Mazelen in Nederland; epidemiologie en de invloed van vaccinatie
Open

Onderzoek
02-12-1994
C.W. van der Zwan, A.D. Plantinga, H.C. Rümke en M.A.E. Conyn-van Spaendonck

Doel.

Schatting van de incidentie van mazelen in Nederland; beschouwing van de gevolgen van vaccinatie voor gevaccineerden en niet-gevaccineerden.

Onderzoeksopzet.

Retrospectief onderzoek.

Plaats.

Landelijk onderzoek in Nederland.

Methode.

Verzameling van mortaliteitsgegevens, afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), aangiftecijfers afkomstig van de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI), gegevens over ziekenhuisopnamen afkomstig van SIG Zorginformatie, morbiditeitsgegevens afkomstig van huisartsenpeilstations, serologische gegevens afkomstig van de Nederlandse virologische laboratoria en serologische gegevens uit verscheidene onderzoeken.

Resultaten.

Na de invoering van mazelenvaccinatie in 1976 daalde de morbiditeit drastisch, evenals het gemiddelde aantal aangiften; periodiek was er een toename van het aantal aangiften. Er zijn aanwijzingen dat de aangifte van mazelen bij kinderen > 10 jaar toeneemt. Sterfte veroorzaakt door een mazeleninfectie komt in Nederland niet meer voor sinds 1988.

Conclusie.

De massale vaccinatie sinds 1976 heeft geleid tot (een periode met) een lagere incidentie. Door toename en clustering van vatbare personen in de bevolking kon na enkele jaren de incidentie periodiek weer stijgen. De verschuiving van mazeleninfecties naar oudere leeftijdscategorieën is een gevolg hiervan. Vooralsnog zijn bij deze verschuiving in Nederland geen consequenties voor de ernst van de complicaties waarneembaar. Surveillance is noodzakelijk om bestaande en nieuwe risicogroepen te vervolgen en adequate preventieve maatregelen te nemen.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2396 en 2400.

INLEIDING

In Nederland is mazelen een ziekte die niet veel meer voorkomt dankzij de introductie van mazelenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 1976. De grote landelijke epidemieën die vroeger om het jaar vele slachtoffers maakten, zijn verdwenen, waardoor huisartsen in Nederland niet vaak meer gevallen van mazelen signaleren. Toch zijn er explosies, onder andere op scholen, waarbij grote groepen leerlingen verschijnselen van mazelen krijgen.

In dit artikel wordt een overzicht geboden van morbiditeits- en mortaliteitsgegevens van mazelen in Nederland vanaf invoering van vaccinatie in 1976; deze gegevens worden vergeleken met gegevens uit de prevaccinatieperiode. Verder wordt een (algemeen) beeld gegeven van de immuunstatus en de vaccinatiestatus van (groepen van) de bevolking. Ten slotte worden de gevolgen besproken van vaccinatie met betrekking tot de maternale immuniteit en de verschuiving van de infectie naar oudere leeftijd.

Klinisch beeld en epidemiologie.

Mazelen (morbilli) is een acute virusinfectie die gepaard gaat met (hoge) koorts en respiratoire symptomen zoals hoest, rinitis en conjunctivitis, gevolgd door een typisch, overwegend maculeus exantheem, dat eerst verschijnt op hoofd en romp en zich langzaam uitbreidt over het hele lichaam.1

