Maligne struma ovarii
Open

Casuïstiek
24-03-2008
J. Stekelenburg, H.G. ter Brugge, F.C.P. Moll en E.C. Dompeling

Een 46-jarige patiënte onderging een proeflaparotomie vanwege aanwijzingen voor een maligniteit van het ovarium. Bij de ingreep werden een uterusextirpatie met adnexectomie, een omentumresectie en een lymfklierdissectie verricht, zonder zichtbaar tumorrestant. Bij pathologisch onderzoek bleek het te gaan om een maligne struma ovarii, een zeer zeldzame afwijking. Patiënte behoorde tot de groep met een laag risico voor progressie van de ziekte (T1> 1cmN0M0). Het beleid bestond uit een voorlopig conservatieve follow-up, waarbij thyreoïdstimulerend-hormoon(TSH)-suppressietherapie met behulp van levothyroxine werd gegeven.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:701-4

Inleiding

In een teratoom van het ovarium kan schildklierweefsel voorkomen. Dat kan zelfs de belangrijkste weefselcomponent zijn. In dat geval spreekt men van struma ovarii. Wij beschrijven een patiënte bij wie in dat schilkdklierweefsel maligne ontaarding was opgetreden.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 46-jarige vrouw, presenteerde zich op de polikliniek Gynaecologie met klachten over een opgezette buik en rugpijn sinds 3 maanden. Haar laatste menstruatie dateerde van 3 maanden eerder. Er waren geen andere klachten. Patiënte gebruikte geen medicatie, rookte ongeveer 5 sigaretten per week en gebruikte 1 à 2 alcoholische eenheden per dag. De familieanamnese vermeldde dat zowel haar vader als haar zuster hyperthyreoïdie had gehad en dat zij daarvoor waren behandeld met radioactief jodium. Beiden waren nu ingesteld op substitutietherapie in de vorm van levothyroxine.

Bij lichamelijk onderzoek van patiënte werd een tumor in de onderbuik gepalpeerd. Bij vaginale echoscopie zagen wij een cysteuze massa, die waarschijnlijk uitging van het rechter ovarium, met een maximale afmeting van 9,7 × 7,6 × 7,0 cm. In het linker adnexum ontdekten wij een kleinere cyste. Er was geen vrij vocht in de buikholte. Bij laboratoriumonderzoek werd een concentratie CA-125 van 1160 U/l aangetroffen (referentiewaarde < 65). Omdat wij een maligniteit van het ovarium vermoedden, werd een proeflaparotomie gepland.

Bij laparotomie via een mediane onderbuikincisie werd 2,5 l ascites afgezogen. Het rechter ovarium was vergroot en op basis van het macroscopisch beeld werd gedacht aan een maligniteit. De tumor was vergroeid met het sacro-uteriene ligament, het rectum en de bekkenwand, maar wij konden deze in zijn geheel verwijderen (figuur 1). Het linker ovarium was cysteus vergroot (5 × 3 × 3 cm), maar wel mobiel. Aan uterus, appendix, lever, galblaas, peritoneum en verder in de bovenbuik zagen wij geen bijzonderheden. Vriescoupeonderzoek van het rechter ovarium mislukte doordat het preparaat werd verzonden in formaldehyde. Op basis van het macroscopisch beeld gingen wij uit van een ovariumcarcinoom, minimaal stadium IIC, en verrichtten wij adnexectomie links met uterusextirpatie, omentumresectie en lymfklierdissectie. De ingreep verliep zonder complicaties; het bloedverlies tijdens de operatie was 1000 ml. Het postoperatief herstel verliep ongecompliceerd.

Pathologisch onderzoek.

Het rechter ovarium had een maximale diameter van 8 cm en was omgeven door een glad kapsel. Microscopisch onderzoek toonde het beeld van een struma ovarii, met centraal hemorragisch verval. De vitale gebieden waren opgebouwd uit micro- en macrofolliculair schildklierweefsel met daarin een papillair carcinoom van 1,2 cm in diameter met een microfolliculair aspect. De follikelepitheelcellen hadden vergrote kernen met kerngroeven, kernoverlap, intranucleaire inclusies en heldere kernen (matglaskernen of ‘orphan-annie eye’-kernen) (figuur 2). Verspreid werden een enkele delingsfiguur en meerkernige reuscellen waargenomen. Wij zagen geen papillaire formaties of psammoomlichaampjes. Wij konden geen andere weefselcomponenten vinden die zouden kunnen passen bij een teratoom. De uterus, het linker ovarium, de lymfklieren, het omentum en het buikspoelvocht toonden geen relevante afwijkingen.

Decursus.

Direct na de operatie bedroeg de serumconcentratie thyreoglobuline 28 ?g (referentiewaarde 1,7-25,0). Het CA-125-niveau was 6 weken na de operatie genormaliseerd. Patiënte kreeg een geringe, subklinische hypothyreoïdie met een concentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) van 4,7 U/l (0,4-4,0) en van vrij T4 (FT4) van 12,8 pmol/l (10,0-24,0). Over de noodzaak en vorm van verdere behandeling of nabehandeling is er nauwelijks richtinggevende literatuur. Na literatuuronderzoek, uitgebreid collegiaal overleg en besprekingen met patiënte en haar partner besloten wij, conform de richtlijn ‘Schildkliercarcinoom’ uit 2007 (www.oncoline.nl), tot TSH-suppressietherapie. Daarbij wordt tenminste gedurende de eerste 2 jaar gestreefd naar een TSH-niveau < 0,1 U/l en daarna naar een TSH-niveau rond de 1,0 U/l. Patiënte kreeg behandeling met levothyroxine 0,1 mg/dag. Bij follow-up bleek de TSH-spiegel te zijn genormaliseerd. Zeven maanden na de operatie maakte patiënte het goed.

beschouwing

Een maligne struma ovarii, zoals in bovenstaande casus beschreven, is zeer zeldzaam. Er is dan ook weinig literatuur beschikbaar en slechts 2 keer werd een casus door Nederlandse auteurs beschreven.1 2 Het grootste gepubliceerde overzicht betreft 39 casussen, waarbij 1 groep van 13, 1 kleine groep van 5, 4 beschrijvingen van 2 casussen en verder afzonderlijke casuïstische mededelingen.3 Van recentere datum zijn nog enkele gevalsbeschrijvingen.4-7 Ongeveer 20 van de ovariumtumoren betreft mature teratomen. Ongeveer 15 van de mature teratomen bevat schildklierweefsel. Slechts bij 2,7 van de teratomen is er sprake van een struma ovarii. Dit is een monodermale variant van een teratoom en men spreekt pas van een struma ovarii als het teratoom voor meer dan 50 bestaat uit schildklierweefsel.8

Hoe vaak er in een struma ovarii maligniteit voorkomt, is moeilijk te zeggen. Er bestaan geen duidelijke criteria voor de diagnose en er is waarschijnlijk sprake van aanzienlijke onderdiagnostiek. De uitslag van peroperatief vriescoupeonderzoek luidt meestal ‘benigne’, omdat het vaak gaat om een relatief kleine maligne tumor in een grote benigne ovariumtumor. Daarom is het ook goed voorstelbaar dat de aandoening soms wordt gemist. In de literatuur worden frequenties van 0,1-0,3 van alle teratomen genoemd.9-11

In principe gelden voor de diagnose ‘maligne struma ovarii’ dezelfde criteria als voor schildkliercarcinoom in de schildklier. Voor papillair carcinoom, de meest voorkomende variant van het maligne struma ovarii,8 12 zijn dat cytonucleaire criteria. Voor het folliculair carcinoom zijn dat kapseldoorgroei en vaatinvasie. Bij struma ovarii ontbreekt meestal een kapsel, zodat dat maligniteitscriterium afvalt en de diagnose ‘folliculair schildkliercarcinoom’ in een struma ovarii vaak niet te stellen is.

Klachten van een struma ovarii zijn aspecifiek. Vaak hebben patiënten geen symptomen. In 45 van de gevallen presenteren zij zich met een zwelling in de buik, in 40 met buikpijn, in 9 met menstruatiestoornissen en in 5 met klachten die passen bij hyperthyreoïdie.3

Het maligne struma ovarii metastaseert volgens de meeste auteurs meestal niet, hoewel in een publicatie met name intra-abdominale metastasering bij 23 van de patiënten wordt gemeld.3 Ook hematogene verspreiding is beschreven.

Voor de behandeling en nabehandeling van het maligne struma ovarii zijn verschillende strategieën denkbaar. Omdat deze aandoening zeer zelden voorkomt, is het niet mogelijk om aan de hand van grote patiëntengroepen met langdurige follow-up iets te zeggen over de uitkomst bij verschillende strategieën. De auteurs van het grootste gepubliceerde overzicht stellen voor, aan de hand van hun beschrijving en analyse van 39 casussen,3 om bij uitgebreide metastasering, bij kapselinvasie of bij patiënten bij wie de diagnose tijdens de operatie wordt gesteld complete stadiëring te verrichten. Dit is gebruikelijk in geval van een ovariumcarcinoom en dit deden wij ook in de hier beschreven casus. Vervolgens wordt dan 131I-scintigrafie van het gehele lichaam verricht om een eventueel intra-abdominaal restant van maligniteit op te sporen. Tevens dient men de serumconcentratie thyreoglobuline te bepalen.3 Bij afwezigheid van een restant kan men dan een afwachtend beleid voeren, waarbij gedurende 5-10 jaar TSH-suppressietherapie wordt gegeven. Bij een restant of een recidief dient met een totale thyreoïdectomie uit te voeren, gevolgd door ablatietherapie met radioactief jodium. Restant en recidief van een maligne struma ovarii vertonen een goede respons op ablatietherapie met radioactief jodium.13 14 Andere auteurs pleiten ervoor om altijd een totale thyreoïdectomie te verrichten, omdat follow-up met scintigrafie of thyreoglobulinebepaling weinig zin heeft bij patiënten bij wie de schildklier niet is verwijderd. Een nog werkende schildklier neemt immers al het radioactieve jodium al op, waardoor ectopisch schildklierweefsel niet zichtbaar zal worden. Bovendien produceert een normaal werkende schildklier thyreoglobuline, waardoor de waarde van thyreoglobuline als tumormarker marginaal is.15

Therapeutische opties.

Voor beantwoording van de vraag of bij de behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom na totale thyreoïdectomie nog plaats is voor nabehandeling in de vorm van ablatietherapie met radioactief jodium is al eerder een literatuuronderzoek verricht, tot 2005. De uitkomsten hiervan werden besproken door een panel van experts uit 13 Europese landen.16 Een aantal criteria werd opgesteld, die een indeling mogelijk maken van patiënten met een zeer laag, laag of hoog risico voor progressie van de ziekte, zodat men tot een therapiekeuze kan komen. Patiënten bij wie een unifocaal papillair schilkliercarcinoom met een diameter van minder dan 1 cm volledig is verwijderd en bij wie geen lymfkliermetastasen zijn vastgesteld (T?1cmN0M0) vallen in de klasse ‘zeer laag risico’. Voor hen bestaat geen indicatie voor nabehandeling. Patiënten bij wie de ziekte wel is gemetastaseerd of bij wie incomplete chirurgie heeft plaatsgevonden, vallen in de klasse ‘hoog risico’ en voor hen bestaat een absolute indicatie voor nabehandeling. De hier beschreven patiënte valt in de groep met laag risico (T1> 1cmN0M0) en dat is dus juist de groep waarover het debat wordt gevoerd.

Wij kozen voor een voorlopig conservatieve follow-up, waarbij TSH-suppressie met behulp van levothyroxine wordt gegeven. Het behoud van de schildklier is hierbij natuurlijk de grootste winst. Een nadeel is dat de voor recidivering voorspellende waarde van de thyreoglobulineuitslag is verminderd en dat scintigrafie bij de nog werkende schildklier geen waarde heeft. De belangrijkste overwegingen bij de keuze voor dit afwachtende beleid was de vaststelling dat bij patiënte de tumor in zijn geheel werd verwijderd, het als laag geschatte risico op recidief en de goede prognose van een eventueel later toch nog optredend recidief na behandeling met jodium-131-ablatietherapie. Patiënte zal uiteraard intensief worden gevolgd door zowel de behandelend internist als de gynaecoloog.

Dr.T.P.Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, adviseerde bij deze casus.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Willemse PHB, Oosterhuis JW, Aalders JG, Piers DA, Sleijfer DT, Vermey A, et al. Malignant struma ovarii treated by ovariectomy, thyroidectomy, and 131I administration. Cancer. 1987;60:178-82.

  2. Aken ET van. Een geval van struma ovarii (teratoma strumosum thyreoideum). Ned Tijdschr Geneeskd. 1909;53:920-6.

  3. Makani S, Kim W, Gaba AR. Struma ovarii with a focus of papillary thyroid cancer: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 2004;94:835-9.

  4. Navarro MD, Tan MAL, Lovecchio JL, Hajdu SI. Malignant struma ovarii. Ann Clin Lab Sci. 2004;34:107-12.

  5. Osmanagaoglu MA, Bozkaya H, Reis A. Malignant struma ovarii: a case report and review of the literature. Indian J Med Sci. 2004;58:206-10.

  6. Bolat F, Erkanli S, Kayaselcuk F, Aslan E, Tuncer I. Malignant struma ovarii: a case report. Pathol Res Pract. 2005;201:409-12.

  7. Zekri JM, Manifold IH, Wadsley JC. Metastatic struma ovarii: late presentation, unusual features and multiple radioactive iodine treatments. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2006;18:768-72.

  8. Devaney K, Snyder R, Norris HJ, Tavassoli FA. Proliferative and histologically malignant struma ovarii: a clinicopathologic study of 54 cases. Int J Gynecol Pathol. 1993;12:333-43.

  9. Matsuda K, Maehama T, Kanazawa K. Malignant struma ovarii with thyrotoxicosis. Gynecol Oncol. 2001;82:575-8.

  10. Dardik RB, Dardik M, Westra W, Montz FJ. Malignant struma ovarii: two case reports and a review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73:447-51.

  11. Zakhem A, Aftimos G, Kreidy R, Salem P. Malignant struma ovarii: report of two cases and selected review of the literature. J Surg Oncol. 1990;43:61-5.

  12. Kostoglou-Athanassiou I, Lekka-Katsouli I, Gogou L, Papagrigoriou L, Chatonides I, Kaldrymides P. Malignant struma ovarii: report of a case and review of the literature. Horm Res. 2002;58:34-8.

  13. O’Connell ME, Fisher C, Harmer CL. Malignant struma ovarii: presentation and management. Br J Radiol. 1990;63:360-3.

  14. Vadmal MS, Similari TF, Lovecchio JL, Klein IL, Hajdu SI. Diagnosis and treatment of disseminated struma ovarii with malignant transformation. Gynecol Oncol. 1997;64:541-6.

  15. Balci TA, Kabasakal L. Is the I-131 whole-body scanning proper for follow-up management of the patients with malignant struma ovarii without performing the thyroidectomy? Gynecol Oncol. 2005;99:520.

  16. Pacini F, Schlumberger M, Harmer C, Berg GG, Cohen O, Duntas L, et al. Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus report. Eur J Endocrinol. 2005;153:651-9.