‘Middle-East respiratory syndrome’

Perspectief
Jan Jelrik Oosterheert
Andy I.M. Hoepelman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8119
Abstract
Download PDF

Samenvatting

‘Middle East respiratory syndrome’-coronavirus (MERS-CoV) is het 6e coronavirus dat bij mensen ziekte kan veroorzaken. Vooral bij patiënten met onderliggend lijden kan dit virus leiden tot ernstige luchtweginfecties. Waar dromedarissen de belangrijkste bron lijken voor primaire gevallen, is nosocomiale transmissie een belangrijke oorzaak voor secundaire infecties gebleken. Bij patiënten die zich presenteren met lagere-luchtwegklachten binnen 14 dagen na een verblijf op het Arabisch schiereiland dient MERS-CoV-infectie in overweging genomen te worden, conform de casusdefinities die geformuleerd zijn door het RIVM.

De afgelopen jaren zijn enkele vormen van luchtweginfecties toegeschreven aan virussen die nog niet bekend waren. Meestal betrof het zoönosen, ziekten die overgaan van dier naar mens. ‘Middle East respiratory syndrome’-coronavirus (MERS-CoV) is het meest recente voorbeeld. Maar ook opkomende varianten van influenzavirussen als influenza H1N1 en H5N1, het humaan metapneumovirus, nieuwe serotypen van het humaan rhinovirus en KI- en WU-polyomavirussen zijn voorbeelden van nieuwe verwekkers van luchtweginfecties.1

Na 2000 is ook een toenemend aantal coronavirussen geïdentificeerd. Naast de al langer bekende HCoV 229E en OC43, zijn NL63 en HKU1 recentelijk beschreven nieuwe coronavirussen; dit zijn virussen die over het algemeen geringe tot matige respiratoire klachten veroorzaken.1In de jaren 2003-2004 vond een uitbraak plaats van ernstige luchtweginfecties, veroorzaakt door het ‘severe acute respiratory syndrome’(SARS)-CoV, een destijds niet eerder beschreven coronavirus. In totaal werden meer dan 8000 patiënten gemeld met de infectie, die het leven kostte aan bijna 800 patiënten (www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en).

Sinds juni 2012 worden wederom, vooral op het Arabisch schiereiland, infecties beschreven met een nieuw coronavirus, MERS-CoV. Sindsdien zijn bij de WHO wereldwijd 837 patiënten gemeld met een in het laboratorium bevestigde infectie met MERS-CoV (telling tot juli 2014). Hiervan zijn 291 (35%) personen overleden. Na een exponentiële groei in het aantal gemelde ziektegevallen in het voorjaar van 2014, lijkt het aantal nieuwe gevallen nu weer af te nemen.2

Klinische verschijnselen

De eerste patiënt bij wie het MERS-CoV beschreven is, werd in september 2012 in Saoedi-Arabië opgenomen met koorts, sputumproductie en kortademigheid. Er waren bilaterale infiltraten zichtbaar op de thoraxfoto, die zich in het verloop van de ziekte uitbreidden. Na 11 dagen opname op een intensivecare-afdeling overleed de patiënt aan progressief respiratoir falen en nierinsufficiëntie.3

Achteraf werd een eerdere uitbraak van MERS-CoV bekend, toen monsters van 2 overleden patiënten uit Zarqa, Jordanië positief bleken te zijn bij een test op MERS-CoV.4Uit deze casus en latere ziektegevallen is duidelijk geworden dat infectie met MERS-CoV kan leiden tot een ernstig respiratoir ziektebeeld met hoge mortaliteit. Zo hadden 11 andere ernstig zieke patiënten die met MERS-CoV waren geïnfecteerd, onder wie 3 die besmet waren geraakt door nosocomiale transmissie, zich gepresenteerd met ernstig respiratoir falen.5 Deze patiënten hadden zonder uitzondering onderliggende comorbiditeit en werden allen opgenomen op de intensivecare-afdeling. De meesten van hen hadden verschijnselen van shock, acute nierinsufficiëntie of trombocytopenie. De mortaliteit binnen deze groep was hoog: 6 van de 11 patiënten (55%) overleden binnen 90 dagen.

Een publicatie uit Saoedi-Arabië over een cohort van patiënten met MERS-CoV beschreef 23 patiënten die waren opgenomen in een ziekenhuis, van wie er 9 MERS-CoV hadden opgelopen door nosocomiale transmissie op de dialyse-afdeling.6 De meest voorkomende klinische verschijnselen waren hoesten, kortademigheid en koorts, maar ook gastro-intestinale verschijnselen werden frequent beschreven. Daarnaast waren er afwijkingen op de thoraxfoto bij 20 van de 23 patiënten. Op klinische gronden lijkt infectie met MERS-CoV moeilijk te onderscheiden van andere luchtweginfecties. De incubatietijd werd geschat op 5,2 dagen (95%-BI: 1,9-14,7).6,7 Bij laboratoriumonderzoek viel vooral de lymfopenie op.

Op basis van beschikbare gegevens hebben zowel de WHO, de CDC als het RIVM een casusdefinitie geformuleerd voor patiënten bij wie een vermoeden zou moeten rijzen op infectie met MERS-CoV (tabel). Omdat de meeste klinische verschijnselen beschreven zijn aan de hand van ernstig zieke patiënten, is een volledige ziektebeschrijving lastig. Aangenomen wordt dat de werkelijke mortaliteit van MERS overschat wordt door onderrapportage van patiënten met een mild klinisch beloop.

Risicogroepen en overdracht

Op grond van de beperkte literatuurgegevens lijken patiënten met diabetes mellitus, nierinsufficiëntie of hartziekten tot de risicogroepen te behoren, zeker in vergelijking met de SARS-epidemie. Ook is het merendeel van de aangedane personen ouder dan 50 jaar.

Elders in dit tijdschrift wordt ingegaan op de mogelijke transmissie en de bron van het MERS-CoV, waarbij nog veel onduidelijk is; dromedarissen worden wel als de hoofdverdachte aangemerkt.9 Naast zoönotische overdracht is nosocomiale transmissie beschreven. Nosocomiale transmissie van MERS-CoV tussen opgenomen patiënten en tussen patiënten en gezondheidszorgmedewerkers werd aannemelijk gemaakt bij 21 personen in een cohort van 23 patiënten.6 Opvallend waren de grote verschillen tussen transmissiekans bij verschillende individuen. Dit roept herinneringen op aan de epidemie met het SARS-CoV, waarbij melding werd gemaakt van zogenoemde ‘superspreaders’.

Buiten het ziekenhuis lijkt transmissie van mens op mens niet vaak op te treden; van 217 huishoudelijke contacten van deze patiënten liepen er 5 (2,3%) infectie met het MERS-CoV op.6 Andere beschrijvingen van familiare clusters van MERS-CoV geven het beeld van een mild verlopende infectie, al komen ernstige verschijningsvormen ook voor bij familiecontacten.10,11 Het lijkt er dus op dat actieve surveillance bij contacten leidt tot ontdekking van patiënten met een milde variant van een MERS-CoV-infectie.12

MERS in Nederland

Tot dusverre zijn er in Nederland 2 patiënten beschreven met een MERS-CoV-infectie.13 Beiden waren naar Saoedi-Arabië gereisd en hadden in mei 2014 klachten gekregen. Beiden hadden cardiovasculaire comorbiditeit en diabetes mellitus en waren in nauw contact geweest met elkaar. Een van beiden had vrij ernstige symptomen waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk was; bij de tweede patiënt verliep de infectie mild zonder noodzaak voor ziekenhuisopname. Verdere transmissie in Nederland is voor zover bekend niet opgetreden.

Huisartsen kunnen bij een patiënt die recent (≤ 14 dagen voor de eerste ziektedag) uit het Midden-Oosten is teruggekeerd en zich meldt met ziekteverschijnselen, het reguliere beleid volgen, namelijk afwachtend beleid bij lichte klachten; bij verergering van de klachten – passend bij longontsteking of andere ernstige ziekteverschijnselen – is overleg met een internist-infectioloog geïndiceerd.

Bij immuungecompromitteerde personen kan de ziekte zich ook als ernstige infectie zonder respiratoire symptomen voordoen. Bij patiënten met een sterk verminderde weerstand is daarom al in een vroeg ziektestadium overleg gewenst. Bij een sterk vermoeden van een MERS-CoV-infectie wordt geadviseerd om in overleg met de internist-infectioloog de patiënt in te sturen voor diagnostiek en eventuele opname. MERS is voor opgenomen patiënten een groep A-meldingsplichtige ziekte. Bij een opgenomen patiënt met verdenking op MERS moet contact worden opgenomen met de GGD, ook als infectie met MERS-CoV nog niet is bevestigd.

Behandeling

Een specifieke antivirale therapie voor infecties met coronavirussen is niet voorhanden. Het aspecifieke antivirale middel ribavirine is niet succesvol gebleken bij de behandeling van patiënten met SARS-CoV, evenmin als interferonen. Een vaccin is niet voorhanden.7,14-16

Conclusie

MERS-CoV is het 6e coronavirus dat bij mensen ziekte kan veroorzaken; vooral bij patiënten met onderliggend lijden kan dit virus leiden tot ernstige luchtweginfecties. Waar dromedarissen de belangrijkste bron lijken voor primaire gevallen, is nosocomiale transmissie een belangrijke oorzaak voor secundaire infecties gebleken. Bij patiënten die zich presenteren met lagere-luchtwegklachten binnen 14 dagen na een verblijf op het Arabisch schiereiland dient MERS-CoV-infectie in overweging genomen te worden, conform de casusdefinities die geformuleerd zijn door het RIVM (zie de tabel). Met strikte isolatie moet nosocomiale overdracht in het ziekenhuis worden voorkomen.

Literatuur
  1. Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, et al. Respiratory picornaviruses and respiratory syncytial virus as causative agents of acute expiratory wheezing in children. Emerg Infect Dis. 2004;10:1095-101. doi:10.3201/eid1006.030629 Medline

  2. WHO. MERS-CoV summary updates. www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/archive_updates/en, geraadpleegd op 8 september 2014.

  3. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus AD, Fouchier RA. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012;367:1814-20. doi:10.1056/NEJMoa1211721 Medline

  4. Al-Abdallat MM, Payne DC, Alqasrawi S, et al; for the Jordan MERS-CoV Investigation Team. Hospital-associated outbreak of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: a serologic, epidemiologic, and clinical description. Clin Infect Dis. 2014;pii:ciu359. doi:10.1093/cid/ciu359 Medline

  5. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med. 2014;160:389-97 Medline.

  6. Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al; KSA MERS-CoV Investigation Team. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med. 2013;369:407-16. doi:10.1056/NEJMoa1306742 Medline

  7. Al-Tawfiq JA, Zumla A, Memish ZA. Coronaviruses: severe acute respiratory syndrome coronavirus and Middle East respiratory syndrome coronavirus in travelers. Curr Opin Infect Dis. 2014;1. doi:10.1097/QCO.0000000000000089 Medline

  8. Richtlijn MERS-CoV: maatregelen bij (verdachte) patiënten en contacten (versie 3.0). Bilthoven: RIVM; 2014.

  9. Azhar EI, El-Kafrawy SA, Farraj SA, et al. Evidence for camel-to-human transmission of MERS coronavirus. N Engl J Med. 2014;370:2499-505 Medline.

  10. Memish ZA, Cotten M, Watson SJ, et al. Community case clusters of Middle East respiratory syndrome coronavirus in Hafr Al-Batin, Kingdom of Saudi Arabia: a descriptive genomic study. Int J Infect Dis. 2014;23:63-8. doi:10.1016/j.ijid.2014.03.1372 Medline

  11. Health Protection Agency (HPA) UK Novel Coronavirus Investigation team. Evidence of person-to-person transmission within a family cluster of novel coronavirus infections, United Kingdom, February 2013. Euro Surveill. 2013;18:20427 Medline.

  12. Bialek SR, Allen D, Alvarado-Ramy F, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). First confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection in the United States, updated information on the epidemiology of MERS-CoV infection, and guidance for the public, clinicians, and public health authorities - May 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:431-6 Medline.

  13. Kraaij-Dirkzwager M, Timen A, Dirksen K, et al; MERS-CoV outbreak investigation team of the Netherlands. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Euro Surveill. 2014;19:20817. doi:10.2807/1560-7917.ES2014.19.21.20817 Medline

  14. Zhaori G. Antiviral treatment of SARS: can we draw any conclusions? CMAJ. 2003;169:1165-6 Medline.

  15. Al-Tawfiq JA, Momattin H, Dib J, Memish ZA. Ribavirin and interferon therapy in patients infected with the Middle East respiratory syndrome coronavirus: an observational study. Int J Infect Dis. 2014;20:42-6. doi:10.1016/j.ijid.2013.12.003 Medline

  16. Momattin H, Mohammed K, Zumla A, Memish ZA, Al-Tawfiq JA. Therapeutic options for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)—possible lessons from a systematic review of SARS-CoV therapy. Int J Infect Dis. 2013;17:e792-8. doi:10.1016/j.ijid.2013.07.002 Medline

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde en Infectieziekten, Utrecht.

Dr. J.J. Oosterheert en prof.dr. A.I.M. Hoepelman, internisten-infectiologen.

Contact prof.dr. A.I.M. Hoepelman (i.m.hoepelman@umcutrecht.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Maaike Krikke en Ananja Middel (arts-onderzoekers) gaven kritisch commentaar op het manuscript.

Auteur Belangenverstrengeling
Jan Jelrik Oosterheert ICMJE-formulier
Andy I.M. Hoepelman ICMJE-formulier
Dromedaris en ‘Middle East respiratory syndrome’

Gerelateerde artikelen

Reacties