Samenvatting
Doel
Nagaan of het mogelijk is het aantal röntgenfoto's bij acute enkelletsels te beperken - bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg - met behulp van een klinische enkelscore.
Opzet
Prospectief.
Methode
Bij alle patiënten die met een acuut enkelletsel de Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) bezochten, werd gedurende een jaar lichamelijk onderzoek verricht aan de hand van een scoresysteem, oorspronkelijk ontwikkeld in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Bedroeg het puntentotaal van de score ≥ 8 punten, dan werd een enkelfoto gemaakt. Controle van de klinisch relevante fracturen vond plaats door middel van radiologisch onderzoek of een telefonisch interview na 6 weken. Voor iedere mogelijke grenswaarde van de score werden de sensitiviteit en specificiteit uitgerekend en uitgezet in een ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve.
Resultaten
Bij 81 van de geïncludeerde 514 patiënten werd de grenswaarde van 8 punten bereikt; bij 24 van hen werd een klinisch relevante fractuur aangetoond. Een enkelfoto werd bij 34 patiënten gemaakt ondanks het feit dat de score lager was dan 8 punten; daarbij werden 5 relevante fracturen aangetoond. Bij de afkapwaarde van 8 punten nam het aantal aangevraagde röntgenfoto's met 60 af (met de ‘Ottawa ankle rules’ zou de afname in deze patiëntengroep 28 zijn geweest). De voorspellende waarde van een positieve en een negatieve uitslag was respectievelijk 30 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 20-41) en 99 (95-BI: 97-100). De oppervlakte onder de ROC-curve bedroeg 91 (95-BI: 84-98).
Conclusie
Radiologische diagnostiek bij enkelletsels kon door geprotocolleerde klinische scoring worden verminderd, terwijl de kwaliteit van zorg nagenoeg gelijkbleef. In het AZU werd gekozen voor een maximale reductie van röntgenfoto's en geaccepteerd dat in de toekomst enkele enkelfracturen zouden worden gemist.
artikel
Inleiding
Door de ontwikkeling van geavanceerde diagnostische hulpmiddelen dreigt het fysisch-diagnostisch onderzoek op de achtergrond te raken. Zo is bij de evaluatie van letsels van het steun- en bewegingsapparaat het röntgenonderzoek routine geworden. Richtlijnen voor het voeren van een selectief beleid ten aanzien van radiologisch onderzoek zijn de laatste jaren zowel voor het extremiteitenletsel in het algemeen als voor het enkelletsel in het bijzonder ontwikkeld.1-7 Zo is onlangs met de methodologische ontwikkeling van de ‘Ottawa ankle rules’ aangetoond dat het inefficiënt gebruik van radiodiagnostiek bij enkelletsels sterk gereduceerd kan worden.8-11 In deze onderzoeken resulteerde gestandaardiseerde fysische diagnostiek, toegepast in een grote populatie, in een reductie van het aantal enkelfoto's met meer dan een kwart.
Uit de resultaten van een retrospectief onderzoek in 1993 in het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) bleek dat bij patiënten met enkelletsels die zich op de afdeling Spoedeisende Hulp presenteerden, in bijna 80 van de gevallen röntgenfoto's werden gemaakt. Slechts op 10 van deze foto's werden ossale afwijkingen gezien en bij maar tweederde van deze patiënten was het letsel zo ernstig dat specifieke behandeling was geïndiceerd (tabel 1). Deze teleurstellende opbrengst was aanleiding om te kiezen voor een andere aanpak.
