Nederlandse Vereniging voor Urologie

Vergadering gehouden op 7 mei 1993 te Drunen

R.F.M.Bevers, P.C.N.Vos, E.C.de Boer, K.H.Kurth en D.H.J.Schamhart (Amsterdam), Fagocytose en BCG-geïnduceerde interleukine-6-produktie door T24-blaastumorcellen

Blaasspoeling met Bacillus Calmette-Guérin (BCG) is een effectieve behandeling voor patiënten met oppervlakkige blaastumoren. Alhoewel het werkingsmechanisme hiervan niet bekend is, wordt algemeen aangenomen dat BCG een lokale immuunrespons induceert. Hierdoor wordt mogelijk de antitumoractiviteit geïnitieerd. Bij in vitro-onderzoek toonden wij eerder aan dat BCG in staat is bij T24-blaastumorcellen een verhoogde interleukine-6 (IL-6)-produktie te induceren. Cytokinenproduktie van blaas(tumor)cellen speelt mogelijk een rol bij het op gang komen van de immuunreactie. Onderzoek van Ratliff et al. heeft laten zien dat T24-cellen in staat zijn om BCG te fagocyteren.

Resultaten

IL-6-produktie door T24-cellen in aanwezigheid van BCG treedt pas op na een incubatieperiode van minimaal 3 uur. Deze ‘lag’-periode in de door BCG-geïnduceerde IL-6-produktie kan enerzijds worden verklaard door de voor fagocytose benodigde tijd, of anderzijds door de duur van genexpressie. Om de eerste hypothese te toetsen werd gebruik gemaakt van cytochalazine B, een stof waarmee fagocytose kan worden geïnhibeerd. Cytochalazine B werd aan 3 x 10⁵ T24-cellen toegevoegd, één uur voorafgaande aan een 7 uur durende incubatie met 2 x 10⁶ cfuml BCG. Er werd een dosisafhankelijke remming van de door BCG-geïnduceerde IL-6-produktie waargenomen. Bij concentraties van 2,5 µgml cytochalazine B of meer bedroeg deze 50 tot 75. Cytochalazi ne B had weinig effect op de constitutieve IL-6-produktie van T24-cellen. De vitaliteit van de T24-cellen werd niet beïnvloed door cytochalazine B in de gebruikte concentraties.

Conclusie

Fagocytose is noodzakelijk voor de stimulatie van de BCG-geassocieerde IL-6-produktie van T24-blaastumorcellen. De relatie met de door BCG-geïnduceerde anti-tumoractiviteit dient nader te worden onderzocht.

R.G.Aarnink, A.L.Huynen, J.J.M.C.H.de la Rosette, R.J.B.Giesen, F.M.J.Debruyne en H.Wijkstra (Nijmegen), Geautomatiseerde prostaatvolumebepaling met het AUDEX-systeem

Het prostaatvolume is een belangrijke diagnostische parameter. Schattingen met behulp van rectaal toucheren blijken inaccuraat te zijn. Met een planimetrische techniek in transrectale echobeelden is een betere bepaling mogelijk. Deze techniek is echter arbeidsintensief en subjectief. Voor bijvoorbeeld follow-up van benigne prostaathypertrofie-behandelingen is een objectieve, accurate en reproduceerbare methode gewenst. Hendrikx heeft in een kadaverstudie aangetoond dat de geautomatiseerde methode zoals gebruikt in het AUDEX-systeem betrouwbaar en nauwkeurig is.1 Hierbij worden 8-20 contourpunten door de gebruiker aangegeven. Uit 6 vooraf gedefinieerde contourvormen wordt via interpolatie- en fittechnieken de complete contour geschat. Met behulp van de contouren in alle doorsneden wordt het totale prostaatvolume berekend.

Methoden

Transversale prostaatbeelden worden om de 5 mm ‘real-time’ opgenomen met het AUDEX-systeem. In plaats van handmatige interactie door de gebruiker worden, met behulp van ‘edge’-detectietechnieken, grote delen van de contour automatisch bepaald. Gemiste delen worden via interpolatietechnieken ingevuld. Dit wordt voor elke doorsnede gedaan, waarna het volume wordt berekend. De methode is getest met 21 verschillende volumescans (bij 16 patiënten), opgenomen met een Kretz Combison 330 echoscanner (Kretz, Tiefenbach, Oostenrijk).

Resultaten

Bij de meeste doorsneden (> 90) kan zonder interventie de contour bepaald worden. Van de contour wordt 75 met behulp van edge-detectietechnieken gevonden, de rest wordt opgevuld door interpolatie of, vanwege de beeldkwaliteit, door enige interventie. De contour en het resulterende oppervlak wordt in 20 s per doorsnede berekend (486DX 50MHz pc). Bij een gemiddeld aantal van 10 doorsneden levert dit een (‘off line’-)verwerkingstijd van 3,5 min op.

Conclusie

Door de minimale gebruikersinterventie voor contourdetectie is de methode reproduceerbaar geworden. De verwerking van de sessies kan real-time plaatsvinden. Hierbij wordt 75 van de contour accuraat gevonden, de rest wordt ingevuld door interpolatie of interactie. Objectief analyseren van bijvoorbeeld BPH-behandelingen is nu mogelijk. Door toekomstige 3-dimensie-interpolatie en -presentatie zal de interventie verder verminderen.

A.B.Santerse, E.H.G.M.Oomens, G.J.van Steenbrugge en F.H.Schröder (Rotterdam), Het gebruik van het monoklonaal antilichaam Ki67 voor het volgen van respons op therapie en het voorspellen van progressie bij het prostaatcarcinoom

Het monoklonale antilichaam Ki67 is een betrouwbare marker voor het vaststellen van de proliferatieve fractie in het prostaatcarcinoom, uitgedrukt in de Ki67-index. Met het doel te onderzoeken of er samenhang bestaat tussen deze Ki67-index en de respons van de tumor op therapie, en of er voorspellende waarde gehecht zou kunnen worden aan het verloop van de Ki67-index ten aanzien van het optreden van progressie, werd een prospectief follow-up-onderzoek verricht bij 30 mannen met prostaatcarcinoom die niet in aanmerking kwamen voor radicale prostatectomie.

