Medische keuringen

Perspectief
J.K.M. Gevers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1018-21
Download PDF

Inleiding

Een medische keuring kan – in ruime zin – worden omschreven als een onderzoek naar de gezondheidstoestand van een persoon in verband met de toegang tot een maatschappelijke voorziening of in verband met een verplichting. Keuringen zijn in het maatschappelijk leven geleidelijk een steeds grotere rol gaan spelen. Uiteenlopende zaken als het verkrijgen van werk, een verzekeringspolis, een rijbewijs, een medische urgentieverklaring, een arbeidsongeschiktheidsuitkering, toelating tot een bejaardenoord, enz., zijn vaak mede van het resultaat van geneeskundig onderzoek afhankelijk. Vanwege de grote belangen die bij een keuring in het geding kunnen zijn en vanwege het feit dat de gekeurde een zekere inbreuk op zijn persoonlijke levenssfeer moet toelaten, is de vraag niet zonder belang, wanneer en in hoeverre medewerking aan een keuring gevraagd kan worden, wat de beroepsplichten zijn van de keurende arts en op welke rechtsbescherming de keurling aanspraak kan maken.

Er zijn nogal wat wettelijke bepalingen op verschillende gebieden waarin het ondergaan van een medische keuring wordt geëist; soms worden daarbij ook ten aanzien van de keuring zelf nadere voorschriften gesteld. In veel gevallen ontbreken echter dergelijke bepalingen; regels die bij de keuring in acht moeten worden genomen, moeten dan in andere bronnen worden gezocht, zoals rechtspraak en literatuur. De rechtskracht van die laatste normen is niet altijd even duidelijk, nog afgezien van het feit dat ze vaak in het kader van uiteenlopende rechtsgebieden, zoals administratief recht, arbeidsrecht en verzekeringsrecht, zijn geformuleerd.

In het navolgende komt achtereenvolgens een aantal aspecten van de medische keuring aan de orde: doel, inhoud, rechten van de onderzochte en de mogelijkheid tot herkeuring. Tenslotte volgen enkele opmerkingen over de wenselijkheid van een betere rechtsbescherming van de gekeurde persoon en de mogelijkheden en regelgeving terzake.

Doel van de medische keuring

De meest principiële vraag betreffende keuringen is ongetwijfeld, voor welke doeleinden van mensen gevraagd kan worden zich aan dergelijk onderzoek te onderwerpen en aan welke keuringen artsen hun medewerking mogen verlenen. Dat de arts zijn kennis niet voor elk doel kan lenen, is wel duidelijk; men denke bijvoorbeeld aan internationale verklaringen over de betrokkenheid van artsen bij bestraffing van gevangenen. De vraag in hoeverre medisch onderzoek geoorloofd is in minder extreme situaties is daarmee echter niet beantwoord. Op dat punt bestaat waarschijnlijk ook geen eenstemmigheid, zoals vroegere discussies hebben aangetoond.

In het verleden is wel voorgesteld onderzoek waarom mensen niet zelf hebben gevraagd of waaraan ze zich niet kunnen onttrekken, alleen uit te voeren als daarmee de gezondheidstoestand van de onderzochten en hun omgeving gebaat is en wanneer het onderzoek ertoe bijdraagt te voorkomen, dat er uit gezondheidskundig oogpunt schade wordt gedaan.1 In werkelijkheid wordt geneeskundig onderzoek ook aanvaardbaar geacht voor andere doelen dan de bevordering van de gezondheid van de onderzochte of de bescherming van gezondheid en veiligheid van derden of van het publiek. Zo vinden ook medische beoordelingen plaats om vast te stellen of bepaalde verplichtingen kunnen worden opgelegd, om de vraag te beantwoorden of aanspraak bestaat op uitkeringen of schadevergoedingen en – in algemene zin – in het kader van een doelmatige verdeling van bepaalde schaarse maatschappelijke goederen. In het geldende recht is het laten verrichten van keuringen niet a priori aan bepaalde doeleinden gebonden. Wel is in sommige rechtsverhoudingen sprake van een wettelijke regeling ten aanzien van de omstandigheden waarin en de voorwaarden waaronder het ondergaan van medisch onderzoek verlangd kan worden; men denke bijvoorbeeld aan de relaties tussen de uitvoeringsorganen op het gebied van de sociale verzekeringen en verzekerden. Ook kan van een contractuele regeling sprake zijn, zoals bij een arbeidsovereenkomst.

Als er sprake is van zo'n wettelijke of contractuele regeling, zal degene die opdracht geeft tot een bepaald geneeskundig onderzoek (werkgever, verzekeraar, enz.) in elk geval binnen het kader van de vastgestelde regels moeten blijven. Soms geven die regels aan opdrachtgevers vergaande bevoegdheden; voorbeelden zijn de bepalingen terzake in het rijksambtenarenreglement en in sommige c.a.o.'s. Men mag in zo'n geval van opdrachtgevers verwachten, dat zij van hun bevoegdheden een redelijk gebruik maken, d.w.z. dat dit in overeenstemming is met het doel waarvoor de bevoegdheid gegeven is en dat – gelet op de belangen van de opdrachtgever bij realisering van dat doel – geen onevenredige inbreuk gemaakt wordt op de belangen van de onderzochte bij bescherming van diens privacy en lichamelijke en geestelijke integriteit. De arts heeft bij het aannemen van een opdracht tot keuring een eigen verantwoordelijkheid, samenhangend met zijn taakopdracht en specifieke beroepsregels en dient niet mee te werken als het gevraagde onderzoek in conflict komt met zijn professionele standaard.

Wanneer keuringen plaatsvinden op basis van een wettelijke of anderszins bindende regeling, kan al onduidelijk zijn welke grenzen in concreto bij een keuring in acht te nemen zijn. Die onduidelijkheid bestaat a fortiori, als dergelijke regels ontbreken. Een voorbeeld is de nu al vele jaren lopende en telkens weer opvlammende discussie over het karakter van aanstellingskeuringen, waarbij met name verschil van mening bestaat over de vraag of zulke keuringen mede ten doel mogen hebben financiële risico's voor het bedrijf of voor een pensioenfonds te reduceren. Men zou kunnen betogen, dat nadere afspraken over welk doel medisch onderzoek mag dienen, niet nodig zijn, zolang de keurende arts de betrokkene maar voldoende over het oogmerk van het onderzoek heeft geïnformeerd, zodat deze zelf over medewerking daaraan kan beslissen. Het is de vraag of dit standpunt vol te houden is, zeker in het licht van de groeiende medische mogelijkheden om gezondheidsrisico's, ook op langere termijn, te onderkennen en uitspraken te doen over individuele kansen op aandoeningen of ziekte in een verdere toekomst. Terecht is erop gewezen, dat een onbeperkt gebruik van die mogelijkheden ongewenste maatschappelijke gevolgen kan hebben en ertoe kan leiden dat, alleen om financiële belangen te beschermen, aan een toenemend aantal mensen de deelname aan maatschappelijke verworvenheden wordt onthouden.2 Het is te verwachten, dat dit spanningsveld tot een hernieuwde discussie over de doelstellingen van medische keuringen aanleiding zal geven.

Inhoud van de keuring

Normen betreffende de inhoud en uitvoering van de keuring vloeien enerzijds voort uit de reeds genoemde rechten op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en van de lichamelijke en geestelijke integriteit, anderzijds uit de eisen van zorgvuldigheid en bekwaamheid die ten aanzien van alle medisch handelen gelden.

Dat men rekening moet houden met het privacybelang van de onderzochte houdt in elk geval in, dat de gevraagde informatie relevant is in verband met het oogmerk van de keuring. Vragen die niet aan dat criterium voldoen, behoren niet te worden gesteld. De keurende arts dient niet meer gegevens te verzamelen dan voor het doel van de keuring nodig is. Ook de mededelingsplicht van de keurling is niet onbeperkt; dit niet alleen in verband met de privacy, maar ook omdat die plicht zich redelijkerwijs alleen kan uitstrekken over feiten waarvan de keurling de relevantie voor de beslissing van de opdrachtgever kende of had kunnen begrijpen. Reeds hierom is het van belang dat de keurling vooraf wordt geïnformeerd over doel en inhoud van de keuring.

Dit laatste heeft overigens ook een andere functie: waarborgen – voor zover mogelijk gelet op de situatie van de onderzochte die er in veel gevallen niet een is van volledige vrijheid – dat medisch onderzoek op ‘informed consent’ berust. In verband met die vaak beperkte vrijwilligheid zullen trouwens ook grenzen moeten worden gesteld aan de mate waarin het dulden van lichamelijk onderzoek kan worden gevergd. Dit aspect is vooral aan de orde geweest in het sociale-zekerheidsrecht. Als hoofdregel wordt in dit verband wel gesteld, dat van de verzekerde redelijkerwijs medewerking aan alle onderzoek mag worden verwacht, waaraan geen of slechts geringe risico's zijn verbonden, op voorwaarde dat dit onderzoek noodzakelijk is voor een goede diagnose.3 Daarnaast geldt de regel, dat een invididuele verzekerde niet hoeft mee te werken, als hij daarvoor een deugdelijke grond heeft (zie bv. art. 25 WAO). Als omstandigheden die in dit kader relevant zijn, worden in rechtspraak en literatuur onder meer genoemd de eventuele pijn die het onderzoek meebrengt of de belasting die het betekent, gelet op wat betrokkene reeds aan onderzoek heeft ondergaan.

Dergelijke uitgangspunten lijken vrij algemeen geaccepteerd te zijn ook op andere gebieden dan dat van de sociale verzekeringen. Ook hier roepen nieuwe ontwikkelingen echter nieuwe vragen op. Zou een zelfde terughoudendheid als bij lichamelijk riskant onderzoek ook niet moeten gelden voor diagnostiek die licht werpt op dragerschap van of aanleg voor ernstige, niet te voorkomen en niet te genezen aandoeningen? Het gaat hier immers om belastende kennis die het levensperspectief grondig kan verstoren en de psychische draagkracht te boven kan gaan. Mag men het mensen aandoen geconfronteerd te worden met zulke wetenschap die zij niet zelf hebben gezocht? Ook als uitvoering van een bepaald onderzoek op zichzelf relevant is in verband met het doel van een keuring, kan er aanleiding zijn daar ter voorkoming van schade bij een onderzochte van af te zien. Het is niet toevallig dat in het tot nu toe gevoerde overheidsbeleid ten aanzien van de humane immunodeficiëntievirus(HIV)-test het serologische onderzoek, anders dan op medische indicatie of op eigen verzoek, wordt afgewezen. Deze test illustreert bij uitstek de spanning die kan ontstaan tussen keuringsonderzoek en individueel welzijn. In de toekomst zullen waarschijnlijk andere voorbeelden volgen.

Normen betreffende de uitvoering van keuringen kunnen ook worden ontleend aan de eisen van zorgvuldigheid en bekwaamheid bij het verstrekken van geneeskundige verklaringen.4 In de medische tuchtrechtspraak wordt in dit verband met name gesteld, dat de verklaring van de arts op voldoende onderzoek moet berusten. Van laatstgenoemde wordt verwacht, dat hij of zij over de nodige deskundigheid beschikt om een adequaat oordeel te vellen en daarbij zorgvuldig te werk gaat, bijvoorbeeld niet slechts afgaat op bij anderen ingewonnen informatie, maar ook zelf het nodige onderzoek verricht. Deze laatste norm is ook uit de civiele rechtspraak af te leiden; handelen in strijd daarmee kan jegens de onderzochte een onrechtmatige daad opleveren. Zorgvuldig handelen houdt voor de keurende arts ook in, dat hij of zij de keurling fatsoenlijk bejegent en objectief te werk gaat, d.w.z. alle onderzochte personen volgens dezelfde criteria beoordeelt en zich van onzakelijke of vooringenomen kwalificaties onthoudt.

Rechten van de onderzochte

Afgezien van de aanvaardbaarheid van het doel van de keuring en de redelijkheid en deugdelijkheid van het onderzoek dat met het oog daarop plaatsvindt, moeten bij de keuring nog andere spelregels in acht worden genomen. Deze betreffen vooral de resultaten van het onderzoek en wel het recht van de onderzochte op kennisneming van die resultaten, op vertrouwelijke behandeling daarvan en op de mogelijkheid zich tegen een negatieve keuringsuitslag te verzetten.

Van een uniforme wettelijke regeling waarin dergelijke rechten zijn neergelegd, is overigens geen sprake. Voor zover keuringen wettelijk geregeld zijn, valt een verwarrende diversiteit te constateren. De strekking van veel wettelijke regelingen is bovendien primair om aan te geven, wat in verband met het voorgeschreven onderzoek van de onderzochte gevergd kan worden. Het gaat daarbij niet alleen om verplichtingen om onderzoek te dulden, maar ook om gegevens over de eigen persoon te verstrekken, dan wel toe te staan dat bepaalde bevindingen uit het onderzoek aan derden worden gemeld. De onderliggende rechten die daarbij in het gedrang kunnen komen, zoals het recht op geheim en privacybescherming, worden als zodanig in veel gevallen zelfs niet genoemd. Maar er zijn ook regelingen waarin wel voorzien is in een recht op vertrouwelijke behandeling van resultaten, op kennisneming van de uitslag van de keuring, op inzage in vastgelegde persoonsgegevens of op herkeuring.

Wat betreft de rechten van de onderzochte, zal men, alles bijeengenomen vooral te rade moeten gaan bij rechtspraak en literatuur. Daarin wordt algemeen aangenomen dat ook voor keurende artsen een zwijgplicht geldt ten aanzien van hetgeen zij over de onderzochte te weten zijn gekomen. Het beroepsgeheim van de keurende arts is in omvang niet gelijk aan dat van de behandelde arts: eerstgenoemde moet immers kunnen rapporteren aan de opdrachtgever. Door de medische tuchtrechter is echter herhaalde malen uitgesproken, dat de arts zich in zijn berichtgeving zoveel mogelijk moet beperken en niet meer gegevens moet verstrekken dan strikt noodzakelijk is. Hij of zij zal binnen het kader van de opdracht moeten blijven en in zijn rapportage alleen mogen antwoorden op de gestelde vragen. Uit de tuchtrechtspraak inzake aanstellingskeuringen blijkt dat de arts moet volstaan met mededeling van de eindconclusie.4 Voor nadere toelichting (welke met name gewenst kan zijn als de sollicitant geschikt is bevonden onder voorwaarden of met beperkingen) is toestemming van de gekeurde noodzakelijk.

Het kan zijn, bijvoorbeeld bij vaststelling van aanspraken op uitkeringen, dat de opdrachtgever er zekerheid over wil hebben, dat uit het medische onderzoek de juiste conclusies getrokken zijn. Mijns inziens rechtvaardigt een dergelijke controle, behoudens uitdrukkelijke toestemming van de onderzochte, niet het verstrekken van medische gegevens aan de opdrachtgever zelf; in gevallen waarin toetsing noodzakelijk is, dient volstaan te worden met verstrekking van gegevens aan een medische adviseur die de keuring voor de opdrachtgever beoordeelt.5

De vertrouwelijkheid van medische gegevens is niet alleen in het geding bij de vraag welke gegevens onder welke voorwaarden aan derden (daaronder begrepen de opdrachtgever, resp. een toetsingsinstantie) mogen worden verstrekt, maar ook bij de vraag, hoe lang en op welke wijze keuringsgegevens worden bewaard en wie daar toegang toe hebben. Deze aspecten zijn des te meer van belang nu keurende artsen veelal werkzaam zijn in grotere organisaties of diensten. Dergelijke vragen, samenhangend met de vastlegging van medische gegevens langs schriftelijke of elektronische weg, laat ik hier verder rusten.6

Onomstreden is, dat de onderzochte van de uitslag van de keuring op de hoogte dient te worden gesteld. In de literatuur over aanstellingskeuringen wordt daar vaak aan toegevoegd, dat de sollicitant van het resultaat moet kennisnemen voordat dit aan de werkgever wordt meegedeeld, zodat men dit laatste kan voorkomen en de sollicitatie kan intrekken.7 Van belang is hier ook een uitspraak van de medische tuchtrechter.8 Een orthopedisch chirurg had op verzoek van de Uitkeringsraad Vervolgingsslachtoffers 1940-1945 een medisch rapport uitgebracht, hoewel de onderzochte uitdrukkelijk verzocht had het rapport eerst in te zien om tegen verzending eventueel bezwaar te kunnen maken. Volgens de rechter was het begrijpelijk dat de chirurg ervan uitging, dat de onderzochte door zich aan het onderzoek te onderwerpen met rapporteren akkoord ging; toen deze echter duidelijk had gemaakt, dat hij niet wenste dat het rapport zonder meer aan de opdrachtgever zou worden toegezonden, had verzending achterwege moeten blijven. Overigens tekent de tuchtrechter hierbij aan, dat de toestemming van de onderzochte voor doorgeven van het resultaat aan de opdrachtgever alleen relevant is bij ‘vrijwillige’ keuringen; welke keuringen daaronder vallen, wordt niet verder aangegeven.

Naast het recht van de uitslag van de keuring kennis te nemen en mededeling daarvan aan de opdrachtgever eventueel te voorkomen, kan naar huidig recht ook worden gesteld, dat de betrokkene gerechtigd is het keuringsrapport en de zijn persoon betreffende medische gegevens in te zien. Desgewenst kan dit inzagerecht geëffectueerd worden door een kopie van het rapport te vragen. Uit de rechtspraak is op te maken, dat de instantie die het onderzoek verrichtte of liet verrichten, in beginsel aan zo'n verzoek gevolg moet geven.

Tot een goede rechtsbescherming bij keuringen behoort ook, dat de onderzochte zich tegen een voor hem of haar ongunstige keuringsuitslag kan verzetten door herkeuring te vragen, of dat hij over beroepsmogelijkheden beschikt, indien de opdrachtgever op basis van een medisch advies een beslissing neemt die naar het oordeel van de betrokkene op onjuiste veronderstellingen berust. Of dergelijke mogelijkheden aanwezig zijn, is geheel afhankelijk van de tussen opdrachtgever en gekeurde bestaande rechtsverhouding. Dat een aanspraak op herkeuring ontbreekt, is vooral dan bezwaarlijk als tegen een ongunstige beslissing van de opdrachtgever geen beroep mogelijk is. Vooral bij aanstellingskeuringen doet zich dit gemis voelen. Het is schrijnend, dat een regeling voor herkeuring met name in het particuliere bedrijfsleven vaak ontbreekt. Dit te meer, omdat uit onderzoek is gebleken dat de uniformiteit bij de medische beoordeling van sollicitanten gering is.9

Beschouwing

De rechtsbescherming bij medische keuringen laat in veel opzichten te wensen over. Een aantal rechten van de gekeurde wordt wel in rechtspraak en literatuur erkend, maar van verankering in bindende regelingen is veelal geen sprake. Wat betreft de vraag op welke doeleinden keuringen gericht mogen zijn en wat binnen dat kader aan onderzoek geoorloofd is, is in nog sterkere mate van een juridisch vacuüm sprake. Zoals ik hierboven stelde, is te verwachten, dat vooral die laatste vraag zich in de toekomst met meer klem zal gaan aandienen. Nadere afspraken en regelingen lijken dan ook gewenst, overigens niet alleen ter bescherming van degene die zich aan een keuring moet onderwerpen, maar ook om, waar nodig, de positie van de keurende arts ten opzichte van de opdrachtgever te verstevigen.

Wat betreft de rechten van de gekeurde op informatie, inzage en geheimhouding kan gewezen worden op het voorontwerp van wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst.10 Art. 1653 t daarvan verklaart alle in het ontwerp neergelegde verplichtingen van de behandelende arts van overeenkomstige toepassing op keurende artsen. Of deze bepaling in deze vorm gehandhaafd zal blijven, is overigens de vraag; zo heeft bijvoorbeeld de Sociale Verzekeringsraad er bezwaar tegen gemaakt, omdat de regeling van het voorontwerp niet zou passen op het in zijn sector plaatsvindende medische onderzoek. Wellicht kan een oplossing gevonden worden door in art. 1653 t slechts bepaalde, nader genoemde bepalingen van het voorontwerp op keuringen van toepassing te verklaren.

Veel moeilijker zal het zijn te komen tot regels over doel en inhoud van de keuring en over herkeuring. Hierbij is immers niet alleen de positie van de keurende arts, maar ook van de opdrachtgever in het geding. Gegeven het uiteenlopende karakter van de situaties waarin keuringen plaatsvinden, zal het erg moeilijk zijn hier tot algemene regelingen te komen; de meest begaanbare weg is waarschijnlijk die van het tot stand brengen van (nadere) afspraken of wettelijke regelingen per sector. De vorm en de reikwijdte van dergelijke regelingen is overigens nog maar het geringste probleem. Zeker als men meer wil bereiken dan verbetering van de rechtspositie van de individuele keurling en men de ongewenste maatschappelijke gevolgen van een ongelimiteerd gebruik van medische kennis voor keuringsdoeleinden wil tegengaan, zal een fundamentele discussie over medische selectie bij de toegang tot maatschappelijke voorzieningen noodzakelijk zijn. In die discussie zullen niet alleen de betreffende beroepsbeoefenaren, maar ook maatschappelijke organisaties en de overheid betrokken moeten zijn.

Literatuur
  1. Sengers WJ. Discussie verplichte keuringen: repliek. MedContact 1976; 31: 400-4.

  2. Roscam Abbing HDC. AIDS en verzekeringen; een testcase.Med Contact 1988; 43: 53-4.

  3. Drogendijk AC, Rang JF. De onderzoeksduldingsplicht.Tijdschr Soc Geneeskd 1966; 44: 909-13.

  4. Gevers JKM. De rechter en het medisch handelen. Deventer:Kluwer, 1984.

  5. Berkestijn ThMG van. De medische keuring gekeurd. MedContact 1986; 41: 1007-10.

  6. Gevers JKM. Registratie van medische gegevens enprivacybescherming. Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 316-8.

  7. Vereniging voor Gezondheidsrecht. Wat mag en moet bij eenaanstellingskeuring? Richtlijnen voor keuringen. Tijdschr Gezondheidsrecht1980; 4: 111-8.

  8. Medisch Tuchtcollege. Amsterdam 15 juni 1981. TijdschrGezondheidsrecht 1982; 6: 31-6.

  9. Blesgraaf E. Uniformiteit bij aanstellingskeuringen.Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1986; 64: 139-43.

  10. Nationale Raad Volksgezondheid. Advies geneeskundigebehandelingsovereenkomst. Zoetermeer: Nationale Raad Volksgezondheid,1987.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Mr.dr.J.K.M.Gevers.

Gerelateerde artikelen

Reacties