Multipele sclerose op kinderleeftijd

Inleiding

Multipele sclerose (MS) is een chronisch demyeliniserende aandoening van het centrale (en soms het perifere) zenuwstelsel die veelal voor het eerst optreedt tussen het 20e en het 40e levensjaar.12 Het begin van MS ligt zelden voor het 15e of na het 50e levensjaar.3-7

Het stellen van de diagnose MS is niet altijd gemakkelijk. De term impliceert de aanwezigheid van letsels op meerdere plaatsen in het zenuwstelsel. Hoewel de diagnose vaak op volwassen leeftijd wordt gesteld, is het mogelijk dat de ziekte reeds jaren eerder voor het eerst is opgetreden. Dit betekent dat bij een aantal patiënten het begin van MS zich op kinderleeftijd (jonger dan 15 jaar) kan hebben voorgedaan. Het komt echter zeer zelden voor dat MS op kinderleeftijd definitief wordt gediagnostiseerd.

Al in een uit 1896 daterende publikatie beschreef Eichhorst een 8-jarig jongetje met de diagnose multipele sclerose, volgens de destijds geldende klinische criteria van Charcot (intentietremor, nystagmus en gescandeerde spraak).89 ziekte verliep dermate ernstig dat het patiëntje overleed, en Eichhorst kon de diagnose histologisch bevestigen. Het is echter zeer wel mogelijk dat het hier geen ‘echte’ MS maar een acute gedissemineerde encefalomyelitis betrof, een beeld dat op kinderleeftijd vaker wordt gezien. Gebaseerd op retrospectie schat men het percentage van het totale aantal MS-patiënten dat voor het 15e levensjaar de aandoening krijgt op 0,3-5,5.3-5

Aan de hand van de ziektegeschiedenis van een 15-jarig meisje wordt nagegaan in hoeverre het mogelijk is de diagnose op jeugdige leeftijd te stellen, daar pas 9 jaar na de eerste verschijnselen het ziektebeeld met de nu ten dienste staande onderzoekmethoden definitief kon worden vastgesteld.

Ziektegeschiedenis

In 1981 werd in het Militair Hospitaal te Utrecht een 15-jarig meisje opgenomen met acuut opgetreden tintelingen en prikkelingen in de rechter lichaamshelft, enkele dagen later gevolgd door krachtsvermindering in de dezelfde lichaamshelft. Zij had dergelijke klachten nooit eerder gehad. Zij had daarvoor nooit uitvalsverschijnselen gehad, in het bijzonder geen dubbelbeelden of acute verslechtering van het gezichtsvermogen. Er ging geen periode met koorts aan de klinische neurologische verschijnselen vooraf. Behalve mazelen op peuterleeftijd was de voorgeschiedenis blanco.

Bij neurologisch onderzoek was het bewustzijn helder en werd een blikrichtingsnystagmus naar links gevonden. Er bestonden een geringe dysartrie en een hemiparese rechts van zowel proximale als distale musculatuur, met een hyperreflexie van de rechter arm en in het rechter been een clonus van de knie-en achillespeesreflexen en een afwijkende voetzoolreflex. De buikhuidreflexen waren beiderzijds afwezig. Zij gaf zowel een gnostische als een vitale sensibiliteitsstoornis aan van het rechter been. Bij coördinatieproeven toonde zij rechts hypermetrie, niet goed van paretisch uitgevoerde bewegingen te onderscheiden. Er werd een computertomogram (CT) van het cerebrum vervaardigd. Hierbij werd een hypodense afwijking links in het centrum semi-ovale gezien, sterk aankleurend na contrasttoediening. De afwijking breidde zich naar caudaal uit, in de richting van de capsula interna links (figuur 1a). Een controle-CT-scan een maand later liet dezelfde afwijking links zien, echter beduidend minder aankleurend na contrasttoediening (figuur 1b).

Een angiogram van de cerebrale vaten leverde geen afwijkingen op. De liquor cerebrospinalis had een normaal aantal cellen en een laag-normaal gehalte totaal eiwit van 0,18 gl. De IgG-index was 0,34 (de verhouding liquor-IgG-gehalteliquor-albuminegehalte gedeeld door dezelfde verhouding in het serum; normaal 0,20-0,80). Bij ‘iso-electric focussing’ werden tot tweemaal toe in de liquor oligoklonale banden aangetoond die niet in het serum werden teruggevonden, hetgeen duidt op een intrathecale IgG-synthese, zoals onder meer bij MS voorkomt. De aanvankelijk slappe hemiparese ontwikkelde zich in de loop van 3 maanden tot een spastische hemiparese. In de loop van het daaropvolgende jaar trad nagenoeg volledig herstel op van de motoriek. De dysartrie en de nystagmus alsmede de sensibiliteitsstoornissen in het rechter been verdwenen volledig.

In 1987 meldde patiënte, inmiddels 21 jaar oud, zich weer op de polikliniek omdat zij enkele malen last had gehad van plots optredende tintelingen in de rechter hand en arm, die ongeveer een half uur aanhielden en soms ook optraden bij buigen van het hoofd. Bij neurologisch onderzoek werd een minimale parese rechts gevonden met hyperreflexie van de rechter arm en het rechter been. Er werd geen therapie ingesteld. Zij werd poliklinisch gevolgd, de klachten verdwenen geleidelijk en zij kon haar werk als apothekersassistente spoedig hervatten.

Eind 1989 meldde patiënte zich opnieuw, nu met ongecoördineerde bewegingen en zwakte in het rechter been alsmede lage rugpijn. Bij neurologisch onderzoek werd hyperreflexie met enkelclonus van het rechter been gevonden. Zij kon rechts niet op haar hielen lopen als gevolg van een overwegend distale parese van het rechter been. De liquor cerebrospinalis (februari 1990) bevatte een verhoogd aantal cellen met overwegend lymfocyten (303); het gehalte totaal eiwit bedroeg 0,17 gl. Met iso-electric focussing werden opnieuw oligoklonale banden aangetoond bij een intacte bloed-hersenbarrière, wijzend op intrathecale IgG-synthese. Deze banden zaten in hetzelfde laag-alkalische gebied als in 1981, ze waren echter in aantal toegenomen (van 5 naar 10). Antistoffen tegen Treponema pallidum en Borrelia burgdorferi waren niet aantoonbaar. Op het kernspinresonantie-tomogram van de hersenen waren diverse periventriculaire afwijkingen te zien, passend bij demyelinisatie (figuur 2). De in 1981 aangetoonde afwijking in het centrum semi-ovale van de linker hemisfeer was op de MRI-scan van 1990 nog steeds herkenbaar. Volgens de criteria voor ‘laboratory supported definite MS’ kon de diagnose MS definitief worden gesteld, 9 jaar na de aanvang van de aandoening op 15-jarige leeftijd.10

Beschouwing

Op kinderleeftijd wordt de diagnose MS slechts zelden gesteld. De verschijnselen op kinderleeftijd zijn vaak anders dan op (jong)volwassen leeftijd. Epileptische insulten en cognitieve achteruitgang kunnen op kinderleeftijd de eerste verschijnselen zijn.11

Het onderzoek van de liquor cerebrospinalis neemt bij de diagnostiek van MS, onafhankelijk van de leeftijd, nog steeds een centrale plaats in.10-12 Desalniettemin kan bij het stellen van de diagnose MS op kinderleeftijd MRI-onderzoek uitkomst bieden.11-15

Tot op heden acht men het aantonen van intrathecale IgG-synthese in de liquor noodzakelijk voor het stellen van de diagnose MS.16-18

De in 1983 door Poser et al. geopperde criteria waaraan voor de diagnose ‘zekere MS’ moet worden voldaan, zijn niet gekoppeld aan leeftijd.10 Bij onze patiënt kon ten tijde van de eerste symptomen (1981) wel intrathecale IgG-synthese worden aangetoond, maar pas in 1990 kon door het optreden van nieuwe neurologische verschijnselen en door MRI-onderzoek de reeds vermoede diagnose definitief worden vastgesteld. Bij de meeste tot nu toe gepubliceerde patiënten met MS op kinderleeftijd kon intrathecale IgG-synthese niet worden aangetoond.3-511-1319-22 Dit zou het gevolg kunnen zijn van het feit dat op jonge leeftijd de myelinisatie door de oligodendrocyt en de type 2 astrocyt nog onvoldoende is voltooid om bij het immunologisch proces dat MS veroorzaakt de plasmacel tot voldoende IgG-produktie te kunnen aanzetten.23

De beschreven ziektegeschiedenis leert dat MS wel degelijk voor het eerst kan optreden op kinderleeftijd (15 jaar of jonger) maar dat het stellen van de diagnose op dat moment veelal niet goed mogelijk is omdat er dan nog niets bekend is over het verdere ziektebeloop en (of) omdat de liquor (nog) geen intrathecale IgG-synthese toont. De diagnose MS op kinderleeftijd zal derhalve veelal achteraf gesteld worden, bij een latere verergering dan wel op het moment dat bij volgende symptomen de liquor wel intrathecale IgG-synthese laat zien.

Bij onze patiënt kwam gezien het op de CT-scan vastgestelde aankleurende letsel in het centrum semi-ovale differentiaal-diagnostisch allereerst myelinoclastische diffuse sclerose in aanmerking, een ziektebeeld dat voor het eerst door Schilder werd beschreven.24 Het is een zeldzame vorm van MS die voorkomt bij kinderen en volwassenen en ook gepaard kan gaan met oligoklonale banden in de liquor.2526 De CT-bevindingen omvatten bij dit ziektebeeld altijd een hypodense afwijking met een omgevende ringvormige aankleuring na contrasttoediening.

Bij de overige differentiaal-diagnostische overwegingen komen onder meer in aanmerking: monofasische demyelinisatie zoals bij neuritis optica en myelitis transversa; acute gedissemineerde encefalomyelitis bijvoorbeeld na vaccinatie, inoculatie met hersenweefsel (rabies) of niet-specifieke infectie- en exantheemziekten; infecties met demyelinisatie, onder andere progressieve multifocale leuko-encefalopathie, subacute scleroserende panencefalitis en AIDS-dementiecomplex; metabole ziekten van het centrale myeline, onder andere adrenoleukodystrofie, spongieuze degeneratie, ziekte van Pelizaeus-Merzbacher, ziekte van Alexander; metabole ziekten van het centrale en perifere myeline, onder andere metachromatische leukodystrofie en globoïd-cellige leukodystrofie.

Bij dergelijke patiënten is een MRI-onderzoek geïndiceerd; immers, de verdeling en de vorm van de afwijkingen zijn weliswaar niet specifiek voor de diagnose MS, maar andere aandoeningen van de witte stof kunnen wel kenmerkende patronen te zien geven, terwijl het onderzoek geen stralenbelasting oplevert.1527

De auteurs danken prof.dr.J.van Gijn voor zijn kritische opmerkingen en commentaar, en R.S.H.M.Beijersbergen, neuroloog te Utrecht, voor het beschikbaar stellen van de patiëntengegevens.