Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Vergadering gehouden op 13 en 14 januari 1994 te Zwolle

J.D.Bruijn, J.L.Seelen, R.W.Veldhuizen, R.M.Feenstra, F.P. Bernoski en P.J.Klopper (Amsterdam), Radiologische demarcatie als diagnostisch teken bij loslating van cementloze schroefcups bij totale heupartroplastiek

De fixatie van een cementloze acetabulumschroefcup bij geiten werd radiologisch en histologisch bestudeerd om een verband aan te tonen tussen de radiologische karakteristieken en de histologische interface en om de techniek van fixatie te evalueren.

Methoden

Een cementloze acetabulumschroefcup type Mecron, gecombineerd met een gecementeerde femursteel, werd geïmplanteerd in 20 jongvolwassen dwerggeiten. Na mobiliseringsperioden van 6 weken (n = 8), 6 maanden (n = 6) en 12 maanden (n = 6) werden de geiten opgeofferd. Bij 3 van deze geiten werd bovendien juist vóór het eind van het experiment een controleschroefcup aan de contralaterale zijde geplaatst (0 weken-groep). Er werden voor-achterwaartse en axiale röntgenfoto's genomen van het bekken en de geopereerde heup. Het totale acetabulum werd vervolgens en bloc gereseceerd uit het bekken en gefixeerd, gedehydreerd en ingebed in methylmethacrylaat. Contactröntgenfoto's werden genomen van het botimplantaatcontactgebied om een goede profielopname van de windingen van de schroefcup in het bot te krijgen. De röntgenfoto's werden gescoord voor demarcatie als teken van loslating. Vervolgens werd het te onderzoeken materiaal bewerkt voor en gefotografeerd met de ‘backscatter’-elektronenmicroscoop (Philips 525 M). Eén helft werd bovendien bewerkt voor histologische evaluatie. De lichtmicroscoop en de elektronenmicroscoop werden gebruikt om de mate van osseo-integratie en de kwaliteit van de botimplantaatinterface te evalueren. Bovendien werd het synovium onderzocht op aanwezigheid van polyethyleenpartikels en tekenen van vreemd-lichaamcelreactie. Het materiaal werd statistisch bewerkt. Als correlatiecoëfficiënt werd Kendalls tau-c berekend. P-waarden kleiner dan 0,05 werden als significant beschouwd.

Resultaten

Bij 3 geiten werd geen demarcatie gezien, 1 in de 6 weken- en 2 in de 26 weken-implantatiegroep. Geringe demarcatie werd gezien bij 4 geiten. De overblijvende 13 geiten toonden alle een uitgebreide demarcatie met migratie van de cup. Migratie werd niet gezien in gevallen met geringe demarcatie of zonder demarcatie. De 3 controle-acetabula met daarin een schroefcup (0 weken-groep) toonden contactradiologisch een incompleet botimplantaatcontact. De histologische evaluatie toonde slechts bij 3 geiten, 1 in de 6 weken- en 2 in de 26 weken-groep, een goede osseo-integratie. Dit werd bevestigd met de elektronenmicroscoop. De overige 17 geitenpreparaten toonden een fibreuze-membraaninterface tussen bot en implantaat. Hierin werden 2 typen onderscheiden: een dunne collageenrijke en een dikkere collageenarme interface. Preparaten genomen van het synovium toonden reuzencelreactie en polyethyleenpartikels. Dit beeld werd niet teruggevonden in de interfacemembraan.

Conclusies

In geiten zonder een radiologische demarcatie (n = 3) werd histologisch een goede osseo-integratie gezien, terwijl in geiten met demarcatie (n = 17) een fibreuze-membraaninterface werd waargenomen. Migratie werd slechts gezien in combinatie met een collageenarme fibreuze-membraaninterface. Histologisch onderzoek van de geiten van de 0 weken-groep (controlegroep) en de 6 weken-groep toonde dat de primaire fixatie in het algemeen inadequaat was.

Ons onderzoek toont dat de betrouwbaarheid van demarcatie als radiologisch teken van loslating van cementloze acetabulumschroefcups groot is (p = 0,035); dat osseo-integratie radiologische demarcatie uitsluit; dat een collageenrijke fibreuze-membraaninterface een stabielere implantaatfixatie geeft dan een collageenarm type; en dat ‘press-fit’-fixatie slechts bij uitzondering verkregen wordt bij het gebruik van dit implantaat.

S.K.Bulstra, R.G.T.Geesink, T.H.Bulstra, C.A.van Blitterswijk en A.J.van der Linden (Maastricht), De ontwikkeling van een bioresorbeerbare cementstop; in vitro-onderzoek, dierexperimenteel onderzoek en de eerste klinische resultaten

Het is bekend dat een slechte cementeringstechniek de aanleiding kan zijn tot het vervroegd falen van een prothese. Retrospectieve analyse van gegevens over een in onze kliniek gebruikte polyethyleen cementstop liet zien dat er zich bij 30-40 van deze pluggen complicaties hadden voorgedaan (doorschieten van de plug, lekkage van de plug, uiteenvallen van de plug, osteolysis rond de plug, problemen bij het verwijderen tijdens revisiechirurgie). Dit was voor ons aanleiding een nieuwe cementplug te ontwerpen, die niet alleen bioresorbeerbaar moest zijn, maar ook de hoge druk, vereist voor een adequate cementeringstechniek, moest kunnen weerstaan.

Ontwikkeling en testen van de nieuwe plug

Als materiaal voor de plug kozen wij ‘polyactive’ (PA) in een vorm die goed resorbeert (3-6 maanden). Een bijkomend voordeel van dit biomateriaal is dat het na contact met vocht snel opzwelt en zich dus vastzet in het mergkanaal. Er werd voor een conische vorm gekozen. In trial-femora werd het femorale kanaal opgefreesd tot een diameter van 13 respectievelijk 16 mm. PA-pluggen met een bodemdiameter van respectievelijk 10, 12 en 15 mm werden geplaatst en gedurende 15 min vochtig gehouden met een fysiologische zoutoplossing, terwijl de Thackray-plug als controle diende. ‘High viscosity’-cement werd onder zo hoog mogelijke druk op de pluggen gebracht, en via een drukcanule werd de feitelijke intramedullaire druk gemeten.

Resultaat

Uit tabel 1 blijkt dat niet alleen de cementeringsdruk van de PA-plug veel hoger is dan die van de Thackray-plug, maar dat er ook veel minder snel migratie en (of) lekkage optreedt.

Klinische analyse

In een pilot-onderzoek werd bij 21 patiënten de nieuw ontwikkelde plug geïmplanteerd, waarbij de radiologisch gemeten kanaaldiameter op de anteroposterior (AP)-foto als maat voor de plug werd gehanteerd. Röntgenologische analyse met een minimale follow-up-duur van 3 maanden liet zien dat er bij 1 patiënt een verschuiving (1 cm) en lekkage langs de plug waren opgetreden, bij 1 patiënt duidelijke lekkage en bij 2 andere patiënten lichte lekkage langs de plug (niet meer dan 0,5 x 0,5 cm). Bij de 2 patiënten met duidelijke lekkage bleek er in axiale richting een veel wijder femoraal kanaal te bestaan dan op de AP-foto: het femorale kanaal had een ovale vorm. Statistische analyse met de ongepaarde t-toets liet zien dat een absoluut verschil van 4 mm of meer gepaard ging met lekkage (p

Concluderend: de nieuw ontworpen cementstop lijkt klinisch goed te voldoen, maar het verdient aanbeveling om de diameter van het femorale kanaal voor het aanbrengen van de plug zowel in lateromediale als in AP-richting te meten. Hiertoe is een nieuw instrument ontwikkeld.

M.Drees, R.Kuijer, S.K.Bulstra, C.A.van Blitterswijk en A.J. van der Linden (Maastricht), Analyse van de osteoconductieve eigenschappen van het biomateriaal ‘polyactive’ in het konijn

In de orthopedische chirurgie worden grotere botdefecten over het algemeen opgevuld met autoloog bot (voor zover beschikbaar), aangevuld met allogeen diepgevroren bot. De potentie van allogeen bot wat betreft de osteoconductie is beperkt, terwijl de overdracht van infectieuze ziekten niet kan worden uitgesloten. Het doel van dit onderzoek was om de osteoconductieve eigenschappen van een nieuw biomateriaal, ‘polyactive’, te analyseren.

Het biomateriaal

Polyactive is een co-polymeer dat bestaat uit polyethyleenoxide en polybutylethereftalaat. Door de verhouding van beide elementen van het co-polymeer te veranderen kan men enerzijds de resorbeerbaarheid variëren en anderzijds de osteoconductiviteit veranderen. Bij dit experiment werd gekozen voor de verhouding 7030 respectievelijk 6040 polyethyleenoxidepolybutylethereftalaat. De helft van de biomateriaalpluggen werd gepreïncubeerd met allogeen bot en daarna ingevroren (-20°C), zodat alleen de botgroeistimulerende factoren zouden overblijven.

Methode

Voor dit experiment werden 40 konijnen van 6 maanden oud gebruikt. In de laterale cortex distaal van de trochanter major werd een defect gemaakt met een diameter van 4 mm en een diepte van 6 mm. Het defect aan het rechter femur werd opgevuld met een cilinder van het biomateriaal en het defect aan de linker zijde werd niet behandeld. De konijnen werden respectievelijk 4, 8 en 26 weken na de operatie opgeofferd. Analyse van de osteoïdafzetting en de verkalking van het biomateriaal werd verricht met behulp van ‘dual X-ray absorptiometric analysis’ (DEXA) en met histologische methoden die het kwantificeren van de hoeveelheid nieuwgevormd bot mogelijk maken (Quantimet).

