Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Open

Mededelingen
27-10-2000

Vergadering gehouden op 29-31 maart 2000 te Rotterdam

J.van Haarlem, C.B.Hoyng en A.D.Tilanus (Nijmegen), Visusherstel na chirurgie voor primaire rhegmatogene ablatio retinae

Doel.

Onderzoeken of er een relatie is tussen de duur van de ablatio retinae (en eventueel van afliggende macula) en het uiteindelijke postoperatieve visuele herstel: met hoeveel spoed moet een primaire rhegmatogene ablatio retinae geopereerd worden?

Methode.

Er werden 103 opeenvolgende primaire rhegmatogene netvliesloslatingen geïncludeerd, minus 11 primaire recidieven en 9 patiënten met onvoldoende follow-up: 83 ablatio's, waarvan 40 met aanliggende en 43 met afliggende macula. Anamnestisch werd bepaald hoe lang de ablatio bestond en eventueel hoe lang de macula los lag. De preoperatieve en de postoperatieve visus na enkele maanden werden gemeten. Er opereerden 5 oogartsen op conventionele wijze.

Resultaten.

De gemiddelde preoperatieve visus met aanliggende macula was 0,62; met een postoperatieve visus van 0,69.

De gemiddelde preoperatieve visus bij de groep met afliggende macula was 0,04, met een postoperatief herstelde visus van 0,43. In deze groep werd er geen verschil in pre- en postoperatieve visus gevonden bij patiënten met een afliggende macula, als dit afliggen maar minder dan 14 dagen duurde; of de macula nu 1-2, 3-4, 5-7 of 8-14 dagen aflag, de uiteindelijke postoperatieve visus bleef gelijk: ongeveer 0,5. Als de macula meer dan 2 weken aflag, bleef de postoperatieve visus steken op 0,26.

Bij de groep met aanliggende macula werd niet zo'n afname gevonden gerelateerd aan de duur van de ablatio.

Conclusie.

Het is belangrijk dat de macula aanliggend blijft, in verband met de betere postoperatieve visus in vergelijking met afliggende macula.

Uitstel van chirurgie binnen de eerste 1 à 2 weken, nadat de macula afligt bij een ablatio retinae, beïnvloedt het visuele herstel niet nadelig.

E.C.la Heij, W.Japing, A.T.A.Liem en F.Hendrikse (Maastricht), Resultaten van vitreoretinale chirurgie van ernstige oogtraumata

Doel.

Evaluatie van de functionele en anatomische resultaten van een serie van ernstig getraumatiseerde ogen, waarbij met vitreoretinale chirurgie werd ingegrepen.

Methode.

Retrospectief werden de gegevens geanalyseerd van 14 opeenvolgende ogen volgens het ‘Ocular trauma classification system’, die in de periode van december 1997 tot en met december 1999 door een van de auteurs werden geopereerd (E.L.H.). Het betrof 12 mannen (86) en 2 vrouwen. In 7 ogen was er spake van een scherp trauma (4 maal een glasverwonding, 1 maal messteek, 1 maal schroevendraaier, 1 maal kastpunt); in 5 ogen een intraoculaire metaalsplinter, en bij 2 ogen een bulbusruptuur door een klap met een ijzeren voorwerp.

Resultaten.

Bij 5/14 ogen werd een primaire vitrectomie verricht; bij alle andere ogen werd eerst de ruptuur gesloten. Bij 8 ogen moest de lens wegens perforatie worden verwijderd bij de eerste vitrectomie. In 9/14 ogen was er een forse glasvochtbloeding. In 1 oog ontwikkelde zich binnen 48 uur een endoftalmitis. Bij 5/14 ogen ontstond later een ablatio; 1 oog werd met cerclage of plombe geopereerd, bij 4 ogen was (re)vitrectomie met siliconenolietamponade nodig wegens een reuzenscheur en/of proliferatieve vitreoretinopathie; 14/14 ogen hadden uiteindelijk een anatomisch aanliggende retina. De visus (mediaan) verbeterde significant van 1/300 (lichtprojectie positief tot 0,5) naar 0,3 (1/300 tot 1,0); 11/14 patiënten (79) hadden een postoperatieve visus van > 2/60.