De letaliteit bedroeg in Nederland tijdens epidemische verheffingen na de Tweede Wereldoorlog gemiddeld 1,6 per 10.000 gevallen.2 Bij 4-6 van de mazeleninfecties deden zich complicaties voor in de vorm van ernstige respiratoire aandoeningen, zoals pneumonie en ernstige bronchitis als gevolg van een bacteriële superinfectie.34 Daarnaast vormde encefalitis een ernstige complicatie. Diverse onderzoekers vermelden hierbij een leeftijdsafhankelijke encefalitisincidentie die varieerde van 1:14.000 bij 0-4-jarigen, 1:5500 bij 5-9-jarigen en 1:2500 bij patiënten van 10 jaar en ouder.3-5 Ongeveer 10-20 van de patiënten met een encefalitis stierf aan de aandoening en vele overlevenden (20-40) hadden neurologische restverschijnselen, die langdurige tot levenslange verzorging in gespecialiseerde instellingen noodzakelijk maakte.46 Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) is een late complicatie van mazeleninfectie, gekenmerkt door een progressief verlopend neurologisch ziektebeeld met veranderingen in persoonlijkheid en gedrag en toenemende neurologische verslechtering met dodelijke afloop. Voordat massaal werd gevaccineerd, bedroeg de incidentie van SSPE in de westerse wereld 1-10 per 100.000 gevallen van mazelen.7 In Nederland kwamen ongeveer 13 gevallen per jaar voor.8

Vaccinatie.

Het mazelenvirus is zeer infectieus. Uit seroprevalentieonderzoek blijkt dat (bijna) iedereen de ziekte doormaakte in de tijd dat mazelen nog niet in het Rijksvaccinatieprogramma was opgenomen. Derhalve zal het aantal ziektegevallen het geboorteaantal hebben benaderd. De zeer langdurige tot levenslange immuniteit na een natuurlijke infectie is reeds in de vorige eeuw beschreven.9 Het voorkómen van ernstige complicaties is de belangrijkste reden geweest voor de invoering van vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 1976.10 Sinds 1987 wordt gevaccineerd met het gecombineerde bof-mazelen-rubella (BMR)-vaccin dat wordt toegediend op een leeftijd van 14 maanden en herhaald op de leeftijd van 9 jaar. Met deze 2e vaccinatie wordt beoogd de niet-gevaccineerde personen en diegenen bij wie de 1e vaccinatie niet tot immuniteit heeft geleid, alsnog te beschermen. De verwachting is dat mazelenvaccinatie levenslange immuniteit opwekt.11 Een recent onderzoek geeft aanwijzingen dat de hoeveelheid door vaccin geïnduceerde antistoffen na verloop van tijd zou kunnen afnemen.12 Wat dit voor gevolgen heeft voor de bescherming, is nog niet voldoende bekend.

Massale vaccinatie beïnvloedt de viruscirculatie in de populatie.13 Het effect van vaccinatie kan gemeten worden aan de hand van registraties van morbiditeitsgegevens en metingen van antistofpatronen. De huidige morbiditeitsregistraties in Nederland berusten op een landelijke registratie van aangiften, landelijke registratie van ziekenhuisopnamen en registraties van onder andere huisartsenpeilstations. Algemeen is bekend dat onderrapportage een belangrijke rol speelt in de aangiften. Door gegevens uit diverse bronnen te analyseren wordt een zo goed mogelijk beeld van het vóórkomen van mazeleninfecties verkregen. Serologische status en vaccinatiestatus kunnen daarbij aanvullende gegevens leveren omtrent de bescherming van de bevolking of van subgroepen in de bevolking.

MATERIAAL EN METHODEN

Mortaliteit.

Gegevens over mortaliteit werden verkregen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en betreffen de jaren 1901-1992. In de bevolkingsstatistieken worden doodsoorzaken volgens de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD) geregistreerd, waarbij in de loop van de tijd verschillende codes werden gehanteerd.

Morbiditeit.

– Aangifte. Op grond van de Wet Infectieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken zijn artsen verplicht gevallen van bepaalde infectieziekten bij de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst aan te geven. De Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) houdt hiervan landelijk een registratie bij. Sinds 1976 bestaat voor mazelen aangifteplicht; sinds 1983 wordt een gevalsdefinitie gehanteerd: van mazelen is sprake bij (1) gegeneraliseerd maculopapuleus exantheem dat 3 dagen of langer bestaat èn bij (2) koorts (> 38,5°C) en bij (3) hoesten òf coryza òf conjunctivitis. Positieve serologische bevindingen zijn dus niet noodzakelijk voor diagnose en aangifte van mazelen.

-Ziekenhuisopnamen. Gegevens over frequentie van ziekenhuisopnamen met als hoofddiagnose ‘mazelen’ werden verkregen van de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (thans: SIG Zorginformatie) en betreffen de jaren 1970-1992. Vanaf 1980 werden ziekenhuisopnamen nader gespecificeerd volgens de Classificatie van Ziekten 1980, welke gebaseerd is op de ICD, ‘clinical modification’ (ICD-9-CM). Deze classificatie vervangt de Classificatie van Ziekten voor de medische registratie in ziekenhuizen, die gebruikt werd van 1970-1979.

– Huisartsenpraktijken. Morbiditeitsregistratie in een landelijk netwerk van huisartsen wordt uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL). Ongeveer 1 van de bevolking wordt hiermee gedekt. In de periode 1975-1979 en in 1990 is mazelen opgenomen geweest in deze registratie.14 Door het NIVEL is in 19871988 tevens een eenmalig morbiditeitsonderzoek uitgevoerd om inzicht te krijgen in de epidemiologie van een aantal ziekten, onder meer mazelen in de huisartsenpraktijk in Nederland.15 Regionale en (of) plaatselijke morbiditeitsregistraties werden onder andere sinds 1971 uitgevoerd door het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut,16 en door een groepspraktijk in Ommoord die gedurende de jaren 1971-1981 incidentiegegevens over onder meer mazelen verzamelt.17 Onbekend is of op andere plaatsen in Nederland systematisch gevallen van mazelen wordenwerden geregistreerd.

– Subacute scleroserende panencefalitis. De gegevens over SSPE werden gebaseerd op een landelijke registratie die in 1976 van start ging en wordt verzorgd door de SSPE Werkgroep Nederland (dr.J.Galama, arts-viroloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, afdeling Medische Microbiologie). Voor de periode 1976-1990 wordt de registratie als nagenoeg dekkend voor Nederland beschouwd.18 Daarna is een groeiende onbekendheid met deze registratie bij medici ontstaan, waardoor de dekking waarschijnlijk niet meer volledig is.

– Serologische gegevens. Sinds 1979 worden alle positieve serologische mazelenuitslagen van 20 Nederlandse virologische laboratoria geregistreerd bij het Laboratorium voor Virologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Door diverse onderzoekers zijn de afgelopen jaren verschillende serologische onderzoeken naar mazelenantistofstatus bij de bevolking uitgevoerd. Gezien de opzet van deze onderzoeken is selectie niet uitgesloten, waardoor de resultaten slechts onder voorbehoud kunnen worden gegeneraliseerd. Niettemin geven de resultaten een redelijk inzicht in de gemiddelde immuunstatus van de gehele bevolking.

Vaccinatiegraad.

De GHI registreert het aantal gevaccineerden in Nederland aan de hand van gegevens van de Provinciale Entadministraties (PEA). De gegevens van 1 januari 1992 bevatten de geboortecohort 1989 (14 maanden oude kinderen) en de geboortecohort 1981 (9-jarige schoolkinderen).19

Berekeningen.

Gemiddelden werden berekend met de aangiftecijfers van de GHI, de ziekenhuisopnamen volgens SIG Zorginformatie en de virologische laboratoriumuitslagen. Percentages werden berekend met de vaccinatiegegevens van de PEA en de gegevens verzameld door de GHI. De gegevens van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut en de groepspraktijk in Ommoord werden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse bevolking. Bij de serologische resultaten van een longitudinaal onderzoek,20 werden ter extrapolatie 95-betrouwbaarheidsintervallen (95-BI) berekend.

RESULTATEN

Mortaliteit.

De gemiddelde sterfte door mazelen in Nederland was sinds de eeuwwisseling tot en met de Eerste Wereldoorlog ruim 1400 per jaar. Daarna trad een algemene daling op tot bijna 400 per jaar in de periode na de Tweede Wereldoorlog. Sinds het midden van de jaren vijftig is de sterfte ten gevolge van mazelen verder gedaald van ruim 40 in 1955 tot maximaal 15 in de jaren zeventig. De sterfte betrof voornamelijk jonge kinderen (0-5 jaar). De laatste 2 aangemelde gevallen waren in 1988 (figuur 1).

Morbiditeit.

– Aangiften bij de GHI. Vaccinatie heeft de aangifte van mazelen drastisch doen verminderen. In 1976 werden ruim 2500 patiënten aangegeven en in 1979 nog slechts 56. In de jaren 1980, 1983, 1988 en 19921993 was er een toename van het aantal aangiften (figuur 2). Van de aangegeven gevallen van mazelen in 1976 ging het bij 2 om kinderen jonger dan 1 jaar en bij 3 om kinderen ? 10 jaar; de meeste gevallen lagen in de leeftijdscategorie 1-10 jaar. Tot 1983 was het gemiddelde percentage aangiften van kinderen ? 10 jaar ruim 9. Na 1983 steeg dit tot bijna 35 (uitersten: 18-71). Het percentage aangiften van kinderen jonger dan 1 jaar bleef sinds 1976 nagenoeg constant rond 4 (uitersten: 0-19).

– Ziekenhuisopnamen. Sinds 1976 daalden ook de meldingen van ziekenhuisopname wegens mazelen (figuur 3). Het jaarlijkse percentage opname-met-complicatie schommelde over de jaren 1970-1992 rond een gemiddelde van 37 (95-BI: 31-42). In jaren met een groot aantal ziekenhuisopnamen was ook het aantal aangiften bij de GHI groot (zie figuur 2 en 3).

– Huisartsenpraktijken. Zowel in landelijke als in plaatselijke morbiditeitsregistraties van huisartsen was de prevalentie van mazelen sinds de invoering van vaccinatie drastisch gedaald. Op grond van extrapolatie van de gegevens van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut zouden landelijk in het jaar 1976 (vóór de invoering van vaccinatie) bijna 108.000 gevallen van mazelen zijn voorgekomen. Gezien de infectiositeit van mazelen kan verwacht worden dat dit getal dicht bij het geboortecijfer ligt (1976: ruim 178.000). Extrapolatie van gegevens van vóór 1976 van onder andere de groepspraktijk Ommoord in Rotterdam doet eveneens een hogere incidentie vermoeden dan bij de GHI is aangegeven.

– SSPE. Sinds de invoering van vaccinatie is de frequentie van SSPE gedaald.18 In de eerste 4 jaar van de registratie (1976-1979) werden gemiddeld 13 gevallen gemeld. In de laatste 4 jaar van de registratie (1987-1990) was dit gemiddeld 1 per jaar. Aangetoond kon worden dat in 88 van de gevallen een mazeleninfectie van vóór 1975 de oorzaak vormde. Er waren 3 SSPE-patiënten gevaccineerd tegen mazelen en deze hadden voor zover bekend klinisch geen mazelen gekregen, maar waarschijnlijk had bij deze patiënten infectie vóór vaccinatie plaatsgevonden. Zowel in 1991 als in 1992 werd 1 SSPE-geval aangegeven bij de SSPE Werkgroep Nederland. Dit betrof ongevaccineerde personen (dr.J.Galama, schriftelijke mededeling, 1994).

– Virologische laboratoria. Het gemiddelde aantal positieve laboratoriumuitslagen was sinds 1979 vrij constant, ongeveer 61 per jaar. In de jaren 1983 en 1988 waarin het aantal aangiften en het aantal ziekenhuisopnamen verhoogd waren, werd eveneens een toename van het aantal positieve laboratoriumuitslagen geregistreerd (112 in 1983 en 155 in 1988).

Immuniteit.

Serologische antistofpatronen onderzocht in 1980 en 1985 (in samenwerking met de NIVEL-peilstations) gaven aan dat bij 94-100 van de onderzochte personen ? 10 jaar antistoffen werden gevonden tegen mazelenvirus; deze personen waren vóór de invoering van mazelenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma geboren en zodoende niet tegen mazelen gevaccineerd.21 Een longitudinaal onderzoek uitgevoerd in 1987 toonde aan dat in de leeftijdsgroep 1-4 jaar 88 (95-BI: 85-91) van de onderzochte personen antistoffen tegen mazelen bezat, in de leeftijdsgroep 5-9 jaar 96 (94-98) en in de leeftijdsgroep 10-14 jaar 92 (89-94). Al deze personen waren geboren na invoering van mazelen in het Rijksvaccinatieprogramma en waren, voor zover mag worden aangenomen, gevaccineerd tegen mazelen. Bij personen geboren vóór 1975 – in het jaar van onderzoek waren zij ? 12 jaar – was de immuunstatus vooral het gevolg van natuurlijke infecties en varieerde de antistofprevalentie van 95 tot 97.20 In een serologisch onderzoek bij 251 immigranten ? 12 jaar in 1990-1992 werden bij alle onderzochte personen antistoffen tegen mazelen gevonden (eigen waarneming).

Vaccinatiegraad.

De gemiddelde vaccinatiegraad voor BMR-vaccin was in Nederland ongeveer 94 (geboortecohorten 1989 en 1981). Er zijn echter – voornamelijk kleine – gemeenten waar de vaccinatiegraad aanzienlijk lager is.19 Van de 702 gemeenten in Nederland in 1989 had 0,5 een BMR-vaccinatiegraad van 61-70, 2,2 van 71-80 en 6,8 van 81-90. In totaal lag in bijna 10 van de gemeenten de vaccinatiegraad beneden 90. De meest voorkomende redenen om kinderen niet te vaccineren worden aangevoerd op religieuze of andere levensbeschouwelijke gronden.

BESCHOUWING

Serologische patronen geven aan dat nagenoeg iedereen in de periode waarin nog niet werd gevaccineerd, besmet werd met het mazelenvirus, zodat op theoretische gronden de incidentie van mazelengevallen het aantal geboorten moet hebben benaderd. Het jaarlijkse geboortecohort begin jaren zeventig was ongeveer 190.000. De aangegeven mazelengevallen van ruim 2500 in 1976 vormen hier slechts een klein deel van. Het vermoeden bestaat dat de overige gevallen van mazeleninfecties niet werden aangegeven of klinisch niet als zodanig werden herkend. Extrapolatie van de gegevens van de huisartsenpraktijken geeft een aanzienlijk hogere landelijke incidentie dan op grond van de officieel aangegeven gevallen kan worden aangenomen. Het gevolg hiervan is wel dat een zekere mate van terughoudendheid betracht dient te worden bij de interpretatie van de aangiftecijfers.

Aangifte.

Aan het eind van de zeventiger jaren berustten de aangiften nog op waarnemingen van artsen die het klinische beeld van mazelen uit ervaring hadden leren kennen. Door het gestaag dalen van de incidentie die door vaccinatie is ingezet, werd deze kennis door jonge artsen niet meer opgedaan. Vanaf 1983 werd van een gevalsdefinitie gebruik gemaakt, waarmee een zekere waarborg werd ingebouwd. Een strengere gevalsdefinitie brengt echter met zich, dat grensgevallen niet meer worden herkend en aangegeven, zodat bij een gelijk blijvend aantal mazelengevallen theoretisch de ‘aangifte-incidentie’ zal dalen, hetgeen kan leiden tot onderschatting.

Effect van vaccinatie op aangifte.

In de prevaccinatieperiode waren er golfbewegingen (epidemische perioden afgewisseld door interepidemische perioden), waarbij de epidemische perioden ervoor zorgden dat bijna ieder vatbaar persoon op jonge leeftijd geïnfecteerd werd. Introductie van massale vaccinatie zorgde voor een periode met lage incidentie, waarna het systeem zich stabiliseerde op een hoger incidentieniveau (maar lager dan vóór de invoering van vaccinatie). Daarbij werden de interepidemische perioden langer dan vóór de invoering van vaccinatie. Hoe hoger de beschermingsgraad is, des te langzamer groeit het aantal vatbare personen en des te langer duren de interepidemische perioden. Uit de Nederlandse gegevens van mazelen maar ook van bof valt dit af te leiden.22 Door de geringere toename van vatbare personen na de invoering van vaccinatie verschuift het optreden van mazelen naar een hogere leeftijd. Voordat met vaccinatie werd gestart, was de verhouding tussen aangifte-jonger-dan-10-jaar en aangifte-van-10-jaar-en-ouder 0,9. De laatste jaren is deze verhouding gedaald tot bijna 0,6. Naar verhouding worden dus meer patiënten van 10 jaar en ouder aangegeven.

Leeftijdsgebonden complicaties.

In de literatuur wordt melding gemaakt van leeftijdsgebonden ernst van complicaties en letaliteit. In ontwikkelingslanden waar ondervoeding een grote rol speelt, wordt gemeld dat mazeleninfecties bij oudere kinderen minder ernstig zijn dan bij zuigelingen en jongere kinderen.23 In westerse landen blijken de ernst van de complicaties en het letaliteitspercentage juist te stijgen op oudere leeftijd.35 In dat geval kunnen de gevolgen van infectie vanwege de door vaccinatie veroorzaakte leeftijdsverschuiving op langere termijn ernstiger zijn bij personen die de infectie op oudere leeftijd (ouder dan 10 jaar) krijgen. In Nederland zijn tot nu toe in de statistieken en de registratie van de ziekenhuisopnamen geen aanwijzingen te vinden dat het aantal complicaties door mazelen stijgt. Nauwkeurige surveillance is echter nodig om een verhoogd niveau van complicaties (op oudere leeftijd) tijdig te herkennen.

Viruseliminatie.

De strategie van BMR-vaccinatie in Nederland berust op het principe van eliminatie. Eliminatie wordt bereikt wanneer het virus niet meer in de bevolking kan circuleren. Voor het bereiken van een eliminatie is een bepaald percentage immune personen in de populatie noodzakelijk (drempelwaarde); de overige niet-immune personen worden door de zogenaamde groepsimmuniteit beschermd.2425 Dit percentage immune personen is berekend in modelonderzoeken en bedraagt voor een land als Nederland 93-97.26 In deze onderzoeken is echter uitgegaan van een homogene menging van vatbare en immune personen en een gemiddelde populatiedichtheid.27 De realiteit is echter dat populaties (per definitie) niet homogeen verdeeld zijn. In dichtbevolkte gebieden met groepen van niet-gevaccineerde personen zal de drempelwaarde aanzienlijk hoger liggen.2829

Explosies in subpopulaties.

Serologisch onderzoek heeft aangetoond dat een groot deel van de Nederlandse bevolking antistoffen heeft tegen mazelenvirus,2021 door actieve immunisatie (landelijke dekking van gemiddeld 94) of door een doorgemaakte infectie. Door de invoering van vaccinatie komen echter natuurlijke infecties minder voor en zal alleen de actieve immunisatie door vaccinatie het percentage immune personen gaan bepalen. Door de aanwezigheid van groepen in Nederland met een lage vaccinatiegraad zijn er gebieden met relatief grote aantallen niet-geïmmuniseerde personen. Het gevolg is dat explosies en epidemieën mogelijk zijn in (sub)populaties met voldoende geclusterde vatbare personen en frequente onderlinge contacten. Dit is duidelijk gedemonstreerd in recente mazelen- en polio-explosies zowel in gebieden met een hoge immuniteitsgraad als in groepen van bepaalde kerkelijke gezindten waar op religieuze gronden niet gevaccineerd wordt.30-32

Voor niet-gevaccineerde personen geldt dat de kans op natuurlijke infectie klein is geworden. Dit kan ertoe leiden dat in geboortecohorten vanaf het jaar 1976 veel vatbare personen voorkomen. Wanneer niet-geïmmuniseerde vrouwen uit deze cohorten kinderen krijgen, zullen deze kinderen zonder maternale antistoffen worden geboren. Hier ligt een gevaar van mazeleninfecties bij zuigelingen, vooral tijdens explosies.

Eveneens bestaat de theoretische mogelijkheid dat de door vaccintoediening geïnduceerde immuniteit bij moeders leidt tot een lager antistofgehalte, waardoor hun kinderen een korter durende en eventueel minder beschermende maternale immuniteit kunnen hebben. Ook dit zou tijdens explosies de incidentie van mazeleninfecties bij zuigelingen kunnen vergroten.

Surveillance.

De gegevens die momenteel voor Nederland beschikbaar zijn komen voornamelijk van CBS, GHI en SIG Zorginformatie. De reeds genoemde onderrapportage van aangifteplichtige infectieziekten is een algemeen erkend probleem en zal vergroot worden door een striktere gevalsdefinitie. Registraties van vooral huisartsenpeilstations geven aantallen die de werkelijke incidentie dichter benaderen. Een surveillancesysteem gebaseerd op gegevens van huisartsenpeilstations zou wellicht een betere dekkende registratie kunnen bieden. Het ‘Infectieziekte surveillance informatie systeem’ (ISIS) dat door het RIVM wordt ontwikkeld, biedt mogelijkheden voor verbetering van de registratie door automatische koppeling van diverse registraties.33

De huidige registratie van SSPE dient meer bekendheid onder medici te verkrijgen om de gevolgen van vaccinatie op het vóórkomen van SSPE nauwkeurig te kunnen volgen. Enkele gevallen in Nederland zijn bekend van het krijgen van SSPE na vaccinatie; aangenomen wordt echter dat het om mazeleninfectie vóór vaccinatie ging. Indien infecties in de toekomst meer bij zuigelingen zouden gaan voorkomen, is het mogelijk dat ook het aantal SSPE-gevallen weer gaat stijgen.

De effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma voor mazelen in Nederland is als goed te beoordelen. De snelle daling van de incidentie na invoering van vaccinatie voldoet aan de verwachtingen. Waakzaamheid is geboden bij:

-clustering van niet-gevaccineerde personen, waarbij zich explosies en epidemieën kunnen voordoen;

-verschuiving van de infectie naar oudere leeftijden, waardoor zich mogelijk ernstigere complicaties kunnen voordoen; en

– een mogelijk verminderde maternale immuniteit, zowel bij niet-gevaccineerde moeders die geen natuurlijke infectie hebben doorgemaakt als bij gevaccineerde moeders.

Continue surveillance van mazelen met speciale aandacht voor complicaties blijft noodzakelijk voor de evaluatie van het effect van het Rijksvaccinatieprogramma. Knelpunten en bedreigingen kunnen hierdoor tijdig worden herkend, zodat additionele preventieve maatregelen genomen kunnen worden.

Met dank aan mw.ing.J.Westdijk, onderzoeksmedewerker, voor haar bijdragen bij het verzamelen van de gegevens.

Literatuur

  1. Gershon AA. Measles virus (rubeola). In: Mandell GL,Douglas RG, Bennett JE, editors. Principles and practice of infectiousdiseases. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990:1279-86.

  2. Dekking F. Study on the persistence of measles antibodies.Arch Ges Virusforsch 1965;16:208-9.

  3. Miller DL. Frequency of complications of measles, 1963.BMJ 1964;ii:75-8.

  4. Hoevenaars HAM. Measles and measles vaccination.Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1976:19-20.

  5. Ehrengut W. Measles encephalitis: age disposition andvaccination. Arch Ges Virusforsch 1965;16:311-4.

  6. Miller C. Live measles vaccine: a 21 year follow up. BMJ1987; 295:22-4.

  7. Zilber N, Rannon L, Alter M, Kahana E. Measles, measlesvaccination, and risk of subacute sclerosing panencephalitis (SSPS).Neurology 1983;33:1558-64.

  8. Beersma MFC, Kapsenberg JG, Renier WO, Galama JMD, DrutenJAM van, Lucas CJ. Subacute scleroserende panencefalitis in Nederland(1976-1986). Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:1194-9.

  9. Panum PL. Observations made during the measles epidemic inthe Faroe Islands in the year 1846. New York: American PublishingAssociation, 1940.

  10. Veen J van der, Huisman J, editors. Advies inzake dealgemene vaccinatie tegen mazelen. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1973.

  11. Black FL. Measles active and passive immunity in aworldwide perspective. In: Melnick JL, editor. Progress in medical virology.Basel: Karger, 1989;36:1-33.

  12. Christenson B, Böttiger M. Measles antibody:comparison of long-term vaccination titres, early vaccination titres andnaturally acquired immunity to and booster effects on the measles virus.Vaccine 1994;12:129-33.

  13. Anderson RM, May RM. Infectious disease of humans.Dynamics and control. Oxford: Oxford Scientific Publications,1991:144-54.

  14. Continue morbiditeitsregistratie peilstations. Nederland.Utrecht: Nederlands Instituut voor onderzoek van deeerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL), 1990.

  15. Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC,Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in dehuisartspraktijk. Basisrapport: Morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht:Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg(NIVEL), 1991.

  16. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA,Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge,1990.

  17. Lamberts H. Incidentie en prevalentie vangezondheidsproblemen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet1982;25:401-15.

  18. Beersma MFC, Galama JMD, Druten HAM van, Renier WO, LucasCJ, Kapsenberg JG. Subacute sclerosing panencephalitis in TheNetherlands-1976-1990. Int J Epidemiol 1992;21:583-8.

  19. Anonymus. Vaccinatietoestand in Nederland per 1 januari1992. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid,1992.

  20. Druten JAM, Reintjes AGM, Plantinga AD, Zwan CW van der,Gorissen WHM, Oomen JMV, et al. Bof, mazelen en rubella, een longitudinaalserologisch onderzoek naar beschermingsgraad en besmettingsintensiteit.Eindverslag Praeventiefondsproject nr. 28-1348. Nijmegen: KatholiekeUniversiteit Nijmegen (afd. Medische Informatiekunde), 1990.

  21. Veer M van der, Noorle Jansen LM van, Nagel J, Steenis Gvan, Plantinga AD, Rümke HC. Antistofpatronen in een doorsnede van deNederlandse bevolking. Onderzoek Peilstations in 1980 en 1985, 1993. Rapportnr. 927901007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne, 1993.

  22. Hirasing RA, Schaapveld K. Vaccinatie tegen bofsuccesvol. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1498-500.

  23. Expanded programme on immunization. Measles control inthe 1990s: principles for the next decade. Geneva: WHO, 1990.

  24. Anderson RM, May RM. Age-related changes in the rate ofdisease transmission: implications for the design of immunization programmes.J Hyg (Camb) 1985;94:365-436.

  25. Fox JP, Elveback L, Scott W, Gatewood L, Ackermann E.Herd immunity: basic concept and relevance to public health immunizationpractices. Am J Epidemiol 1971;94:179-89.

  26. Druten JAM van, Boo Th de, Plantinga AD. Measles, mumpsand rubella: control by vaccination. Develop Biol Stand 1986;65:53-63.

  27. Anderson RM, May RM. Immunisation and herd immunityreview. Lancet 1990;335:641-5.

  28. Clements CJ, Strassburg M, Cutts FT, Torel C. Theepidemiology of measles. World Health Stat Q 1992;45:285-91.

  29. Markowitz LE, Orenstein WA. Measles vaccinesreview. Pediatr Clin North Am 1990;37:603-25.

  30. Novotny T, Jennings CE, Doran M, March CR, Hopkins RS,Wassilak SG, et al. Measles outbreaks in religious groups exempt fromimmunization laws. Public Health Rep 1988;103:49-54.

  31. Eijndhoven MJA van, Rümke HC, Bosman A, Benne CA,Dijk WC van, Hirsch R, et al. Mazelenepidemie in De Bilt, 1991. Rapportnr.929200002. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne, 1993.

  32. Wijngaarden JK van, Loon AM van, Kerkhof H van den. Dehuidige poliobesmettingen in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2120-2.

  33. Sprenger MJW, Pelt W van. ISIS, InfectieziektenSurveillance en Informatiesysteem. Rapportnr. 214670001. Bilthoven:Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne,1994.