Melioidosis: het belang van een goede reisanamnese

Klinische praktijk
Sandra L. Snijders
Jacques F.G.M. Meis
A.S.M. (Ton) Dofferhoff
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A279
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Melioidosis is een importziekte die maar zelden voorkomt in Nederland, zoals ook eerder beschreven in het Tijdschrift door Leeuwenburgh et al.1 Patiënten presenteren zich met diverse klachten, waardoor men soms op een verkeerd spoor kan worden gezet. Het is van belang om aan melioidosis te denken bij mensen die zich presenteren met koorts, pneumonie of septisch beeld na een recent verblijf in bijvoorbeeld Zuidoost-Azië. Er kan dan tijdig een diagnose worden gesteld en worden gestart met intensieve therapie.

Aan de hand van de volgende casus bespreken we de aandoening melioidosis en verduidelijken we ook de importantie van een goede reisanamnese.

Patiënt A, een 70-jarige vrouw presenteerde zich met koorts op de Spoedeisende Hulp na terugkomst uit Zuidoost-Azië. Ze had geen relevante voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie. Ruim 45 jaar geleden had patiënte minder dan 5 pakjaren gerookt. Eén dag voor opname was ze teruggekomen van een 4 weken durende rondreis door Thailand, Maleisië en China. Patiënte had daar het regenwoud bezocht en de reis vond plaats tijdens het regenseizoen.

In Maleisië was patiënte 10 dagen eerder in de rechter bovenarm gestoken door een insect en ze had daar 4 dagen een rode en pijnlijke zwelling gehad, met een diameter van 7 cm. Patiënte had sinds 6 dagen klachten van algehele malaise, verminderde eetlust, koude rillingen en koorts tot een temperatuur van 40,2°C. Gedurende de vakantie was patiënte meerdere keren gestoken door muggen. Ze had geen contact gehad met bloed of naalden, maar wel met natte ondergrond en stilstaand water. Patiënte had geen malariaprofylaxe gebruikt en had geldige inentingen voor buiktyfus, hepatitis A, difterie, tetanus en poliomyelitis.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke en vitale vrouw, die helder en adequaat was. Ze had een tensie van 124/80 mmHg, een sinustachycardie van 130 slagen/min en een temperatuur van 37,4°C onder paracetamolgebruik. Het verdere lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. In tweede instantie werd er op de rechter heup een huidabces gezien. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten: 13,5 × 109/l; neutrofielen: 11,1 × 109/l (2,00-7,20); eosinofielen: 0,01 × 109/l (0-0,50); C-reactieve proteïne: 209 mg/l; natrium: 131 mmol/l (135-145). De nier- en leverfuncties waren niet afwijkend en de sneltesten voor malaria en legionella waren negatief. Op de thoraxröntgenfoto was een pathologische verdichting van de linker hilus te zien (figuur 1).

Figuur 1

In eerste instantie werd patiënte, in verband met verdenking op een pneumonie met een mogelijk atypische verwekker, behandeld met cefotaxim en ciprofloxacine. Na 3 dagen werden deze antibiotica vervangen door ceftazidim vanwege een inmiddels positieve bloedkweek met een gramnegatieve staaf (mogelijk non-fermenter). Ook was de verdenking op melioidosis gerezen vanwege het verblijf van patiënte in Zuidoost-Azië tijdens het regenseizoen.

De eerste dagen bleef patiënte koortspieken houden en ze ontwikkelde een atriumflutter waarvoor ze werd behandeld met metoprolol en digoxine. Ook ontwikkelde ze lichte leverfunctiestoornissen waarna echografie van het abdomen werd gedaan die, afgezien van cysten in de lever, geen afwijkingen toonde. Inmiddels was het dikkedruppelpreparaat voor malaria 3 maal negatief en was ook de eerste serologische test voor atypische respiratoire verwekkers negatief. De urine- en feceskweek leverden ook geen pathogenen op. Een CT-thorax toonde een proces in de linker bovenkwab, doorlopend tot in de linker hilus, met meerdere vergrote lymfeklieren verdacht voor een maligniteit (figuur 2). Vanwege deze verdenking werd er door de longarts een bronchoscopie met brush, spoelingen en biopten verricht, die geen aanwijzingen lieten zien voor een maligniteit.

Figuur 2

Bij nadere determinatie bleek de gramnegatieve staaf in de bloedkweken de Burkholderia pseudomallei te zijn. De diagnose ‘melioidosis met pneumonie en huidabces’ werd gesteld. Ondanks het ontbreken van een kweek, meenden wij dat het abces een uiting was van de systemische melioidosis. We behandelden patiënte met ceftazidim 2g 3dd intraveneus gedurende 2 weken (de minimale remmende concentratie voor ceftazidim was 2 mg/l). Patiënte werd uiteindelijk in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen met cotrimoxazol 1920 mg 2dd als orale nabehandeling. Bij deze hoge dosis cotrimoxazol werd ook folinezuur 15 mg 1dd toegevoegd. De afwijkingen op de thoraxröntgenfoto en de CT-thorax waren na 5 weken verdwenen en het huidabces was toen ook restloos genezen. Na 3 weken orale therapie ontwikkelde patiënte een neutropenie en forse leverfunctiestoornissen, waarop we de cotrimoxazol en folinezuur stopten en doxycycline voorschreven. Uiteindelijk werd patiënte in totaliteit 14 weken antibiotisch behandeld. Een jaar na de diagnose waren er nog geen aanwijzingen voor een recidiefinfectie.

Beschouwing

Epidemiologie

Melioidosis wordt veroorzaakt door een infectie met de intracellulaire, gramnegatieve staaf B. pseudomallei. Deze bacterie komt vooral voor in Zuidoost-Azië, Noord-Australië en China, en sporadisch in Afrika, het Caribische gebied, Centraal-Amerika, Zuid-Amerika en het Midden-Oosten, met pieken in de regenseizoenen.2,3 Het organisme is een saprofyt die in endemische gebieden overleeft in grond- en oppervlaktewater en zich verspreidt via dit besmette water. Het ontstaan van een pneumonie na percutane inoculatie is beschreven, zodat men vermoedt dat de verwekker de long bereikt via de hematogene route. Andere mogelijkheden van transmissie zijn inhalatie, ingestie en iatrogene besmetting in het laboratorium. Gedurende zware weersomstandigheden zou mogelijk meer transmissie plaatsvinden via inhalatie. Overdracht tussen personen onderling en via dieren is ongewoon. Risicofactoren voor het krijgen van melioidosis zijn met name diabetes mellitus, excessief alcoholgebruik en chronische nierziekten. Andere mogelijke risicofactoren zijn chronische longziekten, thalassemie en immuunsuppressie.4

De aandoening moet dus worden vermoed bij patiënten, zeker bij risicofactoren, die met koorts terugkomen uit een endemisch gebied, met name in het regenseizoen, en die in contact zijn geweest met grond- of oppervlaktewater.

Klinisch beeld

De meeste infecties verlopen asymptomatisch. Of de ziekte klinisch manifest wordt, wordt bepaald door de immuniteit van de gastheer, de virulentie van het micro-organisme en de omvang en route van besmetting. Ernstige ziekte wordt vooral gezien bij patiënten met risicofactoren. De incubatietijd is 1 tot 21 dagen (mediaan = 9) en er worden 2 ziektevormen onderscheiden, namelijk: acute ziekte, bij 88% van de patiënten (duur ≤ 2 maanden) en chronische ziekte, bij 12% van de patiënten (> 2 maanden).5

Bij 46% van de patiënten is sprake van bacteriëmie en verspreiding naar elk orgaan is mogelijk. Een infectie met B. pseudomallei uit zich in de meeste gevallen als een pneumonie. Andere klinische presentaties zijn: huidulcus of -abces, urogenitale symptomen, artritis, osteomyelitis en encefalomyelitis.2 In de studie van Currie et al. was de mortaliteit 4% bij non-bacteriëmische, en 37% bij bacteriëmische melioidosis.6

De diagnose wordt gesteld via bloed-, sputum-, urine- of abceskweken. Bij risicopatiënten moeten meerdere kweken worden afgenomen van verschillende foci. Andere diagnostische mogelijkheden zijn snelle immunofluorescentiemicroscopie, PCR en serologie (indirecte hemagglutinatietest, ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA)).7 Beeldvorming kan de diagnose ondersteunen en men ziet dan alveolaire consolidatie, longabcessen, nodulaire verdichtingen en soms holtevorming en pleurale effusie.8

Behandeling

Alle patiënten met melioidosis moeten worden behandeld met intraveneuze antibiotica gedurende tenminste de eerste 2 weken, gevolgd door orale eradicatietherapie voor tenminste 3 maanden. B. pseudomallei is over het algemeen resistent voor diverse antibiotica. Als intraveneuze therapie heeft ceftazidim de voorkeur (50 mg/kg lichaamsgewicht, elke 8 h, maximaal 2 g per toediening),2,9 andere mogelijkheden zijn meropenem (25 mg/kg, elke 8 h, maximaal 1 g per toediening) en imipenem (25 mg/kg, elke 6 h, maximaal 1 g per toediening).10

De orale therapie wordt geadviseerd voor minimaal 3 maanden en voor minimaal 6 maanden in het geval van osteomyelitis dan wel betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel. In het verleden zijn verschillende antibioticacombinaties voorgesteld als orale eradicatietherapie. In een vergelijkende studie bleek de combinatie van cotrimoxazol en doxycycline beter te worden verdragen en even effectief te zijn als eerder gebruikte antibioticacombinaties. 11

In een prospectieve studie in Australië zijn de ervaringen beschreven met een hoge dosis cotrimoxazol (1920 mg 2dd per os) gedurende minimaal 3 maanden. In deze 10 jaar durende studie werd maar éénmaal falen van de therapie beschreven met dit regime.12 Ook bij eerder beschreven Nederlandse patiënten is het belang van langdurige therapie aangegeven wegens de grote kans op een terugval.1,13 Om hematologische bijwerkingen te beperken wordt in de regel het advies gegeven om aan deze therapie folium- of folinezuur toe te voegen. Echter, het bewijs achter dit advies is op zijn minst niet eenduidig in de literatuur.

Met dit beleid is het risico op een terugval 9,7% en op een herinfectie 3,4%.5 Het falen van de therapie is groter bij slechte therapietrouw, bij te korte therapieduur en bij ernstige ziekte.

Reisanamnese

Deze casus illustreert dat het geografisch gebied waarin de patiënt verbleef de therapie kan sturen, gebaseerd op de waarschijnlijkste verwekker van de infectie en het vermoedelijke resistentiepatroon. Er is in toenemende mate sprake van internationaal reisverkeer. Veel artsen zullen reizigers met koorts tegenkomen en de meerderheid van deze reisgerelateerde infecties zijn geassocieerd met reizen naar tropische gebieden. Voor een systematische aanpak van koorts bij reizigers moet informatie over geografische verspreiding, incubatietijd en kliniek van de verwekkers voorhanden zijn.14,15

Het doel van een reisanamnese is het inschatten van het risico dat iemand een specifieke infectie heeft opgelopen door eventuele epidemiologische verbanden vast te stellen. Een gedetailleerde geografische anamnese, inclusief het moment van ontstaan en de duur van de symptomen zijn essentieel. De meeste tropische infecties worden symptomatisch binnen 21 dagen na infectie en de meerderheid van de reizigers die terugkeren met koorts presenteren zich binnen 1 maand na het verlaten van een endemisch gebied.16 Het risico op het oplopen van specifieke infecties varieert met bestemming, setting (bijvoorbeeld platteland of stad), accomodatietype en activiteiten die zijn ondernomen.17 Men moet daarom ook vragen naar bezoeken aan dierenparken, boerderijen, grotten, gezondheidsfaciliteiten, voedselconsumptie, gebruik van vers of zout water, en seksuele activiteiten.16 De primaire evaluatie en behandeling van reizigers die ziek uit de tropen terugkeren, moet zich vooral richten op aandoeningen met een hoog risico op extra morbiditeit en mortaliteit, zoals malaria, ernstige pneumonieën, invasieve darmpathogenen et cetera.17

Een geografisch gestuurde differentiaaldiagnose kan ook erg behulpzaam zijn. Gebruikelijke oorzaken van koorts voor patiënten uit sub-Saharisch Afrika zijn, naast malaria, bijvoorbeeld rickettsiose, een amoebenabces van de lever of het syndroom van Katayama bij schistosomiasis. Patiënten met koorts die terugkeren uit Zuid- en Zuidoost-Azië lijden veelal aan buiktyfus, patiënten uit het Midden-Oosten aan brucellose en uit Noordoost-Afrika aan viscerale leishmaniasis. Ook Noord- en Zuid-Amerika, Europa en Australië hebben infecties die zich in bepaalde gebieden concentreren (tabel).16,17

Figuur 3

Ook in Nederland is de laatste jaren het belang van de geografische verspreiding van ziekten duidelijk geworden. Men kan hierbij denken aan de Q-koortsepidemie vanuit Noordoost-Brabant en het vóórkomen van MRSA bij de varkenshouders in Brabant. Naast een adequate reisanamnese kunnen ook klinische verschijnselen in de richting van een waarschijnlijkheidsdiagnose sturen. Patiënten kunnen zich presenteren met alleen koorts, of koorts met symptomen die richting kunnen geven aan een onderliggende diagnose. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek zoals exantheem, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie of icterus kunnen helpen bij de differentiaaldiagnose en de start van empirische therapie.16

Naast de genoemde literatuurverwijzingen zijn er ook een aantal internetsites die behulpzaam kunnen zijn bij de evaluatie van patiënten die met koorts terugkeren uit de tropen. Zo heeft de British Infection Society een aantal Britse richtlijnen op internet staan (www.britishinfectionsociety.org), geeft de website van de World Health Organization informatie over recente ziekte-uitbraken (www.who.int/csr/don/en/), is er allerhande informatie beschikbaar van de Britse Health Protection Agency (www.hpa.org.uk), de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov) en de Program for Monitoring Emerging Diseases (www.promedmail.org). Reisadvies is te vinden op de website van het Britse National Travel Health Network and Centre (www.nathnac.org), en op de Zwitserse website Fever Travel (www.fevertravel.ch) kan gratis gebruik gemaakt worden van een diagnostisch stappenplan. Een andere, betaalde diagnostische website is Gideon Informatics (www.gideononline.com).

Dames en Heren, deze casus illustreert het belang van het denken aan de diagnose melioidosis bij een patiënt die met koorts terugkomt uit Zuidoost-Azië. Een goede reisanamnese is hierbij van belang, waarbij gekeken moet worden naar de bezochte landen, het seizoen en de omgeving waar de patiënt is geweest, bijvoorbeeld het platteland of het regenwoud. Belangrijk is ook om uitgebreid lichamelijk onderzoek te verrichten om huidafwijkingen op het spoor te komen. Zoals in deze casus het geval was kan het geografisch gebied waar de patiënt verbleef de therapie sturen, gebaseerd op de waarschijnlijkste verwekker van de infectie en het vermoedelijke resistentiepatroon.

Het is van belang tijdig de diagnose te stellen, vanwege de noodzaak tot intensieve behandeling, zeker bij mensen die zich presenteren met een septisch beeld na een recent bezoek aan een endemisch gebied.18

Leerpunten

  • Melioidosis is een zeldzame importziekte in Nederland; er moet aan worden gedacht bij koorts bij een reiziger afkomstig uit een van de endemische gebieden.

  • Het uit zich in de meeste gevallen als een pneumonie, andere symptomen kunnen zijn: huidulcus of -abces, urogenitale symptomen, artritis, osteomyelitis en encefalomyelitis.

  • Behandeling bestaat uit ceftazidim intraveneus gedurende tenminste de eerste 2 weken, gevolgd door orale eradicatietherapie met cotrimoxazol voor tenminste 3 maanden.

  • Een goede reisanamnese is belangrijk bij zieke reizigers, waarbij moet worden gevraagd naar de bezochte landen, het seizoen en de omgeving waar de patiënt is geweest.

  • Het geografisch gebied waar de patiënt verbleef kan de therapie sturen, gebaseerd op de waarschijnlijkste verwekker van de infectie en het vermoedelijke resistentiepatroon.

Literatuur
  1. Leeuwenburgh I, van Keulen PHJ, Verburg GP, Driessen JTN, Stijnen PJ. Melioidosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:723-5. http://www.ntvg.nl/publicatie/melioidosis

  2. White NJ. Melioidosis. Lancet. 2003;361:1715-22. Medline doi:10.1016/S0140-6736(03)13374-0

  3. Aardema WH, Luynenburg EM, Salm EF, Bijlmer HA, Visser CE, van ’t Wout J. Changing epidemiology of melioidosis? A case of acute pulmonary melioidosis with fatal outcome imported from Brazil. Epidemiol Infect. 2005;133:871-5. Medline doi:10.1017/S0950268805004103

  4. Suputtamongkol Y, Chaowagul W, Chetchotisakd P, Lertpatanasuwun N, Intaranongpai S, Ruchutrakool T, et al. Risk factors for melioidosis and bacteremic melioidosis. Clin Infect Dis. 1999;29:408-13. Medline doi:10.1086/520223

  5. Currie BJ, Fisher DA, Anstey NM, Jacups SP. Melioidosis: acute and chronic disease, relapse and re-activation. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000;94:301-4. Medline doi:10.1016/S0035-9203(00)90333-X

  6. Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, Burrow JN, Lo D, Selva-Nayagam S et al. Endemic melioidosis in tropical northern Australia: a ten year prospective study and review of the literature. Clin Infect Dis. 2000;31:981-6. Medline doi:10.1086/318116

  7. Inglis TJ, Merritt A, Chidlow G, Aravena-Roman M, Harnett G. Comparison of diagnostic laboratory methods for identification of burkholderia pseudomallei. J Clin Microbiol. 2005;43:2201-6. Medline doi:10.1128/JCM.43.5.2201-2206.2005

  8. Chong VF, Fan YF. The radiology of melioidosis. Australas Radiol. 1996;40:244-9. Medline doi:10.1111/j.1440-1673.1996.tb00395.x

  9. Chierakul W, Anunnatsiri S, Short JM, Maharjan B, Mootsikapun P, Simpson AJ, et al. Two randomized controlled trials of ceftazidime alone versus ceftazidime in combination with trimethoprim-sulfamethoxazole for the treatment of severe melioidosis. Clin Infect Dis. 2005;41:1105-13. Medline doi:10.1086/444456

  10. Cheng AC, Fisher DA, Ansley NM, Stephens DP, Jacups SP, Currie BJ. Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1763-5. Medline doi:10.1128/AAC.48.5.1763-1765.2004

  11. Chaowagul W, Chierakul W, Simpson AJ, Short JM, Stepniewska K, Maharjan B, et al. Open-label randomized trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, doxycycline and chloramphenicol compared with trimethorpim-sulfamethoxazole and doxycycline for maintanance therapy of melioidosis. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:4020-5. Medline doi:10.1128/AAC.49.10.4020-4025.2005

  12. Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, Burrow JN, Lo D, Selva-Nayagam S,et al. Endemic melioidosis in tropical northern Australia: a 10-year prospective study and review of the literature. Clin Infect Dis. 2000;31:981-6. Medline doi:10.1086/318116

  13. Silbermann MH, Gyssens IC, Endtz HP, Kuijper EJ, van der Meer JT. Two patients with recurrent melioidosis after prolonged antibiotic therapy. Scand J Infect Dis. 1997;29:199-201. Medline doi:10.3109/00365549709035886

  14. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006;354:119-30. Medline doi:10.1056/NEJMoa051331

  15. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers Results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007;44:1560-8. Medline doi:10.1086/518173

  16. Johnston V, Stockley JM, Dockrell D, et al. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: Recommendations for investigation and initial management. J Infect. 2009;59:1-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19595360

  17. Pigott DC. Emergency department evaluation of the febrile traveler. J Infect. 2007;54:1-5. Medline doi:10.1016/j.jinf.2006.03.028

  18. Sauerwein RW, Lammers JW, Horrevorts AM. Ceftazidime monotherapy for pulmonary melioidosis in a traveler returning from Thailand. Chest. 1992;101:555-7. Medline doi:10.1378/chest.101.2.555

Auteursinformatie

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. S.L. Snijders, arts-assistent; dr. A.S.M. Dofferhoff, internist-infectioloog.

Afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten: dr.J.F.G.M Meis, arts-microbioloog.

Contact dr. A.S.M. Dofferhoff (a.dofferhoff@cwz.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 9 december 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties