Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Vergadering gehouden op 15 januari 1994 te Maastricht

J.C.J.M.Veraart, H.A.M.Neumann, P.J.C.van Breda Vriesman en O.C.K.M.Penn (Maastricht), Primair IgG-anticardiolipinesyndroom

Anamnese

Een 21-jarige man, bekend wegens trombose van de V. cava superior en inferior, bezocht de polikliniek Dermatologie in verband met niet-jeukende rode noduli op armen en benen. De voorgeschiedenis vermeldde ziekte van Pfeiffer en niercontusie in 1990.

Klinisch beeld

Diffuus verspreid op de extremiteiten bevonden zich livide nodi en noduli, die bij palpatie pijnlijk waren. Met name aan de voeten was een livedo reticularis-beeld aanwezig. De axillaire en jugulaire lymfklieren waren vergroot.

Aanvullend onderzoek

Bij hematologisch onderzoek werden de volgende afwijkingen gevonden: BSE 52 mm in het 1e uur en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) 38 s. De IgG-anticardiolipine-antilichamen waren positief (1:200) en IgM zwak positief (1:100). Flebografie toonde een trombus in de V. cava inferior met uitgebreide collateraal-vorming.

Histologie

Er werd een sterke vasodilatatie waargenomen met proliferatie van slecht gevormde capillairen. Een arterietakje toonde het beeld van een arteriitis. Er was een opvallende aanwezigheid van eosinofiele granulocyten. In een lymfklierbiopsie werd een reactieve hyperplasie gezien.

Behandeling en beloop

Patiënt werd met succes behandeld met prednison, ciclosporine en cyclofosfamide. Tevens werd hij behandeld door middel van compressietherapie.

Beschouwing

Bij het anticardiolipine (ACL)-syndroom zijn antilichamen in het bloed aanwezig die in vitro een gestoorde bloedstolling veroorzaken en in vivo juist een verhoogde tromboseneiging. De antilichamen worden aangetoond met behulp van een ELISA met cardiolipinen (fosfolipiden) als substraat. Klinisch komt het ACL-syndroom tot uiting door recidiverende veneuze en arteriële trombosen, met name in de onderste extremiteiten.1 Ook longembolieën komen vaak voor. Arteriële trombosen treden veelvuldig in cerebro op en veroorzaken grote herseninfarcten. Ook spontane abortus en trombocytopenie behoren tot het ACL-syndroom. De huidsymptomen bestaan uit livedo reticularis, ulcus cruris, necrotiserende purpura en ischemie van vingers en tenen. De pathogenese is nog grotendeels onbegrepen. De therapie is experimenteel en vooral gericht op behandeling en voorkoming van complicaties.

M.I.Koedam, P.A.F.A.van Neer, R-F.H.J.Hulsmans en H.A.M. Neumann (Maastricht), Cutis marmorata teleangiectatica congenita; het syndroom van Van Lohuizen

Anamnese

Patiënt, een meisje, had bij de geboorte een versterkte vaattekening op de romp en alle extremiteiten, die bij koude het duidelijkst zichtbaar was. Op de leeftijd van 3 maanden viel op dat de rechter wijsvinger vergroot was en later dat de rechter onderarm en -been groter waren dan links. De psychomotore ontwikkeling was ongestoord.

Lichamelijk onderzoek

Gedissemineerd over alle extremiteiten en de romp werd een reticulair erytheem gezien, dat op een livedo racemosa geleek. De afwijkingen waren op de rechter romphelft meer uitgesproken dan links en op de midlijn scherp begrensd. De omvang van de rechter natus en onderste extremiteit was rechts groter dan links. De omvang van rechter hand en onderarm was groter dan links. Op een leeftijd van 1 jaar bedroeg haar gewicht 7600 g (percentiel 10), haar lengte 72 cm (percentiel 50) en haar schedelomtrek 48 cm (> percentiel 97).

Aanvullend onderzoek

Radiografisch onderzoek van de lange pijpbeenderen leverde geen ossale lengte- of omvangverschillen tussen links en rechts op. Een echogram van de nieren liet links een hydronefrose met een verwijd pyelum en verwijde kelken, een smalle ureter en een hoge insertie van deze ureter in het pyelum zien.

Diagnosen

Cutis marmorata teleangiectatica congenita (syndroom van Van Lohuizen) met macrocefalie, mogelijk complete hemihypertrofie van de weke delen en unilaterale nierziekte.

Bespreking

In 1922 werd cutis marmorata teleangiectatica congenita (CMTC) door Van Lohuizen voor het eerst beschreven.1 CMTC wordt gekenmerkt door persisterende cutis marmorata, flebectasieën, spinvormige teleangiëctasieën en soms cutane ulceraties. Histologisch kunnen een abnormale proliferatie, structuur en dilatatie van de vaten worden waargenomen. In de literatuur zijn reeds veel met CMTC samengaande afwijkingen beschreven.2 Deze komen bij ongeveer 50 van de patiëntjes met CMTC voor.

K-P.de Roos, H.A.Woltil, D.A.Groeneweg en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Phlebectasia diffusa genuina; het syndroom van Bockenheimer

Patiënt A, een 2-jarig meisje, had vanaf de geboorte uitgezette venen op hoofd en romp. Verder had zij toen macrocefalie met asymmetrie van het cranium en rechtszijdige hypertrofie. Op de leeftijd van 18 maanden waren de frontale fontanel en de linker pariëtale naad gesloten, terwijl de rechter pariëtale naad op de leeftijd van 2 jaar nog niet was gesloten. Er werden flebectasieën fronto-temporo-pariëtaal rechts, in het rechter deel van de hals, de ventrale zijde van de thorax, het abdomen en de inguinale regio waargenomen (figuur 1).

Bij patiënt B, heden een 35-jarige vrouw, waren op de leeftijd van 8-9 maanden door haar moeder blauwe plekken op de rechter arm ontdekt. Omdat deze eruitzagen als wijnvlekken, werden ze door middel van radiotherapie behandeld. Hierna traden echter nieuwe afwijkingen op. Op een leeftijd van 12 jaar werden verwijde aderen op de rechter arm zichtbaar, die de bestraalde plekken met elkaar verbonden. Elders was bij haar het syndroom van Klippel-Trenaunay gediagnostiseerd. Bij onderzoek werden op de rechter arm verlopend van het dorsum van de rechter pols over de volaire zijde van de onderarm naar de laterale zijde van de bovenarm lineaire flebectasieën waargenomen. In het verloop van deze flebectasieën werden op sommige plaatsen veneuze sinusoïden gezien. Naevi flammei ontbraken. Wel bestonden er in de elleboogplooi en op het dorsum van de rechter schouder restafwijkingen na radiotherapie.

De diagnose ‘phlebectasia diffusa genuina’ (syndroom van Bockenheimer) werd gesteld.

In 1907 introduceerde Bockenheimer op grond van een waarneming bij een patiënt met flebectasieën op de arm, de term ‘genuine diffuse Phlebektasie’.1 In de 85 jaar daarna zijn ruim 40 casussen gerapporteerd.2 Het syndroom is congenitaal of wordt spoedig na de geboorte manifest. Het klinische beeld bereikt zijn volle omvang in het 3e of 4e levensdecennium en wordt gekenmerkt door diffuse, tubulaire of varikeuze ectasieën van zowel kleine als grote venen in een vrij circumscripte lichaamsregio en vaak gelokaliseerd op de bovenste extremiteit. In het kader van dit syndroom zijn multipele anomalieën en complicaties van venen in bot, spier, huid en oog beschreven.2

J.C.J.M.Veraart en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Is het syndroom van Klippel-Trenaunay erfelijk?

Familie A

De 58-jarige grootvader was bekend wegens een naevus flammeus op het linker been, de nates en de romp, recidiverende ulcera cruris, atrophie blanche en een beenlengteverschil van 2,5 cm ten nadele van rechts. Een kleinzoon van hem was geboren met een naevus flammeus op het hoofd, de gehele linker arm en het linker been. Aan de laterale zijde van het linker been was er een persisterende V. marginalis aanwezig. Tevens waren er verschillen in arm- en beenlengte. Bij geen van beide patiënten waren er radiografische aanwijzingen voor ossale afwijkingen.