Conclusie.

Alhoewel de visus in bijna alle gevallen verbeterde, werd deze toch uiteindelijk vooral gelimiteerd door de ernst van het trauma. Een slechtere visus bij 1e presentatie en later optredende proliferatieve vitreoretinopathie, waardoor meerdere vitreoretinale interventies nodig waren, hingen samen met een slechtere visuele uitkomst.

V.A.Nabar, E.C.la Heij, R.M.M.A.Nuijts en F.Hendrikse (Maastricht), Cornea-endotheelceldichtheid en pachymetrie na vitreoretinale chirurgie met siliconenolietamponade

Doel.

Retrospectief pilotonderzoek naar het optreden van keratopathie als complicatie na vitreoretinale chirurgie met siliconenolietamponade. Hiertoe werden endotheelceldichtheid (ECD) en corneadikte (pachymetrie) gemeten in ogen voordat de siliconenolie werd verwijderd na vitrectomie via de pars plana voor gecompliceerde ablatio.

Materiaal en methoden.

In 23 ogen van 23 patiënten die siliconenolieverwijdering ondergingen, werd ECD (cellen/mm2) gemeten en pachymetrie verricht met een Konan Nonkon Robo-microscoop (Konan Medical; Hyogo, Japan). Deze gegevens werden gerelateerd aan de leeftijd, het totaal aantal ondergane operaties, het cumulatief aantal maanden van siliconenolietamponade, de oogdruk, de aanwezigheid van olie en/of prikkeling in de voorste oogkamer, en aan de aanwezigheid van keratopathie bij spleetlamponderzoek. Het contralaterale oog werd als controleoog genomen.

Resultaten.

De ECD was significant verlaagd in het onderzoeksoog (gemiddeld: 1684,3 (SD: 632)) ten opzichte van het controleoog (2095 (2930)) (p < 0,001). ECD in afake ogen (1732 (528)) en pseudo-fake ogen (1428 (668)) was significant verlaagd in vergelijking met fake ogen (2397 (491)). Het gemiddelde endotheelcelverlies was 21,3 (uitersten: -8 tot 69,4). Er bestond geen relatie tussen endotheelcelverlies en leeftijd, cumulatieve duur van de siliconenolietamponade, het aantal operatieprocedures of de oogdruk.

Conclusie.

Afakie en pseudo-fakie hielden verband met een verhoogd endotheelcelverlies in vergelijking met fake ogen. Dit suggereert dat een intact lens-irisdiafragma een beschermende rol vervult voor het cornea-endotheel. Op basis van dit onderzoek kunnen echter geen conclusies worden getrokken of direct contact met de olie, irrigatievloeistoffen of multipele intraoculaire ingrepen deze beschadiging hebben veroorzaakt.

L.I.van den Born, J.P.Martinez Ciriano, J.R.Vingerling en G.S.Baarsma (Rotterdam), Idiopathische poliepeuze choroïdale vasculopathie

Doel.

Inventarisatie van het vóórkomen van idiopathische poliepeuze choroïdale vasculopathie (IPCV) bij patiënten met exsudatieve maculadegeneratie uit het Oogziekenhuis Rotterdam.

Methoden.

Retrospectieve bestudering van indocyaninegroenangiogrammen van 1302 patiënten met exsudatieve maculopathie. Verdere inventarisatie van klinische kenmerken van IPCV-patiënten aan de hand van fluorescentieangiogrammen en fundusdia's.

Resultaten.

IPCV werd gevonden bij 29 patiënten (21 vrouwen, 8 mannen) van 1094 patiënten ? 50 jaar. De leeftijd van de patiënten met IPCV was significant lager (p = 0,03) dan die van 1065 patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie. IPCV kwam bij 9 (31) van de 29 patiënten voor in de peripapillaire regio, bij 15 (52) in de maculastreek en bij 5 (17) elders in fundo. ‘Drusen’ waren gezien bij 16 (57) van de 28 patiënten. Een pigmentepitheelloslating werd gevonden bij 15 (52) van de 29 patiënten.

Conclusie.

IPCV komt bij minimaal 2,7 van de patiënten met exsudatieve maculopathie voor. IPCV-patiënten zijn vaker van het vrouwelijk geslacht en significant jonger dan patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie. IPCV komt het meest voor in de maculastreek.

F.Hendrikse, E.C.la Heij, M.R.Beintema en A.T.A.Liem Fotodynamische therapie; de praktijk

Het behandelingsprotocol van leeftijdsafhankelijke maculadegeneratie met fotodynamische therapie volgt een nauwkeurig tijdschema van infusie van de fotoactieve stof (verteporfin), alsmede start en duur van de laserbelichting. Voor berekening van de spotgrootte van de laserbundel moet de vergrotingsfactor van de fluorescentieopname bekend zijn. Behandelcriteria zijn: een subfoveale, voor meer dan 50 ‘klassieke’ neovascularisatie van niet meer dan 5400 ?m, bij een visus van 0,1 tot 0,5 en leeftijd boven de 50 jaar. Daarnaast zijn er een aantal algemene contra-indicaties, zoals: leverafwijkingen, instabiele cardiale afwijkingen, ernstige hypertensie, overgevoeligheid voor porfyrine en het gebruik van fenothiazine, tetracycline, sulfonamiden, griseofulvine en quinolonen.

De resultaten van de eerste 8 patiënten met een follow-up van 10 weken tonen een gemiddelde stijging van de visus van 0,2 naar 0,4 in de eerste 4 weken. Na 10 weken daalt de visus bij 90 van de patiënten ten gevolge van een neovascularisatierecidief. De gemiddelde visus na 10 weken is weer terug op de preoperatieve visus van 0,2. Dit is bij deze snel progressieve aandoening aanzienlijk beter dan het natuurlijke beloop. De recidieven worden na 3 maanden opnieuw behandeld. De eerste resultaten bevestigen het aanvankelijk gunstige effect op subfoveale vaatnieuwvormingen en ook in vrijwel alle gevallen de noodzaak van herbehandeling na 3 maanden.

L.P.J.Cruysberg, R.M.M.A.Nuyts, H.G.T.Blaauwgeers, M. Bruining, L.H.Koole, H.F.Edelhauser en F.Hendrikse (Atlanta, VS), Nieuwe mogelijkheden voor transsclerale geneesmiddelafgifte

Doel.

Het bepalen van de permeabiliteit van de sclera voor rhodamine, dexamethason-fluoresceïne en fluoresceïne. Tevens werden de mogelijkheden van een nieuw geneesmiddelafgiftesysteem onderzocht.

Methoden.

De in-vitropermeabiliteit van de sclera werd in een perfusiekamer onderzocht voor fluoresceïne, dexamethason-fluoresceïne en rhodamineoplossingen, en voor een geneesmiddelafgiftesysteem dat rhodamine bevat (zogenaamde ‘coated coils’).

Resultaten.

De sclerapermeabiliteit van de bestudeerde kleurstoffen was het hoogst voor de rhodaminecoil, gevolgd door respectievelijk fluoresceïne, dexamethason-fluoresceïne en rhodamine.

Conclusies.

De transsclerale permeabiliteit is gerelateerd aan het molecuulgewicht en de mate van vetoplosbaarheid. De sclerapermeabiliteit van rhodamine is sterk vergroot door de coils en leidt in vitro tot een blijvende afgifte van rhodamine.

Y.Yong, M.ten Tusscher en W.Backes (Maastricht), Fusie of rivaliteit van gelijke beelden?

Doel.

Beelden geprojecteerd op de retina, die in beide ogen verschillen, resulteren in activatie vanaf de laterale extrastriate cortex. Waarschijnlijk worden beide monoculaire signalen door timing van actiepotentialen van de binoculaire cellen in de primaire visuele schors naar de laterale extrastriate cortex geprojecteerd. Het lot van monoculaire signalen van in beide ogen overeenkomstige beelden is onzeker. Mogelijk vallen beide beelden eveneens ten prooi aan rivaliteit of er ontstaat onmiddellijk één signaal na fusie van beide.

Materiaal en methode.

Bij proefpersonen met normale binoculariteit werd met behulp van functionele MRI getoetst of het rivaliteit of fusie betreft. De proefpersonen keken gedurende het experiment met één oog door een blauwfilter naar rode patronen, alleen waarneembaar door het oog zonder filter, blauwe patronen, door beide ogen als blauw waarneembaar, en roze patronen, door een oog roze en door het andere als blauw waarneembaar. Deze drie condities werden onderling en met een vierde conditie, zonder visuele stimulus, vergeleken.

Resultaten.

Twee verschillende beelden en twee gelijke beelden geven vergelijkbare activatie in de frontopariëtale cortex.

Conclusie.

Ook wanneer beide retinabeelden gelijk zijn, resulteert binoculair zien in rivaliteit. Suppressie vindt ook dan plaats vanaf de laterale extrastriate cortex.

M.ten Tusscher en W.Backes (Maastricht), Waar in het brein vindt suppressie plaats?

Doel.

Wanneer twee verschillende, niet te fuseren beelden geprojecteerd worden op de retinae van beide ogen, komt maar de helft van de retinale informatie uiteindelijk terug in het beeld dat wordt waargenomen. De binoculaire cellen in de primaire visuele cortex worden verondersteld de keuze te maken tussen beide beelden.

Recent onderzoek doet twijfel ontstaan aan deze locatie van suppressie.

Materiaal en methoden.

Dit werd getoetst met functionele MRI bij 7 vrijwilligers tijdens het waarnemen van niet-fuseerbare binoculaire beelden. Zowel twee beelden die tezamen een nieuw beeld opleveren (simultane perceptie) als beelden die met elkaar rivaliseren om te verschijnen in het percept (binoculaire rivaliteit) werden aangeboden en beide condities werden vergeleken met vergelijkbare, maar niet tussen beide ogen verschillende beelden.

Resultaten.

Niet-fuseerbare beelden die leiden tot binoculaire rivaliteit of een stabiel binoculair mozaïek resulteerden in verhoogde activatie in de laterale extrastriate cortex en frontopariëtale gebieden. De activatie was tijdens alle condities in de vroege occipitale visuele cortex gelijk.

Conclusie.

Wanneer twee niet-fuseerbare binoculaire beelden op de retinae van beide ogen worden geprojecteerd, blijven beide na de primaire visuele cortex als monoculair signaal voorhanden. Het tweede beeld wordt gesupprimeerd vanaf de laterale extrastriate cortex.

J.G.Journée-de Korver, V.Basdew, J.A.Oosterhuis, R.E.Tjho-Heslinga en J.E.E.Keunen (Leiden), Visus na sandwichtherapie met een verlaagde ruthenium-106-dosis

Doel.

Patiënten met een choroideamelanoom worden in Leiden behandeld met ‘sandwichtherapie’: 1-3 behandelingen met transpupillaire thermotherapie (TTT) en 1 maal een behandeling met radiotherapie door een ruthenium-106(Ru-106)-applicator. TTT destrueert de oppervlakkige lagen van de tumor; radiotherapie wordt verricht ter destructie van intrascleraal gelegen tumorcellen, die bij 50 van de patiënten aanwezig zijn, en van de basale laag van de tumor. De meeste tumoren gaan na sandwichtherapie volledig in regressie. Bestralingsmaculopathie die bij de helft van de patiënten ontstaat, veroorzaakt verlies van gezichtsscherpte. Gezien de goede regressie van de tumoren na sandwichtherapie is de scleracontactbestralingsdosis van Ru-106 verlaagd van 800 Gy naar 600 en 400 Gy met als doel de kans op radiatiemaculopathie te beperken.

Materiaal en methode.

Er werden 69 patiënten behandeld met een choroideamelanoom en een visus ? 0,1 met thermotherapie en radiotherapie met Ru-106-applicatoren. Afhankelijk van de prominentie van de tumoren bedroeg de scleracontactdosis bij 23 patiënten met grote tumoren 800 Gy, bij 30 patiënten met middelgrote tumoren 600 Gy en bij 16 patiënten met kleine tumoren 400 Gy.

Resultaten.

Gemiddeld 33 (uitersten: 14-72) maanden na bestraling had 81 van de patiënten een gezichtsscherpte van ? 0,1 na bestraling met 400 Gy, 67 na 600 Gy en 52 na 800 Gy. Van patiënten met een beginvisus ? 0,6 behield 100 na 400 Gy, 75 na 600 Gy en 33 na 800 Gy een gezichtsscherpte van ? 0,3. Van de patiënten met een tumor binnen 3 mm van de fovea en een beginvisus van ? 0,3 behielden allen die bestraald werden met 400 Gy een visus van ? 0,3, maar slechts 30 en 20 van de patiënten na respectievelijk 600 en 800 Gy.

Conclusie.

Er bestaat een correlatie tussen visusdaling enerzijds en bestralingsdosis, beginvisus en afstand van de tumor tot de fovea anderzijds. Verlies van gezichtsscherpte kan beperkt worden door het reduceren van de scleracontactbestralingsdosis.

R.J.W.de Keizer, J.E.E.Keunen, J.C.Bleeker, A.M.Verbeek en R.E.Tjho-Heslinga (Leiden), Ruthenium-106-bestraling van iridociliaire melanomen

Doel.

Evaluatie van de resultaten van ruthenium-106-brachytherapie bij irismelanomen en kleine iridociliaire melanomen.

Methode.

Retrospectief werden de klinische, ultrasoonbiomicroscopische en dosimetrische gegevens van 9 patiënten met een follow-up van 1-3 jaar geanalyseerd. In alle gevallen betrof het een melanoom waarvoor enucleatie of een gecompliceerde iridocyclectomie nodig zou zijn geweest. Twee patiënten hadden een irismelanoom, 1 patiënt een kamerhoekmelanoom en 6 een iridociliair melanoom. Ter bevestiging van de diagnose werd preoperatief bij 3 van de 9 patiënten een biopsie of cytologisch onderzoek uitgevoerd. Er werden 2 patiënten met 800 Gy bestraald. Bij de 7 anderen werd 600 Gy gegeven; de basis van de iristumor of de top van de iridociliare tumor werd minimaal met 100 Gy bestraald.

Resultaten.

Na 1 tot 3 jaar was bij alle 9 patiënten reductie van de tumor opgetreden, zowel klinisch als ultrasoonbiomicroscopisch. De meer maligne tumortypen bleken sneller in regressie te gaan dan de minder maligne. Bij de 2 patiënten die met 800 Gy waren bestraald deden zich complicaties voor, zoals uveïtis, corneadecompensatie en cataract. De patiënten die met 600 Gy waren bestraald hadden nauwelijks complicaties en zij behielden hun normale visuele functies. Bij 1 patiënt verdween het melanoom, maar er ontstond na 16 maanden een nieuw melanoom op 180° afstand van het bestraalde gebied, waarna enucleatie volgde.

Conclusie.

Ruthenium-106-brachytherapie met 400-600 Gy lijkt een goed alternatief voor enucleatie en iridocyclectomie bij irismelanomen en iridociliaire melanomen, waarbij oog en visuele functies kunnen worden behouden.

A.I.Rem, J.G.Journée-de Korver, J.A.Oosterhuis, T.J.T.P.van den Berg en J.E.E.Keunen (Leiden), Transsclerale thermotherapie in het hamster-Greene-melanoom bij konijnen

Doel.

Het bepalen van parameters voor transsclerale thermotherapie (TTT) voor behandeling van choroideamelanomen. Beoogd wordt > 2 mm tumornecrose en cytotoxische verwarming van de sclera voor destructie van intrasclerale cellen.

Materiaal en methode.

Subcutaan geïmplanteerde hamster-Greene-melanomen bij het konijn, bedekt met een getrepaneerd stukje donorsclera, werden transscleraal belicht met een infraroodlaser (810 nm) met 0 tot 1500 mW, 1 min belichtingstijd en een spotgrootte van 3 mm. De sclera werd verwarmd door contactwarmte van een extern verwarmingssysteem.

Resultaten.

Bij 750-1000 mW en 60°C contactwarmte was het effect optimaal: tumornecrose was 5 mm en de sclera werd verwarmd tot 59°C zonder deze te beschadigen.

Conclusie.

TTT is veelbelovend voor de behandeling van choroideamelanomen en zou een alternatief voor brachytherapie kunnen zijn.

H.M.A.Brink, A.J.L.G.Pincker en A.M.Verbeek ('s-Hertogenbosch), Elektro-oculografie in niet-aangedane ogen van patiënten met oculaire en niet-oculaire melanomen

Doel.

De elektro-oculografie(EOG)-ratio in ogen met een maligne melanoom is verminderd zonder dat de oorzaak hiervoor geheel duidelijk is. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat de EOG-ratio in schijnbaar gezonde ogen van patiënten met een auto-immuunziekte significant verlaagd is. In dit onderzoek werd daarom het niet-aangedane oog van patiënten met melanomen elders onderzocht om te bestuderen in hoeverre een vergelijkbaar proces ook bij maligniteiten aantoonbaar is.

Methode.

EOG werd toegepast bij 149 patiënten met maligne choroideamelanomen, 40 patiënten met niet-oculaire melanomen en 117 gezonde controlepersonen.

Resultaten.

De gemiddelde EOG-ratio in niet-aangedane ogen van patiënten met een choroideamelanoom (2,20) en niet-oculair melanoom (2,10) was significant verlaagd ten opzichte van gezonde controlepersonen (2,35). Ook het percentage abnormale waarden voor het niet-aangedane oog (19 bij choroideamelanomen en 25 bij niet-oculaire melanomen) was significant afwijkend.

Conclusie.

Het EOG is niet alleen verlaagd in ogen met een maligne melanoom, maar ook in ogenschijnlijk gezonde ogen van patiënten met een melanoom buiten dit oog. Hiervoor kan een auto-immuunproces, bijvoorbeeld in de vorm van een paraneoplastisch syndroom, verantwoordelijk zijn.

A.J.M.Geerards, N.G.Tahzib, W.H.Beekhuis en F.E.Ros (Rotterdam), Resultaten van fototherapeutische keratectomie met de ‘excimer’-laser

Doel.

Vaststellen van resultaten van fototherapeutische keratectomie.

Patiënten en methode.

Retrospectief onderzoek waarbij 93 ogen van 68 patiënten fototherapeutische keratectomie (PTK) (Chiron Technolas-116-‘excimer’-laser; Aschheim, Duitsland) ondergingen in het Centrum voor Refractiechirurgie. De patiënten waren bekend wegens de diagnose ‘“ map-dot-fingerprint”-dystrofie’ en/of ‘recidiverende erosie’ (n = 45), ‘corneadystrofie’ (n = 37) of ‘macula corneae’ (n = 11).

Resultaten.

In de groep map-dot-fingerprintdystrofie en/of recidiverende erosie was de hyperope shift bij 61 minder dan 1,5. In deze groep was 83,3 na 6 maanden klachtenvrij en 94,6 na 1 jaar. In de groep corneadystrofieën trad er bij 81 een visusverbetering op van 1 of meer Snellen-regels.

Conclusie.

PTK is een veilige procedure voor recidiverende erosies en kan als behandeling overwogen worden voor corneadystrofieën.