Met de vraag of het mogelijk is het aantal röntgenfoto's bij enkelletsels te beperken bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg werd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het AZU aan de hand van geprotocolleerd klinisch onderzoek de indicatie voor het maken van enkelfoto's gesteld. Als basis werd gekozen voor een in Nederland - door Kievit in Leiden - ontwikkeld enkelscoresysteem.12
patiënten en methode
Patiënten
Alle patiënten van 15 jaar en ouder die zich op de Spoedeisende Hulp van het AZU meldden met een recent en geïsoleerd enkeltrauma (
Enkelscore
Met primair het doel om het aantal enkelfoto's maximaal te reduceren werd in ons onderzoek het diagnostisch beleid bij patiënten met enkelletsels bepaald aan de hand van geprotocolleerd fysisch-diagnostisch onderzoek met behulp van een scoresysteem. Als uitgangspunt werd de score genomen die door Kievit in het Academisch Ziekenhuis Leiden werd ontwikkeld.1213 Op grond van persoonlijke ervaring en voorkeur van de onderzoekers werden enige kleine aanpassingen verricht, met als resultaat toekenning van punten volgens tabel 2. Systematisch lichamelijk onderzoek van het onderbeen en de voet werd verricht om de aanwezigheid van de symptomen cyanose, hematomen, instabiliteit, crepitatie en asdrukpijn en lokale drukpijn, zoals opgenomen in de score, vast te stellen. Ook de leeftijd werd in de score opgenomen. Op grond van de veronderstelling dat na enkeltraumata op oudere leeftijd vaker een fractuur optreedt, werden bij hogere leeftijd meer punten toegekend. Het totale aantal punten dat toegekend kon worden bedroeg minimaal 3 en maximaal 23. Indien het aantal punten groter dan of gelijk was aan de grenswaarde van 8 punten, diende men een röntgenfoto aan te vragen.
Gevonden afwijkingen
De ossale afwijkingen die werden aangetoond bij radiologisch onderzoek werden verdeeld in klinisch wel/niet relevant. Fracturen werden als ‘klinisch relevant’ beschouwd, indien open of gesloten manipulatie en/of immobilisatie in gipsverband noodzakelijk werd geacht, zoals bij fractuurdislocatie van meer dan 2 mm. Letsel dat min of meer functioneel kon worden behandeld, dat wil zeggen op geleide van de klachten, met hooghouden en/of drukverband, met tape of zwachtel, werd ‘klinisch niet-relevant’ genoemd. Röntgenfoto's van fracturen werden achteraf beoordeeld door een radioloog en een onafhankelijk chirurg.
Follow-up
Patiënten werd geadviseerd om bij verergering van de klachten zich opnieuw te melden op de Spoedeisende Hulp van het AZU. Alle patiënten bij wie op grond van de score geen röntgenfoto werd gemaakt, werden na 6 weken telefonisch geënquêteerd door de onderzoeker, waarbij aan de hand van een standaardvragenlijst geïnformeerd werd naar het verloop van de klachten (persisterende pijn en/of zwelling, consult of radiologisch onderzoek in een ander ziekenhuis) om een gemiste (klinisch relevante) fractuur uit te sluiten. Ook de patiënten bij wie op basis van de ernst van het letsel poliklinische controle was geïndiceerd werden in deze groep opgenomen.
Berekeningen
Teneinde een uitspraak te kunnen doen over het onderscheidend vermogen van de score werd voor iedere mogelijke grenswaarde (= afkappunt) van de kansen de sensitiviteit en specificiteit uitgerekend en uitgezet in een ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve; in deze curve werd de sensitiviteit (het percentage terecht-positieve uitslagen) in een grafiek uitgezet tegen 100 minus de specificiteit (het percentage fout-positieve uitslagen). Het oppervlak onder de curve (‘area under the curve’ (AUC)) werd berekend met de trapeziummethode; dit oppervlak is een maat voor het onderscheidend vermogen van de test. De AUC kan hierbij variëren tussen 0,5 voor een niet-onderscheidende test (het percentage terecht-positieve en fout-positieve uitslagen is even groot, de ROC-curve is de diagonaal door de oorsprong van het assenkruis) en 1,0 voor een perfect onderscheidende test.14
resultaten
Na de start van het geprotocolleerd onderzoek in mei 1993 werden in een periode van 1 jaar 514 patiënten met een enkelletsel geïncludeerd.
Op grond van het lichamelijk onderzoek werd bij 81 patiënten een score ? 8 punten (de grenswaarde) berekend, de indicatie tot het maken van een röntgenfoto. Therapie in de vorm van open of gesloten manipulatie en/of immobilisatie in gipsverband werd bij 24 van deze 81 patiënten op grond van de röntgenuitslag noodzakelijk geacht. Dit betekende een voorspellende waarde van een positieve uitslag van 30 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 20-41) (tabel 3). Bij de overige 433 patiënten werd de grenswaarde niet bereikt. Op basis van klinische vermoedens - bij een score
Uit de telefonische enquête na 6 weken bij de overige 399 patiënten, bij wie op basis van de score geen foto was gemaakt, bleek dat het achterwege laten van radiologisch onderzoek geen klinische consequenties had gekend. Geen enkele maal was er aanleiding om alsnog relevant letsel te veronderstellen. Bij de helft van de patiënten vond eveneens evaluatie van herstel van het letsel plaats tijdens reguliere polikliniekbezoeken en, evenals bij patiënten die zich opnieuw meldden op de Spoedeisende Hulp van het AZU, leverde dit geen nieuwe gezichtspunten op die leidden tot wijziging van het beleid. Dit gold ook voor 6 patiënten die zich in een ander ziekenhuis hadden gemeld en bij wie alsnog een röntgenfoto van de enkel vervaardigd was. Bij hen was geen klinische relevante fractuur waargenomen.
Dit betekende dat, indien men strikt volgens de score had gehandeld, 5 klinisch relevante fracturen gemist zouden zijn, hetgeen leidde tot een voorspellende waarde van een negatieve uitslag bij de gekozen afkapwaarde van 99 (95-BI: 97-100). Dit wordt geïllustreerd in een 2-bij-2-tabel (zie (tabel 3): de sensitiviteit was bij die afkapwaarde 83 en de specificiteit 88. De AUC van de score over het gehele traject van mogelijke afkapwaarden was 91 (95-BI: 84-98); dit is weergegeven in de figuur.
beschouwing
Geprotocolleerd fysisch-diagnostisch onderzoek kan een belangrijke rol spelen in de diagnostiek van relevante enkelfracturen. Met behulp van een standaardscore werd een AUC van ruim 91 bereikt. Door dit protocol toe te passen werd het aantal gemaakte röntgenfoto's van enkels substantieel lager. Het bleek mogelijk om (ten opzichte van eenzelfde periode van het jaar vóór de start van het onderzoek en gebaseerd op dezelfde in- en exclusiecriteria) het aantal enkelfoto's met bijna 60 te verminderen (zie tabel 1).
In eerder onderzoek resulteerde gestandaardiseerde fysische diagnostiek, gebaseerd op de aan- of afwezigheid van slechts één van de volgende drie kenmerken, asdrukpijn, gelokaliseerde pijn over de mediale malleolus en gelokaliseerde pijn over de laterale malleolus, in een reductie van het aantal enkelfoto's met meer dan een kwart.8-11 Om een vergelijking met de ‘Ottawa ankle rules’ mogelijk te maken pasten wij deze 3 kenmerken toe op de data van onze patiëntenpopulatie. Daarbij kwamen wij op een sensitiviteit van 97 (95-BI: 96-100) en een specificiteit van 30 (95-BI: 26-34), met een voorspellende waarde van een positieve uitslag van 8 (95-BI: 5-11) en van een negatieve van 99 (95-BI: 96-100). De reductie van het aantal aangevraagde enkelfoto's zou bij toepassing van de ‘Ottawa ankle rules’ op onze patiëntenpopulatie slechts 28, dat wil zeggen de helft minder, zijn geweest. De sensitiviteit van de door ons gebruikte score is lager (83), maar ligt binnen het 95-BI van de sensitiviteit van de ‘Ottawa ankle rules’. Door gebruik te maken van meer en eveneens zeer praktische - en gestandaardiseerde - graadmeters bij fysische diagnostiek kon derhalve een grotere afname van het aantal enkelfoto's worden bereikt.
Het bepalen van het beleid bij enkelletsels op basis van geprotocolleerde fysische diagnostiek en dus het achterwege laten van radiologisch onderzoek bleek weinig klinische consequenties te hebben. Het feit dat behandelaars hun kritische, maar vooral klinische blik ten aanzien van de scorelijst bewaarden en extraprotocollair toch enkelfoto's aanvroegen, droeg daartoe bij. Wij analyseerden deze individuele indicaties voor radiologisch enkelonderzoek om na te gaan of er wellicht specifieke indicaties waren gebruikt waarmee wij de diagnostische waarde van de score verder zouden kunnen verbeteren. Bij herzien van de ingevulde scoreformulieren bleken de indicaties voor extraprotocollaire enkelfoto's echter te vaag voor statistische analyse. De extra röntgenfoto's werden meestal aangevraagd, omdat men ‘het gevoel had dat er een fractuur aanwezig was’. Het was ook niet te verwachten dat het onderscheidend vermogen van de score verbeterd kon worden gezien de reeds hoge AUC van meer dan 91.
Het standaardiseren van fysische diagnostiek van enkelletsels garandeert een gelijkwaardige of zelfs betere kwaliteit van zorg. De patiënt is namelijk niet gebaat bij het verrichten van diagnostische tests, alleen omdat deze beschikbaar zijn. Bij de keuze voor aanvullend radiologisch onderzoek speelt de factor stralenbelasting eveneens een belangrijke rol. Na het uitvoeren van goed lichamelijk onderzoek worden patiënten op zodanige wijze geïnformeerd over de ernst van het letsel dat radiologisch onderzoek ter geruststelling overbodig is. Uit de telefonische enquête bleek dat de meeste patiënten dit ook als zodanig hadden ervaren en geaccepteerd. Het principe van selectieve tests wordt meer en meer geaccepteerd door clinici. Dit proces kan uiteindelijk grote financiële consequenties hebben, in de vorm van kostenbesparing in de gezondheidszorg.1315 16
Analyse van de data leverde een aantal mogelijke scenario's op voor aanpassing van het beleid bij gestandaardiseerde fysische diagnostiek van enkelletsels in de toekomst. De ROC-curve van de grenswaarden weergegeven in de figuur kan gebruikt worden bij de berekening van een aantal theoretische modellen van het diagnostisch beleid bij enkelletsels. De sensitiviteit en specificiteit van een bepaalde grenswaarde worden gebruikt als maat voor het percentage gemiste fracturen respectievelijk het aantal gemaakte enkelfoto's (tabel 4). De verhouding hiertussen is per grenswaarde verschillend vanwege het feit dat er geen lineair verband bestaat tussen de sensitiviteit en de specificiteit. Welke grenswaarden kunnen zoal gekozen worden en met welke consequentie?
Een veilige optie is om te kiezen voor het missen van zo min mogelijk fracturen. Dit is mogelijk door in de ROC-curve de grenswaarde voor de score bijvoorbeeld bij 6 punten te leggen (zie de figuur en (tabel 4). Af te lezen is dat bij dit punt een hogere sensitiviteit (97), maar een lagere specificiteit (48) bereikt wordt. Dit heeft tot gevolg dat dan nog slechts 1 (3) fractuur gemist wordt, terwijl het aantal aangevraagde röntgenfoto's bij gelijkblijvend patiëntenaanbod bijna verdubbelt. Een andere keuze kan zijn het nog verder verminderen van het aantal röntgenfoto's door voor een hogere grenswaarde van bijvoorbeeld 9 punten te kiezen (zie de figuur en (tabel 4). In een dergelijk model is de specificiteit verhoogd (96) en de sensitiviteit verlaagt (52). Dit scenario heeft dan ook als consequentie dat naast een halvering van het aantal röntgenfoto's tot 7 van de patiëntenpopulatie, eveneens 50 meer fracturen gemist zal worden.
Wat is echter acceptabel voor klinische toepassing? Uit de ROC-curve blijkt dat voor de lagere grenswaarden van de test een verbetering van de resultaten wordt verkregen in de zin van minder gemiste relevante fracturen. Kiezen voor een lagere waarde heeft echter als consequentie een toename van het aantal enkelfoto's, hetgeen niet gewenst is. In het AZU is daarom gekozen voor handhaving van de grenswaarde van 8 punten in de eerder beschreven score, waarbij bewust wordt geaccepteerd om ook in de toekomst enkele fracturen niet te diagnosticeren. Door verdere verhoging van de grenswaarde zou het aantal röntgenfoto's maar weinig verminderen, terwijl het missen van relevante letsels onevenredig zou toenemen.
conclusie
Evaluatie van onderzoek bij enkelletsels op de Spoedeisende Hulp van het AZU liet zien dat dankzij gedegen geprotocolleerd klinisch onderzoek het mogelijk is om bij patiënten met een enkelletsel de indicatie tot het maken van röntgenfoto's genuanceerd te stellen en daarmee de radiologische consumptie met ruim 60 te beperken zonder dat er een noemenswaardige afname van de kwaliteit van zorg optreedt. Aan de verwachtingen van de patiënt, verrichten van optimale diagnostiek, wordt desondanks voldaan, dankzij het uitvoeren van fysische diagnostiek aan de hand van nauwkeurige richtlijnen en het gebruik van een scoresysteem.
Literatuur
Gleadhill DNS, Thomson JY, Simms P. Can more efficient usebe made of X-ray examinations in the accident and emergency department? BrMed J (Clin Res Ed) 1987;294:943-7.
Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, Shea KM, Hoefer AM,Ecker MD, et al. A protocol for selecting patients with injured extremitieswho need X-rays. N Engl J Med 1982;306:333-9.
Vargish T, Clarke WR, Young RA, Jensen A. The ankle injury- indications for the selective use of X-rays. Injury1983;14:507-12
Diehr P, Higley R, Dekhordi F, Wood R, Krueger L, Teitz C,et al. Prediction of fractures in patients with acute musculoskeletal ankletrauma. Med Decis Making 1988;8:40-7.
Dunlop MG, Beattie TF, White GK, Raab GM, Doull RI.Guidelines for selective radiological assessment of inversion in ankleinjury. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293:603-5.
Svenson J. Need for radiographs in the acutely injuredankle. Lancet 1988;1:244-5.
Matthews MG. Guidelines for selective radiologicalassessment of inversion ankle injuries. Br Med J (Clin Res Ed)1986;293:957.
Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I,Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use ofradiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21:384-90.
Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I,Reardon M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankleinjuries. Refinement and prospective validation. JAMA1993;269:1127-32.
Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, NairRC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA1994;271:827-32.
Stiell IG, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R,Vandemheen K, et al. Multicentre trial to introduce Ottawa ankle rules foruse of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule StudyGroup. BMJ 1995;311:594-7.
Zwetsloot-Schonk JH, Verhoeff WA, Kievit J, Dam W van. Onthe use of a hospital information system in evaluating clinical care: a casereport. Med Inform (Lond) 1993;18:243-54.
Kievit J, Verhoeff WAA, Dijkgraaf PB, Zwetskoot-SchankJHN, Tholen B. Rapport AZL-CBO: sturing van zorgverlening, kwaliteit eninformatie. Budgettering op de afdeling Algemene Heelkunde, kostenonderzoeken informatievoorziening. Utrecht: Nationaal Ziekenhuis Instituut; 1991. p.19-35.
Schouw YT van der, Verbeek ALM, Ruijs JHJ. De ROC-curvevoor de eerste evaluatie van nieuwe diagnostische tests. Huisarts Wet1992;35:204-8.
Anis AH, Stiell IG, Stewart DG, Laupacis A.Cost-effectiveness analysis of the Ottawa Ankle Rules. Ann Emerg Med1995;26:422-8.