Familie B

De 65-jarige vader had een naevus flammeus op romp en linker bovenbeen, spataderen aan beide benen en een gering lengteverschil van de benen ten nadele van links. De 29-jarige dochter had sinds de geboorte een zeer uitgebreide erythemateuze macula met fijne teleangiectasieën rechts op de rug en op de rechter arm. De vingers van de rechter hand waren zowel in omvang als lengte groter dan die van de linker. Behoudends kosmetische bezwaren bestonden er geen klachten. Bij geen van beide patiënten bestonden er radiografische aanwijzingen voor ossale afwijkingen.

Beschouwing

De klassieke trias van het Klippel-Trenaunay-syndroom (KTS) omvat naevus flammeus, varicosis en (of) flebectasieën en ipsilaterale dysproportionele hypertrofie van bot en (of) weke delen, meestal gelokaliseerd aan de benen. Tot voor kort werd het syndroom als niet-erfelijk beschouwd. Onlangs werd echter aangetoond dat in families van patiënten met KTS verschillende patiënten KTS kunnen hebben.1 De auteurs suggereren dat erfelijkheid aannemelijk is en de erfmodus multifactorieel bepaald is. Happle introduceerde de ‘paradominante transmissie’ als verklaring voor het vóórkomen van verschillende patiënten met SKT binnen één familie.2 Volgens dit concept zou KTS veroorzaakt worden door één enkel gendefect. Het fenotype van individuen die voor een paradominante mutatie heterozygoot zijn, vertoont in de regel geen afwijkingen. Het allel kan generaties lang ongemerkt worden doorgegeven en wordt alleen manifest wanneer vroeg in de embryogenese een somatische mutatie optreedt, die een kloon cellen doet ontstaan, die homozygoot zijn voor de mutatie. Dit wordt zichtbaar door huidafwijkingen die als een mozaïek zijn gedistribueerd. Ook onze 2 families suggereren dat familiaire aggregatie van SKT voorkomt.

K-P.de Roos (Maastricht), Phakomatosis pigmentovascularis type IIb; het syndroom van Ota

Een 9-jarig meisje had sinds de geboorte wijnvlekken in het gelaat, de romp en de ledematen alsmede donkere vlekken op beide oogbollen (figuur 2). Bij de geboorte bestond op de nates, de rug en de bovenbenen een mongolenvlek. Patiëntje wisselde laat haar melktanden. De psychomotore ontwikkeling was normaal. Elders werd bij haar het syndroom van Klippel-Trenaunay gediagnostiseerd.

Bij onderzoek werd in het gelaat, op de romp en de extremiteiten een combinatie van naevi flammei en naevi anaemici gezien. Op beide benen werden flebectasieën gezien. De naevus mongoloides was niet meer zichtbaar. Er bestond een hemihypertrofie rechts. Ook de rechter oogbol was groter dan de linker. Het rechter been was langer dan het linker. Er was een lichte compensatoire thoracolumbale scoliose. Het volumeverschil tussen de linker en de rechter extremiteit bedroeg 40. Oogheelkundig onderzoek leverde ‘dikke’ iridae en een melanosis bulbi beiderzijds op. Een CT-scan van het hoofd, met contrast, liet asymmetrie van het cranium en de oogbollen zien en geen arterioveneuze malformaties. Flebografieën van beide armen leverden veneuze afvloedstoornis in het venocapillaire systeem van de bovenarm op. Histologisch onderzoek liet spoelvormige en dendritische, melanine-houdende cellen in de reticulaire dermis zien. Onder de diagnose ‘phakomatosis pigmentovascularis type IIb’ werden maatregelen genomen ter voorkoming van latere complicaties van een chronisch veneuze insufficiëntie. Haar beenlengteverschil van 3 cm ten nadele van links was gecorrigeerd met een orthopedische hakverhoging.

Phakomatosis pigmentovascularis (PPV) werd voor het eerst in 1947 door Ota beschreven en is een betrekkelijk zeldzaam syndroom, dat wordt gekenmerkt door multipele naevoïde huidafwijkingen.1 Een constante factor bij PPV zijn naevi flammei die zich over het hoofd, de romp en (of) de ledematen kunnen uitstrekken. Voorts moet op zijn minst één van de volgende cutane afwijkingen aanwezig zijn: naevus verrucosus sive pigmentosus epidermalis linearis, naevus mongoloides (vaak aberrant gelokaliseerd) en (of) naevus spilus.1 Bij PPV kunnen verder naevi anaemici, een naevus van Ota of Ito,2 varicosis en (of) flebectasieën en soms lymfoedeem voorkomen.3 PPV komt in alle gerapporteerde gevallen geïsoleerd voor en is niet erfelijk. PPV wordt onderverdeeld in 4 typen en wordt verder onderverdeeld in de typen a en b.1 Bij het type a bestaan er alleen huidafwijkingen en bij het type b komen naast huidafwijkingen ook botof viscerale anomalieën voor.

M.E.J.M.Verhaegh, R-F.H.J.Hulsmans, C.R.T.M.Schrander-Stumpel en T.M.Hoorntje (Maastricht), ‘Chimpansee-voeten’ en ‘Tarzan-borst’: in het oog springende klinische stigmata bij het syndroom van Proteus

Patiënt A, een nu 2-jarig jongetje, vertoonde bij zijn geboorte de volgende afwijkingen: een verdikt linker been, multipele wijnvlekken, flebectasieën en week aanvoelende gezwellen. Op een leeftijd van 9 maanden maakte patiëntje een periode met epileptische insulten door.

Lichamelijk onderzoek

Een week-elastische axillaire zwelling links verleende de thorax van patiëntje het imago van een brede Tarzan-borst. De voeten waren opvallend breed en vlak met beiderzijds een grote spatie tussen digitum I en II.

Patiënt B, een nu 2-jarig jongetje, werd geboren met een constellatie aan afwijkingen, waarop elders de diagnose ‘syndroom van Klippel-Trenaunay’ werd gesteld. De psychomotore ontwikkeling was ongestoord.

Lichamelijk onderzoek

Over de romp en de extremiteiten waren beiderzijds uitgebreide naevi flammei en flebectasieën zichtbaar. Er bestaat een duidelijke ossale- en weke-delenhypertrofie van de rechter lichaamshelft. De thorax van dit patiëntje was breed. De voeten waren breed, vlak en hyperflexibel, met beiderzijds een grote spatie tussen digitum I en II.

Bespreking

Vanaf 1983 tot op heden werden in de literatuur ruim 70 patiënten met het syndroom van Proteus gemeld. Dit syndroom kan worden gedefinieerd als een aandoening die vooral wordt gekenmerkt door partiële of complete (hemi)hypertrofie, dysproportionele, plurifocale reuzengroei en een heterogene hamartie van specifieke weefsels zoals epidermis, bindweefsel, vasculair weefsel, vet, spier en bot. Het syndroom van Proteus komt geïsoleerd voor en lijkt vooralsnog niet erfelijk te zijn. Pathogenetisch wordt het syndroom van Proteus verklaard door een postzygotische somatische mutatie van een letaal gen dat door mosaïcisme overleeft.1

M.J.M.de Rooij (Maastricht), Angiotroop maligne B-cellymfoom (voorheen: angioendotheliomatosis maligna)

Anamnese

Een 67-jarige vrouw werd opgenomen met een reeds 6 weken bestaande, onbegrepen koorts. De anamnese leverde geen aanwijzingen voor een infectieus focus op.

Lichamelijk onderzoek

Er werden op de mediale zijde van beide bovenbenen multipele flebectasieën waargenomen, die bij palpatie gevoelig waren en geïndureerd aanvoelden.

Aanvullend hematologisch onderzoek

Een normochrome, normocytaire anemie (Hb: 6,2 mmoll), een lactaatdehydrogenase (LDH) van 1387 Ul en later oplopend tot 4543 Ul (normaal: 450 Ul).

Histologisch onderzoek

De epidermis vertoonde plaatselijk enige orthokeratotische hyperkeratose. In de papillaire en reticulaire dermis werden verspreid bloedvaten gezien, waarvan het lumen geheel met atypische lymfoïde cellen was gevuld. Een pan-B-kleuring was positief, met monoklonaliteit voor IgM-?.

Diagnose

Angiotroop maligne non-Hodgkin-lymfoom van het B-celtype (maligne angioendotheliomatosis) met ten minste intermediaire maligniteitsgraad.

Therapie en beloop

Een behandeling met CHOP-kuur bestaande uit doxorubicine, cyclofosfamide, vincristine en prednison, werd gestart. Reeds 1 dag na aanvang van de behandeling was patiënte koortsvrij. Het LDH normaliseerde snel. Wegens verdenking van een recidief werd 4 maanden later de CHOP-kuur herhaald. Analoog aan de behandeling van het laaggradig non-Hodgkin-lymfoom werd een behandeling met subcutaan geïnjecteerde interferon-alfa 5 x 10⁶ E gedurende 5 dagen per week gestart.

Bespreking

Het angiotroop (intravasculair) grootcellig lymfoom van de huid, voorheen aangeduid als angioendotheliomatosis maligna,12 is een zeldzame aandoening. De oude naam verwijst naar het verlaten concept waarbij van een neoplasie van het vaatendouleel werd uitgegaan. Het angiotroopn B-cellymfoom (ABCL) reageert goed op polychemotherapie in de vorm van CHOP-kuren. Recidieven treden veelvuldig op en continue chemotherapie lijkt het enige alternatief. Patiënten met ABCL overlijden meestal aan de complicaties van langdurige chemotherapie.

M.W.van Gasselt en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Cutane metastasen van een mammacarcinoom; klinisch beeld lijkend op een congenitaal lymfangioma circumscriptum

Anamnese

Een 52-jarige vrouw had sinds enkele weken last van huiduitslag aan de voorzijde van de linker schouder en een zwelling onder in de hals. De laatste tijd was haar gewicht afgenomen en voelde zij zich moe.

Lichamelijk onderzoek

Op de voorzijde van de linker schouder bevond zich een vrij scherp begrensd, verheven erythemateuze eruptie, opgebouwd uit vesiculae, die met helder vocht waren gevuld (figuur 3). Supraclaviculair en axillair links werden pathologische lymfklieren gepalpeerd.

Aanvullend onderzoek

Op een mammogram werd links een mastitisbeeld met een lymfangiitis cutis waargenomen.

Histologie

In de dermis bevonden zich velden van tumorweefsel die in de lumina van capillairectasieën waren gelegen. De tumor bestond uit atypische, epitheloïde cellen met rondovale kernen en prominente nucleoli. Er waren anisokaryose en vele mitosefiguren aanwezig. Het endotheel van de capillairen waarin tumorvelden aanwezig waren, kleurde niet of nauwelijks met factor VIII-related antigen en niet met monoklonaal PAL-E, maar het endotheel van de capillairen zonder tumorweefsel was positief voor beide antisera. Het lectine Ulex Europaeus-agglutinine I en het monoklonaal EN-4 kleurden het endotheel van zowel de capillairen met als die zonder de tumorcellen aan.

Therapie en beloop

Patiënt werd met tamoxifen behandeld. Het verdere beloop moet nog worden afgewacht.

Bespreking

Huidmetastasen van interne of cutane tumoren zijn niet ongewoon en maken voor 0,6-10 deel uit van alle gemetastaseerde maligne tumoren.12 Bij vrouwen met cutane metastasen is de primaire tumor vaak gelokaliseerd in de mamma (70).2 Peachey et al. onderscheiden twee vormen van lymfangioma circumscriptum, namelijk het klassieke type en het verworven gelokaliseerde type.3 Het is wellicht beter om de verworven vorm van lymfangioma circumscriptum als ‘geacquireerde circumscripte lymfangiëctasieën’ te benoemen. Dit type wordt veroorzaakt, doordat lymfvaten door bijvoorbeeld een operatie of radiotherapie worden beschadigd.4 Bij onze patiënt waren de huidafwijkingen ontstaan door adhesie van tumorcellen in de cutane lymfcapillairen.

M.J.M.de Rooij (Maastricht), Periumbilicale cutane metastasen van een rectumcarcinoom

Anamnese

Een 63-jarige vrouw had sinds 4 weken een symptoomloze ‘uitslag’ op de buik opgemerkt. Sinds enige tijd had zij eveneens pijn in haar buik.

Voorgeschiedenis

Primaire biliaire cirrose en een navelbreuk-correctie (was inmiddels gerecidiveerd).

Lichamelijk onderzoek

In de periumbilicale regio was caudaal van de navel een halvemaan-vormig litteken zichtbaar. Terzijde van dit litteken waren erythemateuze, pseudovesiculeuze, deels erosieve noduli aanwezig. Er bestond een hernia umbilicalis. Bij palpatie was de buik zeer gevoelig.

Histologie

Onder een normale epidermis werden in zowel de diepe als de oppervlakkige dermis meerdere atypische klierbuizen gezien, die zich focaal vertakten en her en der verwijd waren. Het beeld past bij cutane metastasen van een adenocarcinoom van onbekende origine.

Beloop

Na opname verslechterde de klinische toestand snel en patiënte kwam ten gevolge van respiratoire insufficiëntie te overlijden. Bij obductie werd een stringerend adenocarcinoom van het rectum met uitgebreide locoregionale invasie aangetroffen. Verder werden pleuritis en peritonitis carcinomatosa vastgesteld. Er waren eveneens long-, lever- en ovariummetastasen.

Diagnose

Periumbilicale cutane metastasen van een rectumcarcinoom.

Bespreking

De meeste maligne tumoren kunnen naar de huid metastaseren. Sommige doen dat vaker dan andere en bij circa 75 van de patiënten met huidmetastasen zijn deze metastasen het eerste symptoom van een maligniteit.1 Cutane metastasen afkomstig van een colon- of rectumcarcinoom gelokaliseerd in de regio van een buikincisie zijn vaker beschreven. Over de metastaseringsroute valt te speculeren. Dat de huid door de operatieve ingreep (een correctie van een hernia umbilicalis), met tumorcellen werd gecontamineerd, lijkt niet voor de hand te liggen. Lokale metastasering vanuit de peritonitis carcinomatosa in de hernia umbilicalis lijkt veel waarschijnlijker.

M.I.Koedam en H.A.M.Neumann (Maastricht), Plaveiselcelcarcinoom in een ulcus cruris; ulcus van Marjolin

Anamnese

Een 69-jarige man was tijdens de Tweede Wereldoorlog door granaatscherven aan de onderbenen gewond geraakt. Een chronisch ulcus aan het linker onderbeen resteerde, dat reëpitheliseerde na transplantatie van autologe ‘punch-grafts’. Hij meldde zich na geruime tijd wederom met een recidief van het ulcus cruris links.

Lichamelijk onderzoek

Op het linker onderbeen mediaal ter hoogte van de mediale malleolus bevond zich een 5-10 cm groot, deels granulerend, diep ulcus. De rand ervan was gedeeltelijk fibrotisch en opgeworpen. Er bestond een massief pitting oedeem. In de linker lies werd een vergrote, vast-elastische lymfklier gepalpeerd.

Aanvullend onderzoek

Geen aanwijzingen voor metastasering.

Histologie

Hoog gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (PCC).

Diagnose

Plaveiselcelcarcinoom (hoog gedifferentieerd) in een posttraumatisch chronisch ulcus cruris.

Therapie

Excisie. Het defect werd gesloten met behulp van een vrije M. latissimus dorsi-flap en ‘split-skin grafts’. In het resectiepreparaat bleek de tumor tot in het basale resectievlak door te groeien. De tibia-fragmenten waren tumorvrij.

Bespreking

In 1828 werd door de Franse chirurg Marjolin het verband tussen chronische littekens en het ontstaan van huidneoplasieën opgemerkt.1 Bij chronische ulcera, die niet op de gangbare therapieën reageren, dient derhalve altijd de mogelijkheid van maligne degeneratie te worden overwogen.2 In een grote serie werden bij 3 van de patiënten met primair cutaan PCC, bij 11 van de patiënten met mucocutane liptumoren en bij 10-40 van de patiënten met een cutane PCC secundair aan inflammatoire of degeneratieve afwijkingen PCC-metastasen gevonden.3

K-P.de Roos (Maastricht), Ulcererend plaveiselcelcarcinoom in een fistelende sinus pilonidalis; ulcus van Marjolin

Een 63-jarige man had sinds het 19e levensjaar een chronisch recidiverende sinus pilonidalis. Hij werd hiervoor in 1951, 1952 en 1961 geopereerd. Bij onderzoek werd ter hoogte van het sacrum een 1-4 cm grote, foetide ruikende, exofytische erythemateuze tumor met een opgeworpen rand en een centrale ulcererende krater waargenomen. Rondom waren een aantal fistelopeningen zichtbaar. De anus was klinisch vrij van laesies. Het rectale toucher leverde geen bijzonderheden op. Bij sonderen van de fistelopeningen bleek geen verbinding te bestaan met anus of rectum.

De initiële biopten vertoonden het histologisch beeld van een reactieve pseudo-epitheliomateuze hyperplasie met een chronische ontstekingsinfiltraat. Latere biopten bevestigden de klinische diagnose plaveiselcelcarcinoom.

De tumor werd in toto geëxcideerd. Er waren durante operationem geen aanwijzingen voor doorgroei in de M. gluteus maximus. Nadat de radicaliteit van de excisie histologisch was bevestigd, werd het defect in een tweede sessie primair gesloten. Tot negen maanden na de operatie zijn er bij onze patiënt geen tekenen van recidief of metastasering.

In 1828 werd door Marjolin het verband tussen chronische littekens en het ontstaan van huidneoplasieën opgemerkt.1 Het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom (PCC) in gebieden met chronische littekenvorming, ulcera en sinus pilonidalis is sindsdien zo dikwijls gerapporteerd, dat een causale relatie zeer aannemelijk is. Bij chronische ulcera, die niet op de gangbare therapieën reageren, dient derhalve altijd de mogelijkheid van maligne degeneratie te worden overwogen.2 Bij uitgebreide laesies verdient het aanbeveling meerdere biopten van verschillende lokalisaties af te nemen, aangezien gebieden met alleen chronische ontsteking en gebieden met een reeds invasief PCC elkaar kunnen afwisselen.

M.J.M.de Rooij (Maastricht), Perianaal plaveiselcelcarcinoom

Anamnese

Een 87-jarige vrouw had al jaren last van een ‘aambei’, die sinds ruim één maand pijnklachten veroorzaakte. Er was geen jeuk of bloedverlies per anum. Het defecatiepatroon was onveranderd en de ontlasting zonder afwijkingen. Elders was een behandeling met podofyllotoxine voorgeschreven. Patiënte was verder bekend met angina pectoris.

Lichamelijk onderzoek

Perianaal was op 3 uur in steensnedeligging een ulcus met opgeworpen rand en op 6 uur een mariske zichtbaar. Proctoscopie van het anale kanaal en het proctum leverde geen afwijkingen op. Overigens werden geen pathologische lymfomen geconstateerd.

Aanvullend onderzoek

Een röntgenfoto van de thorax leverde geen aanwijzingen voor longmetastasen.

Histologie

In materiaal afkomstig uit de opgeworpen rand van het ulcus was het stratum corneum compact en parakeratotisch met acanthose en uitrijpingsstoornissen (verspreid liggende dyskeratotische cellen en een toegenomen mitosefrequentie). Aan één zijde was de epidermis onderbroken en aldaar werden een proliferatie van strengen en nestjes plaveiselcelepitheel met polymorfe hyperchromatische kernen en prominente nucleoli waargenomen, die diffuus door de dermis heen groeiden. In de tumornesten was individuele celverhoorning alsook centrale collectieve verhoorning zichtbaar. In de mariske werd een matige dysplasie van de epidermis met daaronder een ontstekingsinfiltraat gevonden. Aanvullend onderzoek op humaan papillomavirus staat nog in.

Diagnose

Perianaal plaveiselcelcarcinoom. Therapie. Onder algehele anesthesie werd een micrografische chirurgie volgens Mohs verricht.

Bespreking

Perianaal plaveiselcelcarcinoom (PCC) is zeldzaam.1 Aangenomen wordt dat bepaalde humane papillomavirussen een belangrijke rol spelen in de etiologie van het anogenitale PCC. Klinisch kan het PCC zich op vele manieren presenteren: bloedverlies, pijn, gevoel ‘dat er iets zit’ en jeuk.2 De afwijkingen kunnen lijken op benigne inflammatoire processen. Aanvullend histologisch onderzoek en proctologische evaluatie zijn noodzakelijk.

M.W.van Gasselt, H.A.M.Neumann, G.J.M.Janssen, J.Wuite en M.F.von Meyenfeldt (Maastricht), Extramammaire perianale ziekte van Paget; behandeling met micrografische Mohschirurgie na demarcatie met fluorouracil

Anamnese

Een 82-jarige man was sinds 1986 bekend met recidiverende, perianaal gelokaliseerde ziekte van Paget. In 1986 had de behandeling uit excisie met transplantatie bestaan. In 1987 ontstond er een recidief, dat wederom werd geëxcideerd en direct daarop werd bestraald. In 1990 werd er wederom een perianaal recidief van de ziekte van Paget vastgesteld, dat wederom werd geëxcideerd, ditmaal tot in het anale kanaal. In 1992 ontstond het derde recidief.

Lichamelijk onderzoek

Perianaal overgrijpend op de nates bevond zich een circa 5 cm grote, vrij scherp begrensde afwijking, die uit erytheem, papels, excoriaties en squamae bestond.

Aanvullend onderzoek

Bij coloscopie werden één sessiel poliepje in het colon ascendens en littekenweefsel ter hoogte van de linea dentata gezien.

Histologie

In de onderste helft van de epidermis bevonden zich celgroepjes, met cellen die een helder cytoplasma hadden en vrij forse kernen met prominente nucleoli. Het cytoplasma van de atypische cellen in de epidermis kleurde met alcian blue bij pH 2,5, was positief in de ‘Periodic acid Schiff’ (PAS)-kleuring en diastase-resistent. Ze kleurden sterk aan met antisera tegen keratine met een laag moleculair gewicht en tegen carcino-embryonaal antigeep (CEA). Het poliepje bleek een tubulair adenoom met geringe dysplasie te zijn.

Therapie en beloop

Preoperatief werd een marge van 5 cm gezonde huid rondom de ziekte van Paget gedurende 10 dagen met fluorouracil-crème behandeld, direct gevolgd door micrografische Mohs-chirurgie. Tot op heden trad geen recidief op.

Bespreking

Extramammaire ziekte van Paget in het perianale gebied werd door Darier en Coulillaud in 1893 voor het eerst beschreven.1 Het klinische beeld bestaat uit één of meer jeukende, scherp begrensde, erythemateuze, soms erosief-crusteuze plaques. Bij histologisch onderzoek worden in de epidermis en in het epitheel van de adnexen groepjes van grote, bleke cellen met pleomorfe, hyperchromatische kernen waargenomen. Het cytoplasma van de Paget-cellen is PAS-positief, diastase-resistent en kleurt met alcian blue bij pH 2,5 aan. Immunohistochemisch onderzoek met antisera tegen keratine met een laag moleculair gewicht en tegen CEA laten een positieve aankleuring van de Paget-cellen zien. Perianale ziekte van Paget gaat vaker met een interne maligniteit gepaard dan andere lokalisaties van extramammaire ziekte van Paget.2 De techniek, waarbij preoperatief een lokale behandeling met fluorouracil plaatsvindt om het klinisch occulte gedeelte van de ziekte van Paget zichtbaar te maken, gevolgd door micrografische Mohschirurgie, werd bij onze patiënt met succes toegepast.3

M.I.Koedam, R-F.H.J.Hulsmans en B.A.Jagtman (Maastricht), Parapemphigus perianalis et oris

Anamnese

Een 72-jarige man had sinds ongeveer 1 jaar last van pijnlijke afwijkingen op het gehemelte, het wangslijmvlies en rond de anus.

Lichamelijk onderzoek

Perianaal werd een scherp begrensde, bijna circulaire erosieve afwijking waargenomen. Intra-oraal bevonden zich matig tot scherp begrensde, deels annulaire, erythemateuze en erosieve afwijkingen (figuur 4).

Aanvullend onderzoek

Antinucleaire factor, anti-ds-DNA, antistoffen tegen extraheerbare antigenen, circulerende immuuncomplexen en antilichamen tegen basaalmembraan waren alle negatief. Het IgG4 was verhoogd: 1,84 gl (normaal: 0,04-1,40 gl).

Histologie

Focaal subepidermale bullavorming. In de papillaire dermis perivasculair ontstekingsinfiltraat bestaand uit lymfocyten, histiocyten, eosinofiele en neutrofiele granulocyten. Immunofluorescentie-onderzoek liet lineaire depositie van IgG en C3 langs de basaalmembraan zien.

