Neustoilet bij zuigelingen met rinitis

Patiënt A, een zuigeling van 3 weken oud, werd naar de kinderarts verwezen vanwege een hoorbare ademhaling en dyspneu en omdat het de fles niet meer leegdronk. Het kind was sinds een paar dagen snotterig. Wij zagen een niet acuut zieke zuigeling met een snurkende ademhaling door partiële obstructie van de farynx of nasofarynx (stertor), een ademfrequentie van 30-40/min, subcostale intrekkingen en een zuurstofsaturatie van 100%. Over de longen hoorden wij beiderzijds vesiculair ademgeruis.

De dyspneu en het slechte drinken werden voornamelijk veroorzaakt door obstructie van de neus bij een lichte virale bovenste-luchtweginfectie. In de thuissituatie had het kind geen neusdruppels gekregen. In het ziekenhuis behandelden wij de patiënt met een neustoilet met een fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9%) en xylometazoline 0,025%. Wij observeerden het kind kortdurend; de stertor en de ademarbeid verminderden binnen een uur en de voeding verliep zonder problemen. Wij adviseerden de ouders om het neustoilet met NaCl 0,9% en xylometazoline 0,025% thuis driemaal daags voort te zetten. Bij telefonische controle 5 dagen later was de dyspneu verdwenen en verliepen de voedingen probleemloos. De ouders waren al gestopt met de xylometazoline.

Patiënt B, een neonaat van 1 week oud, werd naar de kinderarts verwezen vanwege het vermoeden van een ‘late-onset’ neonatale sepsis bij een temperatuur van 38 °C, dyspneu en slecht drinken. Wij zagen een niet acuut zieke, alerte neonaat, met forse rinorroe en een hoorbare ademhaling. Er was geen sprake van dyspneu en de zuurstofsaturatie was 97%. Auscultatie van de longen was niet afwijkend en de circulatie was niet gestoord. Gezien de opvallende rinorroe en de lichte temperatuursverhoging was onze werkdiagnose een virale bovenste-luchtweginfectie met neusobstructie.

Wij namen de patiënt op voor monitoring en saturatiebewaking op de afdeling Neonatologie. PCR-diagnostiek naar covid-19, influenza en respiratoir syncytieel virus (RSV) was negatief. Thuis was de patiënt niet behandeld met neusdruppels. In het ziekenhuis begonnen wij met een neustoilet door frequent te druppelen met NaCl 0,9% en indien nodig uit te zuigen. Wij gaven 3 keer per dag xylometazolinedruppels 0,025%. Na het neustoilet dronk de patiënt weer goed. Na een opname van 3 dagen stopten wij met het uitzuigen van de neus. De patiënt werd naar huis ontslagen met NaCl 0,9%- en xylometazoline 0,025%-neusdruppels. De ouders kregen het advies om de xylometazoline binnen een week te stoppen.

Patiënt C, een jongen van 13 maanden oud met een blanco voorgeschiedenis, werd vanaf de huisartsenpost naar de kinderarts verwezen vanwege dyspneu en koorts. De patiënt was een week verkouden en aan het hoesten en had sinds 5 dagen koorts. Daarnaast dronk de patiënt sinds een dag minder goed.

Wij zagen een niet acuut zieke jongen met rinorroe en een temperatuur van 39,2 °C. Er was sprake van een lichte dyspneu, een ademhalingsfrequentie van 20-30/min en een zuurstofsaturatie van 85%. Over de longen hoorden we diffuse rhonchi en crepitaties zonder links-rechtsverschil, passend bij een bronchiolitis. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. PCR-diagnostiek naar RSV bleek later positief.

De patiënt werd opgenomen voor zuurstoftoediening via een neusbril, monitoring van de vitale functies en behandeling met paracetamol. Aangezien er ook symptomen waren van een bovenste-luchtweginfectie (verkoudheid), behandelden wij de patiënt 3 keer per dag met een neustoilet met NaCl 0,9% en xylometazoline 0,025%. Deze ondersteunende therapie zetten we 3 dagen voort, waarna de patiënt naar huis werd ontslagen. Daarbij kreeg de patiënt NaCl 0,9%- en xylometazoline 0,025%-neusdruppels mee om thuis te continueren gedurende 1 week.

Beschouwing

Belang van neuspassage bij jonge kinderen

Deze 3 casussen laten het belang zien van een goede neuspassage bij zuigelingen. De eerste levensmaanden hebben zuigelingen namelijk een obligate neusademhaling: zij gaan niet over op mondademhaling wanneer hun neus verstopt is. Bovendien is een doorgankelijke neus een vereiste om goed te kunnen drinken. Een goede neuspassage is bij een zuigeling dus cruciaal, maar door de kleine diameter van de neus treedt bij zwelling van het slijmvlies juist sneller obstructie op. Ook zijn zuigelingen niet goed in staat actief slijm uit de neus te klaren. Het is daarom ook goed te begrijpen dat bij jonge kinderen een virale infectie van de bovenste luchtwegen regelmatig leidt tot voedings- en ademhalingsproblemen.

Het belang van een goede neuspassage wordt belicht in casus A en B; bij beide patiënten verminderde de dyspneu na het neustoilet, waardoor zij hun voeding weer probleemloos konden drinken. Deze casuïstiek staat niet op zichzelf. Op de polikliniek zien kinderartsen regelmatig zuigelingen die verwezen worden vanwege problemen met de ademhaling en de voeding, die uitsluitend zijn veroorzaakt door een neusobstructie. Een deel van deze verwijzingen kan worden voorkomen als huisartsen het neuspassageprobleem herkennen én behandelen met een juist uitgevoerd neustoilet (zie uitlegkader en de tabel). Bij dit neustoilet is het gebruik van xylometazoline echter niet vanzelfsprekend.

Tabel

Dosering xylometazoline per leeftijdsgroep

Xylometazoline: een sterk decongestivum

De discussie over het gebruik van xylometazoline wordt niet veroorzaakt door vragen over de effectiviteit; het is een zeer effectief nasaal decongestivum. Xylometazoline is een sympathicomimeticum met direct effect op de α-receptoren in bloedvaten, waardoor vasoconstrictie optreedt en het slijmvlies slinkt.1 Het middel wordt veel gebruikt door kno-artsen, onder meer bij het stelpen van bloedneuzen, de behandeling van sinusitis als voorbereiding op een nasale endoscopie en tijdens ingrepen aan de neus. Ook als zelfzorgmedicijn wordt xylometazoline door velen gebruikt om bij een verkoudheid de klachten van een verstopte neus te verminderen. Van de vrij verkrijgbare geneesmiddelen is xylometazoline het meest verkochte product in apotheken, op paracetamol na.2 Deze hoge verkoopcijfers suggereren dat xylometazoline een positief effect heeft op de verkoudheidsklachten. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder jongvolwassenen werd ook aangetoond dat xylometazoline de neuspassage daadwerkelijk verbetert.1 Xylometazoline verkort de duur van een verkoudheid niet, maar kan de klachten wel aanzienlijk verlichten.

Richtlijn voor de eerste lijn

Bij jongeren en volwassenen met een verstopte neus adviseren ook huisartsen vaak om tijdelijk xylometazoline te gebruiken, vanwege het sterke effect. Maar bij zuigelingen zijn huisartsen terughoudender met het voorschrijven van dit geneesmiddel. Dat is in overeenstemming met de NHG-standaard ‘Acute rinosinusitis’, waarin terughoudendheid wordt geadviseerd vanwege het risico op ernstige bijwerkingen bij jonge kinderen.3 Deze richtlijn adviseert om bij kinderen < 2 jaar geen decongestivum te gebruiken, behalve bij uitzonderingen, zoals wanneer de verstopte neus het drinken ernstig belemmert. In de samenvatting van de richtlijn – het meest gelezen deel – zijn de uitzonderingsgevallen echter niet opgenomen. Wel wordt daarin benadrukt dat xylometazoline niet gegeven mag worden bij kinderen < 2 jaar. Deze aanbeveling is gebaseerd op patiëntbeschrijvingen van jonge kinderen die na toediening van een decongestivum bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel kregen, zoals een coma, prikkelbaarheid, convulsies en hypothermie. Naast het risico op bijwerkingen benoemt de NHG-standaard dat niet is aangetoond dat decongestieve neusdruppels effect hebben op de duur van de ziekte-episode.

Gebruik xylometazoline in de tweede lijn

Terwijl in de eerste lijn het advies is om terughoudend te zijn met het voorschrijven van xylometazoline aan jonge kinderen, wordt het middel – in combinatie met NaCl 0,9% – in de tweede lijn laagdrempelig gegeven aan jonge kinderen met een neusobstructie als gevolg van een rinitis. Gezien het belang van een goede neuspassage bij zuigelingen, wordt er zowel op de polikliniek (patiënt A) als op de afdeling (patiënt B en C) bij kinderen met een virale luchtweginfectie en neusobstructie standaard begonnen met een neustoilet, vaak inclusief xylometazoline. De behandeling wordt ook toegepast wanneer de neusobstructie minder evident is, maar een goede neuspassage wel belangrijk is, bijvoorbeeld voor de toediening van zuurstof bij een patiënt met een longaandoening (patiënt C).4

Gebruik xylometazoline vaker in de eerste lijn

Regelmatig verwijzen huisartsen zuigelingen en jonge kinderen vanwege dyspneu en voedingsproblemen die worden veroorzaakt door een obstructie van de neus, zonder dat zij een neustoilet met xylometazoline hebben geprobeerd. Huisartsen volgen daarmee het advies van de samenvatting van de NHG-standaard. De aanbeveling in de volledige richtlijn om xylometazoline in uitzonderingsgevallen wel te gebruiken, wordt niet altijd gevolgd. Dit kan komen doordat huisartsen niet goed op de hoogte zijn van dit advies of doordat zij het advies om terughoudend te zijn met voorschrijven zwaarder laten wegen. De vraag is of dat terecht is.

Hoewel wij in de tweede lijn vaak xylometazoline voorschrijven aan jonge kinderen, zien wij niet dat gebruik van het middel in een dosering van 3 dd 0,025% gedurende maximaal 1 week leidt tot frequente of ernstige bijwerkingen. Ons beeld komt niet overeen met het beeld van ernstige bijwerkingen van een decongestivum bij jonge kinderen zoals spreekt uit de publicaties die worden aangehaald in de NHG-standaard. Ook bij Bijwerkingencentrum Lareb worden de effecten op het centraal zenuwstelsel niet genoemd onder de bekende bijwerkingen van xylometazoline.

Bij betere bestudering van de patiëntbeschrijvingen die in de NHG-standaard worden aangehaald, blijkt dat het hoofdzakelijk overdoseringen betreft, bijvoorbeeld doordat kinderen uit het medicijnflesje dronken. Ook gaat het om andere middelen dan xylometazoline. Opvallend hierbij is dat aan veel van de patiënten oxymetazolineneusdruppels werden voorgeschreven. Oxymetazoline is tot op heden geregistreerd voor het gebruik bij kinderen < 2 jaar. Vanwege de publicaties over bijwerkingen heeft het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) een studie uitgevoerd om te beoordelen bij welke dosering de orale ingestie van xylometazoline kan leiden tot ernstige bijwerkingen.5 De analyse van 63 intoxicaties liet zien dat dit geldt voor een dosering van > 0,4 mg/kg. Voor een zuigeling van 5 kg betekent dat een inname van > 2 mg xylometazoline, wat overeenkomt met 8 ml van de 0,025%-oplossing. Dit is een vele malen hogere dosering dan de geadviseerde 6 druppels per dag (0,08 mg xylometazoline), waarvan maar een klein deel de bloedbaan bereikt. Gezien de ervaringen in de tweede lijn, de rapportage van het Lareb en het onderzoek van het NVIC, concluderen wij dat het risico op ernstige bijwerkingen van xylometazoline heel laag is.

Het feit dat xylometazolineneusdruppels niet geregistreerd zijn voor het gebruik bij kinderen < 2 jaar kan nog een argument zijn om het middel niet te geven. Binnen de kindergeneeskunde worden veel middelen offlabel gebruikt, vanwege het gebrek aan medicijnstudies bij kinderen. Zo is het gebruik van paracetamol voor acute pijn bij kinderen ook offlabel, maar weerhoudt dat artsen en ouders er niet van om dit aan kinderen te geven. Daarbij betekent het niet dat een geregistreerd geneesmiddel veiliger of beter is dan een offlabel variant.

Beste collega’s, bij zuigelingen kan een gestoorde neuspassage leiden tot ademhalings- en voedingsproblemen, wat regelmatig reden is voor consultatie van de kinderarts. Een juist uitgevoerd neustoilet is een effectieve therapie, te beginnen met spoelen met een zoutoplossing. Bij onvoldoende effect kan ook door huisartsen xylometazoline worden toegevoegd. Bij juist gebruik is het risico op bijwerkingen laag. Door xylometazoline voor te schrijven kunnen verwijzingen worden voorkomen.