Michelson JD, Ahn U, Magid D. Economic analysis ofroentgenogram use in the closed treatment of stable ankle fractures. J Trauma1995;39:1119-22.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Amsterdam, februari 2000,
Van Riet et al. presenteren in hun artikel de eerste validatie van een door hen ontwikkelde enkelscore (2000:224-8). Terecht wijzen zij erop dat het ongefundeerd aanvragen van röntgenfoto's tot onnodig gebruik van aanvullende diagnostiek leidt. Een enkelscore als beslisinstrument kan een reductie van het aantal aanvragen voor röntgenonderzoek geven, met als voordeel kostenbesparing, kortere wachttijd voor de patiënt op de Spoedeisende Hulp en een vermindering van stralenbelasting.
De resultaten van de Utrechtse enkelscore zoals beschreven door Van Riet et al. overtuigen ons echter niet van de waarde van dit instrument. De gepresenteerde resultaten zijn waarschijnlijk een overschatting van de werkelijke waarden, om twee redenen. Ten eerste is het onduidelijk of de score en de röntgenfoto's (referentietest) blind van elkaar beoordeeld zijn. Als de radioloog of de chirurg op een of andere manier op de hoogte was van de enkelscore, kan dit de beoordeling van de foto beïnvloed hebben, bijvoorbeeld als de chirurg wist dat er met name bij hoge enkelscores een foto werd aangevraagd. Ten tweede kan het niet vervaardigen van een foto bij een lage enkelscore (< 8) leiden tot onderdetectie van het aantal klinisch significante fracturen in deze groep. Dit leidt tot een onderschatting van het aantal fout-negatieve uitslagen. Van met name deze differentiële verificatie, maar ook de niet-blinde beoordeling is onlangs aangetoond dat deze in het algemeen leiden tot een overschatting van de sensitiviteit en de specificiteit van een test.1
Het is overigens onduidelijk wat de geobserveerde waarden van de specificiteit zijn bij de grenswaarden 6 en 9. De getallen in de ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve, tabel 4 en de beschouwing zijn verschillend; voor de grenswaarde 6 worden bijvoorbeeld 63, 70 en 48% genoemd. Deze variatie draagt niet bij aan de beoordeling van de toepasbaarheid van de enkelscore door de lezer.
De argumentatie van de auteurs dat de enkelscore beter is dan het klinisch oordeel op basis van een vergelijking met het verleden is mogelijk onjuist. In 1993, zonder de enkelscore, waren er 36 fracturen uit 349 consulten (10%) en in het jaar van het onderzoek, 1994, waren er 29 fracturen uit 514 consulten (5,6%). Deze percentages zijn significant verschillend van elkaar. Wij zien als mogelijke oorzaken hiervoor dat er met het nieuwe protocol toch klinisch significante fracturen gemist worden of dat het verschillende patiëntenpopulaties betreft; in beide gevallen loopt de vergelijking mank. Daarnaast rijst het vermoeden dat het klinisch oordeel van de arts wellicht superieur is aan de enkelscore. Bij 34 van de 433 patiënten met een lage enkelscore besloot de arts op basis van klinisch inzicht toch een foto aan te vragen. Bij 5 van deze 34 patiënten was er ook daadwerkelijk een klinisch significante fractuur. Met andere woorden, de sensitiviteit en specificiteit van het oordeel van de arts in deze groep waren respectievelijk 100 en 93%. Dit is beter dan alle gerapporteerde waarden van de Utrechtse enkelscore. Natuurlijk gelden voor deze getallen dezelfde oorzaken van overschatting als bij de enkelscore zoals eerder genoemd.
Om voornoemde redenen overtuigt het artikel van Van Riet et al. ons niet van de klinische noodzaak om de Utrechtse enkelscore reeds in de huidige praktijk toe te passen.
Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, Meulen JH van der , et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6.
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Van Riet et al. beschrijven in hun fraaie onderzoek dat het afkappunt onder andere wordt bepaald door de grote toename in foto's (2000:224-8). Uit deze redenering zou de indruk kunnen ontstaan, dat het afkappunt afhankelijk is van economische argumenten.
Uitgaande van de diagnostische zekerheid is het mogelijk hetzelfde resultaat te bereiken. Het afkappunt is in wiskundige zin op te vatten als het punt waar de ene diagnose overgaat in de andere, met andere woorden, het punt van minimale zekerheid. De diagnostische oddsratio (DOR) is het quotiënt van de kansen op terechte en onterechte uitspraken1 en is meetbaar:2
waarin Se = sensitiviteit en Sp = specificiteit.
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Groningen, februari 2000,
Stel Se + Sp = C .De minima en maxima van deze functie kunnen worden berekend met behulp van het differentiaalquotiënt. Om het differentiaalquotiënt te berekenen moet de functie eerst in een vorm worden gebracht, die gemakkelijk is te differentiëren. We kunnen eerst voor Sp C - Se substitueren:
In de teller en de noemer komt Se voor. Om Se alleen in de noemer te krijgen voegen we in de teller de term 1 - C - (1 - C) toe, waardoor de noemer bevat is in een deel van de teller.
Het differentiaalquotiënt van een inverse functie is de negatieve afgeleide gedeeld door het kwadraat van de functie. Het differentiaalquotiënt is:
Het differentiaalquotiënt is 0 bij een maximum of minimum. Deze functie is 0 als C - 2Se = 0. Hieruit volgt Se = C/2 en Sp = C - Se = C - C/2 = C/2. Dit betekent, dat voor de combinaties welke voldoen aan Se + Sp = C de combinatie Se = Sp een minimum of maximum is. Voor Se + Sp > 1 is er een minimum bij Sp = Se. Dit betekent, dat het afkappunt het punt van de ROC is waarbij het verschil van Se en Sp zo klein mogelijk is. Met behulp van deze regel kan het afkappunt eenvoudig worden bepaald.
Op deze wijze is duidelijk, dat alleen besliskundige argumenten een rol spelen. Er hoeft dan geen gebruik gemaakt te worden van argumenten, die de indruk van economische beïnvloeding wekken. In het algemeen dienen economische en besliskundige redeneringen strikt gescheiden te worden beoordeeld.
Knol A. Van informatie naar expertsysteem. Oregoscoop 1999:27-8.
Knol A. Parvovirus-B19-infectie in de zwangerschap: een oorzaak van non-immune hydrops foetalis [ingezonden]. [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="541-2" VOLGNR="3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:541-2.[/LITREF]
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Bonaire, Nederlandse Antillen, februari 2000,
Het artikel van Van Riet et al. zal velen sterk aanspreken (2000:224-8).
Dit prospectieve onderzoek sluit bovendien goed aan bij eerdere, recente publicaties.1 2 Het verdient sterke aanbeveling de genoemde ‘Ottawa ankle rules’ strikt toe te passen, bij voorkeur aangevuld en verfijnd met het scoresysteem zoals in het Academisch Ziekenhuis Leiden ontwikkeld.3 Maar voor daadwerkelijke effectiviteit van de bedoelde aanbevelingen is consensus vereist tussen allen (chirurgen en orthopeden) die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van het enkelletsel. En dat niet alleen per ziekenhuis, doch bij voorkeur ook per regio. Daarmee kan in beginsel worden vermeden, dat op verzoek van de bezorgde patiënt in een ander ziekenhuis toch weer ‘extraprotocollaire’ röntgenfoto's worden vervaardigd.
Het zou overigens interessant zijn om te weten in hoeveel ziekenhuizen - al dan niet oogluikend - nog steeds het beleid wordt getolereerd, dat een patiënt met een gezwollen enkel op de afdeling Spoedeisende Hulp wordt ‘onderzocht’ (met de klinische blik) door een verpleegkundige, die vervolgens zelfstandig en naar eigen inzicht röntgenfoto's aanvraagt en daarna de dienstdoende arts belt met de vraag: ‘Dokter, wilt u naar de foto's komen kijken?’ In plaats van, in een eerder stadium: ‘Dokter, wilt u uw patiënt onderzoeken?’