Diagnose

Parapemphigus perianalis et oris. Therapie en beloop. Behandeling met prednison 60 mg dd en cyclofosfamide 50 mg 3 dd werd ingesteld. Op geleide van het klinische beeld kon de medicatie worden afgebouwd naar een minimale onderhoudsdosering.

Bespreking

Het beloop van parapemphigus is chronisch, maar in tegenstelling tot de meeste andere auto-immuunziekten meestal ‘self-limiting’.1 De duur van de aandoening overschrijdt zelden de 5-6 jaar. Het parapemphigus-antigeen is voornamelijk gelokaliseerd in de hemidesmosomen en niet in de lamina lucida zoals voorheen werd verondersteld.2 Immunofluorescentie-onderzoek speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek. Afwijkingen van de slijmvliezen worden bij 10-35 van de patiënten beschreven, waarbij voornamelijk het mondslijmvlies is aangedaan. Perianale en anale betrokkenheid komt daarentegen uiterst zelden voor. De behandeling van oraal en perianaal gelokaliseerde parapemphigus wijkt niet af van die van parapemphigus op de voorkeursplaatsen en bestaat uit lokale dan wel systemische corticosteroïden, eventueel in combinatie met immunosuppressieve therapie.

M.B.Maessen-Visch en J.C.C.A.Lambers (Maastricht), Lichen planus annularis atrophicus et erosivus

Anamnese

Patiënt A, een 60-jarige vrouw, had sinds een half jaar branderige sensaties en pijn van de vulva en perianaal.

Klinisch beeld

Bij onderzoek werden vulvair diffuus violetrode atrofische en deels erosieve maculae met een annulair, licht verheven randje gezien met reticulaire, wittige, Wickham-streping.

Histologie

Plaatselijk was er sprake van orthokeratotische hyperkeratose, het stratum granulosum focaal was wigvormig verdikt en de retelijsten waren onregelmatig verlengd met een zaagtand-configuratie. Er bestond vacuolaire degeneratie van het stratum basale. In de papillaire dermis en het oppervlakkige deel van de reticulaire dermis was een bandvormig ontstekingsinfiltraat. De diagnose ‘lichen planus annularis atrophicus et erosivus’ werd gesteld.

Behandeling en beloop

Patiënte werd behandeld met prednison, waarop de klachten aanzienlijk afnamen. Na staken van de therapie trad recidief op.

Patiënt B, een 66-jarige vrouw, was sinds 14 jaar bekend wegens recidiverende orale en anogenitale huid- en slijmvliesafwijkingen, die branderige sensaties en pijnklachten veroorzaakten. Ook hier werd de diagnose ‘lichen planus annularis atrophicus et erosivus’ gesteld. Elders was zij hiervoor reeds met corticosteroïden en retinoïden behandeld, zonder afdoende resultaat. Ook behandeling met metronidazol, lokale clobetasol (proprionaat) en acitretine hadden op langere termijn onvoldoende effect. Daarop werd de therapie gewijzigd in ciclosporine, waarop de afwijkingen zover in regressie gingen dat het leven voor patiënte weer leefbaar werd.

Bespreking

Lichen planus is meestal ‘self-limiting’. De volgende therapieën komen in aanmerking: corticosteroïden; bij een milde vorm lokale corticosteroïden. Bij onvoldoende resultaat kan prednison worden geadviseerd. Retinoïden kunnen zowel lokaal als oraal worden toegepast.

Wanneer corticosteroïden en retinoïden onvoldoende effect sorteren, kan een behandeling met ciclosporine geprobeerd worden. Alternatieven zijn dapson, hydroxychloroquine en griseofulvine, die in een aantal gevallen werkzaam blijken te zijn.

M.W.van Gasselt (Maastricht), Naevus lipomatosus cutaneus superficialis van Hoffnann-Zurhelle

Anamnese

Een 18-jarige jongen had sinds enkele jaren een asymptomatische, kosmetisch storende huidafwijking op zijn rechter bovenbeen (figuur 5). In zijn familie kwamen soortgelijke huidafwijkingen niet voor.

Klinisch beeld

Op de mediale zijde van het rechter bovenbeen vlak onder de rechter lies bevonden zich scherp begrensde, gegroepeerde, huidkleurige, sessiele en pendulerende noduli en nodi, waarvan sommige glad, andere verrukeus van aspect waren. Bij palpatie voelden de afwijkingen week aan. Het knoopsgat-fenomeen was negatief.

Histologie

De epidermis had een licht golvend verloop. In de papillaire dermis focaal aggregaten van ectopische rijpe vetcellen. In de reticulaire dermis brede bundels collageenvezels, die door vetcellen zonder cytonucleaire atypie waren omgeven. In de subcutis her en der nog flardjes collageen tussen het vetweefsel.

Therapie

Vanwege de benigniteit van de huidafwijking en de aanzienlijke grootte van de chirurgische ingreep, zag patiënt van behandeling af.

Commentaar

Naevus lipomatosus cutaneus superficialis (NLCS) werd door Hoffmann en Zurhelle voor het eerst in 1921 beschreven. Sindsdien zijn er ongeveer 130 gevallen gerapporteerd.1 NLCS gaat niet met systemische afwijkingen gepaard, is bij de geboorte aanwezig of ontstaat anders meestal voor het 30e levensjaar. NLCS is een cutaan hamartoom, dat vrijwel altijd unilateraal en in de bekkengordel is gelokaliseerd.2 NLCS wordt histologisch gekenmerkt door groepen van ectopische rijpe vetcellen in de dermis, die door bundels van collageenvezels zijn omgeven. Van NLCS zijn 3 klinische varianten bekend, namelijk de gelokaliseerde, multipele vorm van Hoffmann-Zurhelle, de solitaire vorm, die geen duidelijke voorkeurslokalisatie kent en over het gehele lichaam kan voor komen, en de zogenaamde ‘Michelin tire baby’ met een diffuse naevus lipomatosus van vrijwel de gehele huid.3 De pathogenese van NLCS is nog niet geheel opgehelderd.4

K-P.de Roos en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Basaloïdefolliculaire hamartomen bij gegeneraliseerde inflammatoire lineaire verrukeuze epidermale naevus; het ‘kettingzaagfenomeen’: een nieuwe histologische bevinding?

Anamnese en klinisch beeld

Een 17-jarige vrouw heeft een geruime tijd bestaande rode, af en toe jeukende huidafwijking op de linker bovenarm. Er bestonden lineaire, deels gehypopigmenteerde vlakke, deels erythemateuze en licht tot matig verheven afwijkingen op de volaire zijde van de linker bovenarm, in de nek verlopend over het behaarde hoofd naar het rechter oor, en op de rechter arm. De nagelplaten van digiti I-III van de rechter en I-IV van de linker hand vertoonden lineair gerangschikte putjes en distale onycholysis.

Histologie

Het stratum corneum van de aangedane huid was overwegend orthokeratotisch en focaal parakeratotisch. De epidermis was papillomateus met sterk verlengde, deels samenvloeiende retelijsten. In de papillaire dermis bestond een perivasculair lymfohistiocytair infiltraat met fijnvezelige fibrose. Het infiltraat greep met name in de papiltoppen over op de epidermis. Ter plaatse was wat spongiose zichtbaar. Op plaatsen waar inflammatie in het preparaat aanwezig was, vertoonde het stratum basale van de verlengde retelijsten keratinocyten met nuclei in perifere palissadestand en een grote cytoplasmaire spatie tussen het stratum basale en de eerste laag van het stratum spinosum. Dit beeld geleek op een kettingzaag (figuur 6, a). Aan de rand van de afwijking, waar de inflammatie verdween, was ook dit ‘kettingzaagfenomeen’ niet meer aanwezig. Op verschillende niveaus in de dermis werden onder folliculaire structuren proliferaties van basaloïde cellen met perifere palissadering van de nuclei ingebed in een losmazig chromofoob stroma gezien (zie figuur 6, b).

Diagnose

Als diagnose werd gesteld ‘inflammatoire lineaire verrukeuze epidermale naevus (ILVEN) met histologisch een kettingzaagfenomeen en multipele basaloïde folliculaire hamartomen’.

Commentaar

Altman en Mehregan beschreven in 1971 als eersten ILVEN.1 Bij onze patiënte is sprake van ILVEN in combinatie met multipele basaloïde folliculaire hamartomen. Het kettingzaagfenomeen is, voor zover wij hebben kunnen nagaan, niet eerder beschreven.

