Lessen geleerd van de implementatie van Zorgstandaard Obesitas voor kinderen

Inleiding

In 2009 was de prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen 12,8%.1 In Amsterdam had in 2013 bijna 1 op de 5 kinderen in het basisonderwijs overgewicht of obesitas (bron: www.ggd.amsterdam.nl/beleid-onderzoek/gezondheidsmonitors/amsterdam). Kinderen met obesitas hebben een verhoogd risico op diabetes, hart- en vaatziekten, psychosociale problemen, klachten van het bewegingsapparaat en een verhoogd risico op overgewicht wanneer zij volwassen zijn.2,3 Preventie, vroege signalering en adequate behandeling van obesitas en daarmee samenhangende comorbiditeit zijn daarom van groot belang.

Vooralsnog wordt de zorg voor kinderen met overgewicht of obesitas geleverd door een verscheidenheid aan professionals, maar optimale samenwerking en continuïteit ontbreken in deze zorgverlening.4-7 Specifieke gezondheidsrisico’s van obese kinderen blijken onvoldoende geïdentificeerd en gecontroleerd te worden.4,8-10

In 2010 verschenen de NHG-standaard ‘Obesitas’ en de Zorgstandaard Obesitas voor volwassenen en kinderen (die wij hierna kortweg ‘Zorgstandaard’ noemen; zie uitleg).11,12 Deze standaarden beschrijven dat de behandeling van overgewicht en obesitas bij kinderen moet bestaan uit (a) een individueel zorgplan, met 1 zorgverlener als centraal aanspreekpunt, en (b) een op gezinsniveau gecombineerde leefstijlinterventie die gericht is op het bevorderen van lichamelijke activiteit, een gezond voedingspatroon en psychologische begeleiding; criteria voor het succes van deze behandeling zijn blijvende gedragsverandering en gewichtsbehoud.12 De Zorgstandaard stelt dat bij de diagnostiek het gewicht-gerelateerde gezondheidsrisico (GGR) bepaald moet worden.12 Het GGR voor kinderen wordt vastgesteld op basis van hun BMI en de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit.12

In 2011 besloot het Academisch Netwerk Huisartsen (ANH) van het VU medisch centrum samen met een zorgverzekeraar om in de regio Amsterdam-West de Zorgstandaard als ketenzorg te implementeren; hierbij zou ontschotting tussen de betrokken zorgverleners plaats moeten vinden. Bij dit initiatief waren ANH-huisartsen, professionals van de jeugdgezondheidszorg (jgz) en kinderartsen betrokken. Voorafgaand aan de implementatie van de Zorgstandaard werd een analyse van de feitelijke zorg gemaakt, op basis van focusgroepbijeenkomsten, interviews en vragenlijsten.13,14 Met deze analyse werden onder andere belemmerende en bevorderende factoren in kaart gebracht en maatregelen bedacht en ingevoerd om de implementatie te bevorderen.

In dit artikel beschrijven we de uitvoerbaarheid van de Zorgstandaard en de ervaringen tijdens de implementatie van de Zorgstandaard, zodat iedereen daar een les uit kan trekken.

Methode

Voor dit implementatieonderzoek werd toestemming verkregen van de Medisch Ethische Toetsing Commissie van het VUmc. Alle deelnemers gaven ‘informed consent’.

Zorgorganisaties en deelnemers

Wij voerden de implementatie uit in de periode september 2012-juni 2014, in samenwerking met het ANH in Amsterdam-West. Deze regio is sinds 2010 aangemerkt als ‘jongeren op gezond gewicht’(JOGG)-wijk (bron: https://jongerenopgezondgewicht.nl), wat inhoudt dat er al contacten tussen zorgverleners waren opgebouwd. Vergeleken met de ‘gemiddelde’ Nederlandse populatie wonen er in Amsterdam-West relatief veel mensen van niet-Nederlandse afkomst en met een lagere sociaal-economische status (bron: www.ois.amsterdam.nl/feiten-en-cijfers).

Alle 17 huisartsen van het ANH in Amsterdam-West, werkzaam in 4 gezondheidscentra van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra, namen deel aan de implementatie. Per gezondheidscentrum was 1 huisarts aanspreekpunt voor de kinderartsen en de jgz en verantwoordelijk voor het informeren van collega-huisartsen over de voortgang. Daarnaast benaderden we de kinderartsen in de 2 ziekenhuizen in de regio en de jgz-professionals in de Ouder- en Kindcentra (OKC’s) voor deelname. De jgz had 1 contactpersoon als aanspreekpunt voor zowel huisartsen als kinderartsen.

