Letsels door ongevallen en geweld in Nederland

Het NTvG liet de top 10 van letsels in beeld brengen voor alle leeftijden, jong en oud. Welke ongevallen komen het vaakst voor? Hoe hoog scoren de voetbalblessures en de arbeidsongevallen? Bekijk het op deze infographic. 

Letsels door ongevallen en geweld behoren tot de belangrijkste volksgezondheidproblemen ter wereld en in Europa. In 2015 overleden wereldwijd 56 miljoen mensen, van wie bijna 5 miljoen (8,5%) door een letsel. Vaak ging het om letsels door verkeersongevallen (27%), zelfbeschadiging – inclusief suïcide – (14%), valongevallen (10%) en geweld tussen personen (9%). Bijna 1 miljard mensen zochten in 2015 medische hulp voor niet-fatale letsels, van wie meer dan 50 miljoen werden opgenomen in een ziekenhuis.1 In de Europese Unie vallen jaarlijks meer dan 200.000 doden, zijn er 5 miljoen ziekenhuisopnamen en 38 miljoen bezoeken aan een SEH vanwege letsels door ongevallen en geweld.2

Ook in Nederland vormen letsels door ongevallen en geweld nog steeds een epidemie die nooit lijkt te verdwijnen. In 1988 schreef de Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg dat letsels veel schade aanrichten aan de volksgezondheid en dat er extra beleidsinspanningen nodig zijn om een dreigende toename van het aantal sterfgevallen en handicaps ten gevolge van letsels tegen te gaan.3 Het RIVM rapporteerde 20 jaar later dat letsels – met 900.000 behandelingen op de SEH en meer dan 5000 doden per jaar – in Nederland nog steeds een relatief groot volksgezondheidsprobleem zijn.4

Inzicht dankzij letselregistratie

Toch is er geen reden voor pessimisme, want in het verleden is gebleken dat zowel preventie als verbeteringen van de traumazorg de aantallen slachtoffers en sterfgevallen sterk kunnen reduceren.5-9 Maar de dynamiek van dit probleemveld vereist continue waakzaamheid en steeds weer nieuwe preventieve maatregelen om nieuwe ongevalsrisico’s in de samenleving te beheersen en komende generaties te beschermen tegen bestaande ongevalsrisico’s.

Hiervoor zijn adequate surveillancesystemen noodzakelijk, die gedetailleerde informatie bieden over ongevallen naar oorzaak en leeftijd. Met deze systemen kunnen wij grote of groeiende problemen in verschillende leeftijdsfasen identificeren en richting geven aan keuzen in het preventiebeleid. Om prioriteiten in het beleid te kunnen stellen is het nodig om ook de gevolgen van letsels, vooral de medische en maatschappelijke kosten, bij de afwegingen te betrekken. In Nederland zijn voor deze doeleinden het Letsel Informatie Systeem en het Letsellastmodel ontwikkeld en geïmplementeerd.

In dit artikel geven wij uitleg over deze systemen en bieden wij inzicht in de huidige incidentie en kosten van letsels door ongevallen en geweld in Nederland, voor zover die via de SEH’s zijn geregistreerd. Wij beschrijven de situatie in 2015 en brengen de belangrijkste letseloorzaken naar leeftijdsfase (0-14, 15-24, 25-44, 45-64, 65-74, 75+) in kaart (infographic).

Oorzaken van letsels

Letsel Informatie Systeem

Het Letsel Informatie Systeem (LIS) van VeiligheidNL is opgezet als informatiebron voor landelijk letselbeleid en wordt ook steeds meer voor lokale beleidsvorming ingezet. In het LIS staan letselslachtoffers geregistreerd die zijn behandeld op een SEH-afdeling van een selectie van Nederlandse ziekenhuizen. Het LIS ging in 1997 van start. In 2015 bestond de selectie van ziekenhuizen uit 13 SEH-locaties, behorend bij eveneens 13 ziekenhuizen.

In het LIS wordt geregistreerd of het letsel door een privé-ongeval, sportblessure, verkeersongeval of een arbeidsongeval veroorzaakt werd, of dat het letsel als gevolg van geweld of zelfbeschadiging optrad. Per letsel worden gegevens over de oorzaak, de ernst en het type letsel en persoonsgegevens zoals leeftijd en geslacht geregistreerd. Eén persoon kan meerdere keren een SEH-afdeling bezoeken en in de registratie opgenomen worden, al dan niet voor hetzelfde letsel.

De SEH’s sturen alle verzamelde gegevens elektronisch via een beveiligde verbinding naar VeiligheidNL. Patiënten worden geïnformeerd over de registratie en hebben via een opt-outprocedure de mogelijkheid om de gegevens uit het register te laten verwijderen. Patiënt-identificerende gegevens worden niet naar VeiligheidNL verzonden. De registratie is getoetst aan de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WPB).

De LIS-registratie vormt een redelijke afspiegeling van de SEH-bezoeken in Nederland volgens populatiekenmerken (demografie, ligging) en kenmerken van SEH’s (level-indeling) en ziekenhuizen (hoog- en laagspecialistische zorg).10 Dit maakt extrapolatie van cijfers op nationaal niveau mogelijk. We schatten het landelijke aantal SEH-bezoeken door het aantal SEH-behandelingen wegens letsel in het LIS te vermenigvuldigen met het totaal aantal SEH-behandelingen in Nederland gedeeld door het totaal aantal SEH-behandelingen in de ziekenhuizen die aan de LIS-registratie deelnemen.11

De LIS-registratie kan trends in de tijd zichtbaar maken. Figuur 1 toont de trend van SEH-bezoeken wegens letsel, inclusief de ziekenhuisopnamen na een letsel. Deze figuur laat zien dat het aantal SEH-bezoeken wegens letsel in de geobserveerde periode is gedaald, terwijl het aantal ziekenhuisopnamen is gestegen.

Top 10 van oorzaken van letsels

Hoewel het aantal slachtoffers van letsels door ongevallen en geweld in Nederland in de loop der jaren is gedaald, bezochten in 2015 nog altijd circa 700.000 patiënten met een letsel de SEH van een ziekenhuis, van wie 1 op de 6 werd opgenomen. Tabel 1 geeft een overzicht van de 10 meest voorkomende oorzaken van letsel.

Patiënten werden het vaakst opgenomen na zelfbeschadiging (automutilatie, poging tot suïcide of onopzettelijke vergiftiging door bijvoorbeeld alcohol of drugs), een privé-ongeval of verkeersongeval. Niet-natuurlijke dood is een belangrijke doodsoorzaak, met meer dan 7000 sterfgevallen per jaar; dit is 4,7% van de totale sterfte in Nederland.

Verschillen per leeftijdscategorie

Letsels door ongevallen en geweld geven relatief de hoogste aantallen slachtoffers bij kinderen en ouderen (figuur 2). Op jongere leeftijd worden jongens vaker het slachtoffer van een letsel dan meisjes, terwijl dit bij ouderen juist vaker vrouwen betreft.

De belangrijkste oorzaken van de geregistreerde letsels verschillen per leeftijdsklasse (zie de infographic), maar 3 veelvoorkomende oorzaken op alle leeftijden zijn: fietsongevallen, val van een hoogte en overige valongevallen. Fietsongevallen zijn in geen enkele leeftijdsklasse de frequentste oorzaak van letsel, maar scoren wel op alle leeftijden een plek in de top 4. Ook een val van hoogte staat op alle leeftijden hoog in de rangorde en neemt bij kinderen (0-14) zelfs de eerste plaats in. Auto-ongevallen staan op geen enkele leeftijd in de top 3, maar nemen wel een top 10-positie in vanaf de leeftijd van 15 jaar.