J.C.J.M.Veraart, R-F.H.J.Hulsmans en H.L.J.Bartstra (Maastricht), Mozaïek van een X-gebonden hypohidrotische ectodermale dysplasie; het syndroom van Christ-Siemens-Touraine

Anamnese

Een 2,5 jaar oud meisje was bekend wegens tandproblemen, recidiverende traanbuisinfecties, ozaena, een droge huid en dun wit haar. Dergelijke afwijkingen kwamen bij haar niet-consanguïene ouders, haar 5 jaar oudere broer en in de rest van de familie niet voor.

Klinisch beeld

Er was een diffuse alopecie van het hoofd, met weinig glanzend, fijn en dun haar. Het haar van de wenkbrauwen was spaarzaam en dun. Elders op het lichaam ontbrak het haar. Er bestond een evidente hypodontie. De nagels waren normaal. De rest van de huid was glad en droog. De lengte van patiënte lag op het moment van het eerste consult onder percentiel 3.

Aanvullend onderzoek

Scannend elektronenmicroscopisch onderzoek van haren toonden ruwe cuticuli met opstaande randen, longitudinale groeven en afplattingen en soms een driehoekige haarvorm. De jodium-zetmeelzweettest werd uitgevoerd bij de moeder, het patiëntje en haar broer. Alleen op de rug van ons patiëntje werd een V-vormig alternerend patroon van hidrotische en hypohidrotische gebieden waargenomen, dat volgens de Blaschko-lijnen verliep.

Commentaar

Er zijn twee vormen van hypohidrotische ectodermale dysplasie (HED) bekend.1 De bekenste en meest voorkomende is het syndroom van Christ-Siemens-Touraine (CST), een X-chromosomaal recessief erfelijke vorm. Mannen met het CST-syndroom vertonen het volledige beeld compleet met anhidrosis of ernstige hypohidrosis, ten gevolge van een vrijwel gehele deficiëntie van de eccriene zweetklieren en een partiële deficiëntie van de apocriene zweetklieren. Draagsters zijn heterozygoot en hebben één normaal X-chromosoom en één afwijkend X-chromosoom. In 70 van de gevallen zijn er partiële of lichte manifestaties van het syndroom, mogelijk door inactivatie van één X-chromosoom tijdens de embryogenese (lyonisatie-theorie). In onze casus werd door middel van de jodium-zetmeelzweettest aangetoond dat patiënte heterozygoot is voor HED en haar ouders en broer geen afwijkingen hebben. De casus kan echter tevens worden verklaard door het optreden van een spontane mutatie.

M.E.J.M.Verhaegh, R-F.H.J.Hulsmans en A.H.M.Vermeulen (Maastricht), Segmentale neurofibromatose; een gelokaliseerde vorm van de klassieke neurofibromatose?

Patiënt A, een 74-jarige man, had sinds 25 jaar asymptomatische huidkleurige gezwelletjes op de rechter schouder.

Klinisch beeld

Op het dorsum van de rechter schouder bevonden zich een dertigtal gegroepeerde, kleine, vast-elastische, huidkleurige noduli en nodi met een positief knoopsgat-fenomeen. Café-au-lait maculae, axillaire sproeten en Lisch-noduli ontbraken.

Patiënt B, een 60-jarige man, had sinds 10 jaar huidkleurige gezwelletjes op de rechter borsthelft. Zijn zoon was bekend wegens een solitaire café-au-lait-macula op het linker bovenbeen met een diameter van 9 cm.

Klinisch beeld

Naast multipele, gegroepeerde, huidkleurige noduli op de ventrale zijde van de rechter borsthelft bevond zich op de linker zijde van de rug eveneens een solitaire, vastelastische nodulus. Tevens was op de rechter laterale zijde van de hals een café-au-lait-macula met een diameter van 1,5 cm aanwezig. Bij oogheelkundig onderzoek werden 4 iridale Lisch-noduli aan het rechter oog en 1 Lisch-nodulus aan het linker oog waargenomen.

Histologie

Histologisch onderzoek van cutane noduli vertoonde een niet-ingekapselde proliferatie van spoelvormige cellen met hiertussen een losmazig, fijnvezelig stroma. De meerderheid van de spoelcellen vertoonde een positieve reactie van zowel de celkernen als het cytoplasma na aankleuring met een monoklonaal antilichaam (MoAb) gericht tegen het S-100-proteïne.

Commentaar

Tot op heden zijn er ruim 60 patiënten met neurofibromatosis (NF)-V beschreven. Bij slechts één patiënt met een NF-V werden ipsilateraal van de cutane afwijkingen Lisch-noduli gezien.1 In een vergelijkende histologische studie met behulp van een MoAb gericht tegen het S-100-proteïne bij onze 2 patiënten met NF-V en bij 3 patiënten met NF-I werden geen verschillen waargenomen. NF-V is waarschijnlijk een gelokaliseerde vorm van NF-I. De aanwezigheid van Lisch-noduli bij patiënt B en de resultaten van ons immunohistochemisch onderzoek ondersteunen deze gedachte.

M.J.M.de Rooij (Maastricht), Hypermelanocytaire hypomelanosis punctata et guttata; de segmentale en de gedissemineerde variant bij 2 zusters: een nieuwe (geno)dermatose?

Anamnese

Twee zusters, respectievelijk 30 en 27 jaar oud, hadden al geruime tijd asymptomatische witte plekjes op het lichaam. De oudste zus had deze huidafwijkingen alleen op haar rechter borsthelft, de rechter arm en hand. De jongste had deze plekjes verspreid over het hele lichaam.

Klinisch beeld

Bij de oudste zuster waren miliaire en lenticulaire, gehypopigmenteerde maculae aanwezig variërend in diameter van 2-5 mm, unilateraal ter hoogte van de rechter thoraxhelft met een scherpe begrenzing in de midlijn en verder segmentaal over de rechter arm, hand en vingers. De jongste zuster had identieke afwijkingen gelokaliseerd op alle extremiteiten.

Aanvullend onderzoek

Directe mycologische preparaten: geen gisten, schimmelsporen of -hyfen.

Histologie

Materiaal van afwijkingen bij beide zusters: met name in de Masson-Fontana-kleuring waren in vergelijking met (contralesionale) gezonde huid afwijkingen zichtbaar. De epidermis was afgevlakt en vertoonde een opvallend afgenomen pigmentatie van het stratum basale met een sterke toename van het aantal melanocyten, hetgeen met elektronenmicroscopisch onderzoek van de afwijkende huid kon worden bevestigd. De melanocytaire dendrieten reikten echter niet tot in de suprabasale laag. Op de plaatsen van hypermelanocytaire aanwezigheid maakten de keratinocyten geen contact met de basale membraan. De melanocyten en melanosomen waren zonder afwijkingen.

Diagnose

Hypermelanocytaire hypomelanosis punctata et guttata in een segmentale en gedissemineerde vorm bij 2 zusters.

Commentaar

Klinisch hebben de afwijkingen bij deze twee patiënten veel overeenkomsten met hypomelanosis guttata idiopathica (HGI)12 en met leucoderma punctata (LP).3 De histologische en elektronenmicroscopische bevindingen passen daar niet bij.4 De toename van het aantal melanocyten in de hypomelanotische afwijkingen lijkt paradoxaal, maar de hypomelanosis kan wellicht te wijten zijn aan een gestoord contact tussen melanocyten en keratinocyten. Dit zou kunnen leiden tot een gestoorde overdracht van melanosomen. Voor zover wij hebben kunnen nagaan, werden de huidafwijkingen zoals bij de door ons voorgestelde zusters niet eerder beschreven. Wij stellen voor aan deze nieuwe entiteit de naam ‘hypermelanocytaire hypomelanosis punctata et guttata’ te geven.

M.E.J.M.Verhaegh, M.T.Bastiaens en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Porokeratosis ichthyosiformis diffusa en doofheid; een nieuw letaal syndroom bij een kind van een moeder met gegeneraliseerde ‘porokeratotic eccrine ostial and dermal duct nevi’ en unilateraal gehoorverlies

Anamnese

Patiënt, een jongetje, werd na een zwangerschapsduur van 34,2 weken prematuur geboren. De moeder van patiëntje was bekend wegens een cutane gegeneraliseerde vorm van ‘porokeratotic eccrine ostial and dermal duct nevus’ en unilateraal gehoorverlies.

Klinisch beeld

Bij de geboorte werd een gegeneraliseerde matige hyperkeratose over het gehele lichaam en symmetrisch in de plooien waargenomen. Op de handpalmen en voetzolen was de hyperkeratose het meest uitgesproken. Het hoofdhaar, de wenkbrauwen en oogwimpers waren volledig afwezig. De nagels vertoonden een centrale polygonale inzinking. Op de hoofdhuid waren grote, slingerend verlopende verrukeuze plooien aanwezig.

Aanvullend onderzoek

Bij een gehoortest werd beiderzijds tot aan 85 dB geen respons waargenomen.

Histologie

Het stratum corneum liet een alternerende ortho-en parakeratotische hyperkeratose zien. Er waren overwegend orthokeratotische pluggen in de folliculaire infundibula zichtbaar. De parakeratose bevond zich uitsluitend ter hoogte van het acrosyringium van gedilateerde en hyperplastische afvoergangen van eccriene zweetklieren. In deze gebieden was tevens sprake van acanthose van de epidermis en afwezigheid van het stratum granulosum.

Beloop

In de loop van de tijd trad over grote huidoppervlakken exfoliatie van de hyperkeratose op, met achterlating van erosieve gebieden (figuur 7). Patiëntje overleed op een leeftijd van 11 weken.

Commentaar

Transmissie van een naevoïde huidafwijking bij een ouder naar een gegeneraliseerde huidaandoening bij een kind kan theoretisch worden verklaard door middel van een postzygotische somatische mutatie van een letaal of niet-letaal gen bij één ouder, dat fenotypisch als een mozaïek van naevoïde huidafwijkingen tot expressie komt.1 Wanneer het mozaïek ook in de gonaden aanwezig is, bestaat er een zeker risico van gegeneraliseerde afwijkingen bij het kind.

J.U.Ostertag en F.J.C.van Neer (Eindhoven), Atypische juveniele pityriasis rubra pilaris; behandeling met acitretine

Anamnese en klinisch beeld

Een 13-jarige jongen kreeg in de loop van het 6e levensjaar rode schilferende huidafwijkingen, die zich in een periode van 6 maanden over het hele lichaam uitbreidden. Diverse lokale therapeutica gaven onvoldoende resultaat. Expositie aan zonlicht verbeterde het huidbeeld. Op gelaat, romp en extremiteiten bevond zich een uitgebreide, diffuus-confluerende, vrij scherp begrensde, erythemato-papulosquameuze eruptie, deels gelichenificeerd en met lichte ragadevorming. De schilfering was ichtyosiform. Op de bovenbenen viel op dat de elementaire efflorescentie een folliculair gerangschikte papel was. Beide oogleden vertoonden licht ectropion. De handpalmen en voetzolen waren diffuus in het proces betrokken. Aan de nagels waren distale onycholysis, geel-bruine verkleuringen, splinterbloedingen en subunguale hyperkeratose zichtbaar.

Histologie

De epidermis toonde acanthose en verlengde retelijsten, een diffuse hyperkeratose met parakeratose rond de follikelostia. In de dermis een superficieel, perivasculair lymfohistiocytair infiltraat.

Diagnose

Atypische juveniele pityriasis rubra pilaris (type V volgens Griffiths).

Commentaar

Pityriasis rubra pilaris (PRP) is een zeldzame keratinisatie-stoornis van onbekende etiologie en een variabele expressie. Op basis van het klinische beeld deelt Griffiths de aandoening in 5 vormen in: het klassieke volwassen type (type I), het atypische volwassen type (type II), het klassieke juveniele type (type III), het circumscripte juveniele type (type IV) en het atypische juveniele type (type V).1 Gezien het klinische beeld en beloop werd bij onze patiënt de ziekte als type V geclassificeerd. Opmerkelijk zijn de nagelafwijkingen in deze casus, die bij juveniele PRP slechts eenmaal zijn beschreven.2

Vanwege de slechte prognose is bij de typen II en V orale therapie geïndiceerd. Van de vele mogelijkheden blijken retinoïden het effectiefst te zijn. Acitretine, de belangrijkste metaboliet van etretinaat heeft als voordeel de korte halfwaardetijd; 2 dagen vergeleken bij 80 dagen voor etretinaat. Acitretine lijkt, mede door de superieure farmacokinetiek, een goede aanvulling op bestaande therapieën voor PRP, met name bij kinderen. Gezien de kans op ontstaan van skeletafwijkingen is een protocol voor radiologische monitoring van kinderen die retinoïden gebruiken, dringend gewenst.

M.W.van Gasselt en R-F.H.J.Hulsmans (Maastricht), Papuloerythroderma van Ofuji; een kenmerkende klinische entiteit

Anamnese

Een 84-jarige man was sinds meerdere jaren bekend wegens recidiverende jeukende huidafwijkingen die niet reageerden op lokale corticosteroïden.

Klinisch beeld

Verspreid over romp, bovenarmen en bovenbenen grote, vlakke, roodbruine papels, die deels tot plaques conflueerden (figuur 8). De afwijkingen waren in een reticulair patroon gerangschikt. De grote buigplooien van het lichaam waren vrij van afwijkingen.

Aanvullend onderzoek

Bij hematologisch onderzoek bestonden de afwijkende bevindingen uit een BSE van 35 mm 1e h, totaal eosinofielen: 3180 x 10⁶l (normaal: 40-440 x 10⁶l), leukocyten: 10,3 x 10⁹l (4-10 x 10⁹l), leukocytendifferentiatie met lymfocyten 11 (20-40) en eosinofiele granulocyten 34 (0-10). Het IgE was licht verhoogd: 113 kUl (< 50 kUl).

Histologie

In de papillaire dermis een perivasculair lymfohistiocytair ontstekingsinfiltraat met enkele eosinofiele granulocyten en ontstekingscellen met cerebriforme kernen. Bij immunofenotypering van het dermale ontstekingsinfiltraat bleken CD3-positieve cellen te overheersen en het infiltraat bleek grotendeels uit CD4-positieve cellen te bestaan. Het aantal CD8-positieve cellen was gering. Tevens werd er in de papillaire dermis een grote hoeveelheid S100- en CD1-positieve cellen waargenomen. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek werden in de laatste cellen nauwelijks Birbeck-granulae gezien.

Therapie en beloop

Onder fotochemotherapie (psoraleen met ultraviolet A) trad een verslechtering op. Tijdens behandeling met orale corticosteroïden verdwenen de huidafwijkingen volkomen en na staken van de behandeling recidiveerden ze niet meer.

Commentaar

In 1984 beschreven Ofuji et al. voor het eerst 4 patiënten met ‘papuloerythroderma’ (PED).1 Kenmerkend zijn de sterk jeukende discrete en confluerende, grote, vlakke, rood-bruine papels met vrijlating van de buigzijden en huidplooien van het lichaam, wat het ‘deck chair sign’ wordt genoemd.2 PED gaat gepaard met een bloedeosinofilie, een lymfopenie en soms met een verhoogd IgE. Bij immunofenotypering kan een toename van het aantal T-helpercellen en Langerhans-cellen worden gezien. PED reageert meestal goed op orale behandeling met corticosteroïden. De etiologie van PED is onduidelijk. Mogelijk spelen Langerhans-cellen een rol.3 Onduidelijk blijft of PED als een paraneoplastische huidaandoening, een voorstadium van een cutaan T-cellymfoom, dan wel als een ongewone klinische uiting van een triviale dermatose moet worden beschouwd.

M.I.Koedam, A.F.I.Chang Sing Pang, K-P.de Roos, R-F.H.J. Hulsmans en P.J.C.van Breda Vriesman (Maastricht), Wegener-granulomatose met overwegend cutane manifestaties

Anamnese

Een 46-jarige man had sinds enkele maanden klachten van huid-‘infecties’ in het gelaat en op de romp. Er ontstonden snel progressieve, pijnlijke ulceraties.

Klinisch beeld

Boven beide oren en op de romp werden forse ulcererende, deels necrotiserende defecten gezien, omgeven door een livide-gekleurde, geïnfiltreerde rand (figuur 9). Op de neuspunt bevond zich een livide gekleurde ovaalronde, geïnfiltreerde hyperkeratotische plaque. Soortgelijke afwijkingen waren op de romp aanwezig.

Aanvullend onderzoek

BSE: 51 mm1e h (normaal: 0-7), trombocyten: 451 x 10⁹l (normaal: 130-350), leukocyten: 11,2 x 10⁹l (normaal: 4-10), alkalische fosfatase: 187 Ul (normaal: 30-125), ?-glutamyltranspeptidase: 294 Ul (normaal: 2-50), alanine-aminotransferase: 65 Ul (normaal: 5-35). C-ANCA: (anti-neutrofielencytoplasma-antistoffen) positieve titer (1:128). Urine-sediment: intermitterend enkele erytrocyten.

Histologie

Diep dermaal fibrinoïde necrose met plaatselijk pallisadering van histiocyten. Lobulaire panniculitis met gemengd-cellige ontstekingsinfiltraten. De vaatstructuren vertoonden gezwollen endotheel en focale destructie door ontstekingsinfiltraat.

Diagnose

Wegener-granulomatose.

Therapie en beloop

Prednisolon 40 mg dd, cyclofosfamide 250 mg dd, trimethoprim-sulfamethoxazol 160 mg-800 mg 2 dd. Hierop trad een sterke verbetering van het ziektebeeld op.

Commentaar

Wegener-granulomatose komt zelden voor en wordt gekenmerkt door inflammatoire afwijkingen, waarin histologisch necrose, granulomateuze veranderingen en vasculitis voorkomen. De voorkeurslokalisaties zijn de bovenste en onderste luchtwegen alsmede de nieren.12 Bij 27-51 van de patiënten worden huidafwijkingen gerapporteerd.3 Bij laboratoriumonderzoek worden vaak een verhoogde bezinking, leukocytose, trombocytose, C-reactief proteïne, alkalische fosfatase, IgG en IgA gevonden. Bij 50 van de patiënten zijn de reumafactoren positief. Sommigen hebben circulerende immuuncomplexen. Bij meer dan 90 van de patiënten met een actief ziekteproces zijn C-ANCA aantoonbaar.1 De 1-jaarsoverleving bij onbehandelde gegeneraliseerde Wegener-granulomatose bedraagt slechts 20. Combinatie-therapie met cyclofosfamide en glucocorticosteroïden heeft een sterke verbetering van de prognose bewerkstelligd.

J.C.J.M.Veraart, R-F.H.J.Hulsmans en A.H.M.Vermeulen (Maastricht), Angiolymfoïde hyperplasie met eosinofilie; ziekte van Kimura

Anamnese

Een 39-jarige blanke man kreeg in enkele weken asymptomatische erythemateuze noduli, aanvankelijk in de halsregio en later elders op het lichaam. Orale antibiotica hadden geen effect. Patiënts orale medicatie bestond uit verapamil en acetylsalicylzuur.

Klinisch beeld

Links in de hals bevonden zich een tweetal gegroepeerde nodi, 2 en 3 cm in diameter, die bij palpatie vast-elastisch waren. Eén van de afwijkingen was erosief. Op de linker onderarm en op de rug waren eveneens 2 identieke, maar kleinere erythemateuze nodi aanwezig.

Aanvullend onderzoek

Een volledig bloedbeeld toonde alleen een licht verhoogd ?-glutamyltranspeptidase en alanine-aminotransferase. Het totale IgE bedroeg 815 kUl (normaal: < 50 kUl). De virusserologie was negatief. Een echogram van de lever en galwegen was zonder afwijkingen.

Histologie

In de dermis bevond zich een dicht collageen, haarden van onstekingscellen en bloedvaten bekleed met prominerend endotheel. De ontstekingsinfiltraten bestonden uit veel eosinofielen, lymfocyten, plasmacellen en enkele neutrofiele granulocyten. Necrose en abcedering ontbraken. In de ‘periodic acid Schiff’-kleuring werden geen micro-organismen gezien.

Therapie

Patiënt werd met succes behandeld met isotretinoïne (1 mgkg lichaamsgewichtdag). Tijdens dosisreductie traden kleine recidieven op. Momenteel wordt naar een effectieve onderhoudsdosering gezocht.

Commentaar

De klinisch en histologische bevindingen passen bij angiolymfoïde hyperplasie met eosinofilie (ziekte van Kimura). De ziekte werd voor het eerst beschreven door de Japanner Kimura en zou uitsluitend bij Japanners voorkomen. Later werden ook in de Angelsaksische literatuur gevallen beschreven als subcutane angiolymfoïde hyperplasie met eosinofilie (ALHE). Waarschijnlijk gaat het bij de ziekte van Kimura en ALHE om identieke ziektebeelden, waarbij de klinische en histologische verschillen vooral afhankelijk zijn van de lokalisatie van het inflammatoire proces in de dermis, de subcutis of de lymfklieren. Beide ziektebeelden zijn zeldzaam en de etiologie is onbekend. Waarschijnlijk is er sprake van een reactief proces waarbij IgE en eosinofiele granulocyten een rol spelen. Fysische therapie-modaliteiten zoals excisie, cryotherapie, lasertherapie en radiotherapie worden als meest effectief gemeld. Medicamenteuze therapie is teleurstellend. Orale retinoïden, zoals bij onze patiënt, vormen daarop mogelijk een uitzondering.

M.E.J.M.Verhaegh, A.M.J.van der Kley, R-F.H.J.Hulsmans en A.H.M.Vermeulen (Maastricht), Cutane ziekte van Crohn

Anamnese

Een 30-jarige vrouw was sinds 1981 bekend wegens de ziekte van Crohn, gelokaliseerd in de laatste ileumlis en het sigmoïd. In januari 1991 ontstonden bij patiënte symmetrisch op beide onderbenen een tiental asymptomatische huidafwijkingen. Na een permanente ileostomie, verricht in juli 1991 vanwege een exacerbatie van de ziekte van Crohn, verdwenen de huidafwijkingen spontaan.

Klinisch beeld

Op beide benen bevonden zich symmetrisch multipele, onscherp begrensde, livide noduli en nodi.

Histologie

Een granulomateuze ontstekingsreactie, bestaande uit een proliferatie van histiocyten en talrijke reuzencellen, ten dele van het vreemdlichaams-, ten dele van het Langhans-type, was gelokaliseerd in de reticulaire dermis en de bindweefselschotten van de subcutis. Verkazende granulomen, eosinofiele granulocyten en radiaire granulomen van Miescher ontbraken. De vaatwanden waren niet in het inflammatoire proces betrokken.

Commentaar

In 1965 introduceerden Parks et al. de term ‘metastatic cutaneous Crohn's disease’.1 Sindsdien zijn er in de Angelsaksische literatuur circa 40 patiënten met deze huidaandoening beschreven.2 Klinisch gaat het bij de cutane vorm van de ziekte van Crohn om multipele, met name aan de onderste extremiteiten gelokaliseerde, livide afwijkingen, die bij palpatie uit diep cutane, niet-drukpijnlijke noduli en nodi bestaan. Histologisch wordt cutane ziekte van Crohn gekenmerkt door overwegend perivasculair gelegen, niet-verkazende epitheloïdcellige granulomen en talrijke reuzencellen, met name van het Langhans-type. Er bestaat geen directe correlatie tussen het ontstaan van een cutane ziekte van Crohn en de activiteit van de onderliggende darmziekte. De prognose van de cutane vorm is gunstig.

L.E.G.Bossuyt (Maastricht), Unilateraal laterothoracaal exantheem bij kinderen

Anamnese

Bij een meisje van 10 maanden oud in goede algemene toestand ontstond in een tweetal weken een asymptomatische dermatose ter hoogte van de rechter zij.

Klinisch beeld

Alerte, speelse peuter met een maculopapuleus exantheem beperkt tot de rechter zij. Het overige huidoppervlak vertoont geen afwijkingen. Er zijn geen regionale adenopathieën.

Commentaar

De huidletsels regresseren spontaan binnen een tijdsverloop van enkele weken. Het unilaterale laterothoracale exantheem van het kind is een entiteit die onlangs werd beschreven en is vermoedelijk infectieus van aard.12 Kinderen met leeftijd tussen 10 maanden tot 4 jaar kunnen de aandoening krijgen. Aanvankelijk zijn de huidletsels steeds unilateraal gelokaliseerd in de oksel of lateraal van de thorax, maar ze kunnen in een latere fase uitbreiden en bilateraal worden. De afwijkingen blijven echter het meest uitgesproken op de initieel aangetaste thoraxhelft. Lymfadenopathieën, koorts of symptomen van een bovenste-luchtweginfectie zijn variabel aanwezig. De dermatose is steeds zelflimiterend binnen 3-4 weken.