Methoden

De behandeling bestond bij 2 van deze mannen uit radiotherapie, 23 van hen werden direct hormonaal behandeld en bij 5 werd een afwachtend beleid gehanteerd in het kader van uitgestelde endocriene therapie. De Ki67-index werd op vaste tijdpunten in de follow-up bepaald in middels aspiratiepuncties verkregen cytologische uitstrijken van prostaatcarcinoomcellen. De follow-up-periode besloeg maximaal 42 maanden met een gemiddelde van 16 maanden. De Ki67-indices werden vergeleken met het serumconcentratie prostaatspecifiek antigeen (PSA), het prostaatvolume, de PSAD (het quotiënt van de PSA-waarde en het prostaatvolume) en het optreden van klinische tekenen van progressie.

Resultaten

De initiële waarden van de Ki67-index liepen uiteen van 0,0 tot 9,3 (gemiddeld 2,6). Deze waarden werden lager na het starten van therapie, evenals die van de serum-PSA-concentratie en het prostaatvolume. In 54 van de gevallen trad progressie van het carcinoom op, waarbij de gemiddelde waarde van de Ki67-index toenam. In individuele gevallen trad de stijging van de Ki67-index enkele maanden eerder op dan de klinische verschijnselen van progressie of de stijging van de serum-PSA-waarde.

Conclusie

De gegevens uit dit onderzoek tonen aan dat de Ki67-index een goede marker is voor het volgen van respons op therapie. Mogelijk is de Ki67-index van belang als prognostische marker van progressie van het prostaatcarcinoom. Dit is onderwerp van verder onderzoek.

S.Smorenburg en K.P.J.Delaere (Heerlen), Behandeling van urethrastricturen met optische urethrotomie gevolgd door intermitterende zelfcatheterisatie

Na een optische urethrotomie volgens Sachse is de strictuurrecidiefkans per jaar per persoon 9,5 tot 38 . Ter preventie van recidiverende urethrastricturen adviseren wij intermitterende zelfcatheterisatie (IZC) bij mannen die minstens 2 keer wegens een urethrastrictuur werden behandeld.

Methoden

Sinds 1985 hebben 37 mannen (gemiddeld 59 jaar) IZC aangeleerd. Enkele dagen na de Sachse-urethrotomie wordt de patiënt geïnstrueerd hoe hij op een huishoudelijk schone manier een LOFRIC-catheter (Astra Meditec, Rijswijk) via de urethra kan inbrengen. Gedurende de eerste 2 weken wordt 1 x per dag gecatheteriseerd; de volgende 2 weken om de dag en vervolgens 1 x per week tot 1 x per maand. In beginsel krijgen de patiënten geen antibiotische profylaxe. De meeste stricturen ontstonden na een transurethrale resectie (2037). De tijdspanne tussen het aantonen van de (eerste) urethrastrictuur en het starten met IZC was gemiddeld 58 maanden. Voordat IZC werd toegepast bedroeg de recidieffrequentie per jaar per persoon 6,7.

Resultaten

De gemiddelde follow-up-periode bedroeg 16,4 maanden. Het subjectief welbevinden was redelijk (8) tot goed (28). Een flow met een Q_max> 10 mlmin kwam voor bij 23 patiënten.Recidief van de urethrastrictuur (14) kwam voor bij 12 patiënten: recidiefkans per jaar per persoon 0,75. Bij 4 patiënten ontwikkelde zich een epididymitis, bij 1 patiënt een pyelonefritis. Slechts 6 patiënten dienden antimicrobieel behandeld te worden wegens recidiverende urineweginfecties. Bij 8 van de 37 patiënten (22) kon uiteindelijk IZC gestopt worden na een gemiddelde follow-up van 26,8 maanden.

Conclusie

Intermitterende zelfcatheterisatie is een veilige, vrij eenvoudige en effectieve behandeling om recidiverende urethrastricturen te voorkomen. De meeste patiënten accepteren de methode goed.

E.B.Cornel, P.van Stratum, G.Grutters, J.van de Streek, F.M.J.Debruyne, J.A.Schalken en G.O.N.Oosterhof (Nijmegen). Volledige regressie van blaaskanker bij de rat na behandeling met biofocaal toegediende hoog-energetische schokgolven gecombineerd met tumornecrosisfactor-?

Dierexperimentele onderzoeken bij immuundeficiënte muizen met humane niertumortransplantaten hebben aangetoond dat de antitumoreffecten van unifocaal toegediende hoog-energetische schokgolven (HESG) gepotentieerd kunnen worden door combinatie met peritumoraal gegeven cytokinen. Doel van dit onderzoek was om de effecten te bestuderen van een bifocale toediening van HESG al of niet gecombineerd met systemisch gegeven tumornecrosisfactor-?(TNF-?) in een immuuncompetent ratteblaastumormodel (RBT323).

RBT323-tumoren (140-170 mm³), subcutaan getransplanteerd op de poot van syngene ACI-ratten, werden unifocaal of bifocaal behandeld met 3 maal 6000 HESG, elke 12 uur. Deze HESG-behandelingen werden al dan niet gecombineerd met TNF-uc (17 µgkg rat). TNF-? werd circa 1 min voor elke HESG-behandeling intraveneus toegediend via een V. jugularis-catheter. Om meer inzicht in het werkingsmechanisme te verkrijgen werd ¹²⁵I-TNF-? al of niet gecombineerd met bifocaal toegediende 6000 HESG en werd de farmacokinetiek van ¹²⁵I-TNF-? in de tumoren en verschillende organen gevolgd.

De behandeling van RBT323-tomoren met alleen HESG resulteerde voor zowel de uni- als bifocale toediening in een volledige regressie van de tumor bij 18 van de dieren. Bij 9 in de unifocale groep en 20 in de bifocale groep werd een blijvende verlengde tumorverdubbelingstijd gezien. TNF-? gecombineerd met unifocaal toegediende HESG leidde tot een verbeterde respons. TNF-? gecombineerd met bifocaal toegediende HESG leidde daarentegen tot een volledige regressie van de tumor bij 55 en een blijvende verlengde tumorverdubbelingstijd bij 18 van de tumoren.

Het ¹²⁵I-TNF-?-onderzoek liet zien dat 2, 8 en 12 uur na HESG-behandeling de TNF-concentratie 2 tot 3 maal hoger was dan in de HESG-onbehandelde tumoren, terwijl zowel de weefseldistributie als de farmacokinetiek van beide groepen vergelijkbaar was.

Deze resultaten geven aan dat de lokale toediening van HESG de werking van een systemisch gegeven drug kan potentiëren, mede op basis van een tijdelijke lokale concentratieverhoging. Volledige regressie van gevestigde (RBT323-)tumoren kan aldus bereikt worden.

A.D.H.Geboers, J.D.M.de Vries, J.P.M.Bökkerink en F.M.J.Debruyne (Nijmegen), Lange-termijnresultaten na gecombineerde behandeling van 10 patiënten met een paratesticulair rabdomyosarcoom

Het rabdomyosarcoom is het meest frequent voorkomende weke-delensarcoom bij kinderen. Door een combinatie van chirurgie, chemotherapie en radiotherapie is de prognose gedurende de laatste jaren spectaculair verbeterd.

Van 1979 tot 1992 werden 10 patiënten protocollair behandeld. De mediane leeftijd op het moment van diagnose was 5,5 jaar (uitersten 1,5-22). Zeven patiënten hadden een klinisch stadium I (lokaal radicale resectie), 3 een stadium III (retroperitoneale lymfkliermetastasen) en 1 een stadium IV (longmetastase) ten tijde van de diagnose. Bij 4 stadium I-patiënten werd een retroperitoneale lymfklierdissectie (RPLD) verricht. Twee patiënten hadden negatieve klieren (pathologisch stadium I), terwijl bij de andere 2 patiënten positieve retroperitoneale klieren werden gevonden (pathologisch stadium III). Bij de overige 3 stadium I-patiënten werd geen RPLD verricht in verband met de afwezigheid van lokale invasie na orchiëctomie. Van de 5 patiënten met stadium I werden er 4 behandeld met cyclische chemotherapie met vincristine en actinomycine-D. De duur van de chemotherapie is afgenomen van 11 tot 2 maanden met blijvend goed resultaat. Van de 5 patiënten weigerde 1 chemotherapie. Hij kreeg na 15 maanden lymfkliermetastasen boven het diafragma, maar werd succesvol behandeld met chemo- en radiotherapie. Bij de 2 patiënten met pathologisch stadium III werd de bilaterale RPLD gevolgd door 3-wekelijkse chemotherapie (vincristine, actinomycine-D en cyclofosfamide afgewisseld met adriamycine) gedurende II maanden. De 2 stadium III-patiënten ondergingen inductiechemotherapie gedurende 4 of 6 maanden vóór RPLD. Eén patiënt had geen resttumor en werd aanvullend behandeld met 6 maanden cyclische chemotherapie. De andere had resttumor en werd nabehandeld met 30 Gy radiotherapie en chemotherapie gedurende 20 maanden. De enige stadium IV-patiënt kreeg een longmetastase kort na een diagnostische RPLD. Hij overleed ten gevolge van een sepsis in de 5e maand van aanvullende chemotherapie. Follow-up van de 9 overlevende patiënten toonde een mediane tumorvrije overleving van 84 maanden (uitersten 29-134).

Bij stadium I-III PRMS kan met multimodale behandeling, bestaande uit RPLD, chemotherapie en radiotherapie, een zeer goede overleving worden bereikt met acceptabele bijwerkingen. Bij klinisch stadium I, kan een diagnostische RPLD de duur en de omvang van de chemotherapie beperken, maar ook kortdurende chemotherapie alleen gaf recent goede resultaten. Bij klinisch stadium III is inductiechemotherapie noodzakelijk. Door een RPLD na de inductiechemotherapie uit te voeren kan aanvullende chemo- en radiotherapie worden beperkt bij afwezigheid van resttumor.

C.F.P.van Swol, R.M.Verdaasdonk, J.Mooibroek en T.A.Boon (Utrecht), Optimalisering van laserprostatectomie met behulp van een theoretisch en een in vitro-model

Transurethrale laserprostatectomie is een veelbelovende ontwikkeling voor de behandeling van benigne prostaathypertrofie. De klinisch hiervoor gebruikte systemen zijn gebaseerd op bestraling met Nd-YAG-laserlicht, dat wordt toegediend door een glasvezel waar het laserlicht zijwaarts uittreedt. De toegepaste dosimetrie is dierexperimenteel vastgesteld. Het doel van dit onderzoek is de ontwikkeling van een dynamisch model, dat de temperatuurverdeling en het daardoor geïnduceerde weefseleffect (coagulatie en necrose) in de prostaat beschrijft, alsmede een experimentele verificatie daarvan. Het gevolg hiervan is dat voor een gegeven prostaatgeometrie de ideale dosimetrie bepaald kan worden. Het model is toepasbaar op alle transurethrale prostaat-lasertherapieën.

Methoden

De warmtebron die in het prostaatweefsel ontstaat, is een gevolg van absorptie van het laserlicht. De verdeling van het laserlicht, beïnvloed door de optische eigenschappen (absorptie en verstrooiing) van het weefsel, is gemodelleerd door gebruik te maken van Monte-Carlo-simulatie. De door de warmtebron ontstane temperatuurveranderingen zijn berekend met behulp van de eindige-differentiesmethode. Zowel het model voor berekening van de lichtverdeling als dat voor de temperatuurverdeling is zeer flexibel. Het is eenvoudig om zo de invloed van verschillende parameters, bijvoorbeeld prostaatgeometrie en koeling door bloedvaten, te bestuderen. Door de temperatuur en de tijd waaraan het weefsel hieraan blootgesteld wordt te combineren, kan voorspeld worden wat de coagulatie- en necrose-zone zijn op lange termijn. Experimenteel is een optische methode ontwikkeld om de temperatuurverdelingen in het weefsel te kunnen visualiseren.

Resultaten

Het numerieke model toont een goede overeenstemming met de in vitro-experimenten. In het geval van de ‘transurethral ultrasound guided laser induced prostactectomy’ (TULIP)-methode is berekend wat het effect is van variaties van de verschillende parameters. De combinatie van de treksnelheid van de probe door de prostaat en het laservermogen bepaalt wat het volume is van het weefsel dat gecoaguleerd zal worden. Het wachten (5 s) voordat een ‘pass’ gemaakt wordt, blijkt een gunstige invloed te hebben op de uniformiteit van de gecreëerde temperatuurverdeling en zo een meer gecontroleerde coagulatie van het prostaatweefsel te bewerkstelligen.

Conclusie

De dosimetrie en de lange-termijnweefseleffecten van laserprostatectomie kunnen gemodelleerd worden en zo bijdragen aan een veilige en succesvolle toepassing hiervan.

B.E.Boon, H.Teunisse en T.A.Boon (Utrecht), Resultaten van ureterosigmoïdostomie (Coffey-operatie) bij 35 patiënten

Ureterosigmoïdostomie (USS) was tot voor enkele decennia de voornaamste urinedeviatie. Door opstijgende infecties, refluxnefropathie en diarree werd deze methode verlaten. Ook bleken zich later colontumoren te ontwikkelen. In dit onderzoek werden de gegevens geanalyseerd van 35 patiënten die een USS volgens Coffey hadden ondergaan, om te komen tot een recente evaluatie van de complicaties van USS.

Methoden

De patiënten ondergingen tussen 1943 en 1983 USS en hun medische gegevens zijn tot heden verzameld. Bij 16 patiënten (groep A) was de indicatie een benigne aandoening (extrophia vesicae: 13), bij 19 patiënten blaascarcinoom (groep B).

Resultaten

In groep B werd bij 1 patiënt een benigne poliep gevonden 10 jaar na USS. Bij 1 patiënt werd de USS omgezet in een Bricker-ingreep. In deze groep overleden 18 van de 19 patiënten. Bij groep A werden 7 adenocarcinomen in het sigmoïd gevonden (44). De gemiddelde latentietijd was 38 (31-43) jaar. Opvallend hierbij is dat het in 3 gevallen een adenocarcinoom van het zegelringceltype betrof. Dit type komt vrijwel uitsluitend in de maag voor. Verder werden 4 benigne poliepen gevonden waarbij de gemiddelde latentietijd 30 (23-38) jaar was. Bij 11 van de 16 patiënten werd de USS omgezet in een Bricker- (10) of een Indiana Pouch-ingreep (1). In groep A overleden 5 patiënten van wie 2 aan de gevolgen van sigmoïdcarcinoom.

Conclusie

Het aantal maligniteiten na USS in dit onderzoek (735 = 20) is nog beduidend hoger dan de 5-10 die tot nu toe wordt vermeld in de literatuur. Gezien dit hoge percentage moet het belang van jaarlijkse colonscopieën benadrukt worden, zéker bij patiënten waarbij geen omzetting van de USS wordt overwogen.

E.B.Cornel, G.A.H.J.Smits, A.Heerschap, J.H.J.Ruys, F.M.J.Debruyne, J.A.Schalken en G.O.N.Oosterhof (Nijmegen), Effecten van hoog-energetische schokgolven op de doorbloeding van tumoren:²H-MRS-spectroscopisch onderzoek

Blootstelling van tumoren bij proefdieren aan hoog-energetische schokgolven (HESG) leidt tot een tijdelijke vertraging van de tumorgroei. Deze groei-inhibitie kan gepotentieerd worden door de HESG te combineren met chemotherapeutica of biologische ‘response modifiers’. Alvorens aan een klinische toepassing gedacht kan worden dient het werkingsmechanisme voor deze biologische effecten van HESG opgehelderd te worden. Histologisch onderzoek bij verschillende tumormodellen toont aan dat na de behandeling met HESG de vaatvoorziening van de tumor ernstig beschadigd is. Recent hebben we met ³¹P-kernspinresonantie-spectroscopie (³¹P-MRS) aangetoond dat de behandeling van humaan niercarcinoomxenografts (NU-1) resulteert in tijdelijke metabole veranderingen in de tumor welke gelijken op ischemie. Doel van dit onderzoek is om aan te tonen dat de functionele doorbloeding van tumoren na HESG-behandeling tijdelijk ernstig gestoord is.

NU-1-tumoren (250 mm³), geïmplanteerd in naakte muizen, werden blootgesteld aan 0 of 800 HESG. Elke groep bestond uit 5 muizen. De functionele doorbloeding (TBF) werd berekend met behulp van de uitwascurves, gemeten met deuterium magnetische kernspinresonantie spectroscopie, van intratumoraal gespoten deuterium (D₂O). Deze in vivo MRS-metingen werden verricht op een 4,7 T spectrometer met behulp van een speciaal voor dit doel ontworpen oppervlaktespoel. Op drie verschillende plaatsen in de tumor werd 10 µl D₂O geïnjecteerd waarna de uitwas van D₂O met seriële metingen gedurende een uur gevolgd werd.

De TBF van de met 800 HESG behandelde NU-1-tumoren was 2 en 24 uur na behandeling met respectievelijk 75 en 50 verlaagd in vergelijking met de TBF van de ‘sham’-behandelde tumoren (Wilcoxon-toets: respectievelijk p

Dit onderzoek ondersteunt de hypothese dat de functionele doorbloeding van een tumor een belangrijk aangrijpingspunt is van HESG. Bovendien geven de tijdelijk verlaagde TBF, tezamen met de reeds eerder beschreven metabole veranderingen, zoals daling van de pH, een rationele basis aan de ontwikkeling van combinatiebehandeling met HESG en chemo- en immunotherapeutica.

