Dwarsdoorsnedeonderzoek in de openbare apotheek

Medicatiebeoordelingen bij ouderen met polyfarmacie*

Onderzoek
Sek Hung Chau
Aaltje P.D. Jansen
Peter M. van de Ven
Petra Hoogland
Petra J.M. Elders
Jacqueline G. Hugtenburg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D439
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het onderzoeken van de aard en frequentie van farmacotherapeutische problemen (FTP’s) die openbare apothekers in de dagelijkse praktijk vinden bij ouderen met polyfarmacie bij wie zij een medicatiebeoordeling hebben uitgevoerd en in welke mate adviezen om FTP’s op te lossen worden nagevolgd.

Opzet

Dwarsdoorsnedeonderzoek.

Methoden

Van 3807 oudere patiënten (≥ 65 jaar) met polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen) analyseerden we de gegevens van medicatiebeoordelingen die waren uitgevoerd in de periode januari-augustus 2012. Apothekers uit 258 Service Apotheken registreerden onder andere het geboortejaar, geslacht, de medicatiehistorie, FTP’s en de voorgestelde en uitgevoerde interventievoorstellen met de ‘Service Apotheek medicatiereview tool’ (SAMRT).

Resultaten

Apothekers vonden een mediaan van 2 FTP’s per beoordeling (interkwartielafstand: 1-4; gemiddelde 3,0). Overbehandeling (25,5%) en onderbehandeling (15,9%) kwamen het meest voor. Gemiddeld werd 46,2% van de interventievoorstellen uitgevoerd zoals voorgesteld. Bij 22,4% van de voorstellen werd een andere interventie uitgevoerd, bij 31,3% werd geen interventie uitgevoerd.

Conclusie

Het gemiddelde aantal van 3 FTP’s dat openbare apothekers in de dagelijkse praktijk bij ouderen met polyfarmacie vonden, is vergelijkbaar met het aantal dat bij gecontroleerde onderzoeken gevonden is. Nagenoeg de helft van de FTP’s ontstaat door over- of onderbehandeling. Meer dan twee derde van de interventievoorstellen van de apotheker leidde daadwerkelijk tot een interventie bij de patiënt.

Leerdoelen
  • Om farmacotherapie-gerelateerde problemen op te sporen voeren apothekers medicatiebeoordelingen uit.
  • Openbare apothekers vinden in de dagelijkse praktijk gemiddeld 3 farmacotherapie-gerelateerde problemen per patiënt bij ouderen met polyfarmacie.
  • Op geleide van de medicatiebeoordeling kunnen apothekers aan de huisarts adviezen geven over aanpassing van de medicatie of de toedieningsvorm.
  • Meer dan twee derde van de adviezen die apothekers geven bij een medicatiebeoordeling leidt tot een interventie bij de patiënt.
  • Uitgebreide medicatiebeoordelingen die openbare apothekers routinematig uitvoeren dragen bij aan een afname van het aantal farmacotherapie-gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie.

Inleiding

Vooral bij ouderen kan het gebruik van verschillende geneesmiddelen tot farmacotherapie-gerelateerde problemen (FTP’s) leiden.1 Voorbeelden van FTP’s zijn onder meer bijwerkingen, te hoge of te lage doseringen, interacties tussen middelen en moeilijkheden met het gebruik van een voorzetkamer bij inhalatie. FTP’s doen vaak afbreuk aan het effect van een medicamenteuze behandeling en kunnen zelfs schadelijk zijn voor de gezondheid. FTP’s worden doorgaans opgespoord en verholpen met een medicatiebeoordeling.

De multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ vereist het regelmatig uitvoeren van een medicatiebeoordeling.2 Het is inmiddels gebruikelijk en in de richtlijn opgenomen dat ook de patiënt bij de voorbereiding van een medicatiebeoordeling wordt betrokken, bijvoorbeeld in de vorm van een gestructureerd interview.2 Na de analyse van de medicatie en eventuele problemen door de huisarts en de apotheker, dient een van beiden de voorgestelde acties met de patiënt te bespreken.2

Veel kennis over FTP’s bij ouderen is afkomstig van wat wij in dit stuk ‘gecontroleerde onderzoeken’ zullen noemen: klinische onderzoeken of onderzoeken met strikt omschreven groepen, die mogelijk geen goede afspiegeling zijn van de dagelijkse praktijk. Uit deze gecontroleerde onderzoeken blijkt dat apothekers bij een patiënt met polyfarmacie gemiddeld 2,5-10 FTP’s vinden.3-7 Over de prevalentie van FTP’s in de dagelijkse praktijk zijn echter nog weinig gegevens beschikbaar. Een Australisch onderzoek naar medicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk in de periode 1998-2005 liet zien dat er per beoordeling gemiddeld 4,6 FTP’s werden gesignaleerd.1 Behalve dat er weinig gegevens over de prevalentie van FTP’s in de dagelijkse praktijk zijn, ontbreken ook gegevens over interventies die worden voorgesteld om FTP’s op te lossen.

Gezien de beperkte gegevens over FTP’s in de dagelijkse praktijk voerden wij een observationeel onderzoek uit naar de aard en frequentie van FTP’s die openbare apothekers vinden bij ouderen met polyfarmacie met een medicatiebeoordeling in de dagelijkse praktijk. Ook onderzochten wij de interventies die apothekers voorstellen naar aanleiding van de medicatiebeoordeling en de mate waarin deze voorstellen daadwerkelijk worden overgenomen door de huisarts. Polyfarmacie definieerden wij als het gebruik van minstens 5 geneesmiddelen voor een chronische aandoening in de laatste 4 maanden voorafgaand aan de beoordeling. Dit artikel is gebaseerd op eerder verschenen publicaties over dit onderzoek.8,9

Methode

In het dwarsdoorsnedeonderzoek gebruikten wij gegevens van medicatiebeoordelingen die apothekers in de periode januari-augustus 2012 in 318 Service Apotheken uitvoerden. Zorgverzekeraars vergoedden medicatiebeoordelingen als de patiënt voldeed aan de voorwaarden die zij daarvoor hadden vastgesteld.

Werkwijze apothekers

Voorafgaand aan het onderzoek volgden apothekers de ‘Service Apotheek farmacotherapie expert’ (SAFE)-opleiding, een scholing voor het effectief uitvoeren van medicatiebeoordelingen. Hoewel de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ tijdens onze onderzoeksperiode nog niet was gepubliceerd, waren onderdelen uit de richtlijn wel verwerkt in de opleiding. Apothekers voerden een gesprek met de patiënt om het actuele gebruik van geneesmiddelen in kaart te brengen. Ook bespraken ze de verwachtingen van, zorgen over en problemen met geneesmiddelen (farmacotherapeutische anamnese). De apothekers legden de gegevens vast in de SAMRT-database (SAMRT staat voor ‘Service Apotheek medicatiereview tool’, zie uitleg). Naast de FTP’s die apothekers zelf vonden, werden op basis van de ingevoerde gegevens in SAMRT automatisch potentiële FTP’s en mogelijke adviezen ter beoordeling aan de apotheker getoond om de desbetreffende FTP op te lossen.

In SAMRT konden apothekers de geneesmiddelen die een patiënt gebruikte koppelen aan de aandoeningen die van die patiënt bekend waren, waardoor aanvullende FTP’s gesignaleerd en adviezen gegenereerd worden. Een voorbeeld hiervan is het aanmaken van de FTP ‘overbehandeling’ wanneer een geneesmiddel niet gekoppeld is aan een aandoening of ‘onderbehandeling’ als een patiënt voor een aandoening geen medicijnen krijgt terwijl die mogelijk wel geïndiceerd zijn. Apothekers bespraken de adviezen met de huisarts, waarna gezamenlijk een behandelplan werd opgesteld, dat met de patiënt werd besproken en afgestemd.

Doordat zorgverzekeraars afwijkende voorwaarden voor vergoeding van medicatiebeoordelingen hanteerden, kan er selectie zijn opgetreden in de groep patiënten voor wie een medicatiebeoordeling is uitgevoerd: bepaalde zorgverzekeraars sloten gebruikers van een medicatierol uit van de beoordeling of vergoedden de medicatiebeoordeling alleen wanneer de patiënt COPD-medicatie of cardiovasculaire medicatie gebruikte. Enkele patiëntengroepen kunnen hierdoor over- of ondervertegenwoordigd zijn. Sommige groepen hebben mogelijk meer of juist minder FTP’s of andere typen FTP’s.

Gegevens

We selecteerden uit de geanonimiseerde SAMRT-database polyfarmaciepatiënten die 65 jaar of ouder waren. In SAMRT registreerden apothekers het geboortejaar, geslacht, de medicatiehistorie, FTP’s, de voorgestelde en uitgevoerde interventies. De frequentie van FTP’s en de daarbij voorgestelde en door de huisarts overgenomen interventies analyseerden wij met het programma SPSS (versie 20.0). Patiëntkenmerken werden weergegeven als aantal en gemiddelde met standaarddeviatie (SD). Voor variabelen die niet normaal verdeeld waren, vermeldden we zowel de mediaan – met interkwartielafstand (IQR) – als het gemiddelde. Dit laatste is om vergelijkingen met eerder onderzoek mogelijk te maken.

Resultaten

Patiënten

In 258 apotheken werden in de onderzochte periode 3807 medicatiebeoordelingen uitgevoerd bij ouderen met polyfarmacie. Gemiddeld waren de patiënten 78 jaar oud en 57,9% van hen was vrouw. Het mediane aantal geneesmiddelen dat patiënten voor een chronische ziekte gebruikten was 9 (IQR: 7-11; gemiddelde: 9,54; SD: 3,40).

Aard en frequentie van FTP’s

Apothekers vonden in totaal 11.419 FTP’s (tabel 1). Het mediane aantal FTP’s per beoordeling bedroeg 2 (IQR: 1-4; gemiddelde: 3,00; SD: 2,26). De FTP’s ‘overbehandeling’ (25,5%) en ‘onderbehandeling’ (15,9%) kwamen het vaakst voor. Overbehandeling met protonpompremmers werd frequent gemeld en bedroeg 9,6% van alle overbehandelingen. Vaak was er geen duidelijke indicatie in het huisartsendossier of was maagbescherming niet langer nodig omdat het NSAID of SSRI al gestopt was. Onderbehandeling werd gezien bij diverse middelen, het vaakst bij statines (2,9% van het FTP ‘onderbehandeling’), antitrombotica (2,6%) en vitamine D (2,5%).

Interventies

Wanneer een FTP werd gesignaleerd stelden apothekers een interventie voor. Tabel 2 geeft een overzicht van de voorgestelde interventies. De meest voorkomende interventie was het advies om het gebruik van een bepaald geneesmiddel te staken (19,6%), gevolgd door het advies nader onderzoek uit te voeren (18,4%). Bij dit laatste ging het bijvoorbeeld om het meten van de bloeddruk of het doen van bloedonderzoek. Daadwerkelijk door de huisarts overgenomen voorstellen omvatten vooral het geven van meer informatie of een specifiek advies aan de patiënt (17,3%), het doen van nader onderzoek (14,6%), het stoppen van een bepaald geneesmiddel (11,2%), het wijzigen van een dosering (7,9%) en het toevoegen van een nieuw geneesmiddel aan de behandeling (5,8%).

Gemiddeld werd 46,2% van de interventievoorstellen van de apotheker ongewijzigd door de huisarts overgenomen. Bij 22,4% leidde het voorstel van de apotheker tot een andere interventie. 31,3% van de voorstellen kreeg geen vervolg. Als het voorstel geen vervolg kreeg, was bij 27,5% van de voorstellen de huisarts het niet eens met het advies en bij 11,9% stemde de patiënt er niet mee in. Bij 13,1% werd het FTP opgelost voorafgaand aan de bespreking van het interventievoorstel met de patiënt. Bij 26,2% werd het voorstel niet uitgevoerd, maar werd wel besloten het beloop van de behandeling te volgen (‘watchful waiting’).

Beschouwing

In dit observationele onderzoek naar het aantal FTP’s bij oudere patiënten met polyfarmacie dat in de dagelijkse praktijk van de openbare apotheek kan worden opgespoord met een medicatiebeoordeling, bleek het gemiddelde aantal van 3 FTP’s per beoordeling aan de onderkant te liggen van het bereik van 2,5-10 FTP’s dat bij gecontroleerde onderzoeken is gevonden.5-7 Het aantal ligt evenwel dicht bij de gemiddeld 4,6 FTP’s die in de dagelijkse praktijk in Australië werden gevonden.1 Omdat in ons onderzoek de FTP’s niet normaal verdeeld waren, kunnen we geen goede vergelijkingen maken op basis van gemiddelden. Om de uitkomsten beter vergelijkbaar te maken dienen toekomstige onderzoeken ook de mediaan en interkwartielafstand te rapporteren.

Overbehandeling was het meest voorkomende FTP (25,5%). De prevalentie van dit probleem was vergelijkbaar met de percentages die bij gecontroleerde onderzoeken zijn gevonden (15,7-29%).4-7 Onderbehandeling stond op de tweede plaats met 15,9%. Een vergelijkbaar percentage (15,7) werd gevonden in het Australische onderzoek naar de dagelijkse praktijk.1 Deze resultaten liggen ook in het bereik dat bij gecontroleerde onderzoeken is gevonden (3,0-27,9%).3-7 Over- en onderbehandeling waren goed voor 41,4% van het totale aantal FTP’s.

Farmacotherapie-gerelateerde problemen opsporen

Verschillende instrumenten die zijn ontwikkeld om mogelijk ongewenst geneesmiddelgebruik op te sporen en onderbehandeling te vermijden, lijken bruikbaar te zijn bij een medicatiebeoordeling. Voorbeelden zijn expliciete screeningslijsten zoals de STOPP- en START-criteria – die zijn opgenomen in de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ – en de ‘Amsterdam Tool’.2,10 Meer dan de helft van de FTP’s is echter niet met een expliciete screeningslijst op te sporen en op te lossen, omdat de screeningslijsten gericht zijn op over- en onderbehandeling. Deze zijn veelal behandelingspecifiek. Om overige FTP’s op te sporen is informatie van de patiënt uit de farmacotherapeutische anamnese belangrijk, omdat deze patiëntspecifiek zijn.

Interventies

Opgeteld leidde 70% van alle voorstellen van de openbare apotheker tot een interventie bij de patiënt. In bijna de helft van de gevallen werd het voorstel van de apotheker onveranderd uitgevoerd; in meer dan 20% leidde het overleg tussen huisarts en apotheker tot een andere interventie. Het totaal van 70% zit aan de bovenkant van de percentages voorstellen (17-85) die in de gecontroleerde onderzoeken werden uitgevoerd.3,6,11-15

De kans dat een interventie wordt uitgevoerd is hoger wanneer de apotheker het huisartsendossier kan inzien, de beoordelaar meer ervaring heeft, met de patiënt gesproken is, er naar slechts enkele soorten FTP’s wordt gezocht of slechts een beperkt aantal standaardinterventies kan worden voorgesteld.3,6,14 Een goede samenwerking tussen huisarts en openbare apotheker is eveneens van groot belang.6 Sommige van deze factoren kunnen een rol hebben gespeeld bij de uitvoering van de voorstellen van de apothekers die bij dit onderzoek betrokken waren. Wij hebben echter geen gegevens over deze factoren.

Dat lang niet alle voorstellen van de apothekers werden uitgevoerd kan ook te maken hebben met hun ervaring in de medicatiebeoordeling. Alle apothekers hadden weliswaar een geaccrediteerde training in het uitvoeren van medicatiebeoordelingen gevolgd, maar het is toch goed mogelijk dat zij nog maar betrekkelijk weinig ervaring hadden, omdat het uitvoeren van medicatiebeoordelingen pas sinds 2012 op grotere schaal vergoed wordt. Ervarener apothekers kunnen mogelijk relevantere adviezen vinden, die beter worden opgevolgd.

Sterke en zwakke punten

De SAMRT is ontwikkeld als een ondersteunings- en registratie-instrument voor openbare apothekers in de dagelijkse praktijk, en is niet opgezet voor onderzoeksdoeleinden. Apothekers kunnen FTP’s op een verschillende manier hebben gecategoriseerd. Het is mogelijk dat hierdoor een registratiebias is ontstaan. Anderzijds hebben alle apothekers wel dezelfde opleiding in het uitvoeren van medicatiebeoordelingen gevolgd.

Enkele zorgverzekeraars sloten bepaalde patiëntengroepen uit of vergoedden alleen medicatiebeoordelingen bij patiënten met specifieke medicatie. Dit kan invloed hebben gehad op de generaliseerbaarheid van onze resultaten. Door de opzet van het onderzoek is die invloed echter niet vast te stellen. Gezien het grote aantal deelnemende apotheken, verdeeld over het land, mag men het resultaat desondanks toch als representatief beschouwen voor de medicatiebeoordelingen die apothekers in Nederland uitvoeren voor oudere patiënten met polyfarmacie.

Conclusie

Openbare apothekers vinden in de dagelijkse praktijk met een medicatiebeoordeling gemiddeld 3 FTP’s bij ouderen met polyfarmacie. Dat aantal is vergelijkbaar met het aantal dat bij gecontroleerde onderzoeken wordt gevonden. Nagenoeg de helft van de FTP’s was gerelateerd aan over- of onderbehandeling. Meer dan twee derde van de voorstellen van de apotheker om op grond van een medicatiebeoordeling iets aan de medicatie of toedieningsvorm te veranderen, leidde tot een interventie van de huisarts.

Literatuur
  1. Stafford AC, Tenni PC, Peterson GM, et al. Drug-related problems identified in medication reviews by Australian pharmacists. Pharm World Sci. 2009;31:216-23. doi:10.1007/s11096-009-9287-y Medline

  2. Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2012.

  3. Sellors J, Kaczorowski J, Sellors C, et al. A randomized controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. CMAJ. 2003;169:17-22 Medline.

  4. Elliott RA, Woodward MC. Medication-related problems in patients referred to aged care and memory clinics at a tertiary care hospital. Australas J Ageing. 2011;30:124-9. doi:10.1111/j.1741-6612.2010.00458.x Medline

  5. Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. The contribution of patient interviews to the identification of drug-related problems in home medication review. J Clin Pharm Ther. 2012;37:674-80. doi:10.1111/j.1365-2710.2012.01370.x Medline

  6. Kwint HF, Bermingham L, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. The relationship between the extent of collaboration of general practitioners and pharmacists and the implementation of recommendations arising from medication review: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30:91-102. doi:10.1007/s40266-012-0048-6 Medline

  7. Milos V, Rekman E, Bondesson Å, et al. Improving the quality of pharmacotherapy in elderly primary care patients through medication reviews: a randomised controlled study. Drugs Aging. 2013;30:235-46. doi:10.1007/s40266-013-0057-0 Medline

  8. Chau SH, Jansen APD, van de Ven PM, Hoogland P, Elders PJM, Hugtenburg JG. Medicatiebeoordeling in de openbare apotheek: prevalentie van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen met polyfarmacie en inzicht in patiënt-, behandelings- en ziektegerelateerde factoren. PW Wetenschappelijk Platform. 2014:8:a1428.

  9. Chau SH, Jansen APD, van de Ven PM, Hoogland P, Elders PJM, Hugtenburg JG. Clinical medication reviews in elderly patients with polypharmacy: a cross-sectional study on drug-related problems in the Netherlands. Int J Clin Pharmacol. 2016;38:46-53. doi:10.1007/s11096-015-0199-8 Medline

  10. Mast R, Ahmad A, Hoogenboom SC, et al. Amsterdam tool for clinical medication review: development and testing of a comprehensive tool for pharmacists and general practitioners. BMC Res Notes. 2015;8:642 Medline.

  11. Allard J, Hébert R, Rioux M, Asselin J, Voyer L. Efficacy of a clinical medication review on the number of potentially inappropriate prescriptions prescribed for community-dwelling elderly people. CMAJ. 2001;164:1291-6 Medline.

  12. Denneboom W, Dautzenberg MG, Grol R, De Smet PA. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. Br J Gen Pract. 2007;57:723-31 Medline.

  13. Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR. Impact of a pharmaceutical care model for non-institutionalised elderly: results of a randomised, controlled trial. Int J Pharm Pract. 2001;9:235-41. doi:10.1111/j.2042-7174.2001.tb01054.x

  14. Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication review in a high risk elderly population in primary care – the POLYMED randomised controlled trial. Age Ageing. 2007;36:292-7. doi:10.1093/ageing/afm036 Medline

  15. Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26:123-33. doi:10.2165/0002512-200926020-00004 Medline

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in International Journal of Clinical Pharmacy (2016;38:46-53) met als titel ‘Clinical medication reviews in elderly patients with polypharmacy: a cross-sectional study on drug-related problems in the Netherlands’. Afgedrukt met toestemming.

VU medisch centrum, Amsterdam.

Afd. Klinische Farmacologie en Apotheek: S.H. Chau MSc, apotheker in opleiding tot openbaar apotheker-specialist; dr. J.G. Hugtenburg, openbaar apotheker en klinisch farmacoloog (tevens: EMGO+ Instituut, VUmc).

EMGO+ Instituut, afd. Huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde: dr. A.P.D. Jansen, onderzoeker; dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker.

Afd. Epidemiologie & Biostatistiek: dr. P.M. van de Ven, statisticus.

Service Apotheek Beheer, afd. Farmaceutische zaken, ’s-Hertogenbosch.

Drs. P. Hoogland, apotheker.

Contact S.H. Chau, MSc (s.chau@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Sek Hung Chau ICMJE-formulier
Aaltje P.D. Jansen ICMJE-formulier
Peter M. van de Ven ICMJE-formulier
Petra Hoogland ICMJE-formulier
Petra J.M. Elders ICMJE-formulier
Jacqueline G. Hugtenburg ICMJE-formulier
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties