Maligne of niet-maligne pericarditis?

Klinische praktijk
K. Pogány
W.T.A. van der Graaf
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2281-4
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Pericarditis kan zich op zeer uiteenlopende wijze manifesteren. Uitersten hierbij vormen de asymptomatische patiënt met pericardwrijven en karakteristieke elektrocardiografische afwijkingen en de patiënt die zich presenteert met een pericardtamponade en shock. Niet alleen de manifestatie is variabel, ook de oorzaken zijn zeer divers. Zo kennen wij de pericarditis op basis van een infectie, een myocardinfarct, een trauma of bij uremie, verder in het kader van bepaalde auto-immuunaandoeningen, na gebruik van medicatie, na radiotherapie van de thorax of als uiting van een maligniteit.

Bij een patiënt met een blanco voorgeschiedenis zal de oorzaak van een pericarditis in het algemeen in een andere categorie aandoeningen worden gezocht dan bij een patiënt met een bekende maligniteit. Bij de laatste zal de mogelijkheid van een maligne pericarditis snel worden overwogen. Wij laten u aan de hand van de volgende 4 patiëntgeschiedenissen zien dat de werkelijkheid wel eens anders kan zijn.

Patiënt A, een 59-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd opgenomen met een respiratoire insufficiëntie. De anamnese vermeldde alleen een toenemende vermoeidheid. Wij zagen een tachypnoïsche vrouw, met een bloeddruk van 90/60 mmHg zonder pulsus paradoxus en een polsfrequentie van 135/min. De centraalveneuze druk was verhoogd en de temperatuur was 35,8°C. Links supraclaviculair werden twee kleine vaste lymfklieren gevonden. Aan het hart werden geen afwijkingen gehoord. Bij auscultatie van de longen was links basaal verminderd ademgeruis met crepitaties te horen. De lever was vergroot.

Bloedonderzoek bij binnenkomst toonde geen afwijkingen van het bloedbeeld en gaf verder de volgende uitslagen (tussen haakjes referentiewaarden): natrium: 126 mmol/l; kalium: 5,2 mmol/l; ureum: 11,7 mmol/l; creatinine: 109 ?mol/l; aspartaataminotransferase (ASAT): 46 U/l (0-40); alanineaminotransferase (ALAT): 71 U/l (0-30); alkalische fosfatase: 156 U/l (13-120); lactaatdehydrogenase: 156 U/l (113-235); ?-glutamyltransferase: 167 U/l (0-65); creatinekinase totaal (CK): 31 U/l (0-50); CK-MB-fractie: 11 U/l (0-10); amylase: 653 U/l (70-300); totaal eiwit: 74 g/l; albumine: 42 g/l. Arteriële bloedgasanalyse bij gebruik van een masker met 50 O2 gaf als uitslagen: pH: 7,48; PCO2: 3,5 kPa; PO2: 8,6 kPa; bicarbonaat: 20 mmol/l; O2-saturatie: 92. Op de thoraxfoto zagen wij een alzijdig vergroot hart met toegenomen interstitiële tekening over beide longvelden. Het ECG liet een boezemflutter met een ventrikelfrequentie van 133/min zien, een normaal voltage en negatieve T-toppen in afleiding I, aVL, aVF, V5 en V6. Bij echocardiografie werd een schil van 2 à 3 cm pericardvocht gezien met daarin fibrinedraden.

Na drainage van 900 ml helder pericardvocht verbeterde de toestand van patiënte. Cytologisch onderzoek van het pericardvocht en van de supraclaviculaire klieren toonde een adenocarcinoom aan. Bij aanvullende diagnostiek, bestaande uit mammografie, echografie van de bovenbuik, bronchoscopie en gastroscopie, werden alleen retroperitoneale lymfklierafwijkingen geconstateerd. Een primaire tumor kon niet worden aangetoond. De conclusie luidde dat patiënte een gemetastaseerd adenocarcinoom van onbekende primaire origine had met pericarditis carcinomatosa, supraclaviculaire en retroperitoneale lymfkliermetastasen en vermoedelijk lymphangitis carcinomatosa in de long. Op oncologisch gebied bestonden geen therapeutische opties. Ter behandeling van de dyspnoe werd gestart met de toediening van hoge doses prednisolon. Patiënte overleed na 6 maanden.

Patiënt B, een 44-jarige vrouw, was bekend wegens een mammacarcinoom rechts (T1N0M0), waarvoor zij mammasparende locoregionale radiotherapie met een dosis van 66 Gy had gekregen. Drie jaar later bleek zij botmetastasen te hebben, waarop men startte met behandeling met tamoxifen. Zes maanden later werd bij patiënte maligne pleuravocht aangetoond. Gezien de progressie van de ziekte kreeg zij nu chemotherapie, bestaande uit cyclofosfamide, doxorubicine en fluorouracil (CAF). Twaalf dagen na de 5e CAF-kuur, waarbij klinisch de ziekte wat betreft het mammacarcinoom stabiel was, werd patiënte verwezen, omdat zij sinds drie dagen een stekende pijn links parasternaal had, uitstralend naar schouder en nekregio, en niet aan inspanning of houding gebonden.

Bij binnenkomst was patiënte niet dyspnoïsch, hoestte zij niet en had zij geen pijn bij zuchten. Haar bloeddruk was 115/70 mmHg zonder pulsus paradoxus, haar polsfrequentie 100/min; de centraalveneuze druk was niet verhoogd. Er werden normale harttonen gehoord, geen souffles, maar wel pericardwrijven. Bij het overige lichamelijke onderzoek werden geen afwijkingen geconstateerd.

Aanvullend bloedonderzoek toonde geen abnormale waarden. De thoraxfoto gaf geen aanwijzingen voor pericardvocht, maar liet het reeds bekende pleuravocht links zien. Het ECG toonde ST-elevatie van 1 mm in de precordiale afleiding V1 zonder reciproque depressie. De conclusie luidde dat patiënte een pericarditis had met een virale dan wel maligne genese. Zij werd behandeld met een niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) p.o. Haar klachten waren binnen korte tijd verdwenen en zij kreeg de 6e CAF-kuur. De klachten recidiveerden later niet, ondanks progressie van het mammacarcinoom in de follow-up. Maligne pericarditis lijkt hiermee buitengewoon onwaarschijnlijk.

Patiënt C, een 55-jarige vrouw, onderging een mammasparende operatie links met aansluitend locoregionale radiotherapie en adjuvante behandeling met tamoxifen in verband met een mammacarcinoom (T1N1M0). Een jaar later trad parasternaal een recidief op, waarvoor zij met 62,5 Gy bestraald werd. Na weer een jaar presenteerde zij zich met geleidelijk progressieve thoracale pijnklachten. De pijn zat vast aan de ademhaling en nam toe in liggende en af in zittende positie van patiënte. Zij was hierbij niet dyspnoïsch. De polsfrequentie was 110/min, de tensie 180/90 mmHg zonder pulsus paradoxus en de centraalveneuze druk was licht verhoogd. Aan cor en pulmones werden geen bijzonderheden vastgesteld, wel was er fibrosering van de thoraxwand. Het laboratoriumonderzoek liet geen afwijkende waarden zien. Het ECG toonde afwisselend boezemfibrilleren en sinustachycardie met microvoltage. Bij echocardiografie werd een schil pericardvocht met een maximale dikte van 3 cm aan de apex gezien. Nadat patiënte was gedigitaliseerd en behandeld met een NSAID, verminderden haar klachten en ontstond een persisterend sinusritme. Een CT-scan van thorax en abdomen toonde als enige afwijkende bevindingen toename van pericardvocht en beiderzijds enig toegenomen pleuravocht. De werkdiagnose luidde ‘pericarditis’. Aangezien patiënte hemodynamisch stabiel bleef, de pijnklachten verdwenen en de hoeveelheid pericardvocht enigszins afnam, werden geen verdere therapeutische maatregelen genomen.

