Machiavelli in de wetenschap
Open

Waarom de Nederlands-Leuvense longkankerscreeningstrial geen antwoorden gaat geven
Onderzoeksjournalistiek
26-09-2018
Joost Zaat

Bij trials die het bewijs voor effectiviteit van screening moeten leveren gaat het niet alleen over bewijs, maar ook over geloof, macht en belangen. Binnenkort publiceren Nederlands-Belgische onderzoekers de resultaten van de NELSON-studie, een RCT over longkankerscreening, bijna 20 jaar na het eerste idee. Volgens de huidige NELSON-onderzoekers gaan zij hét bewijs leveren voor de effectiviteit van longkankerscreening. Niets zou snelle invoering in de hele EU in de weg moeten staan.1 Het NTvG zocht uit waarom deze ‘langverwachte landmark-trial’ geen definitief antwoord kan geven op de vraag of screening longkankersterfte doet dalen.

Uitleg

Wat is een DSMB?

Een ‘data safety and montoring board’ (DSMB) kan door de uitvoerder van een trial ingesteld worden om toezicht te houden op het protocol en als klankbord te dienen voor de onderzoekers over aanpassingen in de opzet en uitvoering. Bij interimanalyses door de DSMB is opheffen van de blindering nodig, en dat vergt onafhankelijkheid van de daadwerkelijke onderzoekers. De richtlijnen voor trials (ICHE9) uit 1998 – die in 2003 nog golden – bevelen voor trials met een grote impact op de public health een onafhankelijke DSMB aan met klinische en statistische experts. Een onafhankelijke DSMB houdt nauwgezet bij wat zij doet.

 

Wat doet een eindpuntencommissie?

Een eindpuntencommissie beoordeelt de eindpunten van een trial, in het geval van het Nederlands-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek (NELSON) de doodsoorzaken. De deskundigen horen volstrekt onafhankelijk van de onderzoekers te zijn en hun werk blind voor de toedeling in de onderzoeksgroep te doen. Zo’n commissie bestaat uit meerdere deskundigen en er is altijd iemand die de doorslag kan geven bij onenigheid.

Bij screeningsonderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van officiële doodsoorzaken zoals die geregistreerd zijn bij het CBS, ziekteoorzaken in de Nederlandse kankerregistratie en dossieronderzoek.

Inclusiecriteria longkankerscreening

De oorspronkelijke inclusiecriteria van NELSON in 2003 luidden als volgt:

Rokers en ex-rokers die gemiddeld ≥ 20 sigaretten per dag rookten gedurende ≥ 20 jaar.

Ex-rokers moeten korter dan 5 jaar geleden zijn gestopt.

Leeftijd ≥ 50 jaar, < 75 jaar (voor zowel mannen als vrouwen).

Plus: 2 trappen kunnen lopen; lichaamsgewicht < 140 kg; geen pneumectomie en geen borstkanker, melanoom of nierkanker in de voorgeschiedenis; eerdere kanker mag, mits curatief behandeld, langer dan 5 jaar geleden en zonder recidief; plat kunnen liggen; 20 seconden adem in kunnen houden; geen CT-thorax korter dan 1 jaar geleden; informed consent gegeven; bereidheid tot langdurige follow-up en bereidheid tot behandeling van longkanker als die gevonden zou worden.

 

In 2006 werden de inclusiecriteria als volgt aangepast:

Rokers die gedurende 25 jaar > 15 sigaretten per dag gerookt hebben of ex-rokers die dit tot ≤ 10 jaar geleden gedaan hebben.

Rokers die gedurende 30 jaar > 10 sigaretten per dag gerookt hebben of ex-rokers die dit tot ≤ 10 jaar geleden gedaan hebben.

De overige criteria waren gelijk aan de oorspronkelijke inclusiecriteria.

Steun verwerven

Voor de oorspronkelijke aanvraag hadden de NELSON-onderzoekers al steun van verschillende wetenschappelijke verenigingen, maar in 2005 bedenken ze dat een comité van aanbeveling kan helpen de financiering in de toekomst te verbeteren. Ze vragen de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, de vertegenwoordiger van stichting Longkanker Nederland (een organisatie van longkankerpatiënten), Stivoro, oud-minister van VWS Els Borst en Stef Blok, destijds voorzitter van de Vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer. Iedereen zegt toe, behalve Blok, omdat die vindt dat hij strikt neutraal moet opereren.

Als de screening in 2004 eenmaal van start gaat, ontstaan er snel flinke verwachtingen. Zo benadert de hoofdredacteur van de The New England Journal of Medicine Van Klaveren in 2007 of hij te zijner tijd de uitkomsten aan hen wil aanbieden.

In 2009 is Van Klaveren de eerste auteur van de eerste grote publicatie in de The New England Journal of Medicine , waardoor er behoorlijk wat kritiek op methodologie van de Amerikaanse NLST ontstaat. De NELSON verwerft zich een staat van een mogelijke ‘landmark trial’ en men kijkt internationaal uit naar de resultaten. Nadien zal dat elk jaar zo blijven.

Roche-contract

Het Roche-contract is door het Erasmus MC met Roche Diagnostics GmbH afgesloten. De beide andere umc’s die participeerden in NELSON hebben steeds bezwaar gehad tegen deze deal. Het gaat om 1000 serum- en EDTA-plasma samples – 350 van mensen met longknobbeltjes (‘nodules’) op de CT-scan en 650 mensen zonder nodules – en alle samples van 75 mensen met longkanker in de hele follow-up. Roche betaalt daar in verschillende tranches 2,3 miljoen voor op een aparte rekening van het Erasmus MC. Alle intellectuele eigendomsrechten uit dit onderzoek zijn voor Roche. Het geld was oorspronkelijk vooral bedoeld voor het Erasmus MC: 1,3 miljoen zou naar het proteomics-biomarkeronderzoek gaan, 0,7 miljoen was bestemd voor nog openstaande rekeningen van het algemeen klinisch laboratorium van het Erasmus MC en 0,3 miljoen voor algemene kosten van de NELSON. Na de interventie van de externe consultant is dat geld in 2011 evenwichtiger over de deelnemende partners verdeeld, zodat de screening binnen de NELSON kon worden afgerond.

Het Roche-onderzoek levert uiteindelijk een paar – weinig citeerde – artikelen op in PLOS one , Proteomics en Cancer Immunology Research7-9