De kosten van letsels

Het Letsellastmodel

Het Letsellastmodel (LLM) is een rekenmodel waarmee kosten kunnen worden berekend van letsels en letsellast (‘burden of injury’) bij patiënten die via de SEH geregistreerd zijn (‘LIS-patiënten’). Het LLM werd aanvankelijk ontwikkeld als model voor directe medische kosten en later uitgebreid met indirecte kosten van arbeidsverzuim.12-14 Met het LLM kunnen voor elke selectie van patiënten uit het LIS de maatschappelijke kosten (zorgkosten en verzuimkosten) worden berekend. Zo is het LLM onder meer gebruikt voor het berekenen van de kosten van vallen bij senioren, traumatisch hersenletsel bij fietsers en handletsel.15-17

De combinatie van gegevens uit LIS en LLM biedt een goed inzicht in zowel de frequentie van letsels die via de SEH worden geregistreerd als de maatschappelijke gevolgen daarvan. Dit biedt een goede basis voor prioritering in het preventiebeleid. Een belangrijke beperking is echter dat het LIS en het LLM alleen de incidentie en gevolgen van letsel in kaart brengen van patiënten die de SEH van een ziekenhuis hebben bezocht. Patiënten die alleen een huisarts of huisartsenpost hebben bezocht blijven hiermee buiten beschouwing.

Welke kosten brengen ongevallen met zich mee?

De kosten voor zorgverlening aan mensen met letsel bedragen meer dan 2 miljard euro per jaar (2,1% van het zorgbudget) en met 1,2 miljard euro zijn ook de jaarlijkse kosten door arbeidsverzuim aanzienlijk. Tabel 2 geeft een overzichtje van de ‘duurste’ letsels in 2015. We berekenden de directe medische kosten naar ongevalsoorzaak, type letsel, leeftijd en geslacht volgens de richtlijnen voor Kostenonderzoek.18 De indirecte kosten ten gevolge van arbeidsverzuim per LIS-patiënt berekenden wij op basis van arbeidsdeelname, verzuim en verzuimduur. Informatie over zorgconsumptie en arbeidsverzuim werd verzameld in enquêteonderzoeken uit 2001-2002 en 2007-2008 bij steekproeven van letselslachtoffers die in het LIS geregistreerd staan. Deze gegevens werden aangevuld met ziekenhuisgegevens uit de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (bron: DHD, Utrecht) en thuiszorg- en verpleeghuisdata uit het Gezondheid Statistisch Bestand (bron: CBS).

Valongevallen en fietsongevallen

Valongevallen – al dan niet van een hoogte – en fietsongevallen komen op alle leeftijden vaak voor (zie de infographic) en veroorzaken gezamenlijk meer dan de helft van de totale maatschappelijke kosten ten gevolge van letsels (zie tabel 2). De maatschappelijke kosten van letsels zijn het hoogst bij mannen in de productieve leeftijdsgroep (door hoge verzuimkosten) en bij oudere vrouwen (door hoge zorgkosten) (figuur 3).

Valongevallen en fietsongevallen werden door het RIVM in 2008 aangewezen als speerpunten in het preventiebeleid. De urgentie hiervan lijkt op grond van onze gegevens onverminderd aanwezig. Voor valongevallen zijn verschillende achterliggende oorzaken en aanknopingspunten voor preventie. Bij kinderen is een val van een speeltoestel, meubel of trap een belangrijke oorzaak.19 Op oudere leeftijd daarentegen is een val zonder dat er sprake is van hoogte (‘val overig’) veruit de meest voorkomende oorzaak van letsel. Hierbij moet wel worden aangetekend dat een val van hoogte lang niet altijd als zodanig wordt gespecificeerd in de registratie.

Uit de literatuur is bekend dat zowel het risico op een val als de ernst van de gevolgen sterk oplopen met de leeftijd en dat dit met multipele risicofactoren samenhangt, zoals een verminderde spierkracht en balans, visusstoornissen en polyfarmacie.20

Ook de oorzaken van fietsongevallen in Nederland zijn divers. Bij kinderen achterop de fiets zijn onder meer spaakbeknellingen een belangrijk deelprobleem, bij ouderen vooral een val van de fiets.21,22 Uit aanvullend onderzoek bij fietsslachtoffers is gebleken dat in 2012 13% en in 2016 21% van de fietsongevallen met een e-bike plaatsvond.23 Elders in dit nummer is te lezen dat e-bikers gemiddeld genomen ook ernstiger gewond raken bij een fietsongeval dan ‘klassieke’ fietsers.24

Trends en kanttekeningen

Het zorglandschap is sinds 2010 erg aan het veranderen: er is op steeds meer plaatsen sprake van een intensieve samenwerking tussen SEH en HAP’s en steeds meer HAP’s vangen zelfverwijzers op die voorheen naar de SEH gingen. Dit heeft gevolgen voor zowel het aantal als de aard van de letsels die via de SEH worden geregistreerd. Volgens Nederlands onderzoek is het aandeel wondbehandelingen lager op een SEH met ‘inpandige HAP’ dan op een solitaire SEH.25 De trend in de aantallen SEH-bezoeken laat een daling zien over alle letsels (zie figuur 1), maar mede door verschuiving van spoedzorg naar de HAP’s betreft dit in recente jaren voornamelijk de lichtere letsels zoals schaafwonden en kneuzingen. Het aantal patiënten met fracturen en het aantal ziekenhuisopnamen nemen nog steeds toe.

De omvang van het probleem zoals wij in dit artikel presenteren is een onderschatting van de werkelijke schade die letsels toebrengen aan de volksgezondheid. In 2014 werd 2,6 miljoen keer de huisarts geconsulteerd na een letsel door een ongeval;26 het aantal SEH-bezoeken lag daar ver onder. In de SEH-cijfers krijgen oorzaken van ernstigere letsels, bijvoorbeeld val van een hoogte, een hogere plaats in de rangorde van meest voorkomende oorzaken doordat in de registratie veel van de minder ernstige letsels ontbreken.

De belangrijkste beperking van ons onderzoek heeft echter betrekking op de uitvoering van trendanalyses. Zoals gezegd daalt het aantal behandelingen op de SEH in verband met letsels al enige tijd, maar door de genoemde veranderingen in het zorglandschap mogen we hieruit niet concluderen dat het aantal letsels in recente jaren ook is verminderd. Een afname lijkt niet erg waarschijnlijk, mede gezien de toename in aantallen sterfgevallen en ziekenhuisopnamen door letsels in dezelfde periode. VeiligheidNL gaat de invloed van de HAP’s op de SEH-registraties onderzoeken en zal in dit onderzoek gegevens van huisartsen gaan betrekken. Op dit moment verkent VeiligheidNL al de mogelijkheid van letselregistratie bij HAP’s.

Om goed onderbouwde uitspraken over ongevalsrisico’s te kunnen doen is meer informatie nodig over blootstelling aan risico’s, zoals sportdeelname, arbeidsgerelateerde blootstelling, het aantal gereden fietskilometers of het aantal thuiswonende ouderen.

Conclusie

In dit artikel hebben we laten zien dat letsels door ongevallen en geweld onverminderd om aandacht vragen, vanuit het oogpunt van preventie zowel als traumazorgbeleid. Er zijn op deze terreinen in het verleden grote successen geboekt, maar nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen brengen ook nieuwe ongevalsrisico’s met zich mee. Voorbeelden van die ontwikkelingen zijn de dubbele vergrijzing, de opkomst van de mobiele telefoon en de toenemende populariteit van e-bikes. Ook ‘oude’ ongevalsrisico’s, zoals alcoholgebruik, zijn nog niet allemaal overwonnen. Continue monitoring door letselregistratie en het gebruik van rekenmodellen zijn noodzakelijk. De huidige resultaten laten zien dat in Nederland de reeds ingezette preventie van valongevallen en fietsongevallen in elk geval krachtig moet worden doorgezet.