Metaaldampkoorts, vaak niet herkend

Inleiding

Inhalatie van metaaldampen kan leiden tot een ziektebeeld dat sterk lijkt op griep. Vaak zijn koorts, spierpijn, moeheid en hoesten aanwezig en wordt de diagnose ‘influenza’ gesteld. Het is echter van belang om bij patiënten die beroepsmatig blootgesteld worden aan metaaldampen bij griepachtige ziektebeelden ook aan metaaldampkoorts te denken. Door een gerichte beroepsanamnese af te nemen kan de juiste diagnose gesteld worden en kunnen maatregelen genomen worden om recidieven van metaaldampkoorts te voorkomen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 35-jarige bouwvakker, werd vlak na het middaguur onwel op het werk en ging naar huis. Hij had last van misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, een rare smaak in de mond en hoestte zwart stof op. In de namiddag waren de klachten nog niet verbeterd en bezocht hij de huisartsenpost. Hij vertelde dat hij in een afgesloten ruimte verzinkte staalplaten met een snijbrander doorgesneden had. Normaal gesproken gebeurde dit werk in een open ruimte of op een werkplaats met voldoende afzuiging. Hij vermoedde dat de vrijgekomen blauwgele metaaldampen zijn klachten hadden veroorzaakt. De dienstdoende huisarts belde hierop met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC, de ‘giflijn’) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). In samenspraak kwamen zij tot de werkdiagnose ‘metaaldampkoorts’. De huisarts stuurde patiënt vervolgens door naar de Spoedeisende Hulp (SEH).

Op de SEH zagen wij een warme, klamme patiënt met een temperatuur van 38,6°C. Er was niet-afwijkend ademgeruis over beide longvelden te horen. De mond-keelholte toonde geen afwijkingen. Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose (leukocytengetal: 19,8 x 10⁹/l) met een neutrofilie (17,6 x 10⁹/l) en een CRP-waarde van 10 mg/l. De arteriële bloedgaswaarden wezen op een hypoxemie (P o₂: 8,9 kPa) met een zuurstofsaturatie van 94%en een P co ₂ van 4,6 kPa. Het urinesediment, het ecg en de röntgenfoto van de thorax toonden geen afwijkingen.

Patiënt werd onder de werkdiagnose ‘metaaldampkoorts’ ter observatie opgenomen. Binnen 18 h waren de klachten geheel verdwenen. De CRP-concentratie was gestegen naar 48 mg/l, de arteriële bloedgaswaarden waren genormaliseerd en de thoraxfoto was onveranderd ten opzichte van de dag tevoren. Besloten werd patiënt naar huis te ontslaan met de diagnose ‘metaaldampkoorts’. Bij telefonische controle na 3 dagen gaf de patiënt aan dat hij nog steeds klachtenvrij was.

Beschouwing

Metaaldampkoorts is een ziekte die vaak voorkomt maar veelal niet wordt herkend. De ziekte werd in de afgelopen 10 jaren in Nederland jaarlijks slechts 0-6 keer gemeld door bedrijfsartsen.1 In het buitenland worden prevalenties gemeld van circa 12% bij Canadese lassers tot meer dan 35% onder lassers uit Amerika.2 Gebaseerd op deze gegevens schat het RIVM dat de incidentie van metaaldampkoorts in Nederland tussen de 5400 en 32.000 gevallen per jaar moet liggen.3 Deze grote onderrapportage lijkt vooral te komen door de grote gelijkenis met griep, de milde aard van de symptomen en het snelle spontane herstel van de klachten.

De oorzaak van metaaldampkoorts is het inhaleren van vluchtige metaaloxiden, met name zinkoxide.4 Veel metalen producten worden voorzien van een zinklaag om ze te beschermen tegen corrosie en verzwakking. Deze zinklaag kan bij verwerking van het metaal verdampen en tijdens lassen, verhitten of snijden zinkoxiden vormen in een reactie met lucht. Derhalve is metaaldampkoorts voornamelijk een beroepsziekte die voorkomt in sectoren als de bouw, de scheepvaart en de mijnbouw.3,4

Pathofysiologie en klinisch beeld

Het inademen van metaaldampen veroorzaakt 3 h na de blootstelling een verhoging van de concentraties TNF, IL-6 en IL-8 in het longweefsel (figuur).5 Deze cytokines leiden tot koorts, tot ontsteking en oxidatieve schade in de longen – met respiratoire symptomen tot gevolg –, en tot systemische symptomen als zij in de circulatie zijn gekomen.5-7 Bij herhaaldelijke blootstelling treedt een tolerantie voor de metaaloxiden op. Men veronderstelt dat deze tolerantie te danken is aan metallothioneïnen.8 De productie van deze cytoplasmatische eiwitten neemt toe bij blootstelling aan zware metalen, die vervolgens in het cytoplasma aan de metallothioneïnen worden gebonden. Zo wordt schade aan organellen voorkómen.8 De tolerantie verdwijnt binnen 1 tot 2 dagen na het stoppen van de blootstelling, bijvoorbeeld in het weekend.4,5 Zodoende zullen de klachten het duidelijkst zijn aan het begin van de werkweek; de naam ‘maandagkoorts’ voor dit ziektebeeld is dan ook terecht.

De klinische verschijnselen van metaaldampkoorts lijken sterk op die van griep. De klachten beginnen 3 tot 10 h na inhalatie van de metaaloxiden. De meest gerapporteerde symptomen zijn koorts, spierpijn, hoesten, moeheid en een zoete metaalsmaak in de mond.4,7 Hoewel ernstigere uitingsvormen zijn gerapporteerd, zoals pneumonie, pleuritis, pericarditis, obstructieve longziekte, skeletspierschade, myocardschade en zelfs aseptische meningitis, blijft het klinische beeld meestal beperkt tot een mild, op griep gelijkend beeld, zoals bij onze patiënt.9 De aandoening is zelflimiterend en zonder behandeling verdwijnen de symptomen binnen 24-48 h.3,4

Diagnostiek, behandeling en preventie

De diagnostiek van metaaldampkoorts is primair gebaseerd op de anamnese, waarin gevraagd moet worden naar blootstelling aan metaaldampen en het optreden van klachten kort daarna. Het laboratoriumonderzoek toont een leukocytose, terwijl de arteriële-bloedgaswaarden, de thoraxfoto en het longfunctieonderzoek meestal geen afwijkingen laten zien.4

Differentiaaldiagnostisch moet door een gedegen anamnese onderscheid gemaakt worden met het toxisch-organische-stofsyndroom, polymeerdampkoorts (‘plastickoorts’), chemische pneumonitis en extrinsieke allergische alveolitis (tabel). Chemische pneumonitis kan gepaard gaan met longoedeem en met bronchiolitis obliterans die mogelijk pas na 36 h evident worden. Daarom is bij het vermoeden op metaaldampkoorts een voldoende lange follow-upduur nodig, met controle – al dan niet telefonisch – door de longarts of de huisarts.

Behandeling van patiënten met metaaldampkoorts is symptomatisch en bestaat uit bedrust, pijnstillers, en zo nodig zuurstof en koortsremmers.4 Opname en observatie bleek bij onze patiënt voldoende: binnen 18 h verdwenen de klachten volledig. Hoewel sommige studies een verband tussen metaaldampkoorts en beroepsastma suggereren, is de algemene gedachte dat metaaldampkoorts een goede prognose heeft, zonder ernstige gevolgen op de lange termijn.2,9

De preventie van recidieven is een van de belangrijkste taken bij het vaststellen van metaaldampkoorts. De behandelend arts moet contact opnemen met de bedrijfsarts, zodat recidieven en chronische luchtwegklachten voorkomen kunnen worden. Praktisch zal deze preventie moeten bestaan uit educatie van de werknemers, goede ventilatie en eventueel respiratoire beschermingsmiddelen zoals bij lassen in een kleine ruimte.10 Daarbij moet aandacht zijn voor het daadwerkelijk dragen van beschermende maskers; uit onderzoek is namelijk gebleken dat maskers niet altijd gedragen worden, ook al zijn ze voorhanden.2 Bij onze patiënt waren instructies voldoende, omdat het werk normaliter in een open ruimte of met voldoende afzuiging gebeurde. Hij verklaarde voortaan dergelijke werkzaamheden niet meer uit te zullen voeren in een afgesloten ruimte zonder goede ventilatie.

Conclusie

Metaaldampkoorts is een veelvoorkomend ziektebeeld dat vaak wordt gemist. Kennis van dit ziektebeeld, de differentiaaldiagnose en een gerichte beroepsanamnese maken het mogelijk de juiste diagnose te stellen. In samenspraak met de bedrijfsarts kunnen vervolgens maatregelen getroffen worden om blootstelling aan metaaloxiden te vermijden en een recidief te voorkomen.