Leeftijdspecifieke behandeling van femurschachtfracturen bij kinderen

Van de fracturen bij kinderen is ongeveer 2% een femurschachtfractuur.1 De oorzaak is meestal een verkeersongeluk, een val of een ander trauma, zoals een sportongeval.2 Bij zeer jonge kinderen (< 2 jaar oud) moet bij twijfel over de anamnese of over het ongevalmechanisme aan kindermishandeling worden gedacht.3,4 De incidentie van femurschachtfracturen bij kinderen is 19-45 per 100.000,5 met pieken rond de leeftijden van 2 en 17 jaar.6

Bij de behandeling van femurschachtfracturen van kinderen speelt leeftijd een belangrijke rol. Het femur bezit een proximale en een distale groeischijf, die voor respectievelijk 30 en 70% bijdragen aan de lengtegroei van het femur. De proximale epifysairschijf splitst zich vanaf het 8e levensjaar in een groeischijf van de femurkop en een groeischijf van de apofyse van de trochanter major. Deze apofysairschijf draagt na splitsing niet meer bij aan de lengtegroei van het bot.7,8 De caput femoris wordt voornamelijk via de Aa. circumflexa femoris medialis en lateralis gevasculariseerd, maar ook via een arterie in het ligamentum capitis femoris (figuur 1).7 Deze ramus acetabularis van de A. obturatoria draagt pas vanaf het 10e levensjaar bij aan de doorbloeding van de femurkop en daarom leidt letsel van de circumflexarteriën bij jonge kinderen tot kopnecrose.8

Ook het vermogen tot correctie van standsafwijkingen is van belang bij de behandeling. Aangezien botremodellering in een latere fase nog kan optreden, wordt een bepaalde mate van standsafwijking geaccepteerd; dit verschilt per leeftijdscategorie (tabel 1).8 Rotatieafwijkingen worden alleen bij hele jonge kinderen (< 2 jaar) gecorrigeerd; bij oudere kinderen gebeurt dit nauwelijks.7 In een acute situatie is het vaak moeilijk om de rotatiestand te beoordelen, omdat klachten pas ontstaan bij een rotatieafwijking vanaf ongeveer 25°.8 Een bekende complicatie van een femurschachtfractuur is overmatige lengtegroei van het gefractureerde been, met name na behandeling met tractie. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door hyperemie van de epifysairschijven, als gevolg van een verminderde doorbloeding van de diafyse door de fractuur. Hierdoor is vooral bij een jong kind direct na de fractuur enige verkorting van het been acceptabel of zelfs wenselijk.9

In dit artikel geven we een overzicht van de huidige inzichten in de behandelmogelijkheden van femurschachtfracturen bij kinderen, ingedeeld naar leeftijdscategorie.

Selectie van empirische publicaties

Wij zochten in Medline naar artikelen gepubliceerd in de periode 1 januari 2000-14 februari 2012, gebruikmakend van de zoektermen die zijn weergegeven in figuur 2. Dit resulteerde in 53 publicaties, waarvan 31 werden geëxcludeerd, omdat niet primair de behandelresultaten werden onderzocht of omdat ze juist over zeer specifieke onderdelen van de behandeling gingen. Op basis van referenties in de 53 artikelen werden 10 relevante artikelen toegevoegd tot een totaal van 32. Daarnaast werden 2 leerboeken over kindertraumatologie en kinderfracturen gebruikt.

Behandelmogelijkheden en overwegingen

De wetenschappelijke bewijskracht van de artikelen, volgens de richtlijn van het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO; www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence), varieerde van A1-D. Wij vonden vooral literatuurreviews en enkele expertreviews; 1 artikel was een gerandomiseerde, prospectieve studie (niveau A2). De leerboeken die door experts zijn geschreven, bevatten grotendeels adviezen op basis van de literatuur (niveau D). In de artikelen wordt geen verschil gemaakt tussen de verschillende vormen van tractie. Wij hebben deze wel onderscheiden aan de hand van de leerboeken om tot een beter advies per leeftijdscategorie te komen.

In tabel 2 staat een overzicht van de behandelopties voor femurschachtfracturen per leeftijdscategorie op basis van ons literatuuronderzoek. Een samenvatting van de complicaties van deze behandelmogelijkheden is weergegeven in tabel 3.

0-4 jaar

Pavlikbandage Zeer jonge kinderen (0-6 maanden) met een femurschachtfractuur kunnen worden behandeld met een pavlikbandage of een gipsbroek, die de heupen in flexie en abductie brengen.6,9 Bij iets oudere kinderen kan een ‘greenstick’-fractuur (fractuur aan één zijde van het bot bij kinderen, waardoor een buiging ontstaat) of een anderszins stabiele fractuur worden behandeld met pijnstilling en zo nodig een gipsbroek.8

Bryanttractie Bij een volledige of instabiele fractuur verdient kleefpleistertractie via de huid volgens Bryant de voorkeur (figuur 3a).8 Dit is een verticale tractie waarbij beide benen gespreid in de lucht hangen met de heupen in 90° flexie. Door middel van kleefpleisters op de huid wordt het been op lengte getrokken en de fractuur gedurende 1-2 weken gereponeerd tot fibreuze callusvorming is opgetreden. Hierna kan de behandeling worden afgemaakt met gipsimmobilisatie tot er sprake is van volledige consolidatie. Bij behandeling met een gipsbroek dient goed op standsafwijkingen van de fractuur gelet te worden; deze treden frequent op.10,13,24

Van oudsher wordt bryanttractie, eventueel gevolgd door gipsimmobilisatie, toegepast tot de leeftijd van ongeveer 4 jaar.11,25 Hierna wordt het kind te zwaar en de tractiekrachten die dan nodig zijn om de repositie te behouden kunnen blaren veroorzaken.3 Tevens kunnen bij kinderen ouder dan 4 jaar houdingsafhankelijke doorbloedingsstoornissen van de benen en een compartimentsyndroom ontstaan.18 Met toenemende leeftijd neemt de noodzakelijke tractieduur en dus ook de opnameduur toe. Soms wordt om die reden thuisbehandeling met tractie toegepast tot de fractuur stabiel genoeg is om met een gipsbroek verder te kunnen worden behandeld. Dit zal echter niet altijd mogelijk zijn. Een goede en veilige verzorging van het kind staat voorop en moet gewaarborgd zijn.3

Elastische intramedullaire pennen Vanaf 3-4 jaar is fixatie met dunne elastische intramedullaire titaniumpennen (nancy- of prévotpennen) een goed alternatief voor bryanttractie (figuur 4). Zo nodig kan bij onvoldoende stabiliteit aanvullend een gipsbroek worden aangelegd, waarmee de patiënt direct naar huis kan. De pennen – minimaal 2 – worden net proximaal van de femurcondylen via kleine huidincisies ingebracht en houden door hun gebogen vorm de fractuur in de juiste stand (zie figuur 4).6 Het fractuurhematoom (lokaal hematoom dat ontstaat na een fractuur door beschadiging van bloedvaten in het bot en dat bijdraagt aan de fractuurgenezing) wordt ongemoeid gelaten. Indien een goede en stabiele repositie kan worden bereikt, is het mogelijk het aangedane been in een vroeg stadium weer te belasten.9,11 Ook verkort het gebruik van deze pennen de opnameduur aanzienlijk en is thuistractie niet nodig.11 De pennen kunnen wel aanleiding geven tot een tijdelijk verminderde kniefunctie, doordat ze uitzakken of uitsteken in de pes anserinus of in de tractus iliotibialis, door irritatie van weke delen rondom het pengat of door perforatie van de huid.

5-8 jaar

Elastische intramedullaire pennen Kinderen van 5-8 jaar met een femurschachtfractuur worden tegenwoordig vrijwel uitsluitend operatief behandeld met dunne flexibele intramedullaire pennen (zie figuur 4). Deze fixatie geeft zeer goede resultaten.11,19 De nabehandeling bestaat uit een gipsbroek of onbelaste mobilisatie met krukken, afhankelijk van de leeftijd, de instrueerbaarheid en de behendigheid van de patiënt enerzijds en de mate van stabiliteit van de fixatie van de fractuur anderzijds.1

Weber- of russelltractie Omdat osteosynthesetechnieken bij kinderen pas recent hun intrede hebben gedaan en een gipsbroek door oudere kinderen slecht wordt verdragen, was het tot 10 jaar geleden nog gebruikelijk om een femurschachtfractuur te behandelen met tractie tot er sprake was van voldoende stabiliteit om onbelast te kunnen mobiliseren.6 De opnameduur was hierdoor vaak 4-6 weken. Voor kinderen in de leeftijd van 5-8 jaar werd van oudsher tractie volgens Weber (verticale tractie met heupen en knieën in 90° flexie met behulp van een tractieopstelling aan bed) of volgens Russell (horizontale tractie met heup en knie in 40° flexie) toegepast (zie figuur 3b en c).17 Het voordeel van deze 2 vormen van tractie is dat de benen niet gestrekt omhoog worden gehouden, zoals bij de bryanttractie. Hierdoor is er een betere doorbloeding en worden blaarvorming en neuropraxie voorkomen. Rotatie in het femur kan worden gecontroleerd door verandering van de stand van het onderbeen. Ook kan snaartractie worden toegepast, waarbij een snaar via het distale femur wordt ingebracht om voldoende tractie te geven bij de methodes volgens Weber of Russell.7

Externe fixateur of plaatosteosynthese Behandeling met een externe fixateur of plaatosteosynthese wordt bij kinderen in deze leeftijdsgroep slechts bij hoge uitzondering toegepast. Bij een gecontamineerde open fractuur of tijdens ‘damage control surgery’ kan een fixateur van pas komen.13,14,21 Een plaatosteosynthese biedt uitkomst wanneer de fractuur zo instabiel is dat elastische pennen de repositie onvoldoende zullen kunnen behouden.12

9-12 jaar

Elastische intramedullaire pennen Ook bij 9- tot 12-jarigen heeft fixatie met dunne elastische intramedullaire pennen de voorkeur (zie figuur 4). Repositie van de fractuur is goed mogelijk met deze pennen, maar de fixatie van de fractuurfragmenten is niet rigide genoeg om grote krachten te weerstaan. Dit betekent dat naarmate de patiënt en daarmee het been zwaarder wordt, de kans op dislocatie en antecurvatie ook toeneemt. Deze deformatie wordt slecht gecorrigeerd tijdens de groei en dient daarom voorkomen te worden.8 Daarom wordt voor deze behandeling een maximaal lichaamsgewicht gehanteerd.16 In de literatuur wordt een bovengrens van 48 kg genoemd, maar antecurvatie kan ook al bij een lager gewicht optreden.19,26 Een gipsbroek kan voor extra stabiliteit zorgen, maar wordt door oudere en adipeuze kinderen slecht verdragen.15

Plaatosteosynthese Open repositie en plaatfixatie is een goed alternatief, met name bij onrustige of slecht instrueerbare kinderen, bijvoorbeeld wanneer er ook sprake is van schedel-hersenletsel.12 Plaatosteosynthese biedt meer stabiliteit dan fixatie met elastische pennen en is ook bruikbaar bij zeer proximale of distale fracturen.6,18 De nadelen zijn echter de vaak grote wekedelenschade bij een open benadering, meer bloedverlies tijdens de operatie, een groter litteken en een mogelijk beenlengteverschil.1,12,20

Externe fixateur Ook een externe fixateur is stabieler dan fixatie met elastische pennen en kan worden gebruikt bij fracturen die zeer proximaal of distaal gelegen zijn. Bovendien is er na behandeling met een fixateur een relatief korte operatie- en opnameduur en is vroege mobilisatie mogelijk, soms zelfs met vroegtijdige belasting.1,6 De fixateur kan uitkomst bieden bij ernstige, comminutieve fracturen, bij ipsilaterale fracturen, bij spiraalfracturen over een grote lengte en bij kinderen die naast fracturen ook andere trauma’s hebben.1,13,14,21 Een nadeel is de beperkte bewegingsvrijheid, die onder meer aan- en uitkleden lastig maakt.25 Vooral patiënten die onrustig zijn of postcommotionele symptomen hebben, kunnen zichzelf of anderen verwonden met de uitstekende fixateur. Bovendien is een intensieve wondverzorging nodig vanwege het risico op pengatinfecties.1,9

Russelltractie Bij 9-12-jarige kinderen kan russelltractie worden toegepast, maar de behandelduur is minimaal 6 weken (zie figuur 3c).3

Geen solide intramedullaire pen Osteosynthese met een starre, rechte intramedullaire pen is op deze leeftijd ongewenst. Deze pen wordt ter hoogte van de fossa trochanterica ingebracht (zie figuur 1). Hierdoor is er kans op beschadiging van de bloedvoorziening en van de proximale groeischijf van de femurkop. Iatrogene beschadiging van de groeischijven op jonge leeftijd (< 13 jaar) kan leiden tot posttraumatische deformiteiten, zoals coxa valga (te grote hoek tussen hals en schacht van het femur met als gevolg een abductiestand van het femur) of een verkorting van het collum femoris.7

Ouder dan 12 jaar

Plaatosteosynthese Aangezien expliciete richtlijnen voor adolescenten ontbreken, kan de behandeling van kinderen ouder dan 12 jaar per ziekenhuis en per chirurg verschillen.5 Elastische intramedullaire pennen en een gipsbroek geven meestal onvoldoende stabiliteit.16 Er kan voor plaatosteosynthese worden gekozen, maar op deze leeftijd wegen de nadelen – het been is niet direct belastbaar, een 2e operatie is nodig voor het verwijderen van de plaat en het litteken is relatief groot – zwaar.6

Solide intramedullaire pen Zoals gezegd, splitst de proximale groeischijf zich rond de leeftijd van 8 jaar in een deel van de femurkop en een deel van de trochanter major. De groeischijf van de trochanter major gedraagt zich vanaf deze leeftijd als apofyse en draagt niet meer bij aan de lengtegroei.7,8,22 De klassieke rechte intramedullaire pen wordt via de fossa trochanterica ingebracht, waardoor de 2 proximale groeischijven op deze leeftijd gespaard blijven, maar er bestaat wel een grote kans op beschadiging van de A. circumflexa femoris lateralis (zie figuur 1).6,18 Ook al is er vanaf het 10e jaar meer doorbloeding door de ramus acetabularis van de A. obturatoria, toch kan kopnecrose optreden.23 Een goed alternatief voor elastische intramedullaire pennen of een plaatosteosynthese was voorheen echter nooit voorhanden.

Theoretisch zou een pen die door de trochanter major wordt ingebracht de apofyse doorboren, maar de vascularisatie van de kop intact laten.18 Sinds enkele jaren is er zo’n starre femurpen op de markt voor volwassenen. Vooral uit anatomische en fysiologische overwegingen wordt deze lateraal via de tip van de trochanter major ingebracht.18 Deze pen kan ook geschikt zijn voor oudere kinderen met een bijna of volledig volgroeid skelet, maar niet voor kinderen die nog groeien. Voor deze adolescenten is inmiddels ook een variant met kleinere afmetingen ontworpen, de ‘adolescent lateral femur nail’ (ALFN). Wellicht kan deze speciale pen de lacune in de behandeling van femurschachtfracturen bij adolescenten opvullen. De risico’s en langetermijngevolgen zijn echter nog niet bekend en worden momenteel klinisch onderzocht. Ook de veilige leeftijdsgrens voor het gebruik van deze pen is nog niet vastgesteld. Een leeftijd van 12 jaar lijkt een goede ondergrens, maar mogelijk kan deze pen ook bij jongere kinderen worden gebruikt.22 Een betrouwbare inventarisatie en analyse van de langetermijnresultaten bij gebruik van deze pen is gewenst.

Conclusie

De leeftijd en het gewicht van het kind, en de aard van de femurschachtfractuur bepalen de behandelopties. De bloedvoorziening, de groeischijf en het vermogen tot remodellering van standsafwijkingen zijn daarbij de belangrijkste factoren. Tot de leeftijd van 12 jaar bestaan duidelijke indicaties voor diverse behandelmogelijkheden als de pavlikbandage, elastische intramedullaire pennen of de plaatosteosynthese. Het grootste dilemma vormt de groep kinderen vanaf 12 jaar. Voor deze leeftijdsgroep moet een star intramedullair implantaat met een geschikte diameter vanaf de trochantertip kunnen worden ingebracht. Hiervoor is een speciale pen ontworpen die momenteel wordt getest. Voor oudere kinderen met een bijna of volledig volgroeid skelet kan een standaardfemurpen, die is ontworpen voor volwassenen, meestal uitkomst bieden.

Leerpunten

• Femurschachtfracturen bij kinderen zijn relatief zeldzaam; ze kunnen op verschillende manieren behandeld worden.

• De behandelkeuze wordt bepaald door de leeftijd, het gewicht en de algemene gezondheidstoestand van het kind, en door de aard van de fractuur.

• Per leeftijdscategorie zijn er duidelijke voorkeuren voor de behandeling van femurschachtfracturen, zoals tractie gevolgd door gipsimmobilisatie (tot en met 4 jaar) of elastische intramedullaire pennen (5-12 jaar).

• Voor kinderen ouder dan 12 jaar is het behandelbeleid minder eenduidig, maar nieuwe osteosynthesetechnieken bieden mogelijk uitkomst.