Uit de publicatie van Van Riet et al. blijkt eens temeer, dat röntgenonderzoek aanvullend onderzoek is en dat ook moet blijven.
Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="2097-101"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2097-101.[/LITREF]
Verhaar JAN. Distorsie of enkelbandruptuur? [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="2089-90"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2089-90.[/LITREF]
Kievit J, Verhoeff WAA, Dijkgraaf PB, Zwetsloot-Schank JHN, Tholen B. Rapport AZL-CBO: sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie. Budgettering op de afdeling Algemene Heelkunde, kostenonderzoek van informatievoorziening. Utrecht: Nationaal Ziekenhuis Instituut; 1991. p. 19-35.
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Amersfoort, mei 2000,
Het kritisch evalueren van de noodzaak van een routineonderzoek in een diagnostisch proces is essentieel om schadelijke gevolgen van onnodige diagnostische handelingen te voorkomen en om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Het artikel van Van Riet et al. (2000:224-8) is in dit opzicht van groot belang en laat zien dat het op een eerstehulpafdeling niet noodzakelijk is om routinematig bij enkelletsels een röntgenfoto te maken. De beslissing om een röntgenfoto te maken werd genomennadat met een kortdurend systematisch onderzoek een klinische enkelscore was bepaald. Hierdoor verminderde het aantal röntgenfoto's aanzienlijk vergeleken met het jaar daarvoor, terwijl de zorg nagenoeg gelijk bleef. De conclusie is relevant, omdat onnodige röntgenfoto's een stralenbelasting geven en duurder zijn dan het bepalen van een klinische enkelscore. Omdat het artikel een aantal basisbegrippen van de ‘evidence-based medicine’ (EBM) toepast op de data - onder meer sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde van een positieve uitslag, en de ROC-curve -, bespraken wij dit artikel in het EBM-onderwijs. Toen werd duidelijk dat tenminste 8 maal de cijfers in de tekst vergeleken met de cijfers in tabel 4 en de figuur niet met elkaar overeenkwamen en dat ook in de tekst cijfers elkaar tegenspraken. Achtereenvolgens zijn dat vanaf de 6e alinea van de beschouwing: (a) bij een grenswaarde van 6 punten staat in de tekst een specificiteit van 48%, maar in de tabel staat 70%; (b) daarna staat dat het aantal aangevraagde röntgenfoto's bijna verdubbelt, in de tabel zien wij meer dan een verdubbeling: een stijging van 81 naar 173 röntgenfoto's; (c,d) vervolgens staat in de tekst dat bij een grenswaarde van 9 punten de specificiteit 96 en de sensitiviteit 52% is, maar in de tabel staat respectievelijk 93 en 67%; (e) verder staat in de tekst dat door een grenswaarde van 9 punten het aantal aangevraagde röntgenfoto's daalt tot 7% van de populatie, maar de tabel vermeldt 42 röntgenfoto's op een populatie van 514 patiënten, wat 8% is; (f) vervolgens schrijft de auteur dat als de grenswaarde verlegd wordt van 8 naar 9 er eveneens 50% meer fracturen gemist zal worden, maar het aantal gemiste fracturen stijgt volgens de tabel van 5 naar 9, een stijging van 80%; (g) in de ROC-curve komt de af te lezen specificiteit bij de grenswaarde van 6 punten niet overeen met de waarden in de tekst, noch met de waarden in de tabel; (h) voor het aantal enkelfoto's staat eerst ‘bijna 60% afgenomen’, en later staat ‘ruim 60%’. Een dergelijke hoeveelheid tegenstrijdige cijfers vermindert de waarde van dit artikel. Gaarne vernemen wij de juiste waarden, zodat de opdracht in ons EBM-onderwijs ‘bereken vanuit de gegevens de likelihoodratio voor de drie verschillende grenswaarden’ eenduidig kan worden opgelost.