Epidemiologie van mazelen in Nederland: een verkennende analyse van aangiften

Onderzoek
J. Wallinga
S. van den Hof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:171-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Verkennende beschouwing van de effecten van het gevoerde vaccinatiebeleid op de incidentie van mazelen.

Opzet

Retrospectief onderzoek en wiskundige modellering.

Methode

Er werd een analyse verricht van landelijke en regionale aangiftecijfers van mazelen in de periode januari 1976 (waarin vaccinatie werd ingevoerd) tot en met september 1999; deze cijfers waren verkregen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast werd door computersimulaties met een wiskundig model de verwachte incidentie van mazelen berekend vanaf 1976.

Resultaten

Volgens de berekende verwachting zou mazelen bij het huidige vaccinatieschema niet persistent in Nederland kunnen voorkomen. Volgens de aangiften van mazelengevallen was mazelen op landelijk niveau toch persistent. Op regionaal niveau bezien leek mazelen niet persistent, ook niet in regio's met een lage vaccinatiegraad. Een mogelijke oorzaak van de onverwachte persistentie op landelijk niveau is het asynchrone regionale verloop van de 6-jarige epidemische cyclus van mazelen, waarbij mazeleninfectie overspringt van een regio naar een andere regio.

Inleiding

Mazelen is een zeer infectieuze ziekte die in een ongevaccineerde populatie bijna iedereen op jonge leeftijd besmet.1 Eliminatie van mazelen door vaccinatie is technisch mogelijk volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).2 Hiervoor is het noodzakelijk dat de vaccinatiegraad van de bevolking boven een kritische waarde geraakt. Boven deze kritische vaccinatiegraad wordt de transmissieketen van het mazelenvirus onderbroken en kan mazelen worden geëlimineerd; onder deze kritische vaccinatiegraad blijft de transmissieketen van het mazelenvirus in stand en is mazelen persistent. Met wiskundige modellen3 kan men berekenen dat (uitgaande van een vaccineffectiviteit van 96)4 eliminatie van mazelen mogelijk is bij een vaccinatiegraad van 94 of hoger.

In Nederland werd vaccinatie tegen mazelen in 1976 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, en sinds 1987 is de vaccinatiegraad ongeveer 94. Men zou mogen verwachten dat mazelen in Nederland geëlimineerd is of binnenkort geëlimineerd zal worden. Er worden echter nog steeds symptomatische gevallen van mazelen gesignaleerd.5 De vraag doet zich nu voor waarom mazelen in Nederland persistent lijkt te zijn.

In dit artikel vergelijken wij de aangiften van mazelen in Nederland over de periode van januari 1976 tot en met september 1999 op landelijk niveau met het verwachte verloop dat werd berekend met een wiskundig model. Ook vergelijken wij de gegevens met een gedetailleerd overzicht van aangiften op regionaal niveau. Aan de hand van deze gegevens speculeren wij over mogelijke redenen voor persistentie van mazelen in Nederland.

methode

Berekening van verwacht patroon van mazelengevallen

Met een wiskundig model werd een patroon van mazelengevallen gesimuleerd, waarbij werd uitgegaan van de Nederlandse vaccinatiestrategie. Er werd gebruikgemaakt van een al bestaand model van mazelen.6 In dit model wordt aangenomen dat de kans op contact tussen twee individuen waarbij mazelen kan worden overgedragen alleen afhankelijk is van hun leeftijd en niet van bijvoorbeeld hun woonplaats. Immuniteit door natuurlijke infectie of door vaccinatie wordt verondersteld volledig te zijn en levenslang te duren.

Analyse van aangiften op landelijk niveau

Sinds 1976 bestaat voor mazelen een aangifteplicht; sinds 1983 wordt hierbij een gevalsdefinitie gehanteerd.7 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt landelijk een registratie bij van de aangiften. De aangegeven gevallen van mazelen over de periode van 1976 tot en met september 1999 werden van de IGZ verkregen en uitgesplitst naar jaar van aangifte.

Analyse van aangiften op regionaal niveau

Vanaf 1988 is meer gedetailleerde informatie over de aangiften van mazelen beschikbaar in het bestand Registratie Infectieziekten (RIF); hierin is onder andere de postcode van de patiënt of de aangevende instantie opgenomen. Bij 54 aangegeven gevallen in 1999 was geen postcode bekend; hier werd de postcode van de melder als benadering genomen. De aangegeven gevallen van mazelen over de periode van 1988 tot en met september 1999 werden uitgesplitst naar maand van aangifte en naar regio van aangifte. Hiertoe werd Nederland verdeeld in 30 regio's met elk ongeveer 500.000 inwoners. Deze regio's werden zodanig gekozen dat de spreiding in vaccinatiegraad en de spreiding van afstanden tussen woonplaatsen binnen elke regio zo klein mogelijk waren, en zodanig dat het aantal inwoners per regio zo gelijk mogelijk was. (De indeling van gemeenten in regio's die het best voldeed aan deze criteria werd bepaald met behulp van de optimaliseringtechniek ‘simulated annealing’; een beschrijving van de gebruikte algoritme is bij de auteurs verkrijgbaar.)

resultaten

Verwachte patroon van aantal gevallen

De berekende verwachting was dat na introductie van vaccinatie de incidentie sterk zou afnemen, dat de epidemische cyclus een periode van 6 jaar vertoonde en dat na 1991 mazelen geëlimineerd zou zijn (figuur 1).

Waargenomen patroon van aangiften op landelijk niveau

Het patroon van aangiften op landelijk niveau laat zien dat het aantal gevallen na invoering van vaccinatie snel daalde (figuur 2). Tijdstippen met een zeer lage incidentie vielen in de jaren 1979, 1985, 1990 en 1998. Het interval tussen deze jaren met lage incidentie is gemiddeld 6 jaar. De epidemische verheffing rond 1988 is te zien als een scherpe piek; de epidemische verheffing rond 1993 toont een geleidelijke toe- en afname van aangiften.

Waargenomen patroon van aangiften op regionaal niveau

De verdeling van Nederland in regio's en de vaccinatiegraad per regio worden getoond in figuur 3a. Het patroon van aangiften op regionaal niveau is weergegeven in figuur 3b. In elke regio werden gedurende lange tijd geen aangiften gemeld en in elke regio deden epidemische verheffingen zich voor als een scherp afgetekende piek, zowel in 1988 als rond 1993. De epidemische verheffing rond 1988 verliep synchroon in de regio's in het hele land, in tegenstelling tot die rond 1993, toen verheffingen verspreid over een aantal jaren voorkwamen in het hele land. De epidemische verheffing van 1999 lijkt weer synchroon te beginnen, maar er zijn nog onvoldoende aangiften beschikbaar om een definitief oordeel mogelijk te maken.

beschouwing

In dit artikel is het patroon van mazelenaangiften in Nederland op landelijk niveau vergeleken met enerzijds de verwachting op basis van een wiskundig model, en anderzijds het patroon op een meer gedetailleerd, regionaal niveau. Er was een overeenkomst tussen de drie patronen: de interepidemische periode was ongeveer 6 jaar. Er was echter ook een belangrijk verschil: volgens de modelberekening zou de incidentie zo sterk afgenomen moeten zijn dat mazelen na 1991 verdwenen zou zijn, terwijl op landelijk niveau in de onderzochte periode nog steeds elk jaar gevallen van mazelen werden aangegeven. Op regionaal niveau waren er lange perioden met weinig aangiften of zonder aangiften van mazelen.

Aannamen in de berekening van het verwachte patroon

In dit onderzoek werd gebruikgemaakt van een wiskundig model om het verwachte epidemische patroon te berekenen. Een aanname in dit model was dat de kans op contact tussen twee individuen waarbij mazelen kon worden overgedragen niet afhing van de plaats waar zij zich bevonden. Impliciet werd hiermee de mogelijkheid uitgesloten van asynchrone epidemische verheffingen in verschillende regio's. Deze aanname lijkt gerechtvaardigd in afwezigheid van vaccinatie als de interepidemische periode slechts 2 of 3 jaar is. De aanname blijkt niet te houden in het huidige tijdperk, waarin de vaccinatiegraad zo hoog is dat de interepidemische periode ongeveer 6 jaar bedraagt en het exacte tijdstip van de verheffing in een regio een spreiding vertoont van enkele jaren.

Betrouwbaarheid van aangifte

Het is mogelijk dat de aangiftecijfers niet betrouwbaar waren doordat infecties met mazelenvirus asymptomatisch verliepen of niet als zodanig werden waargenomen en doordat niet alle waargenomen symptomatische gevallen van mazelen werden aangegeven. Het aangiftepercentage voor mazelen was erg laag.7 De onderrapportage zal sterk van arts tot arts verschillen, maar door aggregatie van aangiften op het regionale niveau van 500.000 inwoners middelden deze verschillen in onderrapportage waarschijnlijk uit. De aangiften van mazelen gaven dus geen volledig kwantitatief beeld van het epidemiologische beloop van mazelen in Nederland, maar konden wel gebruikt worden om de patronen van aangiften op regionaal niveau onderling te vergelijken.

Patroon van aangiften in regio's met een lage vaccinatiegraad

Het patroon op regionaal niveau laat zien dat in gebieden met een lagere vaccinatiegraad meer mazelengevallen voorkwamen dan in regio's met een hoge vaccinatiegraad, en dit bevestigt de reeds bestaande kennis dat epidemieën vooral voorkomen in subpopulaties met voldoende geclusterde vatbare personen.7 In de hier gepresenteerde gegevens is echter ook te zien dat de regio's met een lage vaccinatiegraad niet meer of langere epidemische verheffingen vertoonden, en dat tussen de epidemische verheffingen in voor lange tijd geen gevallen van mazelen werden aangegeven - net zoals in regio's met een hoge vaccinatiegraad. Mazelen leek dus niet persistent te zijn in gebieden met een lage vaccinatiegraad.

Waardoor lijkt mazelen persistent op landelijk niveau?

De lange regionale aangiftevrije episoden verliepen asynchroon en hierdoor was de aangiftevrije periode op landelijk niveau relatief kort. Op landelijk niveau leek mazelen persistent te zijn doordat de ziekte van de ene regio naar de andere oversprong, terwijl mazelen op regionaal niveau nergens persistent was. Vergelijkbare asynchrone patronen van aangiften zijn ook waargenomen na introductie van vaccinatie in de Verenigde Staten van Amerika,8 en in Engeland en Wales.9

Er zijn enkele voor de hand liggende gevolgen van de schijnbare persistentie van mazelen op landelijk niveau door het overspringen van mazelenvirus van regio naar regio. Bij een hoge vaccinatiegraad kan zich op landelijk niveau een vrij constante incidentie voordoen, terwijl er op regionaal niveau wel degelijk epidemische verheffingen zijn. Wie de mazelenincidentie wil volgen kan dus nu, anders dan in het tijdperk vóór de invoering van vaccinatie, niet meer volstaan met landelijk geaggregeerde gegevens alleen. Een ander gevolg is dat de berekende waarde van de kritische vaccinatiegraad waarbij is aangenomen dat epidemische verheffingen synchroon verlopen (94) op te vatten is als een ondergrens van de werkelijke kritische vaccinatiegraad. Een empirische bovengrens van de werkelijke vaccinatiegraad kan worden geschat op 97; dit is de behaalde vaccinatiegraad in Finland, waar mazelen inderdaad geëlimineerd is.10 De conclusie is dat eliminatie van mazelen in Nederland wellicht minder eenvoudig is te realiseren dan werd verwacht, maar zeker niet onmogelijk is.

Dr.M.van Boven en mw.dr.M.Kretzschmar, mathematisch biologen, mw.dr.M.A.E.Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog, en dr.T.G.Kimman, veterinair microbioloog, leverden commentaar op eerdere versies van dit manuscript; het gebruikte wiskundige model werd beschikbaar gesteld door dr.N.J.Gay, mathematisch bioloog.

Literatuur
  1. Black FL. Measles. In: Evans AS, editor. Viral infectionsof humans: epidemiology and control. 2nd ed. New York: Plenum Medical Book;1982.

  2. World Health Organization (WHO). Strategic plan for theelimination of measles in the European Region. Kopenhagen: WHO;1997.

  3. Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans:dynamics and control. Oxford: Oxford University Press; 1991.

  4. Smeets-Driessen MDH, Zwan CW van der, Rümke HC,Plantinga AD, Spijker C van 't. BMR-vaccinatie volgens een alternatiefschema? Voor- en nadelen overwogen. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1995;73:295-9.

  5. Hof S van den, Conyn-van Spaendonck MAE, Meffre CME,Binnendijk RS van. Mazelenonderzoek op het RIVM. Infectieziekten Bulletin1999;10:160.

  6. Gay NJ, Hesketh LM, Morgan-Capner P, Miller E.Interpretation of serological surveillance data for measles usingmathematical models: implications for vaccine strategy. Epidemiol Infect1995;115:139-56.

  7. Zwan CW van der, Plantinga AD, Rümke HC, Conyn-vanSpaendonck MAE. Mazelen in Nederland; epidemiologie en de invloed vanvaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2390-5.

  8. Cliff AD, Haggett P, Stroup DF, Cheney E. The changinggeographical coherence of measles morbidity in the United States, 1962-88.Stat Med 1992;11:1409-24.

  9. Rohani P, Earn DJD, Grenfell BT. Opposite patterns ofsynchrony in sympatric disease metapopulations. Science1999;286:968-71.

  10. Peltola H, Heinonen OP, Valle M, Paunio M, Virtanen M,Karanko V, et al. The elimination of indigenous measles, mumps, and rubellafrom Finland by a 12-year, two-dose vaccination program. N Engl J Med1994;331:1397-402.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.J.Wallinga, populatiebioloog; mw.drs.S.van den Hof, epidemioloog.

Contact dr.J.Wallinga

Gerelateerde artikelen

Reacties