Vergelijking van 2 gevalideerde Nederlandse vragenlijsten

Meten van de kwaliteit van de medische leeromgeving

Klinische praktijk
Paul L.P. Brand
A.D.C. (Debbie) Jaarsma
Johanna Schönrock-Adema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D817
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Het meten van de kwaliteit van de leeromgeving is een belangrijk onderdeel van de kwaliteitscyclus van de medische vervolgopleidingen.
  • De kwaliteit van de leeromgeving kan vooral worden gemeten door systematisch de ervaringen van de aiossen in kaart te brengen.
  • Voor dit doel zijn verscheidene meetinstrumenten (vragenlijsten) ontwikkeld, waarvan er 2 specifiek voor de Nederlandse opleidingssituatie geschikt zijn.
  • De ‘D-RECT’ is een veelgebruikte vragenlijst van 50 items in 11 subschalen die is ontwikkeld na kwalitatief onderzoek naar de optimale leeromgeving onder aiossen obstetrie en gynaecologie.
  • De ‘Opleidingsthermometer’ is een recent ontwikkelde vragenlijst van 15 items in 3 domeinen (‘inhoud’, ‘sfeer’ en ‘organisatie van de opleiding’) en is gebaseerd op een algemeen theoretisch kader over hoe mensen interacteren.
  • Zowel de D-RECT als de Opleidingsthermometer is een valide instrument om de kwaliteit van de leeromgeving van Nederlandse aiossen in kaart te brengen.
Leerdoelen
  • Meting van de kwaliteit van de leeromgeving is belangrijk voor de kwaliteitscyclus van de medische vervolgopleiding.
  • De meest gebruikte vragenlijst voor het meten van de kwaliteit van de leeromgeving is de Nederlandse ‘D-RECT’, die echter veel items omvat en beperkt gefundeerd is in de onderliggende leertheorie.
  • De Nederlandse ‘Opleidingsthermometer’ is een nieuw en valide meetinstrument voor de kwaliteit van de leeromgeving, dat bestaat uit slechts 15 items en 3 rapportcijfers voor de domeinen ‘inhoud’, ‘sfeer’ en ‘organisatie van de opleiding’.
  • Vragenlijsten als de D-RECT en Opleidingsthermometer moeten gebruikt worden als onderdeel van de kwaliteitscyclus en niet als opzichzelfstaande meetinstrumenten.

De Centrale Opleidingscommissie (COC) van een middelgroot opleidingsziekenhuis wil het interne kwaliteitsbeleid van de medische vervolgopleidingen herzien. Van een fragmentarisch systeem van proefvisitaties halverwege de erkenningsperiode wil men toe naar het jaarlijks evalueren van het leerklimaat op elke opleidingsafdeling. Dit is niet alleen ingegeven door regelgeving van de KNMG, maar ook door een aantal meldingen van aiossen die uitgevallen zijn met een burn-out of die de opleiding voortijdig beëindigd hebben. In de COC-vergadering wordt weliswaar gemopperd over de draagkracht van aiossen, maar de vergadering besluit bij grote meerderheid dat er een systeem moet komen waarin de kwaliteit en veiligheid van het opleidingsklimaat jaarlijks in kaart worden gebracht. Het COC-bestuur krijgt de opdracht daarvoor een voorstel te doen.

Op de meeste afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen worden coassistenten, aiossen of beiden opgeleid. Binnen het wettelijke kader van de opleiding van aiossen is kwaliteitsbeleid verplicht: elke opleiding en elk opleidingsziekenhuis wordt geacht de kwaliteit van de leeromgeving continu te verbeteren in een ‘plan-do-check-act’-cyclus.1 Voorwaarde voor realisatie van een dergelijke continue verbetering is een betrouwbare meting van de kwaliteit van de opleiding.2

We willen dus op gezette momenten weten hoe het zit met de kwaliteit van de leeromgeving. Wat moeten we dan meten en hoe? Waar hebben we het eigenlijk over als we spreken over ‘de kwaliteit van de leeromgeving’ en hoe kunnen we deze meten?

In dit artikel geven we een overzicht van de mogelijkheden en beperkingen van het meten van de kwaliteit van de medische vervolgopleiding.

Een goede leeromgeving

Over de medische vervolgopleidingen zegt het ‘KNMG Kaderbesluit’: ‘De effectiviteit van de opleiding tot medisch specialist wordt voor een belangrijk deel bepaald door het al dan niet aanwezig zijn van een gunstig leerklimaat. Hiermee wordt bedoeld dat de voorwaarden aanwezig zijn waaronder een opleiding tot stand kan komen en in stand kan blijven met een zo groot mogelijk rendement voor de individuele aios.’3 Dit belang van een gunstig opleidingsklimaat wordt unaniem erkend in de literatuur over medische opleidingen.4,5 Er zijn aanwijzingen dat een gunstig leerklimaat het risico op burn-out onder aiossen verkleint,6 en hen beter toerust op de taken die hun als jonge klare specialist wachten.7

Dit maakt het des te opmerkelijker dat er zo weinig onderzoek is verricht naar de eigenschappen van een gunstig opleidingsklimaat. De schaarse systematische reviews concluderen dat er geen consensus bestaat over welke concepten het beste gemeten kunnen worden om het leerklimaat in kaart te brengen.5,8,9 Dat komt voor een deel omdat het moeilijk is de concepten van de ‘goede dokter’ en van succesvolle patiëntenzorg te operationaliseren.10 Toch worden in de literatuur wel kenmerken beschreven die een gunstig en een ongunstig leerklimaat karakteriseren (tabel 1).5,9,11-15 Volgens verschillende auteurs passen deze kenmerken binnen de zelfbeschikkingstheorie die postuleert dat motivatie om te leren is gebaseerd op 3 behoeften: meesterschap, autonomie en verwantschap.12,16 Meesterschap inspireert de aios om zichzelf uit te dagen, autonomie duidt op de mogelijkheid om eigen initiatief te ontplooien en verwantschap laat de aios zich verbonden en veilig voelen in een leeromgeving.12

Onze eigen systematische review van de literatuur over instrumenten voor het meten van de kwaliteit van de leeromgeving,8 leidde ons naar Moos’ theoretische kader voor het beschrijven van verschillende omgevingen waar mensen interacteren, uiteenlopend van militaire training, medische en psychiatrische behandelafdelingen tot gezinssituaties en schoolklassen.17 Volgens de Amerikaanse psycholoog Rudolf Moos kan elke omgeving waarin mensen met elkaar te maken hebben worden beschreven in 3 domeinen: (a) persoonlijke ontwikkeling of doelgerichtheid, (b) onderlinge verhoudingen, en (c) systeemhandhaving en -verandering.

In de onderwijssetting duidt doelgerichtheid op het kunnen behalen van de doelen van het onderwijs en op de manier waarop persoonlijke groei en zelfverbetering kunnen worden bereikt.8 Dit gaat dus vooral over de inhoud van de opleiding. Onderlinge verhoudingen betreffen vooral de sfeer van de opleiding: de mate waarin mensen betrokkenheid ervaren, zich deel van een team voelen, elkaar helpen, zich gerespecteerd voelen en zich veilig voelen om vrijuit te spreken. Het systeemdomein betreft vooral de organisatie van de opleiding: is de leeromgeving ordelijk en systematisch georganiseerd, zijn de verwachtingen helder, hoe is de controle op de uitvoering van de opleiding geregeld en hoe wordt er gereageerd op veranderingen?8

Dezelfde driedeling in cognitieve (inhoud), affectieve (sfeer) en instrumentele domeinen (organisatie) is ook door anderen beschreven bij het karakteriseren van leeromgevingen in verschillende settings, waaronder die van het medisch onderwijs.18,19

Kwaliteit meten

De leeromgeving reflecteert dus hoe de mensen die op een afdeling werken het leren van hun aiossen benaderen, maar ook hoe ze met hen omgaan, hoe ze samenwerken met andere disciplines in de zorg rond hun patiënten, en hoe het leren en de leermomenten zijn georganiseerd en gestructureerd.4,15 De leeromgeving is dus een complex construct, wat het betrouwbaar meten ervan tot een uitdaging maakt.1 Dit wordt nog verder gecompliceerd doordat elke leeromgeving specifieke kenmerken kent: zo verschillen de voorwaarden voor effectief opleiden van coassistenten, aiossen en verpleegkundigen.5,20 Daarom zullen instrumenten om de kwaliteit van de leeromgeving te meten ook specifiek toegesneden moeten zijn op de betreffende leeromgeving.5

Het is inmiddels wel duidelijk dat er geen simpele, snelle test is om de kwaliteit van de specifieke leeromgeving van de medische vervolgopleiding valide en betrouwbaar te meten. De input van verschillende actoren is gewenst: aios, opleider en opleidingsgroep, COC, raad van bestuur, regionaal opleidingscluster en bestuurlijke onderwijs- en opleidingsregio (OOR).2 De beoordeling van het opleidingsklimaat door de aios wordt unaniem als het belangrijkst beschouwd,5,8,11,12,15 en door sommigen zelfs als de gouden standaard voor de meting van de kwaliteit van de leeromgeving.5 Alle instrumenten die zijn ontwikkeld om de kwaliteit van de opleidingsomgeving te meten zijn dan ook gericht op het in kaart brengen van de ervaringen van aiossen.5,8,15,21

Nederlandse meetinstrumenten

Om specifiek de kwaliteit van de leeromgeving in de medische vervolgopleiding in Nederland zoals die wordt ervaren door de aios valide te meten, zijn de afgelopen jaren in ons land 2 verschillende meetinstrumenten ontwikkeld.15,21 Hierna bespreken en vergelijken we beide instrumenten; de resultaten hiervan zijn samengevat in tabel 2.

D-RECT De eerste Nederlandse vragenlijst om de kwaliteit van het leerklimaat te meten werd in 2011 gepubliceerd.15 Op basis van eerder internationaal onderzoek en eigen kwalitatief onderzoek onder aiossen obstetrie en gynaecologie waarin de kenmerken van de ideale opleider en opleiding werden onderzocht, stelde een werkgroep van experts op het gebied van medisch onderwijs, opleiders en medisch specialisten een conceptvragenlijst op van 75 items in 21 subschalen, zoals ‘feedback’, ‘overdracht’, ‘werkdruk’ en ‘teamwerk’. In een Delphi-procedure rangschikten vervolgens 40 aiossen, medisch specialisten, beleidsmakers en onderwijskundigen de relevantie van de verschillende items.

Het conceptinstrument werd uitgezet onder 4835 aiossen van wie 1276 (26%) de vragenlijst invulden. Om clusters van bij elkaar horende items te bepalen werd factoranalyse verricht op de helft van de gegevensset. Zo ontstond een definitief instrument van 50 items in 11 subschalen. Met de andere helft van de gegevensset werd vastgesteld dat het instrument een acceptabele interne consistentie en ‘goodness of fit’ heeft; dit laatste duidt op de mate waarin de variantie van het definitieve instrument de variantie van het conceptinstrument weerspiegelt. Met een betrouwbaarheidsanalyse werd vastgesteld dat ten minste 3 respondenten nodig waren voor een betrouwbare totaalscore, en 11 voor betrouwbare subschaalscores. Het instrument staat bekend als de ‘Dutch residency educational climate test’ (D-RECT).15 Op grond van de resultaten van ruim 2300 evaluaties van bijna 300 opleidingsafdelingen in Nederland is recent het aantal items in de D-RECT teruggebracht tot 35, in 9 subschalen.22

Opleidingsthermometer Omdat de kwaliteit van de leeromgeving regelmatig gemeten moet kunnen worden en de bestaande vragenlijsten, waaronder de D-RECT, relatief grote instrumenten met veel items zijn, bestond in de OOR Noord- en Oost-Nederland de behoefte om te komen tot een beknopter instrument voor betrouwbare meting van de kwaliteit van de leeromgeving. In het algemeen kennen kortere vragenlijsten een hogere deelnamegraad dan langere, wat de betrouwbaarheid van de meting ten goede komt.23 Het doel was dus om een beknopt instrument te ontwikkelen waarmee de klinische leeromgeving volledig en valide in kaart kan worden gebracht. Om de klinische leeromgeving zo goed en volledig mogelijk te dekken baseerden we de ontwikkeling van het instrument op het gevonden theoretische kader.8,17

Voor de itemselectie van deze ‘Opleidingsthermometer’ gebruikten we alle items van alle instrumenten die ooit zijn ontwikkeld om de medische leeromgeving te meten. Deze items waren in een eerdere studie al geclassificeerd onder de 3 domeinen ‘inhoud’, ‘sfeer’ en ‘organisatie van de opleiding’.8 Door deze indeling in domeinen aan te houden werd de ontwikkeling van de Opleidingsthermometer gefundeerd in het genoemde theoretische kader.17 In een Delphi-procedure onder 34 aiossen, opleiders en onderwijskundigen werden de relevantste items geselecteerd die elk van de 3 hierboven genoemde domeinen volledig beschreven.

Het resulterende conceptinstrument van 43 items werd toegestuurd aan 666 aiossen uit een universitair medisch centrum en een groot opleidingsziekenhuis en door 223 (33%) van hen ingevuld. De helft van deze gegevensset werd gebruikt om het conceptinstrument te reduceren tot 15 items; met de andere helft werd vastgesteld dat deze definitieve versie van de Opleidingsthermometer een acceptabele interne consistentie en goodness-of-fit heeft.21

De eerste ervaringen met de Opleidingsthermometer zijn gunstig (niet-gepubliceerde gegevens, Isala en UMCG). Het instrument wordt gemiddeld in 5 minuten volledig ingevuld. De mogelijkheid om rapportcijfers te geven voor inhoud, sfeer en organisatie van de opleiding wordt niet alleen gewaardeerd door gebruikers, maar biedt ook de mogelijkheid om afdelingen onderling te vergelijken met een intuïtief aansprekende scoringsmethode. Voor het berekenen van het minimum aantal respondenten per afdeling is vervolgonderzoek ingezet.

Kwaliteitscyclus van medische vervolgopleidingen

De 2 gevalideerde Nederlandse meetinstrumenten kunnen goed gebruikt worden als onderdeel van de kwaliteitscyclus voor de medische vervolgopleidingen.2 Ze zijn om een aantal redenen echter niet geschikt als alleenstaand instrument om een betrouwbaar beeld van de kwaliteit van de opleiding te krijgen.

Ten eerste bestaat het risico dat de aios zich niet vrij voelt om kritische feedback op de eigen opleiding te geven: hij of zij is voor de voortgang en afronding van zijn opleiding immers afhankelijk van zijn opleiders. Zeker bij kleine opleidingen is de anonimiteit van respondenten bij vragenlijsten als de D-RECT en de Opleidingsthermometer beperkt. Daarom is het ook wenselijk informatie in te winnen van aiossen die hun opleiding in het ziekenhuis al hebben afgerond (‘exit interviews’).

Verder is input van andere actoren, zoals de COC of het regionale opleidingscluster, en van andere informatiebronnen, bijvoorbeeld de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten of kwaliteitsvisitaties, nuttig.

Ten slotte kan ook informatie worden verzameld over de opleidersvaardigheden van individuele medisch specialisten die bij de opleiding betrokken zijn.24 In verschillende ziekenhuizen bestaan gunstige ervaringen met jaarlijkse gesprekken (audits) door de COC of een delegatie daarvan over de kwaliteit van de opleiding waarbij van tevoren informatie uit al deze bronnen wordt verzameld en besproken met de opleiders en aiossen. Er is geen hard kwantitatief bewijs dat deze intensieve kwaliteitscyclus de uiteindelijke kwaliteit van de opleiding verbetert en betere medisch specialisten aflevert, vooral ook omdat deze concepten zo moeilijk te meten zijn. Er zijn echter wel aanwijzingen dat aiossen door actieve deelname aan dit proces zich bewuster worden van de organisatieaspecten van de opleiding en zich verantwoordelijker voelen voor en meer betrokken bij de kwaliteit en inhoud van hun eigen opleiding, en dat dit bijdraagt aan de teamgeest op de opleidingsafdeling.25 Ook lijkt de kwaliteit van de leeromgeving in de loop der jaren iets te verbeteren.26

Vervolg casus

Het dagelijks bestuur van de COC uit de casus aan het begin van dit artikel kwam tot de conclusie dat beide Nederlandse vragenlijsten voor het meten van de kwaliteit van de leeromgeving voordelen en beperkingen kennen. Met de D-RECT is inmiddels op veel afdelingen en in veel ziekenhuizen ervaring opgedaan, waardoor er veel gegevens zijn over de validiteit en betrouwbaarheid.22 Het is echter een tamelijk uitgebreid instrument dat nogal wat tijd kost om in te vullen, wat de respons negatief kan beïnvloeden.23 De Opleidingsthermometer is weliswaar een nieuw instrument waarmee nog weinig ervaring bestaat, maar de beperkte omvang en de mogelijkheid om rapportcijfers te geven voor inhoud, sfeer en organisatie van de opleiding zijn aantrekkelijk omdat dit de bureaucratische last die toch al om het moderne opleiden heen hangt, kan beperken.

Het COC-bestuur besloot daarom beide instrumenten aan te bieden aan de opleidingen in het ziekenhuis: de Opleidingsthermometer als jaarlijkse screening van de kwaliteit van elke opleiding, en de D-RECT voor opleidingen die een gedetailleerder beeld willen van hoe hun aiossen de opleiding ervaren of die binnen hun regionale opleidingscluster gebruikmaken van dit instrument. Men begon een systeem van opleidingsjaargesprekken; de resultaten van de Opleidingsthermometer en de D-RECT vormden een onderdeel van de voorbereiding hiervan. Een jaar later waren de ervaringen met dit systeem positief. Er werd een constructief gesprek gevoerd met de opleiders van een afdeling waar aiossen veel problemen ervoeren met de werkdruk en de supervisie. Succesvolle opleidingsinitiatieven van verschillende afdelingen kregen navolging elders in huis.

Literatuur
  1. Regelgeving. College Geneeskundige Specialismen. KNMG. www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/cgs/regelgeving.htm, geraadpleegd op 16 februari 2017.

  2. Scherpbier A, Bernsen L, Brackel HJL, Breslau PJ, Kremers M, Lavrijsen JCM, et al. Stimulans voor interne kwaliteitsvebetering van de geneeskundige vervolgopleidingen (Scherpbier 2.0). Utrecht: KNMG; 2015.

  3. Centraal College Medische Specialismen. Besluit van 11 mei 2009 houdende de algemene eisen voor de opleiding, registratie en herregistratie van de medisch specialist en voor de erkenning als opleider, plaatsvervangend opleider en opleidingsinrichting. Utrecht: KNMG; 2009.

  4. Genn JM. AMEE Medical Education Guide No. 23 (Part 1): Curriculum, environment, climate, quality and change in medical education-a unifying perspective. Med Teach. 2001;23:337-44. Medlinedoi:10.1080/01421590120063330

  5. Soemantri D, Herrera C, Riquelme A. Measuring the educational environment in health professions studies: a systematic review. Med Teach. 2010;32:947-52. Medlinedoi:10.3109/01421591003686229

  6. Van Vendeloo SN, Brand PL, Verheyen CC. Burnout and quality of life among orthopaedic trainees in a modern educational programme: importance of the learning climate. Bone Joint J. 2014;96-B:1133-8. Medlinedoi:10.1302/0301-620X.96B8.33609

  7. Dijkstra IS, Pols J, Remmelts P, Rietzschel EF, Cohen-Schotanus J, Brand PL. How educational innovations and attention to competencies in postgraduate medical education relate to preparedness for practice: the key role of the learning environment. Perspect Med Educ. 2015;4:300-7. Medlinedoi:10.1007/s40037-015-0219-3

  8. Schönrock-Adema J, Bouwkamp-Timmer T, van Hell EA, Cohen-Schotanus J. Key elements in assessing the educational environment: where is the theory? Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012;17:727-42. Medlinedoi:10.1007/s10459-011-9346-8

  9. Ramani S, Leinster S. AMEE Guide no. 34: Teaching in the clinical environment. Med Teach. 2008;30:347-64. Medlinedoi:10.1080/01421590802061613

  10. Hurwitz B, Vass A. Whats a good doctor, and how can you make one? BMJ. 2002;325:667-8. Medlinedoi:10.1136/bmj.325.7366.667

  11. Bannister SL, Hanson JL, Maloney CG, Dudas RA. Practical Framework for Fostering a Positive Learning Environment. Pediatrics. 2015;136:6-9. Medlinedoi:10.1542/peds.2015-1314

  12. O’Sullivan PS. What’s in a learning environment? Recognizing teachers roles in shaping a learning environment to support competency. Perspect Med Educ. 2015;4:277-9. Medlinedoi:10.1007/s40037-015-0234-4

  13. Benbassat J. Undesirable features of the medical learning environment: a narrative review of the literature. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013;18:527-36. Medlinedoi:10.1007/s10459-012-9389-5

  14. Teunissen PW, Scheele F, Scherpbier AJ, et al. How residents learn: qualitative evidence for the pivotal role of clinical activities. Med Educ. 2007;41:763-70. Medlinedoi:10.1111/j.1365-2923.2007.02778.x

  15. Boor K, van der Vleuten C, Teunissen P, Scherpbier A, Scheele F. Development and analysis of D-RECT, an instrument measuring residents learning climate. Med Teach. 2011;33:820-7. Medlinedoi:10.3109/0142159X.2010.541533

  16. Ten Cate TJ, Kusurkar RA, Williams GC. How self-determination theory can assist our understanding of the teaching and learning processes in medical education. AMEE guide No. 59. Med Teach. 2011;33:961-73. Medlinedoi:10.3109/0142159X.2011.595435

  17. Moos RH. Conceptualization of human environments. Am Psychol. 1973;28:652-65. doi:10.1037/h0035722

  18. Carr JZ, Schmidt AM, Ford JK, DeShon RP. Climate perceptions matter: a meta-analytic path analysis relating molar climate, cognitive and affective states, and individual level work outcomes. J Appl Psychol. 2003;88:605-19. Medlinedoi:10.1037/0021-9010.88.4.605

  19. Dornan T, Hadfield J, Brown M, Boshuizen H, Scherpbier A. How can medical students learn in a self-directed way in the clinical environment? Design-based research. Med Educ. 2005;39:356-64. Medlinedoi:10.1111/j.1365-2929.2005.02112.x

  20. Hooven K. Evaluation of instruments developed to measure the clinical learning environment: an integrative review. Nurse Educ. 2014;39:316-20. Medlinedoi:10.1097/NNE.0000000000000076

  21. Schönrock-Adema J, Visscher M, Raat AN, Brand PL. Development and validation of the scan of postgraduate educational environment domains (SPEED): a brief instrument to assess the educational environment in postgraduate medical education. PLOS ONE. 2015;10:e0137872. Medlinedoi:10.1371/journal.pone.0137872

  22. Silkens ME, Smirnova A, Stalmeijer RE, et al. Revisiting the D-RECT tool: Validation of an instrument measuring residents learning climate perceptions. Med Teach. 201638:476-81. Medlinedoi:10.3109/0142159X.2015.1060300

  23. Edwards P, Roberts I, Clarke M, et al. Methods to increase response rates to postal questionnaires. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):MR000008 Medline.

  24. Lombarts MJMH, Arah OA, Busch ORC, Heineman MJ. Meten en verbeteren van opleiderskwaliteiten van klinisch opleiders met het SETQ-systeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1222 Medline.

  25. Voogt JJ, van Rensen EL, van der Schaaf MF, Noordegraaf M, Schneider MM. Building bridges: engaging medical residents in quality improvement and medical leadership. Int J Qual Health Care. 2 september 2016 (epub). Medline

  26. Silkens ME, Arah OA, Scherpbier AJ, Heineman MJ, Lombarts KM. Focus on quality: investigating residents learning environment perceptions. PLOS ONE. 2016;11:e0147108. doi:10.1371/journal.pone.0147108

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Groningen-Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen.

UMCG Postgraduate School of Medicine: prof.dr. P.L.P. Brand, kinderarts (tevens: Isala, Amalia kindercentrum en Isala Academie, Zwolle).

Onderwijsinstituut UMCG, Center for Education Development and Research in Health Professions: prof.dr. A.D.C. Jaarsma, hoogleraar onderzoek en innovatie van medisch onderwijs; dr. J. Schönrock-Adema, senior onderzoeker.

Contact prof.dr. P.L.P. Brand (p.l.p.brand@isala.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: P.L.P. Brand en J. Schönrock-Adema ontvingen een onderzoeksubsidie van het Innovatiefonds medische vervolgopleidingen OOR Noord- en Oost-Nederland.

Auteur Belangenverstrengeling
Paul L.P. Brand ICMJE-formulier
A.D.C. (Debbie) Jaarsma ICMJE-formulier
Johanna Schönrock-Adema ICMJE-formulier
Verbeter, maar meet met mate

Gerelateerde artikelen

Reacties