Enkele maanden later kreeg patiënte progressieve dyspnoe met beiderzijds toename van pleuravocht en werd zij, omdat een rechtsdecompensatie werd vermoed, tijdelijk behandeld met diuretica. Een pleuravochtpunctie gaf geen aanwijzingen voor een maligniteit. Circa vijf maanden later werd patiënte opgenomen met heftige dyspnoe. Echocardiografisch werd een grote hoeveelheid pericardvocht waargenomen, met nu ook een losse beweeglijkheid van het hart (‘swinging heart’). Een pericarddrain werd ingebracht, waarbij 1200 ml helder vocht afliep, waarin geen maligniteit of infectie kon worden aangetoond. Er werd opnieuw gestart met de toediening van diuretica, waarop patiënte een tijdlang minder dyspnoeklachten had. Vier maanden later ontstond progressie van de kortademigheid. Beiderzijds had zich weer pleuravocht opgehoopt, waarin wederom geen maligniteit werd aangetoond. Een ventilatie-perfusiescan sloot longembolieën uit. Echocardiografie liet ditmaal naast pericardvocht ook een solide massa van 4 cm diameter zien, die de linker ventrikel comprimeerde en een metastase zou kunnen zijn. Tevens waren er enkele nieuwe bothaarden. Omdat men progressie van het gemetastaseerd mammacarcinoom vermoedde, werd gestart met chemotherapie (cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil). Na 2 kuren kon de massa naast de linker ventrikel met behulp van CT en MRI niet meer worden aangetoond, terwijl er een lichte toename van pleuravocht en een afname van pericardvocht te zien was. Na 3 chemotherapiekuren moest patiënte weer opgenomen worden met progressie van de dyspnoe. Hierop werd de chemotherapie gestaakt. Patiënte werd opnieuw behandeld met diuretica en er vond een ontlastende pleurapunctie met pleurodese plaats. Cytologisch onderzoek van het pleuravocht toonde wederom geen maligniteit aan. Bij echocardiografie werd een redelijk goede linkerventrikelfunctie gezien en een geringe hoeveelheid pericardvocht. De ejectiefractie van de linker ventrikel bedroeg 48 (aangetoond met ‘multiple uptake gated acquisition’(MUGA)-scintigrafie). MRI liet een verdikt pericard zien. Gezien het uitblijven van verbetering op de toegediende diuretica werd onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘constrictieve pericarditis’ uiteindelijk besloten een pericardiëctomie te verrichten. Tijdens de operatie werd inderdaad een verdikt pericard gezien. Histologisch onderzoek van het pericard, verkregen tijdens preoperatieve katheterisatie, toonde geen maligniteit, maar wel diffuse interstitiële fibrose. De hemodynamische toestand van patiënte verbeterde na de operatie, maar het lukte in de postoperatieve fase niet haar van de beademingsmachine te ontwennen, hetgeen geweten werd aan de restrictief beperkte longfunctie en de afgenomen thoraxwandcompliantie als gevolg van eerdere bestraling. Korte tijd later overleed patiënte. Obductie werd niet toegestaan. De meest waarschijnlijke verklaring voor de ernstige recidiverende symptomen van pericard- en pleuravocht is de uitgebreide voorafgaande bestraling met als gevolg afvloedbelemmering door fibrosering in het mediastinum.

Patiënt D, een 53-jarige vrouw, onderging een mamma-amputatie rechts vanwege een T2N1M0-mammacarcinoom met 7 positieve okselklieren. In het kader van een landelijk fase-III-onderzoek naar het effect van adjuvante chemotherapie met hoge versus standaarddosis kwam zij na randomisatie in de groep die 4 maal fluorouracil, epirubicine en cyclofosfamide kreeg en die daarna ablatieve chemotherapie onderging met transplantatie van periferebloedstamcellen.1 De 4 kuren onderging patiënte zonder problemen. Zij werd opgenomen voor de ablatieve chemotherapie bestaande uit cyclofosfamide 6000 mg/m2, thiotepa 480 mg/m2 en carboplatine 1600 mg/m2, verdeeld over 4 dagen met periferestamcelreïnfusie op dag 7. In de tweede week van opname, op de 7e dag na periferestamcelreïnfusie, kreeg patiënte thoracale pijnklachten. Bij lichamelijk en laboratoriumonderzoek kon hiervoor geen verklaring worden gevonden. Het ECG toonde lichte ST-elevatie in alle afleidingen. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een virale dan wel een door de chemotherapie geïnduceerde pericarditis en patiënte werd behandeld met pijnstilling. Hierop verdwenen haar pijnklachten in enkele dagen. Aansluitend maakte zij een periode van boezemfibrilleren met snelle kamervolgfrequentie door, waarbij door middel van digitalisatie weer een sinusritme werd verkregen. Na drie weken ziekenhuisopname kon zij, overigens zonder cardiale medicatie, naar huis worden ontslagen.

In de daaropvolgende poliklinische fase ontstond er langzaam progressieve dyspnoe. De thoraxfoto toonde een alzijdig vergroot hart. Het echocardiogram liet 2 cm pericardvocht met een ‘swinging heart’ zien, met een matig collaberende V. cava superior zonder een tamponadebeeld. Er werd gestart met orale toediening van diuretica. Een maand na ontslag bleek opname noodzakelijk vanwege snelle progressie van de dyspnoe, prikkelhoest en houdingsafhankelijke pijn in beide flanken. Bij lichamelijk onderzoek had patiënte op dat moment een normale pols en tensie, zonder pulsus paradoxus. De thoraxfoto toonde een toegenomen alzijdig vergroot hart en beiderzijds pleuravocht. Omdat de hemoglobineconcentratie 4,0 mmol/l bedroeg, kreeg patiënte een bloedtransfusie. Tevens werd gestart met de toediening van furosemide i.v. en later, in verband met recidiverend boezemfibrilleren, van digoxine. De klachten verminderden hierop snel en het echocardiogram toonde op dat moment minder dan 1 cm pericardvocht. De MUGA-scan toonde een linkerventrikelejectiefractie van 56. De werkdiagnose luidde ‘door cyclofosfamide geïnduceerde pericarditis’. Twee weken later kreeg patiënte echter opnieuw extreme vermoeidheid en dyspnoe. De bevindingen bij onderzoek van pols, tensie, cor en pulmones waren normaal, maar er was hepatomegalie en perifeer oedeem. De hemoglobineconcentratie was stabiel en de thoraxfoto liet, evenals twee weken eerder, een vergroot hart zien, terwijl de hoeveelheid dubbelzijdig pleuravocht inmiddels was afgenomen. De klinische toestand verslechterde, met progressie van de dyspnoe. Er was een pulsus paradoxus van 30 mmHg. Echo-doppleronderzoek liet een homogene lever zien met open levervenen en een nauwelijks collaberende V. cava inferior. Dit hele beeld was compatibel met rechtsdecompensatie. Het ECG toonde een sinusritme met een microvoltagebeeld. Patiënte werd opgenomen op de intensive-careafdeling onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘constrictieve pericarditis’. Zij werd behandeld met diuretica en inotropica, maar gezien de ernst van het ziektebeeld was een thoracotomie noodzakelijk. Peroperatief vond men een ernstig verdikt pericard en kon men 2000 ml pericardvocht verwijderen. Een totale pericardiëctomie werd verricht, waarna de hemodynamiek herstelde. Cytologisch onderzoek van het pericardvocht en histopathologisch onderzoek van het verwijderde pericard gaf geen aanwijzingen voor maligniteit of infectie. Patiënte herstelde van de ingreep en kon in goede cardiopulmonale conditie naar huis worden ontslagen.