Resultaten

Reeds na 4 weken was er aan de met biomateriaal behandelde zijde duidelijk sprake van osteoïdafzetting. De osteoïdafzetting bleek te worden voorafgegaan door verkalking van het biomateriaal dat daarna werd vervangen door bot. Ook in het mergkanaal vond primair botvorming plaats, welke echter na 26 weken weer aan het verdwijnen was. Na 26 weken was er sprake van een fraai herstel van de diafysaire cortex, terwijl aan de controlekant slechts een dunne schil van fibreus materiaal aanwezig was. Kwantitatieve histologische analyse liet zien dat reeds na 4 weken, maar ook na 8 en 26 weken er zich vergeleken met de controlekant een grote hoeveelheid bot had gevormd aan de zijde die werd voorzien van een polyactive-plug (p

Conclusie

Polyactive is een geschikt materiaal om botvorming te versnellen en kan als vervanging van allogeen bot dienen. De toevoeging van allogeen bot aan het biomateriaal leidt tot een duidelijke ontstekingsreactie zoals die ook bekend is bij gebruik van een mengsel van autogeen en allogeen bot. Hierdoor wordt de nieuwe botafzetting op het biomateriaal geremd.

S.Kaarsemaker, G.H.I.M.Walenkamp, A.E.J.van de Boogaard en G.H.Beuman (Maastricht), Twee vormen van lokale antibioticatoediening vergeleken met systemische therapie bij de behandeling van experimentele chronische osteomyelitis

Sinds het gebruik van lokale antibiotica, meestal in de vorm van gentamicine-polymethylmethacrylaat (PMMA)-kralen, is een van de grootste nadelen hiervan geweest dat de antibioticadragers wederom moeten worden verwijderd. Sedert enkele jaren wordt op grote schaal onderzoek gedaan naar oplosbare antibioticadragers, waarvan het collageenvlies er één is.

Dat lokale toediening van antibiotica leidt tot een veel lagere serumconcentratie dan systemische toediening en dat de concentratie van het antibioticum ter plaatse van de ontsteking veel hoger is, is reeds aangetoond. Een gentamicine-collageenvlies dat eind jaren tachtig werd geïntroduceerd bleek zijn gentamicine in relatief korte tijd af te staan. Om dit te voorkomen werd een deel van het gentamicine in een hydrofobe in plaats van een hydrofiele vorm gebracht (Septocoll, Merck, Darmstadt). Een dergelijk gentamicinevlies was beschikbaar voor onderzoek. Onze vraag was of de werking van dit nieuwe collageenvlies vergelijkbaar was met die van gentamicinekralen.

Methode

Er werd proefdieronderzoek verricht, waarbij gebruik werd gemaakt van een schapenmodel voor chronische osteomyelitis: een lokaal osteomyelitisch proces werd in de proximale tibia gecreëerd door middel van een operatieve ingreep. Er werden 35 schapen die een (met behulp van kweek) bewezen chronische osteomyelitis van 3 maanden hadden, operatief genettoyeerd, waarna ze in 4 groepen werden verdeeld. Eén groep (n = 10) werd behandeld met parenteraal toegediende antibiotica; één groep (n = 10) met een snoer van 10 minikralen (= 34 mg gentamicine); één groep (n = 8) met gentamicine-collageenvliezen, waarbij in 5 schapen een half vlies (= 35 mg gentamicine) en in 3 schapen een heel vlies (= 70 mg gentamicine) werd gebruikt. Daarnaast was er een controlegroep (n = 7) waarbij alleen de operatieve nettoyage werd verricht, zonder antibiotische therapie.

Parameters waren klinische bevindingen, laboratoriumuitslagen, röntgenfoto's en resultaten van histologisch en farmacokinetisch onderzoek.

Resultaten

Het diermodel bleek consistent en goed bruikbaar voor onderzoek naar chronische osteomyelitis.

Wat betreft de farmacokinetische eigenschappen (serum- en urineconcentraties, 24-uurs-gentamicine-excretie) waren vergelijkbare resultaten te zien bij de met gentamicinecollageen en de met minikralen behandelde schapen. In de met collageenvliezen behandelde groep was slechts bij 1 schaap de serum-gentamicineconcentratie meetbaar (0,4 µgml), bij de met minikralen behandelde schapen was de concentratie steeds beneden de bepalingsgrens. De gemiddelde urineconcentraties waren voor de groepen als volgt: minikralengroep tot 4,5 µgml, groep met half collageenvlies tot 8,2 µgml, groep met heel collageenvlies tot 84 µgml. In geval van behandeling met zowel vliezen als minikralen waren 3 maanden na implantatie nog corticaal botconcentraties meetbaar.

Klinische en laboratoriumparameters (temperatuur, leukocyten) lieten weinig verschillen zien. Röntgenfoto's, door 3 orthopeden blind en onafhankelijk beoordeeld, lieten geen verschillen zien tussen de 4 groepen, en de histologische resultaten waren ook vergelijkbaar.

Wij vonden bij de schapen behandeld met collageenvliezen niet de toegenomen secretie die bij klinische behandeling soms wordt gerapporteerd.

Conclusies

Er is een vergelijkbare farmacokinetiek voor de collageenvliezen met het hydrofobe gentamicine en de mini-gentamicine-PMMA-kralen. Relatief lang na de behandeling werden nog meetbare concentraties van gentamicine in het bot gevonden.

Door de geringe omvang van de groepen is het niet goed mogelijk conclusies aangaande therapeutische effectiviteit te trekken op grond van klinische genezing, bacteriologische of histologische resultaten.

R.Kuijer, S.K.Bulstra, D.A.M.Surtel en A.J.van der Linden (Maastricht), Synthese van collageen type X door humane chondrocyten in kweek

Hypertrofische chondrocyten spelen een belangrijke rol bij verkalking van kraakbeen, zoals die voorkomt onder normale fysiologische omstandigheden in de groeischijf, maar ook onder pathologische omstandigheden in artrotisch kraakbeen en perichondriumtransplantaten. Wij zijn op zoek naar methoden om de calcificatie van perichondriumtransplantaten tegen te gaan en hebben geprobeerd een in vitro-model te ontwikkelen waarin hypertrofie van chondrocyten voorkomt en bestudeerd kan worden. Als markers voor hypertrofische chondrocyten kunnen collageen type X en alkalische fosfatase worden gebruikt.

Methoden

Chondrocyten werden geïsoleerd uit humaan artrotisch kraakbeen verkregen bij het plaatsen van een heup-of knieprothese. Kraakbeen werd gedigesteerd met een ruw collagenasepreparaat gedurende 17 tot 24 h bij 37°C. De celsuspensie werd verdund tot 300.000 cellenml en verdeeld over steriele conische centrifugebuizen in porties van 1 ml. De cellen werden kort gecentrifugeerd en vervolgens gekweekt in ‘Dulbecco's modified Eagle medium’ (DMEM), dat 10 foetaalkalfserum en vitamine C bevatte. De kweken werden 5, 8, 12, 15 of 20 dagen aangehouden. De laatste 24 h van de kweek werd aan het medium ³Hproline toegevoegd teneinde de in die periode gesynthetiseerde collagenen radioactief te labelen. Collagenen werden vervolgens uit het kweekmedium en de celpellets geïsoleerd door middel van ammoniumsulfaat-precipitatie en geanalyseerd met behulp van polyacrylamide-gelelektroforese en fluorografie. Semi-kwantitatieve bepaling van de hoeveelheden gesynthetiseerde collagenen vond plaats door middel van densitometrie. Alkalische fosfatase werd bepaald in de celpellets met behulp van een commercieel verkrijgbare kit voor alkalische fosfatase.

Resultaten

Chondrocyten geïsoleerd uit humaan artrotisch kraakbeen bleken in kweek een eiwit te synthetiseren met een moleculegewicht van circa 60.000 Da, dat gevoelig was voor zeer zuiver collagenase. Dit eiwit is zeer waarschijnlijk collageen type X. Ook collageen type II bleek te worden gesynthetiseerd, echter in veel kleinere hoeveelheden dan collageen type X. Gekweekte chondrocyten bleken na ongeveer 12 dagen ook meetbare hoeveelheden alkalische fosfatase te produceren.

Conclusie

Chondrocyten uit humaan artrotisch kraakbeen in kweek synthetiseren collageen type X en alkalische fosfatase. In dit kweeksysteem treedt dus terminale differentiatie van chondrocyten op. De markers van hypertrofische chondrocyten kunnen worden gekwantificeerd. Het model lijkt dan ook geschikt om er hypertrofie van chondrocyten in te bestuderen.

T.S.Oei, J.A.J.Spaas, P.J.Klopper en P.Buma (Rotterdam), Reconstructie van de buigpeesschede – een dierexperimenteel onderzoek

Na een letsel van de buigpezen van de hand is het verlies van de glijfunctie nog steeds een van de meest gevreesde complicaties. Het ontstaan van adhesies blijft onvoorspelbaar, ondanks de ontwikkelingen in de behandeling van letsels van buigpezen in de afgelopen decennia. Reconstructie van de peesschede draagt bij tot het herstel van de glijfunctie van de pezen.

In dit onderzoek werd het gebruik van autoloog pariëtaal peritoneum en gepreserveerd varkenscollageen (‘preserved porcine collagen’; PPC) voor de reconstructie van de peesschede onderzocht. Het PPC bestond voornamelijk uit type I-collageen dat niet gelooid was. Het materiaal werd met ethyleenoxide gesteriliseerd.

Als proefdieren (n = 54) werden vrouwelijke, witte New Zealand-konijnen van circa 2,5 kg gebruikt. Voor de experimenten werden de intrasynoviaal gelegen buigpezen van de tweede straal van de voorpoten gebruikt. Er waren 8 onderzoeksgroepen: bij groep 1 vond resectie van de peesschede plaats; bij groep 2 reconstructie van de peesschede met autoloog peritoneum; bij groep 3 reconstructie van de peesschede met PPC; bij groep 4 peesherstel van beide buigpezen na doorsnijding; bij groep 5 peesherstel en reconstructie van de peesschede met peritoneum; bij groep 6 peesherstel en reconstructie van de peesschede met PPC; bij groep 7 excisie van een wig uit beide buigpezen; bij groep 8 excisie van een wig uit beide buigpezen in combinatie met reconstructie van de peesschede met PPC. In 6 konijnen werd ook een lapje PPC van 1 x 1 cm in het interscapulaire, subcutane weefsel geïmplanteerd; na 3 maanden werd dit beoordeeld.

Na 1 dag, 1 week, 7 weken en 3 maanden werden de dieren opgeofferd en werden de resultaten van de experimenten beoordeeld. De beoordeling geschiedde macroscopisch op de eventuele vorming van een nieuwe peesschede en het ontstaan van adhesies. Voor histologisch onderzoek werden de pezen en bloc met de neo-peesschede verwijderd en gefixeerd in formaline 3,8. De coupes werden met hematoxyline-azofloxineeosine en elastica-Van Gieson gekleurd. In de coupes werd gekeken naar de peesschede, de bekleding van de buigpezen, het herstel van de buigpezen en uiteraard de vorming van adhesies. Tevens werden de reacties rond de materialen, inclusief de hechtingsmaterialen, beoordeeld.

Conclusie

Het gebruik van autoloog peritoneum en PPC voor de reconstructie van de peesschede leidt niet tot de vorming van adhesies. Ook in combinatie met een peeshechting ontstaat een neo-peesschede die duidelijk van de buigpees is gescheiden. PPC geeft aanleiding tot een geringe ontstekingsreactie die voornamelijk uit mononucleaire cellen bestaat. Subcutaan geïmplanteerd PPC wordt sneller geresorbeerd dan PPC dat wordt gebruikt voor de reconstructie van de peesschede.

P.M.van Roermund, W.Renooij, A.J.van Dongen, Ph.Declerck, G.Fabry, J.Lammens, P.C.Anema, M.J.K.de Roo en P.P.van Rijk (Leuven, België), Kwantitatieve botscintigrafie als meetmethode voor lokale epifysaire groeiactiviteit; klinisch en dierexperimenteel onderzoek

Significante beenlengteverschillen bij kinderen zijn meestal het gevolg van een groeistoornis in een of meerdere epifysaire schijven van femur en (of) tibia. De mate waarin de lengtegroei van beide benen verschilt, is pas na 1,5 jaar door middel van herhaalde beenlengtemetingen in te schatten. Welke groeischijf afwijkt, is röntgenologisch echter zelden zichtbaar. In een klinisch onderzoek werd de waarde van kwantitatieve botscintigrafie (^99mTc-HDP) als meetmethode voor epifysaire groeiactiviteit geëvalueerd. De skeletscintigrafie van 25 kinderen zonder bekend beenlengteverschil (leeftijd 2-16, gemiddeld 11 jaar) werd geëvalueerd. Een ‘region of interest’ werd gekozen over de groeischijven van het proximale en distale femur en de proximale en distale tibia. Dezelfde procedure werd gevolgd bij 25 kinderen met een congenitaal beenlengteverschil (leeftijd 4-16, gemiddeld 10 jaar). Bij alle kinderen werden de rechts-links-en minimum-maximum-‘count’-ratio's berekend, evenals de relatieve bijdrage van iedere groeischijf (in procenten). De resultaten staan in tabel 2.

Bij 90 van de kinderen met een congenitaal beenlengteverschil bleek de minimum-maximum-ratio (totaal) kleiner dan 0,95, een significant verschil met de groep gezonde kinderen. Zowel in de normale als in de te korte benen bleek de relatieve ‘uptake’-bijdrage van iedere groeischijf in het betreffende been gelijk aan de uit de literatuur bekende bijdrage aan de totale beenlengtegroei.

Om de relatie in de tijd tussen de lokale epifysaire uptake en lokale lengtegroei te onderzoeken werd bij 5 witte, 18 weken oude New Zealand-konijnen gedurende 14 weken wekelijks de uptake gemeten van ^99mTc-MDP in de groeischijven van de proximale en distale tibia. Bovendien werd wekelijks de tibialengte röntgenologisch gemeten. De uptake in de sneller groeiende epifysaire schijf van de proximale tibia was groter dan die in de distale tibia en nam af met de afname van de lengtegroei tot het uiteindelijk benig sluiten van de betreffende groeischijf.

Conclusie

De lokale uptake van ^99mTc-HDP lijkt te correleren met de lokale epifysaire groeiactiviteit en kan daarom gebruikt worden als diagnosticum bij kinderen met lokale epifysaire groeistoornissen.

L.Schuman, G.N.Homminga, P.Buma, P.M.van der Kraan en W.B.van den Berg (Nijmegen), Chondrocyten in collageen-gel: in vitro-constructie van een kraakbeentransplantaat

Gewrichtskraakbeen heeft een zeer beperkt vermogen tot intrinsieke regeneratie. Recentelijk zijn experimentele resultaten gemeld van transplantatie van geïsoleerde chondrocyten naar een kraakbeendefect. De gebruikte ‘delivery substance’ dient biocompatibel te zijn en niet in een vroeg stadium te desintegreren. Om de geschiktheid van een nieuwe delivery substance te testen bestudeerden wij gedurende 2 weken het gedrag van chondrocyten gesuspendeerd in collageen-gel.

Materiaal en methoden

Chondrocyten werden enzymatisch geïsoleerd uit het metacarpofalangeale gewricht van runderen. Na isolatie werden de cellen driedimensionaal gekweekt in een gel van collageen type I gedurende 14 dagen in een concentratie van 1 x 10⁶ml. Er werd gebruik gemaakt van collageen geïsoleerd uit rattestaartpees of foetale kalfshuid. Celkweken werden beoordeeld op vitaliteit en proliferatie en verder geëvalueerd door middel van histologische kleuringen en ³⁵S-incorporatieonderzoeken.

Resultaten

Chondrocyten groeiden driedimensionaal in de gel en na 2 weken was het overlevingspercentage 95 en was de gel nog intact. Het aantal cellen was verdubbeld en microscopisch had 80 van de cellen de typische polygonale vorm van chondrocyten behouden; 20 vertoonde een fibroblast-achtige morfologie, wijzend op dedifferentiatie. ‘Alcian blue’-kleuring toonde de produktie van matrixcomponenten aan. Hetzelfde resultaat werd gezien bij de incorporatieonderzoeken: 35S werd binnen 3 uur ingebouwd, hetgeen wijst op actieve proteoglycaansynthese.

Beschouwing

Dit onderzoek toont aan dat chondrocyten driedimensionaal kunnen worden opgekweekt in collageen-gel met behoud van hun morfologische en metabole eigenschappen. Collageen-gel is een potentieel geschikte delivery substance voor de transplantatie van chondrocyten in vivo.

P.C.Willems, H.H.Weinans, P.Buma, J.W.M.Gardeniers en R.Huiskes (Nijmegen), Intra-ossale druk in de femurkop na toepassen van een ‘resurfacing’-prothese

De ‘resurfacing’-heupartroplastiek (RHP) werd in de jaren zeventig veel toegepast. Met de RHP zou bij belasting de mechanische spanningsverdeling in het femur meer de normale situatie benaderen dan met de conventionele heupprothese en bovendien bleef meer bot over voor een eventuele revisieprocedure. De RHP bleek echter al vroeg klinisch een hoog faalpercentage te vertonen. Eén van de verklaringen die hiervoor gegeven werden, was dat een verstoorde intra-ossale druk (IOD) de bloedstroom in de femurkop ontregelt en uiteindelijk avasculaire necrose en osteolyse zou kunnen veroorzaken. Doel van dit onderzoek was het mechanische effect van de RHP op de bloedstroom in de femurkop te bestuderen door middel van IOD-registratie na schokbelasting.

Bij 6 dwerggeiten werden na luxatie van het heupgewricht IOD-metingen verricht terwijl gedoseerde schokbelasting op de anterosuperieure femurkop werd aangebracht. De metingen werden herhaald na het verrichten van een RHP.

Wij registreerden karakteristieke schokgolfpatronen in IOD, bestaande uit een kortstondige piek, als directe respons op de aangebrachte schokbelasting, gevolgd door een uitdempende trilling van de interstitiële vloeistoffase. De piek in de RHP-femurkop was echter een factor 3 hoger (gemiddeld 1,5 mmHg) dan die in de normale femurkop (gemiddeld 0,5 mmHg). Wij concludeerden dat de RHP inderdaad het IOD-patroon in de femurkop verandert, hetgeen de genoemde hypothese ondersteunt.

