MERS-coronavirus in het ‘schip van de woestijn’

Dromedaris en ‘Middle East respiratory syndrome’

Klinische praktijk
Chantal B.E.M. Reusken
Bart L. Haagmans
Marion P.G. Koopmans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7806
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • ‘Middle East respiratory syndrome’-coronavirus (MERS-CoV) is een nieuw coronavirus, geïdentificeerd bij patiënten met respiratoire klachten in het Midden-Oosten.
  • Er is toenemend bewijs dat dromedarissen een reservoir van MERS-CoV vormen.
  • MERS-CoV is uit dromedarissen geïsoleerd; dromedaris-MERS-CoV is vrijwel identiek aan humaan MERS-CoV. Geografische clusters van MERS-CoV-genoomfragmenten bij mens en dromedaris zijn geïdentificeerd.
  • Op het Arabische Schiereiland en in Afrika is een hoog percentage van de volwassen dromedarissen seropositief voor MERS-CoV.
  • Jonge dromedarissen (≤ 2 jaar) zijn vaker acuut geïnfecteerd. Dit betekent dat het risico op humane infecties mogelijk verhoogd is in het kalverseizoen – het voorjaar –, wanneer er meer naïeve dieren zijn.
  • Antistoffen blijken al sinds 1992 bij dromedarissen voor te komen, terwijl de eerste casus bij de mens herkend werd in 2012.
  • Onderdiagnostiek, verschillen in risicoprofiel of subtiele verschillen in de genetische opmaak van MERS-CoV kunnen de afwezigheid van MERS in Afrika en bij patiënten vóór 2012 verklaren.
Leerdoelen
  • In 2012 is bij mensen een nieuw respiratoir virus ontdekt, het ‘Middle East respiratory syndrome’-coronavirus ((MERS-CoV).
  • Vleermuizen en landbouwhuisdieren zijn mogelijke reservoirdieren voor transmissie van MERS-CoV naar de mens.
  • MERS-CoV is endemisch in dromedarispopulaties op het Arabische Schiereiland en in Afrika en blijkt al enkele tientallen jaren onder dromedarissen te circuleren.
  • De hoge virale loads in neuswatten afgenomen bij dromedarissen kan duiden op respiratoire transmissie, maar andere transmissieroutes kunnen niet uitgesloten worden.
  • Mogelijk is het risico op infectie van mensen met MERS-CoV hoger in het kalverseizoen van dromedarissen, dus in het voorjaar.
  • Onderdiagnostiek, verschillen in risicoprofiel of subtiele verschillen in de genetische opmaak van MERS-CoV kunnen de afwezigheid van MERS bij patiënten vóór 2012 en in Afrika verklaren.

Het ‘Middle East respiratory syndrome’-coronavirus (MERS-CoV) is een nieuw coronavirus dat is geïdentificeerd bij patiënten met ernstige respiratoire klachten in het Midden-Oosten. Half juli 2014 waren er bij de WHO 834 bevestigde gevallen van infectie met MERS-CoV gerapporteerd, waaronder 288 doden.1

MERS wordt gekenmerkt door respiratoire klachten, waarbij de meeste gemelde patiënten zijn opgenomen met pneumonie of acuut respiratoir distress syndroom (ARDS). Ouderdom, comorbiditeit en verminderde immuniteit zijn risicofactoren voor infectie met MERS-CoV en een ernstig verloop van het ziektebeeld. Daarnaast wordt soms melding gemaakt van infecties met weinig tot geen symptomen of atypische ziektebeelden zoals gastro-enteritis.2,3 Het opduiken van dit nieuwe virus en de voortdurende identificatie van nieuwe humane gevallen vraagt om nader inzicht in de bronnen en transmissieroutes teneinde humane infecties te voorkomen. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekking tot de identificatie van de dierlijke bronnen van MERS-CoV in het Midden-Oosten.

Epidemiologie

Alle bevestigde gevallen van MERS-CoV-infectie hebben een directe of indirecte epidemiologische link met het Midden-Oosten. Verreweg de meeste gevallen (ongeveer 80%) worden gerapporteerd uit Saoedi-Arabië.2 In april 2014 nam het aantal gemelde gevallen zorgwekkend toe, mede door 2 grote nosocomiale clusters in Saoedi-Arabië en de Verenigde Arabische Emiraten. Het is niet duidelijk wat de oorzaak van deze toename is.2

Mens-op-mens transmissie wordt incidenteel beschreven. Hierbij gaat het met name om ziekenhuisinfecties, inclusief transmissie naar ziekenhuispersoneel.3 Primaire casussen hebben een mediane leeftijd van 58 jaar en zijn in meerderheid mannen (80% man). De mediane leeftijd van secundaire casussen is iets lager (45 jaar); hiervan is 58% man.4 In epidemiologische analyses van MERS-clusters wordt de R0 (het basale reproductiegetal) lager dan 1 geschat, wat aangeeft dat het virus niet gemakkelijk van mens op mens overgaat en waarschijnlijk vanuit dierlijke reservoirs mensen infecteert.5

De evolutionaire klok van MERS-CoV-sequenties is bestudeerd aan de hand van materiaal verkregen uit niet-gerelateerde casussen (deze techniek gebruikt de mate van moleculaire evolutie om het tijdstip in het verleden te schatten waarop 2 virusisolaten uit 1 voorouder zijn ontstaan). Deze studies geven aan dat de huidige diversiteit van MERS-CoV bij mensen het beste te verklaren is door een reeks onafhankelijke, geografisch geclusterde, zoönotische gebeurtenissen in het Midden-Oosten.6,7

Dergelijke bevindingen zijn geen verrassing, aangezien het zoönotische potentieel van coronavirussen een bekend gegeven is. Het twintigtal virussen dat behoort tot de familie van de Coronaviridae, onderfamilie Coronavirinae heeft gezamenlijk een breed gastheerbereik, waaronder een diversiteit aan wilde dieren, landbouwhuisdieren, pluimvee, huisdieren en mensen.8 Coronavirussen kunnen zich aanpassen aan nieuwe gastheren, hetgeen onder meer blijkt uit de dierlijke oorsprong van een aantal humane coronavirussen (HCoV). Om infecties van de mens met MERS-CoV te voorkomen is inzicht in de dierlijke bronnen en aard van de transmissieroutes essentieel.

Dierlijke bronnen

Vleermuizen

HCoV-229E deelt een gemeenschappelijke voorouder met coronavirussen die in Ghana voorkomen bij bladneusvleermuizen van de Oude Wereld (Hipposideridae), terwijl verondersteld wordt dat SARS-CoV in 2002 in China bij de mens opdook vanuit hoefijzerneusvleermuizen (Rhinolophidae) met civetkatten als tussengastheer.

MERS-CoV behoort tot de groep C bètacoronavirussen, die als belangrijkste reservoir insectenetende vleermuizen hebben. Aan MERS-CoV verwante vleermuis-coronavirussen zijn gevonden bij gladneusvleermuizen (Vespertilionidae) in Europa, Azië en Zuid-Afrika.8,9 Noemenswaardig is dat het meest verwante vleermuisvirus gevonden werd in een gewone dwergvleermuis (Pipistrellus pipistrellus) die in 2008 was aangetroffen in de Nederlandse Achterhoek.10

Aanvullende aanwijzingen voor vleermuizen als bron voor MERS-CoV komen van celkweekexperimenten waaruit gebleken is dat MERS-CoV cellijnen van verschillende vleermuissoorten kan infecteren en zowel humaan dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) als vleermuis-DPP-4 als functionele receptor kan gebruiken.11 Een belangrijke vraag is of mensen direct vanuit een vleermuisreservoir geïnfecteerd worden of indirect via een tussengastheer, al dan niet na adaptatie van het virus aan deze tussengastheer (figuur 1).

De waarneming dat nauw aan SARS-CoV verwante virussen uit vleermuizen in staat zijn om humane celculturen te infecteren, gebruikmakende van dezelfde receptor als SARS-CoV, geeft aan dat directe transmissie voor MERS-CoV ook een mogelijk scenario is.12 De vraag is echter hoe reëel een dergelijke transmissieroute is, aangezien direct contact tussen mensen en vleermuizen of hun afscheidingsproducten – feces, urine, speeksel – waarschijnlijk zeldzaam is. Gezien deze overwegingen wordt algemeen aangenomen dat een tussengastheer de directe bron voor humane infecties met MERS-CoV vormt.

Landbouwhuisdieren

Landbouwhuisdieren zouden een mogelijke tussengastheer bij humane MERS-CoV-infecties kunnen zijn (zie figuur 1). Landbouwhuisdieren leven doorgaans in grote aantallen en in nauw contact met de mens en leveren melk en vlees voor consumptie. HCoV-OC43 wordt verondersteld aan het einde van de 19e eeuw te zijn ontstaan door interspeciestransmissie van bovine coronavirus, dat algemeen voorkomt bij herkauwers, naar de mens.8 Data van de Voedsel- en Landbouworganisatie (FAO) uit 2012 geven aan dat koeien, geiten, schapen en dromedarissen de belangrijkste bronnen voor melk en vlees vormen in het Midden-Oosten. Informatie uit de beperkt beschikbare anamneses van patiënten bij wie de MERS-infectie bevestigd is, suggereert in een aantal gevallen contact met geiten of dromedarissen.6,13

Experimenteel onderzoek ondersteunt een mogelijke rol van landbouwhuisdieren als tussengastheer. Een verdere karakterisering van de aminozuren in humaan DPP4 die essentieel zijn voor binding aan MERS-CoV liet zien dat DPP4 in herkauwers een betere receptor voor MERS-CoV zou kunnen zijn dan DPP4 in dieren als katten, honden en muizen.14 Bij vergelijking van celcultures afkomstig uit verschillende landbouwhuisdieren bleek MERS-CoV cellijnen afkomstig uit geiten en kameelachtigen succesvol te kunnen infecteren, hetgeen mogelijk duidt op een rol van deze diersoorten als bron voor humane MERS-CoV-infecties.15 In Egypte en in regio’s in Jordanië en Saoedi-Arabië waar infecties van mensen zijn opgetreden, is gekeken naar aanwezigheid van MERS-CoV-antistoffen in geiten, schapen en koeien, maar in de diverse studies zijn geen aanwijzingen voor infectie met MERS-CoV in deze landbouwhuisdieren gevonden.16,17

Dromedarissen

In augustus 2013 werd voor het eerst een verband gelegd tussen dromedarissen en MERS-CoV. In een serologische studie bij dromedarissen uit Spanje (Canarische eilanden) en Oman werden in respectievelijk 14% en 100% van de dromedarissen MERS-CoV-neutraliserende antistoffen aangetroffen, wat duidt op circulatie van MERS-CoV of een zeer nauw verwant virus onder dromedarissen.18 Sindsdien zijn er steeds meer aanwijzingen dat dromedarissen een mogelijk reservoir voor MERS-CoV-infecties bij de mens zijn.

Antistoffen tegen MERS-CoV zijn aangetroffen bij dromedarissen in gebieden met gevallen van primaire humane infecties, maar ook in gebieden in West-, Noord- en Oost-Afrika waar nog geen primaire humane gevallen zijn gemeld (figuur 2). De percentages seropositiviteit bij volwassen dromedarissen is over het algemene hoog (82-100%).16-22 Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de resultaten van deze onderzoeken niet vergelijkbaar zijn, doordat de steekproeven niet gestandaardiseerd waren en er in verschillende studies gebruik gemaakt werd van verschillende serologische testen, ieder met een eigen specificiteit en sensitiviteit.

De serologische studies in Saoedi-Arabië, Tunesië en Kenia laten zien dat jonge dromedarissen (< 2 jaar oud) minder vaak serologisch positief zijn dan volwassen dieren (zie figuur 2).18,21,22 In Kenia werd een positieve correlatie gevonden tussen enerzijds de prevalentie van antistoffen en anderzijds de dichtheden van verschillende kuddes in 3 gebieden.22 Een prospectieve studie in Saoedi-Arabië bij een kudde dromedarissen gedurende het kalverseizoen suggereert dat een eerder doorgemaakte infectie of de aanwezigheid van maternale antilichamen geen volledige bescherming tegen infectie of herinfectie biedt.23 Retrospectieve analyse van sera uit Saoedi-Arabië en Kenia laat zien dat MERS-CoV al minimaal 20 jaar onder dromedarissen in Afrika en het Arabische schiereiland circuleert.18,22

Er zijn geen aanwijzingen dat dromedarissen ernstig ziek worden van infecties met MERS-CoV. Enkele studies maken melding van lichte respiratoire klachten bij de dieren, zoals een loopneus.4,14 Medio 2014 waren sequenties beschikbaar van diverse dromedaris-MERS-CoV-stammen (figuur 3).

Het eerste directe bewijs voor infectie van dromedarissen met MERS-CoV werd gevonden bij nader onderzoek naar een cluster van 2 patiënten dat gelieerd was aan 1 buitenhuis nabij de dromedarisrenbaan in Qatar. In neuswatten van 3 van de 14 aanwezige dromedarissen werden MERS-CoV-sequenties aangetroffen. De sequenties waren bijna identiek aan de sequenties van de 2 humane MERS-casussen gelieerd aan deze locatie. Op basis van die informatie kon echter niet geconcludeerd worden of de mens geïnfecteerd was vanuit de dromedarissen of andersom, of dat beiden vanuit een derde onbekende bron geïnfecteerd waren.20

Hetzelfde geldt voor een patiënt die contact had met zieke dromedarissen in Saoedi-Arabië. Sequenties verkregen uit een van de dromedarissen en de patiënt wezen op transmissie van het virus tussen de patiënt en de dromedaris, maar de richting van de overdracht kon niet worden vastgesteld, en de mogelijkheid van infectie van zowel dier als mens vanuit een derde bron kon niet worden uitgesloten. Analyse van het tijdsverloop van monstername duidde er echter op dat infectie van de dromedarissen vooraf was gegaan aan de infectie van de eigenaar.14

Uit een studie in Saoedi-Arabië, waarbij op 6 verschillende locaties verspreid over Saoedi-Arabië neuswatten van volwassen en jonge dromedarissen geanalyseerd waren, bleek dat jonge dieren – seronegatief of met lage antilichaamtiters – vaker acuut geïnfecteerd waren dan volwassen dieren (35 vs. 15%); dit is ook in andere studies waargenomen.14,18 Mogelijk betekent dit een verhoogd risico op humane infecties in het voorjaar, wanneer het kalverseizoen piekt. De genoomfragmenten van MERS-CoV die bij dromedarissen geïdentificeerd waren, clusterden fylogenetisch met sequenties verkregen uit humane uitbraken in Saoedi-Arabië.18 In Egypte was 3,6% van de dromedarissen die waren aangeboden voor de slacht in abattoirs, positief voor MERS-CoV in neuswatten; in Oman was dit 6,6%, in een studie bij dromedarissen waarvan de achtergrond onbekend is.25,26

Kortom, in diverse studies is zowel in neuswatten als in feces of anuswatten RNA van MERS-CoV aangetroffen, maar neuswatten worden veel vaker positief bevonden.14,18,23,25 Deze bevindingen zijn indicatief voor mogelijke transmissieroutes van het virus naar de mens. Het feit dat neuswatten vaker positief bevonden worden dan anuswatten en dat de virale load in neuswatten hoog is, impliceert respiratoire transmissie. Recent werden genoomfragmenten van het virus aangetoond in melk die volgens lokale gebruiken verkregen was van dromedarissen in Qatar die MERS-CoV uitscheidden in hun neus.27 Nader onderzoek naar transmissieroutes zal meer inzicht moeten geven in de risico’s van consumptie van rauwe dromedarismelk en -vlees.

Beschouwing

Het schip van de woestijn

Dromedarissen zijn al eeuwenlang onlosmakelijk verbonden met woestijnculturen. Ze zijn van economisch en cultureel belang. Hun rol als lastdier en transportmiddel is de afgelopen decennia sterk verminderd en ze worden nu vooral gehouden voor melk en vleesproductie. Daarnaast worden ze speciaal gefokt en getraind voor renwedstrijden en doen ze mee aan schoonheidswedstrijden (figuur 4).

Bij deze sociaal-culturele gebeurtenissen komen grote groepen dromedarissen en mensen bijeen, afkomstig uit verschillende regio’s en landen. Bovendien bestaan er eeuwenoude islamitische gebruiken waarbij dromedarissen centraal staan, zoals het drinken van rauwe melk en urine van maagdelijke dromedarissen ter bevordering van de gezondheid. Sinds het opduiken van het nieuwe humane coronavirus MERS-CoV wordt ‘het schip van de woestijn’ echter in toenemende mate gezien als directe bron voor infecties van de mens met MERS-CoV.

Verklaringen voor het epidemiologische patroon

Het hoge percentage serologische positieve volwassen dromedarissen, gecombineerd met de vondst van specifieke antistoffen in historische sera daterend van meer dan 20 jaar geleden en de voortdurende aanwezigheid van acute infecties bij zowel jonge als volwassen dieren, duidt erop dat MERS-CoV sinds lange tijd endemisch voorkomt in de dromedarispopulatie op het Arabische schiereiland en in Afrika.

Uit deze constatering volgt meteen de vraag of humane infecties momenteel over het hoofd gezien worden en er dus sprake is van onderdiagnostiek in Afrika, waar alleen geïmporteerde MERS-CoV-infecties bij mensen gemeld zijn. Voor zowel het Arabische schiereiland als Afrika kan men zich afvragen of MERS-CoV-infecties bij de mens onopgemerkt zijn gebleven voorafgaand aan de ontdekking van het virus in 2012. Of is er een andere verklaring voor het huidige epidemiologische patroon van humaan MERS-CoV? Retrospectieve studies in cohorten van patiënten met respiratoire klachten met onbekende etiologie kunnen hier duidelijkheid in brengen.

Andere mogelijke verklaringen zijn verschillen in risicoprofielen voor Afrika en het Midden-Oosten, bijvoorbeeld verschillen in demografie of lokale gebruiken, of subtiele genetische verschillen in circulerende virusstammen die het zoönotische potentieel van het virus beïnvloeden. Patiënt-controlestudies met uitgebreide vragenlijsten en het isoleren, sequencen en fenotypisch karakteriseren van MERS-CoV circulerend buiten het Arabische schiereiland zullen hier inzicht in moeten geven.

Omdat in Afrikaanse landen met grote dromedarispopulaties kleine aantallen casussen van MERS bij mensen waarschijnlijk niet opgemerkt worden, is een adequate surveillancestrategie aangewezen bij patiënten met ernstige respiratoire klachten, inclusief community-acquired pneumonie.

Een argument tegen dromedarissen als bron voor primaire infecties bij de mens is dat niet in alle anamneses van patiënten bij wie MERS bevestigd is, sprake was van contact met dromedarissen of dromedarisproducten.

Conclusie

Een belangrijke openstaande vraag is wat de seroprevalentie van MERS-CoV onder de algemene bevolking in het Midden-Oosten is. Daaraan gerelateerd is de vraag in hoeverre er asymptomatische dragers of uitscheiders van het virus zijn die ongemerkt, na direct of indirect contact met besmette dieren, als bron voor MERS-CoV-infecties fungeren. Serologisch onderzoek met uitgebreide vragenlijsten in diverse humane cohorten zal ook hier meer inzicht in kunnen geven.

Zolang de primaire route of routes voor infecties bij de mens niet geïdentificeerd zijn en beheerst worden, zullen er gevallen van MERS bij mensen blijven optreden. De economische en culturele positie van het ‘schip van de woestijn’ in woestijnlanden in Afrika en op het Arabische schiereiland zal in de komende tijd ongetwijfeld nauwgezet onder de loep genomen worden.

Literatuur
  1. WHO. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) – update (Global alert and response). Genève: WHO; 2014. www.who.int/csr/don/2014_07_14_mers/en/, geraadpleegd op 19 augustus 2014.

  2. European Centre for Disease prevention and Control. Severe respiratory disease associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) Tenth update, 31 May 2014 (Rapid Risk Assessment). Stockholm: ECDC; 2014.

  3. The Who Mers-Cov Research Group. State of knowledge and data gaps of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) in humans. PLoS Curr. 2013, 12 november (epub). Medline

  4. WHO. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Summary and literature update- as of 27 March 2014. Genève: WHO; 2014. www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_CoV_Update_27_March_2014.pdf, geraadpleegd op 19 augustus 2014.

  5. Cauchemez S, Van Kerkhove MD, Riley S, et al. Transmission scenarios for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and how to tell them apart. Euro Surveill. 2013;18:pii:20503 Medline.

  6. Drosten C, Seilmaier M, Corman VM, et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet Infect Dis. 2013;13:745-51. Medline

  7. Cotten M, Watson SJ, Kellam P, et al. Transmission and evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus in Saudi Arabia: a descriptive genomic study. Lancet. 2013;382:1993-2002 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(13)61887-5

  8. Woo PC, Lau SK, Huang Y, Yuen KY. Coronavirus diversity, phylogeny and interspecies jumping. Exp Biol Med (Maywood). 2009;234:1117-27 Medline. doi:10.3181/0903-MR-94

  9. Annan A, Baldwin HJ, Corman VM, et al. Human betacoronavirus 2c EMC/2012-related viruses in bats, Ghana and Europe. Emerg Infect Dis. 2013;19:456-9 Medline. doi:10.3201/eid1903.121503

  10. Reusken CB, Lina PH, Pielaat A, et al. Circulation of group 2 coronaviruses in a bat species common to urban areas in Western Europe. Vector Borne Zoonotic Dis. 2010;10:785-91 Medline. doi:10.1089/vbz.2009.0173

  11. Raj VS, Mou H, Smits SL, et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature. 2013;495:251-4 Medline. doi:10.1038/nature12005

  12. Ge XY, Li JL, Yang XL, et al. Isolation and characterization of a bat SARS-like coronavirus that uses the ACE2 receptor. Nature. 2013;503:535-8 Medline. doi:10.1038/nature12711

  13. Memish ZA, Cotton M, Meyer B, et al. Human infection with MERS coronavirus after exposure to infected camels, Saudi Arabia, 2013. Emerg Infect Dis. 2014;20:1012-5. Medline. doi:10.3201/eid2006.140402

  14. Raj VS, Smits SL, Provacia LB, et al. Adenosine deaminase acts as a natural antagonist for dipeptidyl peptidase 4-mediated entry of the Middle East respiratory syndrome coronavirus. J Virol. 2014;88:1834-8 Medline. doi:10.1128/JVI.02935-13

  15. Eckerle I, Corman VM, Muller MA, et al. Replicative capacity of MERS coronavirus in livestock cell lines. Emerg Infect Dis. 2014;20:276-9 Medline. doi:10.3201/eid2002.131182

  16. Reusken CB, Ababneh M, Raj VS, et al. Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV) serology in major livestock species in an affected region in Jordan, June to September 2013. Euro Surveill. 2013;18:20662 Medline. doi:10.2807/1560-7917.ES2013.18.50.20662

  17. Alagaili AN, Briese T, Mishra N, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia. MBio. 2014;5:e00884-14. Medlinedoi:10.1128/mBio.01002-14

  18. Reusken CB, Haagmans BL, Muller MA, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels: a comparative serological study. Lancet Infect Dis. 2013;13:859-66 Medline. doi:10.1016/S1473-3099(13)70164-6

  19. Meyer B, Muller MA, Corman VM, et al. Antibodies against MERS coronavirus in dromedary camels, United Arab Emirates, 2003 and 2013. Emerg Infect Dis. 2014;20:552-9 Medline. doi:10.3201/eid2004.131746

  20. Haagmans BL, Al Dhahiry SH, Reusken CB, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus in dromedary camels: an outbreak investigation. Lancet Infect Dis. 2014;14:140-5 Medline. doi:10.1016/S1473-3099(13)70690-X

  21. Reusken CBEM, Messasi L, Feyisa A, et al. Geographic distribution of MERS coronavirus among dromedary camels, Africa. Emerg Infect Dis. 2014;20:1370-4. Medlinedoi:10.3201/eid2007.140590.

  22. Corman VM, Jores J, Meyer B, et al. MERS coronavirus antibodies in dromedary camels, Kenya 1992-2013. Emerg Infect Dis. 2014;20(8):(epub) Medline. doi:10.3201/eid2008.140596

  23. Hemida MG, Chu DKW, Poon LLM, et al. MERS Coronavirus in Dromedary Camel Herd, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2014;20:1231-4. Medline. doi:10.3201/eid2007.140571

  24. Kraaij-Dirkzwager M, Timen A, Dirksen K, et al. on behalf of the MERS-CoV outbreak investigation team of the Netherlands. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Euro Surveill. 2014;19:20817 Medline.

  25. Chu DKW, Poon LLM, Gomaa MM, et al. MERS coronaviruses in dromedary camels, Egypt. Emerg Infect Dis. 2014;20:1049-53. Medline. doi:10.3201/eid2006.140299

  26. Nowotny N, Kolodziejek J. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) in dromedary camels, Oman, 2013. Euro Surveill. 2014;19:20781 Medline. doi:10.2807/1560-7917.ES2014.19.16.20781

  27. Reusken CB, Farag EA, Jonges M, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) RNA and neutralising antibodies in milk collected according to local customs from dromedary camels, Qatar, April 2014. Euro Surveill. 2014;19:20829 Medline. doi:10.2807/1560-7917.ES2014.19.23.20829

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Viroscience, Rotterdam.

Dr. C.B.E.M. Reusken, viroloog, dr. B.L. Haagmans, viroloog, prof.dr. M.P.G. Koopmans, viroloog (tevens Centrum voor Infectieziektenbestrijding, RIVM, Bilthoven).

Contact dr. C.B.E.M. Reusken (c.reusken@erasmusmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Chantal B.E.M. Reusken ICMJE-formulier
Bart L. Haagmans ICMJE-formulier
Marion P.G. Koopmans ICMJE-formulier
‘Middle-East respiratory syndrome’

Gerelateerde artikelen

Reacties