Per exclusionem moet worden aangenomen dat de oorzaak van de pericarditis bij patiënte was gelegen in de voorafgaande chemotherapie, waarbij cyclofosfamide de waarschijnlijkste boosdoener is.

Alle 4 beschreven patiënten maakten een pericarditis door. De oorzaak was bij allen verschillend. De eerste had een maligne oorzaak, terwijl deze niet bekend was wegens een maligniteit. Bij de laatste 3 patiënten, die allen wel bekend waren wegens een maligniteit, werd geen maligne oorzaak voor de pericarditis aangetoond.

Maligne en niet-maligne pericarditis zijn moeilijk van elkaar te scheiden op grond van de klinische symptomen (tabel). Pulsus paradoxus, verhoogde centraalveneuze druk, zachte harttonen, tachycardie, hypotensie, pericardwrijven, maar ook geheel normale fysisch-diagnostische bevindingen kunnen zich voordoen bij een patiënt die binnenkomt met klachten die passen bij een pericarditis.2 Bij maligne en radiatiepericarditis staan dyspnoe, pijn, hoesten, zwelling van het gelaat en tamponade op de voorgrond, in tegenstelling tot niet-maligne pericarditis, waarbij koorts, pericardiaal wrijven en op NSAID reagerende pijn meer de overhand hebben.34

Niet-maligne pericarditis kan infectieus van origine zijn (viraal, bacterieel, mycotisch of parasitair), maar ook medicamenteus (bijvoorbeeld veroorzaakt door chemotherapie) of traumatisch. Bovendien kan deze zich voordoen na een myocardinfarct, in het kader van auto-immuunziekten of na radiotherapie. Tenslotte rest nog de idiopathische vorm.3 Bij kankerpatiënten zullen vaak bestraling en chemotherapie in de voorgeschiedenis voorkomen. Van radiatiepericarditis, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door fibrosering van pericard of van mediastinum met een beperking van de lymfafvloed tot gevolg, kan alleen sprake zijn wanneer er een centrale thoracale bestraling van minimaal 40 Gy heeft plaatsgevonden. De incidentie van pericarditis bij deze bestralingsdosis is het hoogst in het eerste jaar. Over het algemeen is het een ‘self-limiting disease’.2 De diagnose ‘medicamenteuze pericarditis’ is zeldzaam en moeilijk te stellen. De bekendste veroorzakers zijn de antracyclinen (onder andere doxorubicine en epirubicine) en van de alkyleerders cyclofosfamide.5 Het risico op medicamenteuze pericarditis is verhoogd na voorafgaande mediastinale bestraling en bij preëxistente cardiale ziekten zoals hartfalen.5

Maligne pericarditis wordt gevonden bij 0,15-6,5 van alle autopsieën.23 Bij patiënten met een maligniteit is in het algemeen het pericard tussen de 1,5-21 van de gevallen betrokken,2 36-8 waarbij de frequentie het hoogst is bij patiënten met een mamma- of een longcarcinoom, namelijk 25. De oorzaak van maligne pericarditis kan tumordoorgroei per continuitatem zijn (tumoren van long, oesofagus en hart), hematogene tumorcelinfiltratie (bij lymfomen en leukemieën) of retrograde lymfogene metastasering (bij mamma- en longcarcinoom). 3 Bij ongeveer 50 van de patiënten met symptomatische pericarditis en een onderliggende maligniteit is er een niet-maligne oorzaak voor de pericarditis.3 46-8

Na het lichamelijk onderzoek bestaat de eenvoudigste aanvullende diagnostiek uit thoraxfoto, ECG en echocardiogram. Een volgende stap voor het vaststellen van een maligniteit kan zijn een pericardpunctie, waarbij de cytologische uitslag van het pericardvocht een sensitiviteit van 80-85 heeft. De sensitiviteit van histopathologisch onderzoek van een pericardbiopt alleen is veel lager, maar de combinatie van bioptonderzoek en cytologische beoordeling van het pericardvocht geeft een sensitiviteit van 90.2

Therapeutische mogelijkheden liggen ver uiteen. Bij een virale en idiopathische pericarditis heeft een zolang mogelijk conservatief beleid met eventuele toevoeging van een NSAID de voorkeur. Indien de patiënt wordt bedreigd door een tamponadebeeld, is een pericardiocentese met eventueel achterlaten van een drain de eerste keus.9 Bij een door radiatie geïnduceerde pericarditis kan tussen deze twee stappen een behandeling met steroïden liggen en men kan, indien deze maatregelen falen, overgaan op operatief ingrijpen. Bij een maligne pericarditis kan louter katheterdrainage van het pericardvocht plaatsvinden, maar er kan ook gekozen worden voor het aanvullend inbrengen, via deze drain, van scleroserende medicamenten in het pericard, bijvoorbeeld tetracycline of bleomycine.910 Indien dit alles geen succes heeft, is chirurgie een mogelijkheid, waarbij gekozen kan worden voor het maken van een subxifoïdaal pericardvenster, een pleuropericardiaal venster of voor de ingrijpendste operatie, pericardiëctomie.29

Dames en Heren, pericarditis is een niet zeldzaam voorkomend ziektebeeld bij een patiënt met een maligniteit. De oorzaken kunnen zeer uiteenlopen. Voor de patiënt is het van groot belang de oorzaak van de pericarditis te achterhalen, zoals blijkt uit de beschreven ziektegeschiedenissen. Zowel uit diagnostisch als therapeutisch oogpunt moet men niet terughoudend zijn een pericardiocentese te verrichten. Zeker wanneer er tot dan toe geen metastasering is aangetoond, bepaalt de oorzaak van de pericarditis niet alleen de prognose van de pericarditis, maar ook die van de patiënt. Onze diagnostiek zal agressief moeten zijn om de patiënt de optimale behandeling voor zijn of haar specifieke pericarditis te kunnen geven, temeer daar wij weten dat ongeveer 50 van de pericarditiden bij patiënten met een onderliggende maligniteit een niet-maligne oorzaak heeft.

Literatuur

  1. Vries EGE de, Vergert EM ten, Mastenbroek CG, Dalesio O,Rodenhuis S. Breast cancer studies in the Netherlands letter.Lancet 1996;348:407-8.

  2. Wilkes JD, Fidias P, Vaickus L, Perez RP.Malignancy-related pericardial effusion. 127 cases from the Roswell ParkCancer Institute. Cancer 1995;76:1377-87.

  3. Kralstein J, Frishman W. Malignant pericardial diseases:diagnosis and treatment. Am Heart J 1987;113:785-90.

  4. Posner MR, Cohen GI, Skarin AT. Pericardial disease inpatients with cancer. The differentiation of malignant from idiopathic andradiation-induced pericarditis. Am J Med 1981;71:407-13.

  5. Allen A. The cardiotoxicity of chemotherapeutic drugs.Semin Oncol 1992;19:529-42.

  6. Edoute Y, Kuten A, Ben-Haim SA, Moscovitz M, Malberger E.Symptomatic pericardial effusion in breast cancer patients: the role of fluidcytology. J Surg Oncol 1990;45:265-9.

  7. Buck M, Ingle JN, Giuliani ER, Gordon JR, Therneau TM.Pericardial effusion in women with breast cancer. Cancer1987;60:263-9.

  8. Klatt EC, Heitz DR. Cardiac metastases. Cancer1990;65:1456-9.

  9. Shepherd FA. Malignant pericardial effusion. Curr OpinOncol 1997;9:170-4.

  10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA.Prospective comparison of the sclerosing agents doxycycline and bleomycin forthe primary management of malignant pericardial effusion and cardiactamponade. J Clin Oncol 1996;14:3141-7.

Auteursinformatie

Medisch Spectrum Twente, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.

Mw.K.Pogány, internist.

Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Groningen.

Mw.dr.W.T.A.van der Graaf, internist-oncoloog.

Contact mw.K.Pogány

Reacties