J.W.K.Louwerens, G.A.Hoek van Dijke, L.de Klerk, P.A.G.M. Bakx, P.G.H.Mulder, B.van Linge en C.J.Snijders (Utrecht), Op zoek naar factoren die een rol spelen bij chronische laterale instabiliteit van de voet

Chronische laterale instabiliteit van de voet (CLI) is een klinisch beeld waarbij meerdere actieve en passieve factoren een rol spelen. In dit onderzoek werd onderzocht in hoeverre de stand van de voet tijdens lopen op het moment van hielcontact bij patiënten met CLI biomechanisch ongunstig was (in die zin dat er een toegenomen inversiestand was) ten opzichte van die stand bij controlepersonen.

Er wordt in de literatuur verondersteld dat dysfunctie van de peroneus-musculatuur een rol speelt bij CLI. In het onderhavige onderzoek werd gekeken naar de rol van de M. peroneus longus (PL) tijdens lopen. In hoeverre gebruiken wij deze spier om stabiliteit van onze voet te verzorgen en in hoeverre om balans te verzorgen?

Patiënten en methoden

Het onderzoek naar de stand van de voet werd uitgevoerd bij 21 patiënten met CLI en bij 14 gezonde proefpersonen. De patiënten klaagden langer dan 2 jaar over recidiverende inversieletsels en ‘een gevoel van instabiliteit’. Met behulp van een videocamera en licht-reflecterende markers werd het frontale beeld van achtervoet en onderbeen gefilmd tijdens lopen op een lopende band. Het moment van hielcontact werd met een druksensor geregistreerd. De videobeelden werden gedigitaliseerd, waarna de hoeken tussen het hielbeen en de verticaallijn (?) en tussen het onderbeen en het hielbeen (?) op het moment van hielcontact werden berekend.

Het onderzoek naar de activiteit van de PL werd uitgevoerd bij 35 patiënten met CLI en 10 gezonde proefpersonen. De activiteit van de PL en de M. tibialis anterior (TA) werd geregistreerd door middel van oppervlakte-elektromyografie (EMG). Opnamen van beide benen (4 loopcycli per been) werden gemaakt op een lopende band met 2 snelheden, met en zonder uitwendige steun. De spieractiviteit werd gekwantificeerd door na verwerking de EMG-signalen te normaliseren. Alleen activiteit tijdens de standfase werd geanalyseerd. Van iedere loopcyclus werden 20 passen op deze wijze verwerkt. Voor statistische bewerking werd de standfase in 4 gelijke delen verdeeld en per deel werden de gemiddelde activiteit en standaarddeviatie per spier berekend. De invloed van uitwendige steun of loopsnelheid op deze variabelen werd vervolgens geanalyseerd.

Resultaten

Bij het onderzoek naar de stand van de voet werden geen statistisch significante verschillen in de hoeken ? en ? gevonden tussen symptomatische en asymptomatische voeten (tabel 3).

Wat betreft het onderzoek naar de activiteit van de PL: bij lopen met uitwendige steun was de TA actief in het 1e deel (p

Conclusies

De stand van de voet (de mate van inversie in de achtervoet) op het moment van het maken van hielcontact tijdens het lopen lijkt geen relevante rol te spelen bij het ontstaan van CLI-klachten.

De PL is voornamelijk van belang voor het verzorgen van balans tijdens het lopen en speelt een per individu en per snelheid wisselende rol tijdens het voortbewegen. Stabiliteit van de voet lijkt onafhankelijk te zijn van de peroneusfunctie op het moment dat de voet nog niet volledig is belast.

A.B.M.Bergkamp, I.E.H.van Herk, W.B.Klaassen en J.A.N. Verhaar (Maastricht), Functionele evaluatie van de eerste straal na Brandes-operatie met behulp van dynamische voetzooldrukmetingen

De belasting van de hallux na herstel van een Brandes-operatie (resectie-artroplastiek van de basisfalanx) werd onderzocht. Er vond een kwantitatieve en kwalitatieve beoordeling plaats van het belastingspatroon van de voet tijdens de standfase van de gewone gang.

Materiaal en methode

Bij de jongste 10 patiënten (uitersten: 45-61 jaar, gemiddelde: 54 jaar) uit een groep van 68 patiënten bij wie tussen 3,5 en 5,5 jaar geleden een Brandes-operatie in het Academisch Ziekenhuis Maastricht werd uitgevoerd, werd de druk onder de voetzool in kaart gebracht. Een vergelijking werd gemaakt met een representatieve controlegroep uit het bestand van TNO Waalwijk. De metingen werden uitgevoerd met behulp van een drukplatform. De gehanteerde loopsnelheid bedroeg 1,2 ms. Om het mogelijk te maken de resultaten te interpreteren werd de voet ingedeeld in de sectoren hallux, mediale, centrale en laterale voorvoet.

Resultaten

Van de patiënten (n = 10) werden voor de aangedane en de gezonde voet in de diverse sectoren gemiddelde en standaarddeviatie van de maximale druk (Pmax) berekend. Hetzelfde gebeurde voor de controlegroep (tabel 4).

Beschouwing

De hallux heeft na een Brandes-operatie nog steeds een actieve rol in de voetdynamica. Wel wordt vooral het centrale deel van de voorvoet na de Brandes-operatie meer belast. De hier gebruikte techniek en methode kunnen waardevol zijn bij onderzoek naar indicatiestelling en postoperatieve evaluatie van voetoperaties.

W.M.van Leeuwen en P.Deckers (Geldrop), Proximale metatarsale osteotomie voor hallux valgus en fixatie met een Herbert-schroef

Er waren 95 patiënten (110 voeten) met een hallux valgus die werden behandeld met een proximale metatarsale osteotomie. De osteotomie werd gefixeerd met een Herbert-schroef. Alle patiënten werden prospectief beoordeeld volgens het protocol van de Foot and Ankle Society.

Na een gemiddelde follow-up van 36 (24-50) maanden ondergingen alle patiënten een lichamelijk en röntgenologisch onderzoek. Bij het naonderzoek had 7 van de patiënten nog pijn, 96 was tevreden over het model van de teen en 98 toonde een verbeterde loopfunctie.

Slechts 1 patiënt was ontevreden over het resultaat. Alle osteotomieën waren na 9 weken geconsolideerd, en er trad geen verlies van correctie van de stand op.

M.P.J.van der List, J.A.N.Verhaar en A.J.van der Linden (Maastricht), Interpositie-artroplastiek volgens Brandes bij hallux valgus

Een hallux valgus gaat bij oudere patiënten vaak gepaard met degeneratieve afwijkingen van het eerste metatarsofalangeale (MTP-I-)gewricht. Met resectie-artroplastieken beoogt men – naast bunionresectie – de vorming van een neogewricht. Bij de Brandes-operatie wordt daartoe een resectie van het proximale deel van de basisfalanx uitgevoerd met interpositie van het kapsel. Volgens een aantal auteurs zijn de lange-termijnresultaten van de Brandes-operatie echter teleurstellend. Daarom verrichtten wij een retrospectief onderzoek naar de resultaten van 41 Brandes-operaties bij 28 patiënten met een gemiddelde follow-up van 7,5 jaar.

Methoden

Er werden 27 patiënten bij wie in 1985 en 1986 een Brandes-operatie was verricht betrokken bij dit naonderzoek. Bij alle patiënten was sprake van een hallux valgus zonder ernstige functiestoornis van het MTP-I-gewricht. De 3 mannen en 25 vrouwen (gemiddelde leeftijd 55,3 (45-65) jaar) werden 7 maal links, 6 maal rechts en 14 maal beiderzijds geopereerd. Registratie van de huidige klachten vond plaats. De stand en mobiliteit van het MTP-I-gewricht en het interfalangeale gewricht werden vastgelegd. De variabelen van de pre- en postoperatieve anteroposterieure röntgenfoto's van de onbelaste voorvoet werden gemeten.

Resultaten

Door de patiënten werden 23 geopereerde tenen beoordeeld als ‘veel beter’, 11 als ‘beter’, 4 als ‘onveranderd’ en 3 als ‘slechter’. Over het kosmetisch resultaat was men bij 13 tenen tevreden, bij 14 matig tevreden en bij 12 ontevreden. Dysbalans-klachten waren er over 18 van de 41 geopereerde tenen.

Wat betreft de functie van het passieve MTP-I-gewricht werd na de operatie een dorsale flexie van 44,5° (10-80) en een plantaire flexie van 28° (-20-55) waargenomen. Röntgengegevens: voor de operatie was de hallux valgus 28,9°, erna 15,2°; de interfalangeale valgus was preoperatief 7,3°, postoperatief 9,1°; het intermetatarsale gewricht was preoperatief 8,5°, postoperatief 7,9°; de lengte van de basisfalanx was preoperatief 29 mm, postoperatief 20,5 mm.

Conclusie

Ook op langere termijn is het functionele resultaat van de Brandes-operatie heel bevredigend. De patiënt is echter vaak minder tevreden over het kosmetische resultaat. Er bestaat geen duidelijk verband tussen de klinische en röntgenologische bevindingen en het oordeel van de patiënt.

P.J.A.Schwering en K.J.Hamelynck (Amsterdam), Lange-termijnresultaten van de Wilson-osteotomie bij hallux valgus

Korte-termijnresultaten van de Wilson-osteotomie (verschuivingsosteotomie van het kopje van het os metatarsale I) bleken bij een eerder onderzoek goed te zijn. Consolidatie van de osteotomie werd steeds in 6 weken bereikt en er deden zich slechts geringe problemen voor. De vraag was of ook de langetermijnresultaten gunstig waren: is de knok blijvend verdwenen, is de valgusstand blijvend gecorrigeerd, hebben zich andere problemen als gevolg van de procedure voorgedaan?

In de periode 1976-1980 werden 61 patiënten (85 voeten) geopereerd. Van deze patiënten werden er 48 teruggevonden (67 geopereerde voeten); 62 voeten konden worden onderzocht. Gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie bedroeg 37,4 (16-62) jaar, de man-vrouwverhouding was 1:11. De gemiddelde follow-up bedroeg 14 (13-17) jaar.

Het subjectieve resultaat was als volgt: bij 31 voeten (50) waren de klachten verdwenen; bij 19 voeten (31) waren de klachten verminderd; bij 6 voeten (9,5) waren de klachten gelijk gebleven; bij 6 voeten (9,5) waren de klachten toegenomen.

Analyse van de gegevens van de patiënten bij wie de klachten waren toegenomen leverde de volgende bevindingen op: bij geen van de patiënten was er een hallux valgus-stand of pijnlijke knok. Steeds was er een ander voetprobleem: 4 maal als gevolg van later manifest geworden reumatoïde artritis en 2 maal als gevolg van pijn vanuit het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP-I-gewricht). Ook bij de groep met gelijk gebleven klachten (6 voeten) bleken de klachten te berusten op een andere dan de oorspronkelijke afwijking: 3 maal artrose van het MTP-I-gewricht en 3 maal metatarsalgie als gevolg van spreidvoet met diepstand van de kopjes II, III en IV. In de groep met verminderde klachten (19 voeten) hadden zich enkele andere klachten voorgedaan: 4 maal klachten betreffende het kopje van het os metatarsale II, 1 maal klachten betreffende het kopje van het MTP-I-gewricht, 1 maal te lange 2e teen, 1 maal hamerteen, 1 maal mediaal sesamoïd, 1 maal neurinoom, 1 maal metatarsalgie.

Het onderzoek leerde dat geen van de patiënten klaagde over hallux valgus of pijnlijke knok, dat degeneratie van het MTP-I-gewricht niet altijd voorkomen wordt, dat verdere voorvoetklachten als gevolg van spreidstand zich (uiteraard) kunnen voordoen en dat reumatoïde artritis in de voorvoet niet in gunstige zin beïnvloed wordt door de Wilson-osteotomie.

Conclusie

De Wilson-osteotomie geeft ook op langere termijn goede resultaten bij de behandeling van hallux valgus.

P.Eggen en H.H.de Boer (Heerlen), Artrodese van het eerste metatarsofalangeale gewricht voor hallux rigidus; de grote teen in opstand

Onderzocht werd of een artrodese op de lange duur een goede behandeling is bij artrose van het pijnlijke eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP-I-gewricht).

Patiënten en methoden

In de periode 1980-1990 werden 47 patiënten geopereerd met 60 artrodesen (34 links en 26 rechts). De operatie bestond uit plaatsing van 1 plantaire of 2 gekruiste schroeven. Aansluitend 6 weken gips. Er waren 38 vrouwen en 9 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar. Alle patiënten werden opgeroepen voor een naonderzoek. Er werd gekeken naar het looppatroon en het schoeisel; verder werden klinisch onderzoek en röntgenonderzoek verricht. De gemiddelde follow-up bedroeg 6 jaar.

Resultaten

Van de patiënten hadden 19 (semi-)orthopedisch schoeisel nodig, 28 droegen normale schoenen. Het looppatroon was in 37 gevallen antalgisch en in 23 gevallen normaal. Er werden 17 reoperaties verricht in verband met 5 infecties en 12 pseudartrosen. Bij klinisch onderzoek werden 13 pijnlijke pseudartrosen en 1 pijnloze pseudartrose gezien; 32 maal was er een pijnlijk interfalangeaal gewricht en 7 maal een pijnlijk sesamoïd. Röntgenfoto's vertoonden 14 pseudartrosen en 27 maal interfalangeale artrose. De hoek basisfalanx-vloer bedroeg minder dan 10° bij 15 patiënten, 10° tot 15° bij 36 patiënten en meer dan 15° bij 8 patiënten. Van de artrodesen gaven 25 geen klachten, 5 hadden een hoekstand van minder dan 10°. Matige klachten bestonden bij 11 patiënten, bij 5 bleek de stand van de artrodese verkeerd te zijn. Er waren 3 pseudartrosen en er was 8 maal een pijnlijk interfalangeaal gewricht.

Van de patiënten waren 24 ernstig beperkt in de activiteiten van het dagelijks leven; bij 10 patiënten kwam dit door een pijnlijke pseudartrose, bij 14 door een pijnlijk interfalangeaal gewricht. Van deze 14 hadden 7 een pijnlijk sesamoïd.

Conclusie

Van de 60 artrodesen vertoonden 35 een matig tot slecht resultaat. Alternatieven zoals een Keller-Brandes-ingreep dienen overwogen te worden.

J.A.N.Verhaar en P.Habets (Maastricht), Siliconprothesen bij hallux rigidus: matige resultaten op lange termijn

De implantatie van siliconprothesen leidt bij patiënten met een hallux rigidus over het algemeen tot een goede pijnafname met behoud van een redelijke gewrichtsfunctie en flexiekracht van de hallux. Bij een follow-up-onderzoek in onze kliniek bleek echter op de röntgenfoto van de voorvoet 5 jaar na de operatie in een groot aantal gevallen een osteolytische reactie rond de prothese en in het kopje van het os metatarsale I aanwezig. Deze verontrustende waarneming was de reden voor een hernieuwd onderzoek van dezelfde groep patiënten gemiddeld 10 jaar na implantatie van de prothese.

Methoden

Van januari 1980 tot december 1985 werd bij 43 patiënten (58 voeten) een siliconhemiprothese volgens Swanson geplaatst. In verband met persisterende pijn werd één prothese 1 jaar na de operatie verwijderd. Bij het eerste naonderzoek werden 57 gewrichtsimplantaten gemiddeld 5 (spreiding 2-7) jaar na de operatie onderzocht. Bij het tweede naonderzoek, gemiddeld 10 jaar na de operatie (spreiding 7-13 jaar), bleek één patiënt overleden en was één patiënt onbereikbaar. Inmiddels was bij nog eens 7 patiënten de prothese verwijderd in verband met lokale pijnklachten en zwelling. Bij dit naonderzoek konden dus de operatieve resultaten bij 48 voeten worden beoordeeld. Tevens werd het resultaat van de 8 revisies vastgelegd. Van alle geopereerde voeten werden röntgenfoto's gemaakt; ook werd de osteolytische reactie rond het implantaat gescoord.

Resultaten

Bij het eerste naonderzoek was het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP-I-gewricht) niet pijnlijk bij 45 van de 57 voeten (79). Bij het tweede naonderzoek bestonden geen pijnklachten bij 36 van de 48 voeten met een prothese in situ (75). Slechts 2 van de 8 MTP-I-gewrichten waaruit de prothese verwijderd was, waren niet pijnlijk. Na gemiddeld 5 jaar was er geen drukpijn in het MTP-I-gewricht in 51 van de 57 voeten (89); gemiddeld 10 jaar na de operatie bestond er lokale drukpijn bij 37 van de 48 voeten (77). De actieve dorsale flexie nam in dezelfde periode met ongeveer 10° af en ook de kracht van de flexor hallucis verminderde. Op de röntgenfoto's was er een duidelijke progressie van de vormverandering van de siliconprothese zichtbaar, evenals een sterke osteolytische reactie rond de prothese.

Conclusies

Een siliconhemiprothese leidt bij een gemiddelde follow-up van 10 jaar tot redelijke klinische resultaten. De slijtage van de prothese is aanzienlijk en het silicondébris induceert een aanzienlijke osteolytische reactie. Gebruik van siliconprothesen bij patiënten met een hallux rigidus moet worden ontraden.

D.Scholten en C.N.van Dijk (Amsterdam), Artroscopische behandeling van het anterieur-impingementsyndroom van de enkel

Posttraumatische enkelklachten komen frequent voor. Indien de pijn aan de anterieure zijde van het gewricht is gelokaliseerd en optreedt bij geforceerde dorsale flexie in het gewricht, kunnen wij – bij uitsluiting van andere diagnosen – spreken van een anterieur-impingementsyndroom.

Er kunnen een benig impingement en een weke-delenimpingement worden onderscheiden. Bij het benige impingement is er sprake van een benige richel aan de voorrand van de distale tibia, dan wel aan de voorzijde van de mediale malleolus, terwijl zich op de talus vaak een zogenaamde talusneus bevindt. Deze benige richels zijn meestal geen uiting van osteoartrose, maar zijn ontstaan door recidiverende microtraumata. Eind 1989 werd op de afdeling Orthopedie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam gestart met een onderzoek waarin tot medio 1992 55 opeenvolgende patiënten met een anterieur enkel-impingementsyndroom werden opgenomen.

Het was een prospectief onderzoek waarin bij elke patiënt preoperatief een standaardformulier werd ingevuld, terwijl geprotocolleerde controle 4 maanden en 1 jaar na de operatie plaatsvond. Bij alle 55 patiënten vond de controle na 4 maanden plaats. De jaarcontrole werd bij 46 patiënten verricht. Bij 9 patiënten vond een ‘verlate’ jaarcontrole plaats, gemiddeld 2,1 jaar na de operatie (1,5-2,5 jaar). De gemiddelde leeftijd was 28,3 jaar. Er waren 38 mannen en 17 vrouwen. Bij alle 55 patiënten vond vanwege de klachten artroscopische behandeling plaats. Bij 44 patiënten werden osteofyten gereseceerd. Bij 11 patiënten vond resectie van littekenweefsel en hypertrofische synovialis plaats. Het overgrote deel van de osteofyten was aan de voorrand van de mediale malleolus en aan de anteromediale zijde van de tibia gelokaliseerd. Slechts bij 3 patiënten was de botrichel anterolateraal gelokaliseerd. Bij 14 patiënten werd een talusneus verwijderd.

Er waren geen complicaties. Bij 92 van de patiënten trad een duidelijke vermindering van de klachten op. Bij 42 van de 55 patiënten bleef de enkelfunctie ongewijzigd. Bij 9 patiënten nam de dorsale flexie met gemiddeld 6° toe. Bij de controle 4 maanden na de operatie was er subjectief bij 50 patiënten sprake van een goed of uitstekend resultaat. Bij de jaarcontrole was dit resultaat er bij 46 van de 55 patiënten.

O.van Leeuwen en B.A.Swierstra (Rotterdam), Forage van osteochondrale letsels van de talus

Onderzocht werd wat de resultaten zijn van forage van osteochondrale letsels van de talus, en of er trends of prognostische factoren aan te tonen zijn binnen de diverse categorieën.

Methode

Retrospectief werden het subjectieve oordeel van en de radiologische bevindingen bij alle operatief behandelde patiënten vanaf 1978 tot en met 1992 geregistreerd. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen de diagnose ‘osteochondritis dissecans’ en ‘osteochondraal letsel’. In totaal werden 33 patiënten behandeld, 8 vrouwen en 25 mannen. Respons werd verkregen bij 27 patiënten (= 81,8) met een mediane leeftijd van 27 (13-57) jaar. De mediane follow-up-duur was 5 (1-12) jaar.

Bij 5 patiënten bevond de afwijking zich in de anterolaterale taluskoepel, bij 22 in de posteromediale. Anamnestisch bleek bij alle patiënten sprake van een of meerdere traumata. Bij alle patiënten vond forage van het defect plaats met zo nodig verwijderen van een corpus liberum.

Bij 10 patiënten werd forage artroscopisch verricht, bij de overigen door middel van een mediale malleolus-osteotomie. Telefonisch werd een vragenlijst afgewerkt, waarin aan bod kwamen: pijn, zwelling, ‘giving way’, slotverschijnselen, en een subjectieve beoordeling van activiteiten als sport en werk. Alle preoperatieve foto's werden opnieuw gezien, waarbij de osteochondrale letsels gestageerd werden (graad 1-4 volgens Berndt en Harty) en beoordeeld op degeneratieve afwijkingen. Het preoperatieve ‘delay’ werd bepaald, gerekend vanaf het eerste röntgenonderzoek.

Resultaten

Het uiteindelijke resultaat van de operatie werd als volgt beoordeeld: 52 goed tot uitstekend, 37 matig en 11 slecht. Pijn bleek als enige variabele te corresponderen met de beoordeling van het eindresultaat. Tevens bleek er geen relatie te bestaan tussen het eindresultaat en leeftijd, preoperatief delay, follow-up-duur, en lokalisatie en uitgebreidheid van de afwijking. Ook bleek er geen verband te bestaan tussen röntgenologische stagering en peroperatieve bevindingen.

Conclusie

Wij beoordelen de resultaten als matig. Wij hebben geen voorspellende factoren kunnen aantonen. In de literatuur worden min of meer vergelijkbare resultaten gemeld bij de operatieve behandeling van osteochondrale letsels van de talus. De getallen variëren van 40 tot 80 goed of uitstekend resultaat, waarbij de resultaten beter zijn bij jongere patiënten en korte preoperatieve periode. Dit hebben wij dus niet aan kunnen tonen. Standaardröntgenonderzoek is alleen geschikt als methode om een osteochondraal letsel op het spoor te komen, en zelfs hiermee zijn er nog fout-negatieve uitslagen (11 in deze patiëntengroep).

M.P.Heijboer, W.Koops en P.C.J.Vergouwen (Rotterdam), De stressfractuur van het os naviculare in de voet

De stressfractuur van het os naviculare in de voet komt voor bij sporters die hardlopen en springen. Zonder behandeling kan de breuk zich uitbreiden tot een volledige splijting van het os naviculare, met als gevolg talonaviculaire artrose.

Er werden 12 van de 26 patiënten met 28 naviculaire stressfracturen geopereerd; 9 keer werd een corticospongieus transplantaat ingebracht en 3 keer werd de laesie opgeboord. De indicaties om te opereren waren: een complete of bijna complete fractuur, een falende conservatieve behandeling of een los dorsaal fragment. Bij histologisch onderzoek van het verwijderde bot werd fibreus weefsel in de breukspleet gezien met daaromheen lege osteocytlacunes en afwezigheid van osteoïd weefsel. Bij 1 patiënt werd wegens aanhoudende klachten later alsnog een talonaviculaire artrodese verricht. Bij 2 patiënten die nooit behandeld waren, werd een volledig gespleten os naviculare aangetroffen. Er werden 14 patiënten met een partiële stressfractuur conservatief behandeld. Bij deze groep werden de resultaten van computertomografie (CT) en kernspinresonantietomografie (MRI) vergeleken met tussenpozen van 3 maanden. Vooral de ‘short T₁ inversion recovery’ (STIR)-techniek van het MRI-onderzoek gaf een bandvormig abnormaal signaal te zien, overlopend in de volle breedte van het os naviculare en passend bij mergoedeem. Dit verschijnsel verdween met het genezen van de fractuur, zoals werd gecontroleerd met CT. Al deze patiënten keerden terug op hun oude sportniveau na gemiddeld 4 maanden.

Conclusie

Uit de histologische en MRI-bevindingen is af te leiden dat mogelijk een circulatiestoornis gevolgd door osteonecrose voorafgaat aan een stressfractuur van het os naviculare in de voet.

H.J.Voerman, G.R.Schaap en R.K.Marti (Amsterdam), Lange-termijnresultaten na gesloten behandeling van Lisfranc-luxatiefracturen

De behandeling van Lisfranc-fracturen heeft voornamelijk bestaan uit gesloten repositie plus fixatie met Kirschner-draden. Literatuuronderzoek laat zien dat hiermee vaak matige resultaten werden behaald. Dit was voor ons de reden de behandeling van Lisfranc-fracturen te evalueren.

Materiaal en methode

In de periode 1978-1992 werden in onze kliniek 14 patiënten behandeld in verband met een Lisfranc-luxatiefractuur. Voor de follow-up konden 9 patiënten gecontroleerd worden. De follow-up bedroeg 1 tot 14 (5,7) jaar; gemiddelde leeftijd: 49,4; man-vrouwverhouding: 4:5.

In de onderzoeksgroep waren 4 patiënten die een ‘high-velocity’-trauma doormaakten als onderdeel van een polytrauma, terwijl 5 patiënten werden behandeld met een geïsoleerde Lisfranc-luxatie. De initiële therapie bestond 2 maal uit repositie gevolgd door gipsimmobilisatie; 7 maal werd de fractuur gereponeerd en gefixeerd met behulp van Kirschner-draden, waarna ook weer gipsimmobilisatie werd toegepast. Bij 3 patiënten was operatieve reïnterventie noodzakelijk in verband met persisterende pijnklachten; bij deze patiënten werd een artrodese in het Lisfranc-gewricht verricht. In 3 gevallen moest aangepast schoeisel worden voorgeschreven. Bij de overige 3 patiënten was tot nu toe geen verdere behandeling noodzakelijk.

Resultaten

Slechts 2 patiënten hadden respectievelijk 10 en 1 jaar na het ongeval geen pijn meer en functioneerden zonder problemen (2 maal repositie en Kirschner-draadfixatie, 1 maal gevolgd door een artrodese); zij liepen op normaal schoeisel. De overige patiënten hielden, vooral tijdens belasten, in wisselende mate pijnklachten; hierbij waren 2 van de 3 patiënten bij wie een artrodese werd verricht.

Uit het artikel van Arntz en Hansen bleek dat zij de Lisfranc-luxatiefracturen de laatste jaren behandelden met open repositie en fixatie met behulp van corticalisschroeven.1 Zij behaalden hiermee – weliswaar met een vrij korte follow-up – goede resultaten.

Conclusie

Wij hebben in onze kliniek gekeken naar de behandelde Lisfranc-fracturen met het hier beschreven magere resultaat; wellicht verdient het daarom de voorkeur de door Arntz en Hansen ingeslagen weg te volgen.

A.V.C.M.Zeegers en C.van der Werken (Enschede), Behandeling van verse laterale enkelbandrupturen, resultaten van een prospectief onderzoek

Het letsel van het laterale kapselbandapparaat van de enkel is het meest voorkomende letsel van de onderste extremiteit. Nog steeds is er sprake van een controverse als het gaat om de behandeling van deze letsels. In 1985 werd om deze reden gestart met een prospectief, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek naar 3 conservatieve behandelingsmethoden bij bewezen laterale enkelbandrupturen. Naast de 3 groepen patiënten die volgens deze methoden behandeld werden, was er nog een 4e groep die geen stabiliserende behandeling kreeg.

In een periode van 2 jaar werden alle patiënten met een inversietrauma van de enkel geregistreerd in een prospectief registratiesysteem. Uit deze groep patiënten werd de groep voor de trial als volgt geselecteerd. Wanneer de dienstdoende arts op de EHBO op de gebruikelijke klinische gronden een ruptuur van de laterale enkelbanden veronderstelde, er geen recidiefletsel was, de patiënt tussen 15 en 60 jaar oud was en toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek, vond artrografie plaats. Na artrografie werden 243 patiënten met een laterale enkelbandruptuur at random in 4 groepen verdeeld. De patiënten werden behandeld met een Adidas Adimed Stabiel-schoen (Borsumij Sport BV, Etten-Leur), tape-bandage, Aircast-spalk (Aircast Europa, Rosenheim, Duitsland) of een elastische kous van Struva (Medi Nederland, Breda) (de 4e groep). Tussen de opbouw van de verschillende groepen was geen significant verschil. Patiënten werden gecontroleerd tijdens de behandeling en na 1 jaar. Na 1 jaar werden stressfoto's gemaakt om een eventuele restinstabiliteit te objectiveren. Na 5 jaar werden de patiënten geënquêteerd.

Resultaten

Wat betreft de bij het eerste bezoek aan de EHBO geregistreerde gegevens, zoals mate en lokalisatie van zwelling, lokalisatie van de drukpijn, asdrukpijn en het bestaan van een voorste schuiflade, kon geen relatie worden aangetoond met de uitgebreidheid van het letsel. Aan het einde van de behandeling was 90 van de patiënten in alle groepen weer volledig aan het werk. Ruim 95 had ook weer een stabiel ge voel met betrekking tot de enkel. In de Struva-groep lag dit percentage iets lager, doch dit verschil was niet significant. Van de patiënten had 80 geen pijnklachten meer aan het einde van de behandeling. Na 1 jaar was 90 vrij van klachten. Zowel na 1 jaar als na 5 jaar waren er geen significante verschillen tussen de groepen.

Conclusie

Functionele behandeling van laterale enkelbandrupturen lijkt ook in dit onderzoek weer tot uitstekende resultaten te leiden. De resultaten van de ‘placebogroep’ geven de indruk dat het missen van een laterale enkelbandruptuur niet tot problemen hoeft te leiden.

V.J.Rudolphy en R.G.Pöll (Leiden), De lange-termijnresultaten van de ‘Leidse plastiek’ voor luxerende peroneuspezen

Recidiverende peroneuspeesluxatie is een invaliderende aandoening die meestal ontstaat ten gevolge van een sporttrauma. De resulterende instabiliteitsklachten en eventuele pijnklachten beletten sportbeoefening en normaal functioneren. Rond 1970 ontwikkelde Duijfjes een plastiek voor luxerende peroneuspezen waarbij het ligamentum calcaneofibulare als retinaculum musculorum peroneorum superius gaat fungeren. De vraagstelling van dit onderzoek is of deze ‘Leidse plastiek’ op lange termijn goede resultaten geeft met het oog op recidiefluxaties, werk- en sporthervatting, enkelfunctie en eventuele artrose.

Het betreft een retrospectief lange-termijn-follow-up-onderzoek; alle 17 tussen 1974 en 1990 geopereerde patiënten (18 enkels) werden klinisch en röntgenologisch gecontroleerd. De follow-up-duur bedroeg 19 tot 3 jaar, met een gemiddelde van 10,8 jaar. De resultaten zijn in het algemeen goed. Eenmaal werd een recidiefluxatie waargenomen.

A.B.Stibbe, C.N.van Dijk en R.K.Marti (Amsterdam), Het os trigonum-syndroom

Het achterste-impingementsyndroom van de enkel wordt vaak veroorzaakt door het os trigonum-syndroom. Het os trigonum is een accessoire beenkern ter hoogte van de achterzijde van de talus. Impingementsyndromen kunnen worden veroorzaakt door geforceerde plantaire flexie ten gevolge van een acuut trauma (vooral bij voetbal) of door overbelasting (vooral bij ballet).

Wij analyseerden de resultaten van 24 operatieve procedures welke tussen 1985 en 1993 in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam door de afdeling Orthopedie werden uitgevoerd wegens persisterende pijn aan de dorsale zijde van de enkel ten gevolge van het trigonumsyndroom.

Wij konden 2 groepen patiënten onderscheiden. Bij de typische surmenage-letsels (1024) waren de resultaten goed of uitstekend in 90 van de gevallen. In de groep met impingement na trauma (1424) waren de resultaten minder gunstig ten gevolge van de additionele aandoeningen (subtalaire artrose, enkelinstabiliteit, tarsale-tunnelsyndroom).

Conclusie

Extirpatie van een os trigonum bij chronisch posterieur impingement ten gevolge van surmenage is een adequate therapie met een goede kans op succes. Wordt dit beeld echter veroorzaakt door een acuut trauma, dan hangt het resultaat mede af van de behandeling van de bijkomende aandoeningen.

H.C.Doets en M.A.Hoelen (Amsterdam), De totale ‘low contact stress’-enkelprothese als alternatief voor de enkelartrodese

Als een alternatief voor de enkelartrodese gebruiken wij sinds 1988 de totale ‘New Jersey low contact stress’ (LCS)-enkelprothese. De reden hiervoor is dat deze prothese ‘unconstrained’ is en tevens congruente contactvlakken heeft door de toepassing van een vrij bewegend polyethyleenlager.

Van 1988 tot 1992 werden 20 totale LCS-enkelprothesen geplaatst bij 18 patiënten (14 vrouwen en 4 mannen). De diagnose was ‘reumatoïde artritis’ bij 16 patiënten, ‘juveniele chronische artritis’ bij 1 patiënt en ‘artrose’ bij 1 patiënt. Leeftijd ten tijde van de operatie was 58 (26-77) jaar. De duur van de reumatoïde artritis ten tijde van de operatie was 21 (4-44) jaar. Alle prothesen werden cementloos geplaatst. De nabehandeling bestond uit belast mobiliseren na 1 week, gedurende 6 weken ondersteund door een onderbeenloopgips.

Bij een gemiddelde follow-up van 3 (1-5) jaar verbeterde de ‘LCS total ankle’-score van 38 preoperatief tot 80 bij follow-up. De beweeglijkheid nam nauwelijks toe: van 4-0-23 naar 8-0-25. Bij 6 enkels waren er complicaties: 1 maal wondrandnecrose bij een preëxistente arteriële aandoening; 1 maal vroege infectie, genezen met spoelen en antibiotica i.v.; 3 maal varusinstabiliteit (bij allen was er een preëxistente varusdeformiteit van > 10°); 1 maal fractuur van de mediale malleolus bij een preëxistente valgusstand. Ondanks osteosynthese ontwikkelde zich een pseudartrose. Voorts vond 1 maal aanvullend een débridement plaats wegens artrose tussen malleolus en talus.

Bij röntgencontrole waren alle talus- en tibiacomponenten stabiel gefixeerd; wel werden frequent niet-progressieve partiele radiolucente lijnen gezien, voornamelijk rond de steel van de tibiacomponent.

Conclusie

De totale LCS-enkelprothese geeft goede klinische en röntgenologische resultaten bij toepassing in enkels met een goede asstand. Daarbij is de revalidatie eenvoudig. Op juiste indicatie is deze prothese dus een reëel alternatief voor een enkelartrodese.

J.C.Bos (Sneek), Behandeling van de congenitale klompvoet in Nederland

De huidige stand van zaken ten aanzien van de behandeling van de congenitale klompvoet in Nederland werd onderzocht.

Methode

Enquête, gehouden in 1992, onder 434 leden van de Vereniging Oudergroep Klompvoetjes. Met een respons van 71 werden over 308 kinderen met 495 klompvoetjes gegevens verkregen betreffende familieanamnese, zwangerschap, verwijzing, diagnostiek, behandeling en operatie. De resultaten werden vergeleken met de consensusrichtlijnen van de Werkgroep Kinderorthopaedie. Daarnaast werd het oordeel van de ouders gevraagd over de behandeling van hun kind.

Resultaten

De familieanamnese voor voetafwijkingen was positief in 32 der gevallen. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor exogene etiologische factoren. Bijna een kwart van de kinderen werd langer dan 3 dagen na de geboorte pas verwezen naar de orthopedisch chirurg. Bij 34 kinderen werd het eerste röntgenologische onderzoek pas na het eerste levensjaar verricht, bij 29 kinderen werd dit nagelaten. Er is zeker nog geen uniformiteit in de behandeling. Door de ouders werden problemen gemeld bij de gipstape-behandeling in 43, bij de spalkjes in 34 der gevallen. Bovendien meldden zij 20 postoperatieve complicaties. Bij 71 kinderen werd alleen een achillespeesverlenging verricht. Veel kinderen houden klachten van pijn, moeheid en beperktheid in beweging. Vanwege de vele problemen tijdens de behandeling wordt in 51 der gevallen een ‘second opinion’ gevraagd.

Conclusie

Er is een grote divergentie in de behandeling van de congenitale klompvoet in Nederland. Bovendien gaat de behandeling gepaard met talrijke problemen en een hoog second opinion-percentage. Te hopen is dat de door de Werkgroep Kinderorthopaedie geformuleerde richtlijnen alom ingang zullen vinden.

H.R.de Vries en A.F.M. Diepstraten (Rotterdam), Operatieve behandeling van calcaneonaviculaire coalities

In de periode 1984-1992 werden in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis 10 kinderen behandeld met een calcaneonaviculaire coalitie in 16 voeten. Het waren 4 meisjes en 6 jongens. De gemiddelde leeftijd ten tijde van behandeling bedroeg 12 (11-14) jaar. De behandeling bestond uit operatieve excisie van de benige verbinding via een dorsolaterale benadering. De ontstane ruimte werd opgevuld met de spierbuik van de M. extensor digitorum brevis.

Resultaten

Alle kinderen werden voor naonderzoek teruggezien. De gemiddelde follow-up bedroeg 30 (8-103) maanden. Van de kinderen hadden 8 in het geheel geen klachten meer; zij konden weer aan sportactiviteiten meedoen. Röntgenonderzoek van alle geopereerde voeten liet geen degeneratieve afwijkingen zien. Een recidiefcoalitie werd bij 1 patiënt gezien in één van zijn twee geopereerde voeten. Reoperatie vond plaats. Bij de andere patiënt met klachten werd geen duidelijke oorzaak voor de klachten gevonden.

Conclusie

Excisie van een calcaneonaviculaire ‘bar’ geeft een goed resultaat op middellange termijn.

H.H.de Boer en J.J.M.Defauwes (Heerlen), De orthopedische schoen; hollen of stilstaan

Wanneer het niet lukt om met een confectieschoen een goed pijnloos looppatroon te creëren schrijven wij vaak een orthopedische schoen voor. Wij waren benieuwd naar de indicatiestelling en onderzochten welke schoen bij welke afwijkingen gemaakt werd en of het beoogde doel wel werd bereikt.

Patiënten en methoden

Alle door de afdeling Orthopedie van het De Wever Ziekenhuis te Heerlen voorgeschreven orthopedische schoenen die gemaakt werden door één orthopedische schoenmaker in het jaar 1989 werden gecorreleerd met de leeftijd van de patiënten en de indicatiestelling. De kwaliteit en de duurzaamheid van de schoenen alsmede de mate waarin het beoogde doel werd bereikt werden 3 jaar na dato door middel van een naonderzoek met de polikliniekkaart, een enquête en gedeeltelijk via een klinisch onderzoek geëvalueerd.

Resultaten

Er werden 105 paren orthopedische schoenen voorgeschreven. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 61 jaar (10 maanden-93 jaar). De schoenen werden significant (27 maal) minder bij mannen voorgeschreven.

De indicatiestelling was als volgt: 30 maal bij een metatarsalgie met halluxproblemen, 22 maal bij een pes planus valgus met eeltformatie, 15 maal bij neurologische afwijkingen, 12 maal na artrose (trauma), 8 maal bij aangeboren afwijkingen, 7 maal bij reuma, 6 maal bij diabetes, 4 maal bij beenverkorting en 1 maal bij infectie. Er waren 74 patiënten tevreden; van hen droegen 65 nog de schoenen en ondergingen 13 een operatie. Er waren 22 patiënten ontevreden, van wie 7 geen operatie wilden; 8 patiënten waren overleden.

Conclusie

Opvallend was het aantal oudere patiënten met pijnlijke brede voeten en eeltformatie. Deze groep en de posttraumatische patiënten hadden het meest baat bij de orthopedische schoen.

G.J.Onvlee en R.M.Bloem (Leiden), Neuro-artropathie in het voetskelet

Sinds 1977 kent de afdeling Orthopedie van het Academisch Ziekenhuis Leiden een spreekuur voor patiënten met voetafwijkingen ten gevolge van neuropathie. In de meeste gevallen betreft het diabetische neuropathie. Retrospectief onderzoek van de ziektegeschiedenissen en röntgendossiers leverde aanwijzingen voor een neuro-artropathie in enkel- of voetskelet van 50 voeten bij 42 patiënten. Relatief veel afwijkingen worden gevonden in het gewricht van Lisfranc en het gewricht van Chopart, soms gecombineerd met andere letsels. Juist deze locaties kunnen aanleiding geven tot sterke misvorming van de voet, vooral tot de vorming van een extreme pes plano-valgus abductus. Deze misvormde voeten met gestoord gevoel zijn extra kwetsbaar: plantaire ulcera in het gebied van het ‘omgekeerde voetgewelf’ zijn frequent.

Behandeling

In het acute stadium wordt bedrust voorgeschreven, tot zwelling en oedeem verminderd zijn. Vervolgens een gipslaars, in principe belastbaar (bij onbelast houden is er misschien te veel risico voor de andere voet?). Gipsbehandeling wordt voortgezet tot consolidatie optreedt. Vervolgens wordt een artrodesekoker toegepast gedurende ongeveer een jaar, pas daarna orthopedisch schoeisel. Bij grove instabiliteit en (of) misvorming: artrodese, met spongiosaplastiek en interne fixatie, gevolgd door gipslaars, artrodesekoker en uiteindelijk orthopedisch schoeisel.

J.W.K.Louwerens, A.Z.Ginai, B.van Linge en C.J.Snijders (Utrecht), Stress-radiografie van het subtalaire gewricht bij chronische laterale instabiliteit van de voet

Het is bekend dat abnormale beweeglijkheid in het talocrurale gewricht een rol kan spelen bij chronische laterale instabiliteit van de voet. Veel minder is bekend over de rol van abnormale beweeglijkheid in het onderste spronggewricht. Uitgaande van het feit dat primair inversie optreedt in de voetwortel en pas in tweede instantie inverterende krachten worden uitgeoefend op de enkel lijkt het aannemelijk dat abnormale mobiliteit van het subtalaire gewricht een rol kan spelen bij voetinstabiliteit. Met gebruikmaking van stress-radiografie werd geprobeerd of abnormale beweeglijkheid in het subtalaire gewricht kan worden geobjectiveerd.

Patiënten en methoden

Bij een groep van 33 patiënten met klachten van chronische laterale instabiliteit van de voet werd stress-radiografie uitgevoerd van het talocrurale en subtalaire gewricht. Als controlegroep dienden 10 personen zonder klachten van de voeten en enkels.

Een gestandaardiseerde methode met scharnierende planken en een 40°-Brodén-opname werden gebruikt om tegelijkertijd kanteling van de talus en van de calcaneus in beeld te brengen. Doorlichting werd gebruikt om de positionering te controleren. Het onderzoek werd stapsgewijs uitgevoerd. Tijdens de eerste stap werd de voet vanuit neutrale stand geïnverteerd en tijdens de tweede stap werd pas de ‘echte’ stress toegepast. Aan de hand van röntgenopnamen, gemaakt na beide stappen, werd de mate van kanteling talocruraal en talocalcaneaal gemeten en ook de mediale verschuiving van de calcaneus ten opzichte van de talus.

Resultaten

Het verschil in talocrurale kanteling (‘talar tilt’) tussen symptomatische voeten en controlevoeten was statistisch significant (p = 0,02 voor linker en voor rechter voeten). De gemiddelde kanteling die gevonden werd in het subtalaire gewricht bedroeg 10° (SD = 3,5) en de gemiddelde verschuiving (‘medial shift’) 7 mm (SD = 2,5). Er werd geen verschil tussen symptomatische en asymptomatische voeten gevonden. Het maximumverschil in subtalaire kanteling tussen de voeten van één persoon bedroeg 5°.

Een toename van talar tilt tussen stap 1 (inversie) en stap 2 (toegenomen stress) was enkel aanwezig bij symptomatische voeten en in geen enkel geval bij een controlevoet. Verder bleek de subtalaire kanteling bij stap 2 slechts bij een enkele (asymptomatische) voet te zijn toegenomen.

Beschouwing

Er blijkt in de orthopedische literatuur geen gestandaardiseerde methode beschreven te zijn waarmee subtalaire abnormale mobiliteit kan worden aangetoond. Het spectrum van beoordelingscriteria voor pathologie varieert van verlies van parallellisme tot kanteling boven de 20°. Dit brengt met zich mee dat de resultaten van verschillende onderzoeken ten onrechte worden vergeleken. Bijvoorbeeld het uitoefenen van specifieke stress op het talocalcaneale gewricht kan leiden tot andere resultaten dan het kantelen van de voet in zijn geheel. Verder is er het klinische probleem van de interpretatie van de kanteling met betrekking tot de interindividuele variatie (in ons onderzoek 3 tot 20°). Wanneer is de kanteling te groot? Vergelijking met de contralaterale voet biedt geen zekere informatie. Een verschil tot 5°0 met de contralaterale voet kan normaal zijn, terwijl uit de literatuur blijkt dat al een kleine toename van mobiliteit van klinisch belang kan zijn.

Met de in dit onderzoek gebruikte methode kan op gestandaardiseerde wijze gelijktijdig tilt van het talocrurale en van het subtalaire gewricht in beeld gebracht worden. Door het onderzoek in stappen uit te voeren (of dynamisch onder doorlichting) kan mogelijk onderscheid worden gemaakt tussen fysiologische en pathologische tilt, conform onze bevindingen op talocruraal niveau.