Levertransplantatie met behulp van een levende donor: noodzaak of zijn er alternatieven?

Levertransplantatie is een geaccepteerde behandeling voor patiënten met een terminaal leverlijden. De indicaties voor deze ingreep zijn omschreven in het landelijke protocol voor levertransplantatie.1 De resultaten van deze behandeling zijn goed. De 1-jaars-patiëntoverleving schommelt tussen 80 en 90 en de 5- en 10-jaarsoverleving tussen 60 en 70.2 De kwaliteit van leven verbetert duidelijk na transplantatie.3 4

Bij de meeste levertransplantaties wordt gebruikgemaakt van organen die afkomstig zijn van hersendode donoren. Deze donoren hebben door een ongeval of ziekte irreversibele uitval van de hersenfuncties opgelopen. Door kunstmatige ondersteuning van de ademhaling en de circulatie blijven de organen en de weefsels vitaal. Na vaststelling van de hersendood wordt toestemming verkregen voor orgaan- en weefseldonatie. Indien de organen en de weefsels voldoen aan de gestelde criteria kunnen ze worden uitgenomen voor transplantatie. Een en ander is uiteengezet in het landelijk protocol voor orgaandonatie en in de Wet op de Orgaandonatie.5 6

transplantatie met een levende donor

In 1989 werd voor het eerst in de geschiedenis een deel van de lever van een levende donor getransplanteerd bij een kind.7 Broelsch, destijds werkzaam in Chicago, was de eerste die dit routinematig ging uitvoeren in een programma met een medisch-ethisch draagvlak en een degelijk protocol.8 Dit initiatief werd overgenomen in onder meer Japan, waar op grond van culturele en religieuze overwegingen donatie met een hersendode donor niet wordt geaccepteerd. Vanwege de ruime en gunstige ervaringen aldaar opgedaan met dergelijke levertransplantaties met behulp van een levende donor is men ook in landen waar ondanks de acceptatie van orgaandonatie met hersendode donoren een ernstig tekort aan donororganen bestaat, deze ingreep meer en meer gaan toepassen. Inmiddels zijn er in de wereld enkele duizenden verricht.

De voornaamste drijfveer voor deze ontwikkeling is de onaanvaardbaar hoog geachte sterfte op de wachtlijst. Daarnaast wordt nog een aantal bijkomende voordelen als argument naar voren gebracht. Omdat een levertransplantatie met levende donor planbaar is, kan zowel de donor als de ontvanger voor de operaties in een optimale conditie worden gebracht.8 9 Bovendien kan daardoor vroeg in het beloop van de ziekte worden getransplanteerd, waardoor de conditie van de ontvanger beter is en de kans op succes van de ingreep toeneemt. Ook kunnen de donor- en recipiëntoperatie logistiek zodanig op elkaar worden afgestemd dat het levertransplantaat zo kort mogelijk buiten het lichaam verblijft, hetgeen een gunstig effect op de functie heeft. Gezien de genetische verwantschap tussen ouder en kind, de meest voorkomende combinatie van donor en recipiënt, is ook een immunologisch voordeel gepostuleerd en veronderstelt men dat een dergelijk transplantaat mogelijk langer en beter functioneert dan een transplantaat van een hersendode donor. Met name in West-Europa en de Verenigde Staten neemt het aantal centra dat dergelijke ingrepen uitvoert snel toe.10

Kinderen als recipiënt

Aanvankelijk werden levertransplantaties met levende donor alleen toegepast bij kinderen met als donor één van de ouders, broers of zusters en bij uitzondering grootouders, ooms of tantes. Voor transplantaties bij kinderen is een klein gedeelte van de volwassen lever nodig: voor baby's of zuigelingen de twee laterale segmenten van de linker leverkwab (20-25 van de levermassa) en voor grotere kinderen de gehele linker leverkwab (30-40 van de levermassa).

Volwassenen als recipiënt

Van recentere datum zijn levertransplantaties met behulp van een levende donor bij volwassen patiënten. Levertransplantaties van volwassene naar volwassene onderscheiden zich in twee opzichten van die van volwassene naar kind. Bij transplantatie van volwassene naar kind is er meestal genetische verwantschap, terwijl bij transplantatie van volwassene naar volwassene het vaak donatie betreft aan echtgenoot, partner of vriend. Hierbij is er geen genetische verwantschap, maar wel een emotionele verbondenheid. Tevens is de levertransplantatie van volwassene naar volwassene voor de donor ingrijpender. Ten behoeve van de ontvanger moet meer levermassa (50-60) verwijderd worden, meestal de rechter leverkwab.

De overlevingspercentages van levertransplantaties met behulp van een levende donor bij kinderen en volwassenen staan vermeld in tabel 1. Deze zijn tenminste gelijk aan, zo niet beter dan die van levertransplantaties met een hersendode donor. Ook is aangetoond dat transplantaties met behulp van een levende donor een daling van de sterfte op de wachtlijst teweegbrachten.14

de keerzijde; het risico voor de donor

De positieve uitkomst van levertransplantaties met levende donor heeft ook een keerzijde: er moet een deel van de lever van een gezond persoon verwijderd worden. Als zodanig druist dit in tegen het adagium ‘primum non nocere’. Op zich zijn orgaantransplantaties met gebruik van levende donoren niet nieuw. Er bestaat reeds vele jaren ervaring bij niertransplantaties. De kans op complicaties bij de levende nierdonor varieert tussen 2 en 10 en de sterftekans ligt rond de 0,06.17 Op langere termijn zijn geen nadelige effecten op de gezondheid en met name de nierfunctie voor de donor vastgesteld. Een dergelijk risico bij de levende donor wordt kennelijk aanvaardbaar geacht. Een belangrijk gegeven hierbij is echter dat de nier een gepaard orgaan is en de lever niet. Daarnaast is een leverresectie een veel grotere ingreep dan een nefrectomie. De lever is een orgaan met een zodanig ingewikkelde anatomische structuur dat ervaring nodig is om op een veilige manier een resectie te verrichten. Bloedingen, gallekkage en leverinsufficiëntie zijn beruchte complicaties.

Er bestaat veel ervaring met leverresecties bij patiënten met levertumoren. Bij hemihepatectomieën varieert het complicatiepercentage van de ingreep tussen 20 en 40 en het sterftepercentage tussen 0 en 6.18 Een en ander is afhankelijk van de comorbiditeit van de patiënt, de kwaliteit van het leverparenchym en niet als laatste de ervaring van de chirurg. Morbiditeits- en sterftegegevens betreffende levende donatie voor levertransplantatie zijn gepubliceerd (tabel 2). Er bestaat grote twijfel over de volledigheid van deze gegevens omdat een sluitende rapportage omtrent alle tot nu toe verrichte resecties ten behoeve van levertransplantaties met levende donor ontbreekt. Tot nu toe is het overlijden van 1 donor beschreven in de literatuur en is de dood van 3 andere aan officiële instanties gemeld.19 Op grond van het bekende aantal levertransplantaties met levende donor en de bekende en geschatte sterfte van levende donoren zal het sterfterisico waarschijnlijk tussen 0,5 en 2 uitkomen.22 Dit percentage ligt in de buurt van dat voor hemihepatectomieën indien verricht door ervaren chirurgen.

Naast deze duidelijk voor de hand liggende bezwaren is er nog een aantal minder opvallende nadelige aspecten van levertransplantaties met levende donor. Bij 15 van de gescreende potentiële donoren worden namelijk pathologische afwijkingen vastgesteld die donatie onwenselijk maken,16 afwijkingen waarvan de betreffende persoon zich niet bewust was. Vaak wordt gewezen op de psychologische gevolgen voor de donor als gevolg van de donatie. Bij de meerderheid van de donoren betreft dit positieve effecten. Psychotrauma zoals depressies zijn echter ook beschreven, vooral wanneer de transplantatie minder succesvol verloopt.19 22

Vastgesteld kan dus worden dat levertransplantatie met levende donor goede resultaten heeft en leidt tot de bedoelde reductie van de wachtlijststerfte. Daartegenover staat een niet te veronachtzamen risico voor de donor.

donor- of donatietekort?

De vraag dringt zich op of wij in Nederland redenen hebben om levertransplantatie met levende donor te gaan toepassen. In 1998 en 1999 was het aantal jaarlijks nieuw geregistreerde patiënten op de nationale wachtlijst voor levertransplantatie hoger dan het aantal verrichte transplantaties en hoger dan het aantal beschikbare donoren. Ook neemt de wachttijd van de patiënten toe, speciaal van degenen met bloedgroep 0 en B en die van hele jonge kinderen. De sterfte op de wachtlijst zweeft rond de 10 en lijkt te stijgen.10 Een en ander wordt veroorzaakt door een tekort aan hersendode leverdonoren, hetgeen een reden zou kunnen vormen om levertransplantaties met levende donor te gaan uitvoeren. Tegenover dit gegeven staan de bevindingen uit het zogenaamde ‘Don Quichot’-onderzoek, dat er potentieel in Nederland voldoende geschikte donoren aanwezig zijn, maar dat donatie vanwege een veelheid aan oorzaken niet wordt geëffectueerd: er blijkt in ons land geen donortekort te zijn, maar een donatietekort.23

alternatieven voor levertransplantatie met levende donor

Split-levertransplantatie

De huidige beschikbare donorpool kan efficiënter worden gebruikt. Het schoolvoorbeeld daarvan is de split-levertransplantatie. Hierbij wordt de donorlever zodanig in twee delen gesplitst dat beide delen voor transplantatie kunnen worden gebruikt. De resultaten van split-levertransplantatie zijn, mits onder bepaalde voorwaarden verricht, gelijk aan die van transplantatie van de gehele lever.24

Donatie door ‘gecompromitteerde’ donoren

De donorpool kan ook worden vergroot door het gebruik van zogenaamde ‘gecompromitteerde’ donoren. Dit zijn donoren die op basis van de geldende criteria normaliter geweigerd zouden worden. Inmiddels is bekend dat de acceptatie van dergelijke donoren voor transplantatie gepaard kan gaan met gelijke kansen op succes als bij gebruik van optimale donoren.25 Voorwaarden bij dergelijke donoren zijn dat een combinatie met andere risicofactoren, zoals een lange koude-ischemietijd, wordt vermeden en dat de behandelend arts bewust een recipiënt zoekt die nog niet zo ziek is dat hij of zij naar verwachting het eventueel traag op gang komen van de leverfunctie na de transplantatie niet meer kan opvangen. Een dergelijke keuze is momenteel in Nederland niet mogelijk omdat een orgaan volgens de wet aan de ziekste patiënt moet worden toegewezen.

Domino-levertransplantatie

Een andere mogelijkheid om de beschikbare donorpool optimaal te benutten, is de introductie van zogenaamde domino-levertransplantaties. Bij een dominotransplantatie wordt de lever van een recipiënt voor wie op dat moment een donorlever van een hersendode donor beschikbaar is, zodanig verwijderd dat deze bij een andere recipiënt getransplanteerd kan worden. Een dergelijke dominotransplantatie is alleen uitvoerbaar wanneer het bij de donerende patiënt gaat om een stofwisselingsziekte met een enzymdefect in de lever (zoals familiaire amyloïdotische polyneuropathie of primaire hyperoxalurie). Een dergelijk enzymdefect leidt namelijk tot stapeling van toxische producten elders in het lichaam, waardoor irreversibele schade ontstaat aan andere vitale organen zoals hart, nieren en hersenen. De enige manier om deze schade te voorkomen is transplantatie van een lever zonder het enzymdefect. Buiten het enzymdefect hebben deze patiënten echter een normaal functionerende lever met een normaal histologisch patroon. Hun lever is derhalve goed bruikbaar bij andere patiënten die dringend een lever nodig hebben omdat het vaak tientallen jaren duurt voordat de stofwisselingsziekte bij hen symptomatisch wordt. Dergelijke dominotransplantaten worden gegeven aan oudere ontvangers of aan ontvangers met een hoge recidiefkans van hun oorspronkelijke ziekte, zoals patiënten met hepatocellulaire carcinomen of post-hepatitis-C-levercirrose. Men gaat ervan uit dat het succes van domino-levertransplantaties gelijk is aan dat van levertransplantaties met gebruik van hersendode donoren (bron: Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Register, 2000).

Hartdode donoren

Donorlevers van hartdode donoren (‘non-heart-beating’ donoren) worden tot dusverre zelden gebruikt voor transplantatie omdat de resultaten tegenvielen. Er is echter een categorie patiënten die niet voldoet aan de hersendoodcriteria, maar bij wie men overweegt de behandeling te staken vanwege hun uitzichtloze prognose. Na de vereiste toestemmingsprocedures kan men de beademing en de ondersteuning van de circulatie op gecontroleerde wijze staken en overlijdt de patiënt aan een hartstilstand. Na een wachtperiode van 5-10 min wordt vervolgens de donatieoperatie gestart. Bij dergelijke gestaakte-beademingsprocedures (‘ventilator switch-off’) kunnen functionerende donororganen worden verkregen. De succeskans van transplantatie met dergelijke donorlevers is echter lager dan die van transplantatie van organen van donoren met een intacte circulatie.26

Afstemming van de indicatie voor transplantatie op het donoraanbod?

De bijdrage die de genoemde bijzondere categorieën leverdonoren aan de vergroting van de totale donorleverpool kunnen leveren, is gering. Slechts 20 van de donorlevers blijkt geschikt voor split-levertransplantatie. Gecompromitteerde donoren worden, wegens de schaarste aan donoren, reeds volop gebruikt. Per jaar zijn er in Nederland minder dan 5 patiënten met stofwisselingsziekten die in aanmerking komen voor een dominotransplantatie. In ons land wordt donatie met hartdode donor waarbij een gestaakte-beademingsprocedure wordt uitgevoerd nog (te) weinig toegepast. Een ander belangrijk nadeel van deze bijzondere donorcategorieën, uitgezonderd de dominotransplantaten, is dat de succeskansen weliswaar vergelijkbaar zijn met die van de standaarddonortransplantaties, maar dat de morbiditeit bij de recipiënt en het aantal hertransplantaties bij het gebruik van dergelijke donororganen hoger is. Dit leidt tot een verhoging van de kosten van de transplantaties en kan de logistiek van een transplantatieprogramma danig verstoren. Een substantiële uitbreiding van de donorpool kan alleen bewerkstelligd worden wanneer in Nederland een groter deel van het potentieel aan orgaandonoren daadwerkelijk wordt benut. Ondanks de introductie van de Wet op de Orgaandonatie en de daarmee gepaard gaande publiciteitscampagnes, is dat tot op heden nog niet gerealiseerd. Integendeel, het aantal orgaandonoren neemt de laatste twee jaar af, met als logische consequentie dat de sterfte op de wachtlijst voor levertransplantatie verder zal toenemen.

Gezien deze omstandigheden kan men zich ook afvragen of men de tering niet naar de nering moet zetten, dat wil zeggen de indicaties voor levertransplantatie afstemmen op het donoraanbod. Dit betekent een restrictievere indicatiestelling, bijvoorbeeld ten aanzien van ziekten die snel recidiveren (maligniteiten, hepatitis C) of ten aanzien van patiënten met kenmerken die de kans op succes van transplantatie negatief beïnvloeden. Hoe het ook zij, als de omvang van de pool van beschikbare donorlevers niet toeneemt of de indicaties voor transplantatie niet worden beperkt, zullen de levertransplantatiecentra wel moeten overgaan tot levertransplantaties met levende donoren om te voorkomen dat patiënten onnodig op de wachtlijst overlijden.

protocol voor levertransplantatie met levende donor

Aan welke voorwaarden zou een protocol betreffende levertransplantatie met levende donor moeten voldoen? Het protocol zal aandacht moeten besteden aan de donor- en recipiëntselectie en aan de operatietechnieken en nazorg op korte en lange termijn van zowel donor als recipiënt. Wat betreft de donorselectie dient dwang vanuit de familiekring, de patiënt of de behandelaars te worden uitgesloten. Daartoe zal een adequate ‘informed consent’-procedure moeten worden ontworpen en de donor, de familie en het team zullen in dezen begeleid moeten worden door deskundigen zoals medisch psychologen. Een onafhankelijk specialist, die zo nodig een veto over de procedure kan uitspreken, zal de belangen van de donor dienen te bewaken.

Het selectieproces dient de mogelijkheid van donatie te bevestigen, maar zal daarnaast elke mogelijke nadelige invloed van de operatie voor de donor moeten uitsluiten. De ontvangers moeten volgens de normaal geldende criteria geschikt zijn voor levertransplantatie en de transplantatie moet een redelijke kans op succes bieden.

Ook de ontvanger moet het risico van de donatie begrijpen en accepteren. De operaties moeten worden uitgevoerd door teams die ruime ervaring hebben met leverresecties, het splitsen van levers en de uitvoering van partiële levertransplantaties. Het spreekt vanzelf dat een dergelijk protocol een breed draagvlak behoeft, niet alleen per instituut, maar ook regionaal en landelijk. De discussie over de medisch-ethische en juridische aspecten zal nog moeten plaatsvinden. Alleen indien aan alle geschetste voorwaarden en zorgvuldigheidseisen, ook op het ethische vlak, is voldaan, kan in ons land levertransplantatie met behulp van een levende donor worden uitgevoerd.