T.A.Boon, M.T.W.T.Lock, P.F.G.M.van Waes, J.P.J.van Schaik, W.P.Th.M.Mali en J.A.P.M.de Hond (Utrecht). De Wall-stent: een nieuwe behandeling van stenosen van de ureter-ilieumovergang na urinedeviatie volgens Bricker

Complicaties na urinedeviatie volgens Bricker door ureterileumstenose komen veelvuldig voor: infecties, nierstenen en hydronefrose. Operatieve reconstructie is vaak niet eenvoudig of niet afdoende. Een niet-operatief alternatief is het antegraad plaatsen van een Wall-stent, een tubulair geweven roestvrij stalen gaasstructuur die na plaatsing korter wordt met een grotere diameter. De binnenkant van de prothese is na 6 maanden met urotheel bedekt.

Methoden

Onder locale anesthesie wordt nefrostomie van de gestuwde nier verricht, gevolgd door ballondilatatie van de stenose over een voerdraad. Een Wall-stent wordt onder doorlichting geplaatst (lengte 4,5-5 cm, diameter 7 mm).

Resultaten

Bij 9 patiënten werd de procudere uitgevoerd: de gemiddelde leeftijd was 61 (28-73) jaar. Stuwing van een ureter trad gemiddeld na 7,5 jaar op. Zeven maal was de rechter, 2 maal de linker en 1 maal waren beide ureters gestuwd. De gemiddelde follow-up-periode van de Wall-stent was 20 (2-42) maanden. Bij 1 patiënt werd de stuwing door een urinezuursteenje veroorzaakt. Van de 8 geplaatste Wall-stents voldoen er 6 prima; 1 stent werd wegens obstructie van het contralaterale ostium verwijderd en bij 1 patiënt ontstond na 2 jaar een ureterstenose boven de stent.

Conclusie

De Wall-stent lijkt een veelbelovende niet-operatieve methode voor behandeling van ureter-ileumlis-stenosen na een Bricker-procedure te zijn.

M.de Wildt, P.Rosier, J.de la Rosette, Ph.van Kerrebroeck, H.Wijkstra en F.Debruyne (Nijmegen), Urodynamische resultaten van transurethrale ‘microwave’-thermotherapie bij prostaathlyperplasie

In onze kliniek werd een prospectief gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd onderzoek verricht naar de invloed van transurethrale ‘microwave’-thermotherapie (TUMT) bij patiënten met benigne prostaathyperplasie (BPH). Dit is een evaluatie van de objectieve urodynamische resultaten.

Patiënten en methoden

39 patiënten ondergingen vóór en een halfjaar na de TUMT of placebobehandeling een urodynamisch onderzoek. Naast de maximale flow (Q_max) berekenden wij het mictiepercentage (= mictievolumeblaasvolume x 100), een maat voor de effectiviteit van de mictie. De ‘Area effectief’ (Aeff), een maat voor de ‘effectieve doorsnede’ van de urethra prostatica gedurende de mictie en de minimale urethrale openingsdruk (P_muo: de minimale druk in de blaas waarbij nog flow mogelijk is)1 werden berekend uit de drukflow-plot. Alle mannen (53-82, gemiddeld 65,6 jaar) hadden bij het begin van het onderzoek een echografisch als benigne imponerende prostaat (> 30 gram), een Madsen-klachtscore ? 8, een Q_max 100 ml) en een M. detrusor-contractie van meer dan 30 cm H₂O.

Resultaten

Vóór de behandeling waren er geen statistisch significante verschillen tussen beide groepen (Wilcoxon-toets). Na de behandeling waren er in de placebogroep (n = 15) geen significante verschillen in Q_max (voor: 5,9, na: 5,6), mictiepercentage (voor: 62, na: verslechterd; 49), Aeff (voor: 1,9, na: 2,2) en P_muo (voor: 50,3, na: 34,7). In de TUMT-groep (n = 24) waren er statistisch significante verbeteringen in de Aeff (voor: 2,6, na: 3,5; p = 0,024), en in de P_muo (voor: 43,0, na 28,8; p = 0,022). De Q_max (voor: 7,5, na: 8,7) verbeterde niet significant. Het mictiepercentage verbeterde van 61 tot 70 (niet significant). Na de behandeling bestond er een significant verschil in het mictiepercentage tussen de beide groepen (Mann-Whitney-toets: p = 0,039).

Conclusie

Analyse van de urodynamische resultaten na TUMT-behandeling toont objectieve, urodynamisch aantoonbare verbeteringen van de mictie. Een TUMT-behandeling heeft een significante blijvende verbetering van de klachten tot gevolg. Deze verbetering is groter en bestendiger dan het placebo-effect.2 De verbetering van de klachten kan urodynamisch worden verklaard doordat de patiënt een aantoonbaar effectievere mictie produceert als gevolg van een significante verlaging van de urethrale mictieweerstand.

R.P.E.de Gier, T.A.Boon, G.E.P.M.van Venrooy, Chr.van Swol en R.Verdaasdonk (Utrecht), Symptomatische en urodynamische resultaten 6 maanden na TULIP-laser-prostatectomie bij benigne prostaathypertrofie

In 1992 werden 33 patiënten met de ‘transurethal ultrasound guided laser induced prostatectomy’ (TULIP)-laser-prostatectomie behandeld wegens benigne prostaathypertrofie (BPH). Van de eerste 12 patiënten zijn de symptomatische en urodynamische behandelingsresultaten 6 maanden na behandeling nu bekend. De eerder beschreven positieve uitkomsten lijken hiermee te worden bevestigd.

Methoden

Patiënten, bij wie een transurethrale behandeling wegens BPH geïndiceerd is, ondergaan onder spinale anesthesie een TULIP. Direct postoperatief wordt een suprapubische catheter (SPC) geplaatst. Maligniteit wordt tevoren uitgesloten door volledige screening (rectaal toucherprostaatspecifiek antigeentransrectale ultrasoundprostaatbiopten). De subjectieve mictieklachten worden geëvalueerd met de World Health Organisation prostate symptom score (WHOPSS), symptom(SS) en botherscore (BS) pre- en 6 maanden postoperatief. Objectief wordt de infravesicale obstructie beoordeeld met vrije flowmetrie preoperatief en bij elke controle postoperatief, en door een uitgebreid protocollair urodynamisch onderzoek (UDO) pre- en 6 maanden postoperatief.

Resultaten

Bij 33 patiënten werd een TULIP uitgevoerd, met een gemiddelde follow-up van 5,6 (uitersten 2-11) maanden; gemiddelde leeftijd 66 (46-83) jaar; gemiddeld prostaatvolume 30 (20-60) ml; gemiddelde procedureduur 30 (20-45) min; gemiddelde opnameduur 6 (4-13) dagen; gemiddelde SPC-duur 18 (3-49) dagen. De resultaten van 12 patiënten met een follow-up van ? 6 maanden zijn als volgt: De SS (maximale waarde 35) daalde van gemiddeld 21 naar 9, en de BS (maximale waarde 28) van 16 naar 5. De maximale vrije flow (Q_max steeg van gemiddeld 8,7 (3,0-13,7) mls naar 18,4(3,5-31,3) mls.

Bij 2 patiënten werd in verband met onvoldoende symptomatisch en flowmetrisch effect van de behandeling alsnog een transurethrale prostatectomie (TURP) uitgevoerd, respectievelijk 10 en 24 weken na de TULIP. Bij de overige 10 patiënten werd 6 maanden na de TULIP het UDO herhaald; bij allen daalde de urethrale weerstand (P_detQ_max) gemiddeld met 62 (21-97). Residuen na mictie bij 5 patiënten daalden van gemiddeld 170 (60-400) ml naar 30 (0-100) ml.

Er deden zich slechts geringe complicaties voor: kleine fausse route bij introductie (333), urineweginfectie zonder pyelonefritissepsis (633) en hematurie met noodzaak tot spoelsysteem gedurende 24 uur (433).

Conclusie

De gunstige symptomatische en uroflowmetrische resultaten bij de behandeling van BPH met de TULIP-procedure konden door middel van gestandaardiseerd UDO pre- en postoperatief worden bevestigd en geobjectiveerd.

G.H.J.Mickisch, M.A.Noordzij, J.M.W.Scheltema en F.H.Schröder (Rotterdam), Chemoresistentie van niercelcarcinomen

Chemoresistentie is een belangrijk obstakel bij succesvolle chemotherapie bij niercelcarcinomen. Eén mechanisme dat ‘multidrug resistance’ (MDR) in tumorcellijnen veroorzaakt, is de expressie van het menselijk MDR1-gen en het produkt daarvan, P-glycoproteïne. Chemoresistentie komt tot stand doordat tumorcellen het vermogen hebben de opgenomen cytostatica weer te elimineren. Er werd onderzocht of MDR1-expressie betrokken is bij de chemoresistentie van niercelcarcinomen en of inhibitie van P-glycoproteïne leidt tot afname van de chemoresistentie.

Methoden

In 59 opeenvolgende, prospectief verzamelde radicale tumornefrectomiepreparaten werd MDR1-genexpressie onderzocht door middel van ‘Northern-blot’, ‘slot blot’, ‘RNase protection assay’ of door immunohistochemie met de monoklonale antilichamen C219 en MRK16. Daarnaast werd de mate van chemoresistentie bepaald met een semi-automatisch toepasbare kleuringsmethode (MTT-assay) en werd het effect van de zogenaamde ‘chemosensitizers’, die in celculturen P-glycoproteïne remmen, geëvalueerd. Deze chemosensitizers werden verder getest in transgene muizen die het humane MDR1-gen in vergelijkbare mate als in het niercelcarcinoom tot expressie brengen.

Resultaten

MDR1 was in grote mate aanwezig in 41 van de 59 primaire niercelcarcinomen (70). Er was een goede correlatie met de mate van chemoresistentie. Inhibitie van P-glycoproteïne was het meest effectief in patiëntenmateriaal met een hoog MDR1-gehalte. De aanvullende dierexperimenten bevestigden de bio-activiteit en de veiligheid van een aantal chemosensitizers zoals het nieuwe dexverapamil.

Conclusie

MDR1-genexpressie komt vaak voor in menselijke niercelcarcinomen en lijkt een rol te spelen in de chemoresistentie die met chemosensitizers in vitro kan verminderen. Op grond van deze resultaten en de resultaten van het dierexperimenteel onderzoek, zijn we in Rotterdam recent een klinische trial gestart met vinblastine in combinatie met dexverapamil als chemosensitizer bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom.

W.J.Kirkels, F.H.Schröder, B.G.Blijenberg en M.J.Roobol-Bouts (Rotterdam), Het Europese gerandomiseerde onderzoek naar prostaatkankerscreening: resultaten van het Rotterdamse pilot-onderzoek

De waarde van prostaatkankerscreening staat nog steeds ter discussie vanwege de hoge kosten en het risico van overdiagnostiek. Om het effect van screening op mortaliteit en morbiditeit te evalueren is een gerandomiseerd onderzoek gestart. Het doel van het pilot-onderzoek is om de opkomst en de administratieve afhandeling te bestuderen.

Methoden

Alle deelnemers krijgen een prostaatspecifiek antigeen (PSA)-bepaling aangeboden. Bij een waarde 10 ngml of met prostaatkanker in de biopsie worden naar de huisarts verwezen met het advies nader onderzoek te verrichten.

Resultaten

1186 mannen (55-75 jaar) reageerden op de uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek. Van hen kwamen 581 (49) in de controlegroep, 554 (46,7) werden gescreend, 30 hadden een PSA > 10 ngml en 21 (1,7) weigerden randomisatie nadat PSA bekend was. Verdeling van PSA (ngml): 10: 30 (2,5). Van de 554 mannen in de screeninggroep hadden 463 (83,6) normale bevindingen (heruitnodiging na 4 jaar), 45 (8,1) mannen met licht vermoeden van prostaatkanker maar onvoldoende voor een biopsie (heruitnodiging na 1 jaar), bij 3 werd geen echografie uitgevoerd. 43 mannen (7,8) ondergingen een biopsie, bij 10 (23,3) werd prostaatkanker gevonden. Van de 30 mannen met een PSA > 10 werd tot nu toe bij 13 (43,3) prostaatkanker gevonden, van 3 is nog geen resultaat bekend. De acceptatie van de onderzoeksopzet werd geëvalueerd door de GGD Rotterdam door middel van een enquête onder de responders en nonresponders. De respondenten waren tevreden met de opzet en de gevolgde procedures, de niet-responderenden deden vooral niet mee omdat ze geen klachten hadden.

Conclusie

Een gerandomiseerd onderzoek naar prostaatkankerscreening is uitvoerbaar. Dit is de enige manier om de effecten van screening op mortaliteit en morbiditeit door prostaatkanker te evalueren. Een kosten-effectiviteitsanalyse kan worden verricht om tot een gefundeerd advies te komen over de wenselijkheid van prostaatkankerscreening als bevolkingsonderzoek.

T.A.Boon en R.A.Janknegt (Utrecht), Eerste resultaten van een gerandomiseerd fase III-onderzoek naar de waarde van estramustine als eerste behandeling van geavanceerd of gemetastaseerd prostaatcarcinoom

De diagnose prostaatcarcinoom wordt de afgelopen jaren steeds vaker gesteld en minstens 50 van de patiënten blijkt reeds botmetastasen te hebben. Hormonale therapie is bij 60-80 van de patiënten gemiddeld 2 jaar effectief. Hormonaal resistente prostaattumorcellen vormen hierbij een therapeutisch dilemma. Chemotherapie verbetert de overleving nauwelijks. Door dierexperimenteel onderzoek lijkt het vroeg geven van hormonale en cytostatische behandeling het meest effectief te zijn.

Methoden

In een prospectief multicentrisch onderzoek werden tussen 1989 en 1991 patiënten met een groot lokaal (T₄N_xM₀) of met een gemetastaseerd prostaatcarcinoom (M₁) gerandomiseerd in orchidectomie versus orchidectomie plus estramustine. De tijd tot progressie, overleving, prognostische factoren en bijwerkingen werden geanalyseerd.

Resultaten

Van de 419 patiënten uit 20 deelnemende centra zijn er 359 evaluabel. De gemiddelde leeftijd is 73 jaar. Van de N₀-groep is 23 en van de M₁-groep 61 in progressie met een overleving van 80 respectievelijk 44. Er is een significant verschil in tijd tot progressie in de M₁-groep van 15 maanden na orchidectomie tot 24 maanden na orchidectomie plus estramustine. Pijn, alkalische fosfatase en het geven van estramustine blijken in de univariatie- en multivariatie-analyse prognostische factoren te zijn. De bijwerkingen waren gering.

Conclusie

De toevoeging van estramustine aan orchidectomie als eerste therapie geeft een significant uitstel tot progressie bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

E.L.Koldewijn, H.E.van der Aa, J.L.H.R.Bosch, J.H.C.Vorsteveld, E.R.J.Alleman en Ph.E.V.van Kerrebroeck (Nijmegen), Elektrostimulatie van de blaas bij patiënten met een dwarslaesie: voorlopig verslag van een ontwikkelingsgeneeskundig project

Morbiditeit en kosten voor de gezondheidszorg door urologische afwijkingen bij patiënten met een dwarslaesie zijn hoog. Na de initieel gunstige ervaringen met de intradurale sacrale blaasstimulator in combinatie met een intradurale sacrale deafferentatie in een pilot-onderzoek, is in juli 1991 een 3-jarig ontwikkelingsgeneeskundig project gestart met als doel de effectiviteit en de kosten en baten van deze ingreep te analyseren alsmede onderzoek te doen naar de invloed op de kwaliteit van leven.

Patiënten en methode

Patiënten met een stabiele complete dwarslaesie boven het sacrale mictiecentrum en een M. detrusor-hyperreflexie komen in aanmerking. De screening bestaat uit een uitvoerige anamnese, urodynamisch en neuro-fysiologisch onderzoek, cystografie, intraveneus urogram, renografie en eventueel caudografie. De medische controle wordt verricht na 6 weken, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 en 36 maanden. Tevens vult de patiënt voor de ingreep en 3, 6 en 12 maanden na de ingreep een vragenlijst in. Op basis van de vragenlijst en met een berekening van de totale kosten zal een kwaliteit van leven- en een kosten-batenanalyse worden uitgevoerd.

Resultaten

Tot en met januari 1993 zijn 26 mannen en 5 vrouwen geopereerd (gemiddelde follow-up 8,3 maanden; gemiddelde leeftijd 36,3; duur dwarslaesie gemiddeld 5,4 jaar). Van de patiënten zijn 28 volledig continent voor urine, 3 hebben een geringe stressincontinentie. De blaascapaciteit is toegenomen van gemiddeld 266 ml preoperatief tot 572 ml postoperatief. 28 patiënten gebruiken de stimulator voor blaaslediging, 3 patiënten zijn aangewezen op intermitterende catheterisatie (1 vanwege incomplete deafferentatie, 1 vanwege neurapraxie en 1 vanwege oxybutynine gebruikt in verband met overvloedig transpireren). Het aantal urineweginfecties is gedaald van gemiddeld 4,3 per jaar (preoperatief) tot 1,7 per jaar (postoperatief). Drie patiënten moesten een heroperatie ondergaan (1 in verband met liquorlekkage en 2 in verband met incomplete deafferentatie).

Conclusie

De intradurale blaasstimulator is in ervaren handen een veilige ingreep met uitstekende objectieve resultaten. Een uitspraak over de kostenbesparing van deze ingreep, alsmede de invloed op de kwaliteit van leven zal pas gedaan kunnen worden aan het eind van de follow-up-periode.

A.L.P.P.M.Breugelmans, R.J.A.M.Davits, J.L.H.R.Bosch en F.H.Schröder (Rotterdam), Laserbehandeling van condylomata acuminata op de penis

Condylomata acuminata is een hardnekkige therapieresistente aandoening, veroorzaakt door het humane papilloma-virus, waarmee de uroloog regelmatig geconfronteerd wordt, vaak nadat dermatologische behandelingsopties faalden. Wij beschrijven onze resultaten met laserbehandeling. Dertig mannelijke patiënten werden vanaf 1984 tot 1992 klinisch behandeld met de CO₂-laser (5 W; puls: 0,2). De leeftijd varieerde van 19 tot 49 jaar (gemiddeld 29). De follow-up varieerde van 1 tot 8 jaar. Lokalisatie: hoofdzakelijk meataal tot in de fossa navicularis. Van de 30 patiënten waren er 5 met een recidief in de follow-up (16). Bijna alle patiënten werden in 1 tempo behandeld. Dezelfde 5 patiënten met recidief behoefden een tweede behandeling. De opnameduur bedroeg 3 dagen. De behandeling werd goed verdragen, er waren geen of nauwelijks postoperatieve analgetica noodzakelijk.

Conclusie

CO₂-laserbehandeling van condylomata acuminata is een adequate en goed te verdragen therapie voor een voor andere behandelingen resistente aandoening. Ze zou, indien de praktische uitvoering dit toelaat, ook in poliklinisch verband kunnen worden toegepast.

M.F.van Driel, K.P.Wolffenbuttel, W.C.M.Weymar Schultz, H.B.M.van der Wiel en H.J.A.Mensink (Groningen), Het seksueel functioneren van de vrouw na aanleg van een urinestoma

Het aanleggen van een stoma kan het seksueel functioneren ingrijpend beïnvloeden. Onderzoekgegevens over vrouwelijke stomapatiënten ontbreken echter vrijwel geheel. In het kader van een grootschalig retrospectief onderzoek hebben wij getracht meer inzicht te krijgen in het seksueel functioneren van vrouwelijke urostomapatiënten.

Materiaal en methoden

Alle leden van de stomavereniging (‘Harry Bacon Club’) werd een vragenlijst toegezonden. Ongeveer 1800 van de 3800 leden (47) retourneerden de vragenlijst, hetgeen tot 1467 (van 995 mannen en 512 vrouwen) bruikbare reacties leidde voor verdere analyse.

Resultaten

Bij 136 vrouwen ging het om een urostoma. Van hen had 71 een vaste partner, 1 wisselende contacten en 28 had geen partner. Bij 31 was blaascarcinoom de reden voor aanleg van een stoma bij 40 incontinentie, bij 29 anderssoortig of onbekend. De gemiddelde leeftijd was 49,6 jaar. De libido lijkt niet verminderd door de aanwezigheid van het stoma. Het orgasme wordt echter wel negatief beïnvloed (37). Ook is er vaak een aanzienlijke vermindering van de vaginale lubricatie (43). Voor ruim 20 van de vrouwen geldt dat geslachtsgemeenschap niet meer mogelijk is.

Discussie

Dyspareunie kan ten dele worden verklaard door anatomische en fysiologische veranderingen. Psychologische factoren kunnen echter ook een belangrijke rol spelen. Sommige vrouwen achten zichzelf na aanleg van het stoma seksueel onaantrekkelijk. Zij lopen een vergrote kans op relatieproblemen. Ter bevordering van spoedig herstel is het belangrijk om zowel voor als na het aanleggen van een urostoma (al dan niet in combinatie met cystectomie), ook aan eventuele seksuele problemen aandacht te besteden. Eenvoudige behandeling met pelottes of gebruik van glijmiddel kan bij een aantal geopereerde patiënten al een belangrijke verbetering bewerkstelligen.

J.A.Witjes, A.P.M.van der Meijden, H.E.Schaafsma en F.M.J.Debruyne (Nijmegen), Invloed van revisie-pathologie op het resultaat van een onderzoek naar oppervlakkig blaascarcinoom

In de literatuur worden duidelijke beperkingen van de huidige histologische classificaties beschreven. Er bestaan aanzienlijke variaties tussen de beoordelingen van verschillende pathologen-anatomen, en zelfs tussen de beoordelingen van één patholoog-anatoom op verschillende tijdstippen (inter- en intra-beoordelaarvariaties). Eventuele verschillen tussen de beoordeling door een lokale en revisie-patholoog-anatoom zouden invloed kunnen hebben op de behandelingsresultaten en een analyse van prognostische factoren in het geval van een multicentrisch onderzoek. Binnen het samenwerkingsverband van urologen in zuid-oost-Nederland worden vele multicentrische onderzoeken uitgevoerd, vaak met revisie-pathologie. Om een indruk te krijgen over de omvang van dit probleem, wordt een gerandomiseerd multicentrisch onderzoek naar oppervlakkig blaascarcinoom geanalyseerd, waarbij zowel lokale en revisie-histologie bekend zijn, en waarvan de invloed op het resultaat van de studie wordt onderzocht. De overeenkomst tussen de lokale en revisie-beoordeling van het pT-stadium was 79,3 van de gradering 70,2 en van het totale resultaat 59,7. In de lokale beoordeling kwam ondergradering iets meer voor dan overgradering, en overstadiëring iets meer dan onderstadiëring. Na correctie van de histologische beoordeling bleek echter dat het risico op een recidief in de verschillende groepen met een bepaald stadium of bepaalde gradering gelijk bleven. Ook werd gekeken naar de waarde van de prognostische factoren met betrekking tot het krijgen van een recidief. De waarde van tumorlokalisatie, multipliciteit en leeftijd van de patiënt (significante factoren), tumorgradering, grootte, voorgeschiedenis en geslacht van de patiënt (niet significant) bleven bijna gelijk na correctie van de histologische beoordeling. Alleen de prognostische waarde van het tumorstadium nam toe na correctie. We kunnen concluderen dat de resultaten van de histologische beoordeling weliswaar duidelijk veranderen door revisie-beoordeling, maar dit heeft geen invloed op de effectiviteitsanalyse, en zo goed als geen invloed op de analyse van de prognostische factoren. Waarschijnlijk is de prognostische waarde van histologie bij oppervlakkig blaascarcinoom tamelijk beperkt, wat overigens voor prognostische factoren bij deze ziekte in het algemeen geldt.