Leverruptuur bij pasgeborenen; diagnostiek, behandeling en prognose

Inleiding

Bij geboortetrauma van de buik is de lever het frequentst aangedane orgaan.1 Pre- en postmaturiteit, een hoog geboortegewicht, hepatomegalie of geboorte in stuitligging zijn predisponerende factoren voor het optreden van een leverruptuur. De frequentie van leverruptuur bij de pasgeborene na een normale zwangerschapsduur is door de verbeterde perinatale zorg verminderd. De laatste jaren wordt de leverruptuur vooral bij de preterme pasgeborene met een zeer laag geboortegewicht gezien.2-4 Oudere onderzoeken zijn gebaseerd op de resultaten van obducties.256 Slechts bij enkele patiënten werd de diagnose ‘leverruptuur’ gedurende het leven gesteld.237

In dit artikel willen wij aan de hand van de beschrijving van de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten en de relevante literatuur een overzicht geven van de belangrijkste klinische verschijnselen, de diagnostische en therapeutische middelen en de prognose van de pasgeborene met een ruptuur van de lever.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een jongen, werd via een stuitextractie geboren bij een zwangerschapsduur van 26 57 weken en een geboortegewicht van 940 g. De Apgar-score was na 1 en na 5 min respectievelijk 2 en 6. Direct post partum kreeg de patiënt I mg vitamine K i.v. toegediend en moest hij geïntubeerd worden wegens ademhalingsinsufficiëntie op basis van hyaliene-membranenziekte. Het kind had multipele hematomen aan de onderste extremiteiten en op de thorax. Er was geen sprake van hepatosplenomegalie.

Ongeveer 4 h na de partus trad acuut een bloeddrukdaling op met een daling van de hematocrietwaarde van 0,49 ll 2 h post partum tot 0.29 ll. Dit ging gepaard met een toename van de beademingsbehoefte. De buik nam sterk in omvang toe. Er was sprake van een shocktoestand ten gevolge van verbloeding. Er werd echografisch onderzoek van de schedel verricht, waarbij geen tekenen van een bloeding waren te zien. Echografie van de buik liet echter een leverruptuur in de rechter kwab zien en een matige hoeveelheid vrij bloed in de peritoneale holte. Stollingsonderzoek toonde een verlengde protrombinetijd, verlaagde normo- en trombotestwaarden en een verlaagde fibrinogeenconcentratie. In samenspraak met de kinderchirurg werd de patiënt conservatief behandeld met erytrocyten, gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing, vers plasma, trombocyten, vitamine K en dopamine, waarop de algehele klinische toestand zich stabiliseerde.

Op dag 3 post partum werd patiënt oedemateus, verslechterde zijn pulmonale toestand en kreeg hij een anurie. Op dag 4 werden echografisch een toename van de bloeding in de lever en een toegenomen hoeveelheid vrij bloed in de buikholte aangetoond. Een herhaling van de schedelechografie liet nu rechts een intraventriculaire bloeding graad 3 en links een bloeding graad 2 zien (graden volgens Papile). Onder het beeld van ernstige pulmonale insufficiëntie, intraventriculaire bloedingen en nierinsufficiëntie overleed het kind op de 4e dag post partum. Bij obductie werden de leverruptuur en het vrije bloed in de buikholte bevestigd.

Patiënt B, een meisje, werd in hoofdligging via een sectio caesarea wegens foetale nood geboren bij een zwangerschapsduur van 27 37 weken en een geboortegewicht van 10035 g. De Apgar-score was na 1 en na 5 min respectievelijk 3 en 6. Direct post partum kreeg zij 1 mg vitamine K i.m. toegediend en werd overgegaan tot intubatie en beademing wegens ademhalingsinsufficiëntie door hyaliene-membranenziekte.

Bij opname 6 uur post partum had het kind multipele hematomen op de flanken en aan de extremiteiten en een opgezette buik. De lever was palpabel maar leek niet vergroot. Echografie van het abdomen toonde een intrahepatische bloeding van de rechter kwab. Tevens was er sprake van vrij vocht in de buikholte. Bij schedelechografie waren geen tekenen van intracerebrale bloeding te zien. De geconsulteerde chirurg adviseerde een conservatief chirurgisch beleid, nauwkeurige controle van de hematocriet- en de bloeddrukwaarden en behandeling van stollingsafwijkingen. Bij een tweede consult op dag 2 werd chirurgische interventie niet noodzakelijk geacht gezien de inmiddels bereikte stabiele klinische situatie. Stollingsonderzoek toonde licht afwijkende waarden, die pasten bij leverinsufficiëntie en (of) verbruikscoagulopathie.