De 4 gezondheidscentra waren vrij om invulling te geven aan de rol van centrale zorgverlener. In 2 gezondheidscentra werd 1 extra praktijkondersteuner aangesteld, in 1 centrum reserveerde 1 huisarts hiervoor speciaal spreekuurtijd en in 1 centrum deed elke huisarts afzonderlijk dat.

De jgz leverde de gegevens over lengte en gewicht van de kinderen (4-12 jaar) die bij de deelnemende huisartsen waren ingeschreven; deze gegevens werden ontleend aan het laatste periodiek geneeskundig onderzoek, tenzij ouders schriftelijk bezwaar hadden gemaakt. Overgewicht of obesitas werd gedefinieerd volgens de leeftijd- en sekse-specifieke BMI-afkappunten.15

Voorbereiding implementatie Zorgstandaard

Er was contact met jgz Amsterdam om overeenstemming te bereiken over samenwerking en werkafspraken. Deze afspraken en de nieuwe werkwijze werden in onderling overleg besproken en definitief vastgesteld tijdens een groepsoverleg waar 1 huisarts van elk gezondheidscentrum, de contactpersoon van de jgz en de coördinerend kinderarts van de deelnemende ziekenhuizen bij aanwezig waren.

Implementatie Zorgstandaard

De tabel geeft een overzicht van de maatregelen die werden genomen om de implementatie te bevorderen; deze maatregelen waren gebaseerd op de eerder geïnventariseerde barrières.13,14,16 Daarnaast werden per zorgverlener de volgende specifieke maatregelen uitgevoerd:

• Huisartsen: de deelnemende huisartsen nodigden de geselecteerde kinderen met overgewicht of obesitas per brief uit op het spreekuur. De ouders kregen een informatiefolder met toelichting over de implementatie tijdens dit consult van de huisarts. Er werd nagebeld als er geen afspraak tot stand kwam. De extra tijd die huisartsen besteedden aan de zorg werd financieel gecompenseerd.
• Jgz-professionals: met de jgz-contactpersoon en het management werd afgesproken dat de vernieuwde werkwijze intern zou worden aangestuurd. Een van ons (AS) had 3-maandelijks en bij vragen of problemen contact met de jgz-contactpersoon.
• Kinderartsen:met de coördinerende kinderartsen had een van ons (AS) 3-maandelijks en bij vragen of problemen contact.

Evaluatie implementatie Zorgstandaard

Tijdens de implementatieperiode besprak een van ons (AS) 3-maandelijks de voortgang met de coördinerende huisarts of praktijkondersteuner en doorliepen we de lijst met deelnemende kinderen. Daarnaast werd semigestructureerd gevraagd naar de ervaringen met het werken volgens de Zorgstandaard. De bijeenkomsten werden opgenomen en uitgewerkt. De belangrijkste bevindingen bespraken we in de projectgroep (AS, PE, GN). In samenspraak met de betrokken zorgverleners pasten we knelpunten waar mogelijk aan.

Aan het eind van de implementatieperiode (januari 2014) organiseerden we een focusgroepbijeenkomst met de betrokken coördinerende huisartsen van de 4 centra, de praktijkondersteuner, de coördinerende medewerker van de jgz, de contactpersoon van de jgz en de coördinerende kinderartsen van de 2 deelnemende ziekenhuizen. De thema’s van deze bijeenkomst waren: ‘ervaringen met het werken volgens de Zorgstandaard’, invulling van de rol van de centrale zorgverlener’, ‘randvoorwaarden voor de uitvoering van de rol van de centrale zorgverlener’, en ‘ervaren knelpunten met de ouders’. Het gesprek van de focusgroep werd opgenomen, getranscribeerd, samengevat en besproken (AS, PE, GN). Tevens vroegen we de zorgverleners middels een vragenlijst naar hun mening over de uitgevoerde interventies.16

Resultaten

Bij de 17 huisartsen waren 2720 kinderen (4-12 jaar) ingeschreven. Van de 7 OKC’s participeerden alle 8 jgz-artsen en alle 11 jgz-verpleegkundigen. In de 2 ziekenhuizen deden 3 van de 18 kinderartsen mee. Van de jgz ontvingen we gegevens over lengte en gewicht van 1351 kinderen. Uiteindelijk werden 327 kinderen op het spreekuur van de huisarts uitgenodigd, van wie 65 kinderen werden gevolgd gedurende de implementatieperiode (figuur). Na een follow-upduur van 1 jaar was van 28 kinderen bij de huisarts bekend wie zorg had verleend voor overgewicht of obesitas (bijvoorbeeld de kinderarts, de fysiotherapeut of de huisarts zelf).

Implementatie Zorgstandaard

Vanaf 2011 hadden we tijdens de voorbereiding 43 keer contact met de betrokken organisaties, waarvan 6 keer met de huisartsen, 29 keer met de jgz, 7 keer met de kinderartsen en 1 groepsoverleg (‘kick-off’). Tijdens de implementatie vonden er 5 casuïstiekbijeenkomsten plaats. De rechter kolom van de tabel geeft een overzicht van de ervaringen van de deelnemende zorgverleners per genomen maatregel.

Huisartsen Tijdens de implementatie legden wij 27 huisartsbezoeken af. De huisartsen ontvingen geen verwijzingen van de jgz. De huisartsen verwezen 2 kinderen met overgewicht naar de jgz, van wie geen terugkoppeling werd ontvangen. Van 4 van de 17 kinderen die naar paramedici (diëtiste, fysiotherapeut) waren verwezen, werd een terugkoppeling ontvangen. Ondanks de tijdsinvestering – onder andere meerdere herinneringsbrieven en telefoontjes – van huisartsen en de praktijkondersteuner om ouders of kinderen uit te nodigen op het spreekuur, bleef de opkomst laag (zie de figuur 1), namelijk 27%.

Jgz-professionals Tijdens de implementatie bleek dat er – ondanks afspraken hierover – geen communicatie plaatsvond tussen jgz en huisartsen. Hierop werd besloten om in alle teambesprekingen van de deelnemende OKC’s de implementatie, inclusief knelpunten, nogmaals te bespreken. De situatie verbeterde niet.

Kinderarts Tijdens gesprekken met de coördinerende kinderartsen werd duidelijk dat (a) kinderen na verwijzing door de huisarts niet bij de kinderarts aankwamen; (b) huisartsen niet werden geïnformeerd over kinderen die rechtstreeks waren verwezen van de jgz naar de kinderarts; en (c) kinderartsen de jgz niet informeerden over behandeling van kinderen die door de jgz verwezen waren. Op grond van deze bevindingen werden werkafspraken aangepast. De kinderartsen zijn de jgz-professionals beter gaan informeren.

Evaluatie van de implementatie

Bij de bijeenkomst van de focusgroep waren 9 zorgverleners aanwezig: 4 coördinerende huisartsen, 1 praktijkondersteuner, 2 jgz-professionals en 2 kinderartsen. Dit waren de belangrijkste conclusies:

• Huisartsen vonden het onhaalbaar om de Zorgstandaard toe te passen binnen de beperkt beschikbare tijd. De lage sociaal-economische status, de taalbarrière met ouders of kinderen en de hoge prevalentie van overgewicht en obesitas speelden daar een rol in.
• Alle zorgverleners suggereerden dat de jgz-professional als centrale zorgverlener beschouwd moet worden, omdat (a) kinderen door de vaste contactmomenten met de jgz eerder kunnen worden geïdentificeerd en de zorgverlening daardoor sneller kan beginnen; en (b) dat de zorgtrajecten gemakkelijk worden gestart dankzij de ervaring van jgz-professionals. Dit vond men zwaarder wegen dan de voordelen van de huisarts – als gezinsarts – in deze rol.
• Randvoorwaarden om de jgz-professional de centrale zorgverlenersrol te laten aanvaarden zijn (a) dat de huisarts actief geïnformeerd moet worden bij het begin en eindigen van een traject en bij problemen; (b) dat de jgz-professional de ouders bewust moet blijven motiveren; en (c) dat de huisarts de mogelijkheid heeft om kinderen naar de centrale zorgverlener te verwijzen.
• Alle zorgverleners ervoeren moeilijkheden om kinderen en ouders te blijven motiveren voor behandeling. Zorgverleners gaven aan dat de samenwerking en informatie-uitwisseling tekortschoot. Als oplossing werd voorgesteld om ouders en kinderen vanuit alle professies te blijven motiveren en te bespreken. Bovendien moet de onderlinge communicatie goed zijn om te zorgen dat de patiënten van alle zorgverleners gelijkluidende informatie krijgen.

Beschouwing

In dit artikel beschrijven wij de uitvoerbaarheid en de ervaringen van de implementatie van de Zorgstandaard Obesitas voor kinderen in Amsterdam-West. We kunnen concluderen dat het werken volgens de Zorgstandaard in deze regio onuitvoerbaar was. De 3 belangrijkste knelpunten waren (a) dat de ouders en kinderen moeilijk te motiveren waren voor de behandeling en extra begeleiding, (b) dat de huisarts de rol van centrale zorgverlener niet kon vervullen en (c) een gebrek aan onderlinge communicatie en samenwerking tussen de professionals.

Systematische invoering van richtlijnen is noodzakelijk om veranderingen in de zorg te bewerkstelligen.17,18 Met een zorgvuldige probleemanalyse hebben wij belemmerende en bevorderende factoren in kaart gebracht en maatregelen opgesteld (zie de tabel). Ondanks de toepassing van deze maatregelen werd de Zorgstandaard niet goed nageleefd. Uit de literatuur blijkt eveneens dat zorgverleners richtlijnen beperkt opvolgen door een gebrek aan instemming met de aanbevelingen, door gebrek aan toepasbaarheid of bewijs voor de effectiviteit, door organisatorische beperkingen, of door gebrek aan kennis over de aanbevelingen van de richtlijn.19-21 De huisartsen in onze studie gaven organisatorische beperkingen aan als belemmering voor het opvolgen van de Zorgstandaard. Een andere mogelijke verklaring voor het niet opvolgen van de Zorgstandaard is dat de zorgverleners niet gewend waren te werken met een richtlijn waarbij ontschotting plaatsvindt en samenwerking wordt verlangd.

Hoewel duidelijk in de literatuur stond omschreven waaruit de zorg voor kinderen met overgewicht of obesitas zou moeten bestaan,22,23 was het voor huisartsen onduidelijk wat hun rol in de zorg voor deze kinderen zou moeten zijn.24 Na de training gaven zij aan dat zij zich competenter voelden. Dit wijst erop dat het nuttig is om huisartsen beter op te leiden om overgewicht en obesitas tijdens het spreekuur bespreekbaar te maken.25-27

Tijdens de implementatie bleek dat huisartsen het te tijdsintensief vonden om het overgewicht en obesitas te bespreken. Door de lage opkomst waren zij ook niet gemotiveerd om de kinderen periodiek op te roepen. Ondanks de training, de reguliere overleggen en de organisatie in de praktijk om extra tijd aan de kinderen te kunnen besteden, bleven de huisartsen zich niet in staat voelen om de rol van centrale zorgverlener op zich te nemen.

Kanttekeningen bij de implementatie

Dit is voor zover ons bekend de eerste beschrijving van de implementatie van de Zorgstandaard waarbij gekeken werd naar de uitvoerbaarheid. Ons onderzoek kent wel enkele beperkingen. Het betrof een complexe implementatie, omdat meerdere maatregelen op verschillende niveaus werden toegepast. Hierdoor kunnen we niet aangeven welke maatregelen wél en welke niet effectief waren bij de implementatie van de Zorgstandaard.

De communicatie tussen jgz en huisartsen zou mogelijk effectiever zijn geweest in een regio waar alle huisartsen deelnemen aan de implementatie. Wij hebben echter bewust voor de regio Amsterdam-West gekozen omdat hier in het kader van JOGG al contacten tussen zorgverleners waren opgebouwd en de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen in deze regio hoog is. Bij extrapolatie van onze resultaten naar de gemiddelde Nederlandse populatie zullen de taalbarrière en cultuurverschillen mogelijk minder een belemmering vormen voor het motiveren van ouders en hun kinderen om overgewicht en obesitas aan te pakken. Tot slot, vanwege tijd en financiële beperkingen hadden wij ervoor gekozen om alleen jgz-professionals, huisartsen en kinderartsen actief bij de implementatie te betrekken.

Op dit moment zijn er regionale en landelijke ontwikkelingen gaande waarbij de Zorgstandaard wordt geïmplementeerd met de jgz in de rol van centrale zorgverlener.28-30 Wij hebben daar onze vraagtekens bij, omdat tijdens onze implementatie terugkoppeling en samenwerking op het gebied van de zorg voor obese kinderen niet vanzelfsprekend bleek. Daarnaast is bekend dat de doelgroep – kinderen met overgewicht of obesitas en hun ouders – moeilijk te bereiken en te motiveren is.22 Dat bleek eveneens tijdens onze implementatie.

De resultaten van deze implementatie wijzen erop dat voor de aanpak van een obesogene maatschappij betere afstemming, communicatie en samenwerking tussen de preventie en de zorg nodig is. Het is de vraag of dat in de huidige zorgstructuur mogelijk is. Desondanks vinden wij dat huisartsen en andere zorgverleners overgewicht en obesitas bij kinderen moeten blijven signaleren en bespreken en dat zij zich moeten richten op gemotiveerde ouders en kinderen.

Conclusie

De Zorgstandaard Obesitas voor kinderen is in de huidige vorm, met de huisarts in de rol als centrale zorgverlener, onuitvoerbaar in Amsterdam-West. Ondanks extra inspanningen bleef de samenwerking tussen betrokken zorgverleners onvoldoende. Voor een goede zorg voor kinderen met overgewicht of obesitas zijn bewustwording van het probleem bij de ouders en de betrokken zorgverleners en goede samenwerking tussen zorgverleners essentieel. Het is maar de vraag of de Zorgstandaard in de huidige vorm kan bijdragen aan de aanpak van het maatschappelijk probleem van overgewicht en obesitas bij kinderen.