Op dag 4 werd de abdominale echografie herhaald. Zowel in de rechter als in de linker leverkwab was een inhomogeen, echorijk gebied te zien, vermoedelijk een hematoom. Er was geen vrij vocht in de buikholte meer te zien. Gedurende de verdere opname traden er leverenzymstoornissen en een icterus prolongatus op. De leverenzymwaarden verbeterden zeer geleidelijk in de daaropvolgende weken. Patiënte kreeg een bronchopuimonale dysplasie, die met succes behandeld werd met corticosteroïden.

Na 1,5 maand werd bij controle-echografie van de lever een vergrote rechter leverkwab gezien. In de linker kwab was een resthematoom zichtbaar. Na 3,5 maanden was het echografisch aspect van de lever normaal. Bij de laatste poliklinische controle, patiënte was toen 2 jaar oud, werd een gezonde peuter gezien.

Patiënt C, een meisje, werd in stuitligging geboren bij een zwangerschapsduur van 36 weken en een geboortegewicht van 1800 g. Het vruchtwater was meconiumhoudend en op het cardiotocogram was duidelijk te zien geweest dat er sprake was van foetale nood. De Apgar-score was na I en na 5 min respectievelijk 0 en 3. Wegens respiratoire insufficiëntie op basis van ‘wet lung’ werd tot kortdurende (3 h) mechanische beademing overgegaan.

Bij lichamelijk onderzoek werd hypothermie geconstateerd (lichaamstemperatuur: 32,5°C) en viel een groot hematoom op de rug op. Direct post partum bedroeg de hemoglobineconcentratie 10,5 mmoll en kreeg het kind 1 mg vitamine K i.v. toegediend.

Op de leeftijd van 4,5 h werd patiënte plotseling erg bleek en daalde de bloeddruk. Opnieuw ontstond een respiratoire insufficiëntie, waarvoor zij nogmaals werd geïntubeerd en beademd. De hemoglobinewaarde daalde naar 5,4 mmoll. Een zeer uitgebreide behandeling werd gestart: erytrocyten, vers plasma, gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing, trombocyten, protrombinecomplex, stollingsfactor VIII, dopamine en dobutamine werden toegediend. Overplaatsing naar de afdeling Pasgeborenen van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam volgde, met als diagnose ‘acute shock op basis van een bloeding in de tractus digestivus’.

Toen het kind 7 uur oud was, was er nog steeds hypotensie en was er sprake van tachycardie (hartfrequentie: 180 slagenmin). Het abdomen was opgezet en uit het rectum kwam zwarte ontlasting. Tevens kwam er helder bloed uit de beademingstube. Stollingsonderzoek toonde een zeer sterk verlengde protrombine- en partiële tromboplastinetijd en een zeer lage fibrinogeenconcentratie. Er werd abdominale echografie verricht, waarbij een grote echo-arme massa anterolateraal in de rechter leverkwab werd gezien: een beeld passend bij een leverruptuur met een subcapsulair hematoom. Tevens was er veel echorijk vocht in en buiten de darm te zien, dat deed denken aan bloed. Op dat moment werden echografisch geen intracerebrale afwijkingen gezien. Chirurgisch ingrijpen werd niet mogelijk geacht in verband met de slechte algemene toestand van het kind. Ter behandeling van de hypovolemische shock werd bij herhaling erytrocytensuspensie, vers plasma en gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing gegeven, evenals trombocyten, dopamine en dobutamine. Pas na 2 dagen werd een enigszins stabiele situatie bereikt. Er bleef echter anurie bestaan.

Op dag 3 verslechterde de situatie opnieuw: patiënte werd oedemateus, de buikomvang nam verder toe en er traden bloeddrukdalingen op. Op dag 4 traden er focale insulten op en werd op het elektro-encefalogram epileptische activiteit gezien. Ondanks de toediening van anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne en clonazepam) bleven de insulten aanhouden. Gezien de slechte nierfunctie, de lever- en de ademhalingsinsufficiëntie en de niet te couperen neonatale convulsies werd de prognose van patiënte zeer slecht geacht. In overleg met de ouders werd besloten van verdere behandeling af te zien, waarna patiënte overleed. Bij obductie werd de diagnose ‘leverruptuur met doorbraak naar de vrije buikholte’ bevestigd.

Patiënt D, een meisje, werd in hoofdligging via een sectio caesarea wegens foetale nood geboren bij een zwangerschapsduur van 31 47 weken en een geboortegewicht van 1040 g. De Apgar-score was na 1 en na 5 min respectievelijk 4 en 7. Er werd overgegaan tot intubatie en beademing wegens ademhalingsinsufficiëntie door hyaliene-membranenziekte. Opvallend was een groot hematoom op de rug. Patiënte kreeg 1 mg vitamine K i.m. toegediend.

Bij opname in het Sophia Kinderziekenhuis werd een 4 h oude, zeer bleke, pre- en dysmature pasgeborene gezien. De buik was bol en gespannen, waardoor lever en milt niet te palperen waren. Op de thoraxfoto werd een hyaliene-membranenziekte (graad 2-3 volgens Giedion) zichtbaar, waarop 2 maal endotracheaal surfactans werd gegeven.

Ongeveer 1 h na opname daalde de bloeddruk en raakte het kind in een hypovolemische shock. De hematocrietwaarde bedroeg op dat moment 0,23 ll. Behandeling daarvan vond plaats met erytrocytensuspensies, vers plasma, gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing, trombocyten, dopamine en dobutamine. Geleidelijk nam de buikomvang toe en trad een blauwverkleuring van de linker buikhelft op. Palpatie van de buik was pijnlijk. Op de buikoverzichtsfoto waren de dunne-darmlissen naar ventraal in de buik verplaatst. Stollingsonderzoek toonde een verlengde protrombinetijd, een verlaagde trombotestwaarde en een verlaagde fibrinogeenconcentratie. De geconsulteerde chirurg wilde eerst echografisch onderzoek van de bovenbuik afwachten. Dit toonde een ruptuur van de linker leverkwab en vrij vocht in de buikholte. Bij een echografisch geleide punctie van het vocht werd bloed verkregen. De chirurg stelde conservatieve behandeling voor met bloed, plasma en stollingsfactoren. De behandeling met trombocyten, erytrocyten, vers plasma en cardiotonica werd voortgezet. Aanvankelijk leek de situatie zich te stabiliseren, maar op dag 5 trad opnieuw een periode met shock op. Opnieuw werden bloedprodukten toegediend.

Op dag 15 verslechterde de toestand verder en ontstond een pneumothorax, die werd gedraineerd. Ondanks optimale beademingsomstandigheden bleef patiënte hypoxisch en overleed op dag 16 post partum. Toestemming tot het verrichten van obductie werd niet verkregen.

Beschouwing

Leverruptuur bij de pasgeborene werd voor het eerst beschreven in 1870 door Hodge.8 Onderzoeken uit de eerste helft van deze eeuw gaan vooral over het vóórkomen ervan bij op de uitgerekende datum geboren baby's. In 1964 maakte Charif melding van een frequentie van 9,6 in een onderzoek bij 427 overleden pasgeborenen, waarbij hij een relatief hoog aantal prematuren (25) signaleert.5 French en Waldstein vonden bij 783 verrichte obducties over een periode van 10 jaar (1970-1979) een frequentie van 15 leverrupturen.2 Als verklaring voor dit hoge percentage in vergelijking met eerdere onderzoeken noemden zij de veranderende populatie van afdelingen voor neonatologische intensive care en de toename van het aantal prematuur geboren kinderen; 25 van de patiënten was tussen 24 en 27 weken oud.

Onlangs maakten Shankaran et al. echter melding van een veel lagere frequentie.4 In hun onderzoek van 664 verrichte obducties in een periode van-15 jaar werd bij 15 patiënten een subcapsulaire leverbloeding gevonden (2,3); 13 van deze patiënten waren minder dan 29 weken oud, de andere 2 waren jonger dan 35 weken. Slechts 1 patiënt had een geboortegewicht van meer dan 1500 g.

Ryan en Finer beschreven in 1987 6 gevallen van een groot subcapsulair leverhematoom bij pasgeborenen met een geboortegewicht kleiner dan 1000 g.‘ De onderzochte groep bestond uit alle kinderen met een zeer laag geboortegewicht die in hun instituut geboren werden in de periode januari 1982-mei 1986. De frequentie was 3,1. Opvallend bij dit onderzoek is dat de diagnose bij 4 van de 6 patiënten klinisch gesteld werd. De eerste symptomen bij deze patiënten waren acuut optredende hypotensie, opzetten van het abdomen, bleekheid en anemie. Met behulp van echografie en (of) peritoneale punctie werd daarna de diagnose ’subcapsulair leverhematoom‘ gesteld. Drie patiënten werden vervolgens operatief behandeld. Twee van hen overleefden de operatie, maar 1 overleed na 8 dagen ten gevolge van sepsis, de ander overleed na 5 maanden aan de gevolgen van een congenitaal nefrotisch syndroom. Eén conservatief behandelde patiënt overleefde.

In dit artikel worden alle 4, in de periode augustus 1989-augustus 1992 op de afdeling Intensive Care Pasgeborenen van ons ziekenhuis opgenomen patiënten beschreven, bij wie de diagnose ‘leverruptuur’ werd gesteld. Van deze patiënten hadden er 3 een geboortegewicht 3 of zelfs na dag 5,6 zagen wij dit bij al onze patiënten binnen 12 uur na de geboorte.

Drie van onze patiënten waren van het vrouwelijk geslacht; verscheidene onderzoeken constateerden een verhoogde frequentie bij patiënten van het mannelijk geslacht.24

Van de predisponerende factoren zoals die in andere onderzoeken worden genoemd, waren gecompliceerde zwangerschap, gecompliceerde partus (2 maal sectio caesarea, 2 maal stuitbevalling) en prematuriteit bij alle patiënten aanwezig. De Apgar-scores waren na 1 min

Etiologie

Er zijn in het verleden verschillende hypothesen over de mogelijke oorzaken van leverruptuur opgesteld. Eén daarvan is de compressie van de foetale lever tijdens passage door het geboortekanaal. Bij een kind in stuitligging zou de druk op de lever hoger zijn dan bij een kind in hoofdligging. Bij prematuren zou de compressie gemakkelijker kunnen leiden tot een ruptuur, daar bij hen een groter gedeelte van de lever onder de ribbenboog uit komt en de consistentie van de lever anders is door de nog aanwezige extramedullaire hematopoëse. Ook worden anoxie en secundaire congestie van de lever genoemd als factoren die tot een gemakkelijker scheuren van de lever kunnen leiden.

Trombocytopenie wordt vaak in verband gebracht met leverruptuur. Wat de oorzaak hiervan is en of het reeds vóór het ontstaan van de bloeding bestond of het gevolg is van verhoogde plaatjesconsumptie in het hematoom, is vaak onduidelijk. Hierbij speelt het waarschijnlijk een rol dat in de meeste onderzoeken de diagnose ‘leverruptuur’ pas na obductie werd gesteld. Ryan en Finer konden ook niet aangeven of de trombopenie die zij bij 5 van de 6 patiënten vaststelden, reeds ten tijde van de leverbloeding bestond.3 Al hun patiënten hadden als behandeling voor een persisterende ductus arteriosus de prostaglandinesynthetaseremmer indometacine gekregen. Bij 2 van onze patiënten was er ten tijde van het optreden van de circulatoire collaps vrijwel zeker sprake van een trombocytopenie (patiënt A en C). Slechts 1 van deze patiënten was antenataal aan indometacine blootgesteld (patiënt A).

Diagnostiek

De diagnostiek van leverrupturen bij pasgeborenen bestond tot enkele jaren geleden met name uit de combinatie van de klinische verschijnselen met laboratoriumonderzoek, röntgenfoto's van het abdomen en peritoneale puncties. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van echografie bij pasgeborenen met onverklaarbare hematocrietdaling en (of) plotseling optredende shock een grote diagnostische vooruitgang betekent.3910 In korte tijd kunnen de lever en een aantal andere intra-abdominale organen beoordeeld worden, wat kan leiden tot een snellere (chirurgische) behandeling. Tevens is het mogelijk om met behulp van echografie het beeld in de loop van de tijd te volgen.

Bij al onze patiënten werd de diagnose gesteld met behulp van echografie. Bij patiënt D werd tevens een peritoneale punctie verricht, waarbij bloed werd verkregen. Bij de andere patiënten was echografisch in de buikholte vrij vocht, vermoedelijk bloed, aangetoond.

Om een intracraniële bloeding als oorzaak van de circulatoire collaps uit te sluiten werd bij alle patiënten de schedel echografisch onderzocht. Op het moment van de collaps was daarbij bij geen van hen een pathologische afwijking te zien.

Behandeling

Al onze patiënten werden conservatief behandeld. Patiënt B kon met de ingestelde conservatieve behandeling spoedig in een stabiele klinische toestand worden gebracht. Deze patiënt was van de 4 de enige overlevende. Bij patiënten A, C en D werd van chirurgische interventie afgezien vanwege hun slechte klinische toestand.

Prognose

De vraag die wij ons achteraf moeten stellen is of chirurgische interventie de prognose van deze pasgeborenen verbeterd zou hebben. Over de chirurgie van leverrupturen bij pasgeborenen met een zeer laag geboortegewicht is in de literatuur slechts weinig bekend.37 Blocker en Ternberg beschreven een premature pasgeborene van 1500 g die succesvol werd geopereerd met behulp van een fibrinelijm.7 Ryan en Finer verrichten bij 3 van de 6 patiënten met een subcapsulair hematoom (zonder ruptuur van het leverparenchym) laparotomie. Slechts 2 overleefden de operatie en 1 van hen overleed na 8 dagen aan de gevolgen van sepsis.3 Toch lijkt er, gezien de zeer slechte resultaten van de conservatieve therapie, bij leverruptuur met doorbraak naar de vrije buikholte in individuele gevallen plaats te zijn voor operatieve interventie. Preoperatieve behandeling van stollingsafwijkingen en het waarborgen van een optimale circulatie lijken echter onontbeerlijk in deze situatie.

Bij 2 van de 3 overleden patiënten uit ons onderzoek werd obductie verricht. In beide gevallen werd daarbij de echografisch reeds gestelde diagnose ‘leverruptuur met vrij bloed in de buikholte’ bevestigd. In de beschreven periode werd bij in totaal 76 overleden patiënten van de afdeling Pasgeborenen obductie verricht. Bij geen van de overige (74) obducties werd een leverruptuur gevonden; de frequentie van bij obductie gevonden leverrupturen op onze afdeling was over genoemde periode van 3 jaar dus iets minder dan 3.

Conclusie

Deze ziektegeschiedenissen tonen het ernstige beloop van leverrupturen bij premature pasgeborenen. De diagnose wordt gesteld met behulp van echografisch onderzoek van het abdomen. De behandeling is in eerste instantie conservatief en kan eventueel worden gevolgd door een operatie. De beslissing omtrent het al dan niet operatief ingrijpen is afhankelijk van verschillende factoren waaronder de toestand van de circulatie, de stollingsstatus van de patiënt, het al dan niet tot staan komen van de bloeding en eventuele bijkomende letsels.

Het blijven bloeden uit de leverruptuur in de vrije buikholte zou een prognostische betekenis kunnen hebben, aangezien bij de enige overlevende patiënt (B) sprake was van een spontaan getamponeerd intrahepatisch hematoom met slechts een kleine hoeveelheid vrij bloed in de buikholte. Bij de andere patiënten was er een ruptuur van het leverparenchym en het leverkapsel met een voortgaande bloeding.

Gezien de recente literatuur en de verbeterde intensive care-mogelijkheden dient bij pasgeborenen met klinisch relevante leverrupturen die gepaard gaan met sterke intra-abdominale bloeding, een poging tot operatieve behandeling ondernomen te worden. Helaas blijft de sterfte van leverruptuur bij pasgeborenen tot op heden hoog, ondanks de verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden.