Matig resultaat van de behandeling van femurschachtfracturen bij kinderen door intramedullaire fixatie

Onderzoek
M.C. van Meeteren
Y.E.A. van Riet
M.M. Hoogbergen
A.J. Pull ter Gunne
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1232-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de met intramedullaire fixatie behandelde femurschachtfracturen bij kinderen.

Opzet

Retrospectief.

Plaats

Academisch Ziekenhuis Utrecht, afdeling Chirurgie, en Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling Chirurgie, Utrecht.

Methode

In de periode 1982-1993 werd bij 27 patiënten, jonger dan 16 jaar en met evenzovele femurschachtfracturen, osteosynthese verricht met behulp van intramedullaire fixatie. Van deze patiënten werden de statussen en de röntgenfoto's geanalyseerd; bij 24 patiënten werd een naonderzoek verricht dat bestond uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Tevens werd de beenlengte radiologisch gemeten en een mogelijk ontstaan rotatieverschil beoordeeld door de anteversiehoek van beide femora te vergelijken met CT.

Resultaten

De gemiddelde opnameduur was 34 dagen. Er traden geen postoperatieve complicaties op. In totaal waren er 10 patiënten met een beenlengteverschil < 1 cm en een rotatieverschil < 10°. Drie patiënten hadden een verkorting van het getroffen been > 1 cm (maximaal 1,7), 6 een verlenging > 1 cm (maximaal 3,5). Het rotatieverschil ten opzichte van het gezonde been was bij 9 patiënten > 10°, bij 6 van hen door toegenomen exorotatie (maximaal verschil: 22°) en bij 3 door toegenomen endorotatie (maximaal verschil: 27°).

Conclusie

De winst van intramedullaire fixatie van een femurschachtfractuur bij kinderen was zeker wat betreft standafwijkingen gering. De operatie-indicatie dient met terughoudendheid gesteld te worden. Bij een operatie moet een perfecte controle van de (rotatie)stand plaatsvinden.

Inleiding

Fracturen van de femurschacht bij kinderen behandelt men van oudsher conservatief, dat wil zeggen met tractie, eventueel in combinatie met gips. Deze behandeling heeft als nadelen dat de stand van de fractuurdelen lastig te controleren en te corrigeren is en dat de kinderen langdurig in het ziekenhuis opgenomen blijven.1-5 Naarmate het kind ouder wordt, is conservatieve behandeling moeilijker en wordt deze slechter verdragen. Bovendien duurt bij oudere kinderen de consolidatie van de fractuur langer en neemt het vermogen tot spontane correctie van het skelet af. Gedurende de laatste jaren neigt men er meer toe operatieve therapie te geven, zeker voor patiënten ouder dan 10-12 jaar.

Specifieke indicaties voor operatieve behandeling van een femurschachtfractuur bij kinderen zijn begeleidend ernstig letsel van de weke delen; meervoudig trauma; pathologische fracturen door bijvoorbeeld botcysten of bij osteogenesis imperfecta; meerdere fracturen aan dezelfde extremiteit; begeleidend vasculair letsel; ernstige onrust van de patiënt door posttraumatische contusie of epilepsie.

Bij operatieve behandeling past men meestal uitwendige fixatie of plaatosteosynthese toe. Bij volwassenen wordt een femurschachtfractuur bij voorkeur intramedullair gefixeerd; bij kinderen bestaat hier terughoudendheid voor vanwege de kans op groeistoornissen door iatrogene beschadiging van de epifysaire schijf.

De veronderstelde voordelen van intramedullaire fixatie zijn de vrijwel anatomische stand van de fractuurdelen na repositie, de mogelijkheid tot snellere mobilisatie en kortere opname. Het nadeel is dat er twee operaties noodzakelijk zijn, één om het osteosynthesemateriaal in te brengen en één om het implantaat te verwijderen. Complicaties die kunnen optreden, zijn met name postoperatieve infectie, beenlengte- en rotatieverschil.6-16

In diverse onderzoeken zijn goede resultaten van intramedullaire fixatie beschreven, onder andere omdat de proximale epifysaire schijf weinig bijdraagt aan de groei.9-1113-16 Op grond hiervan werd deze behandeling ook door ons toegepast.

In het Academisch Ziekenhuis Utrecht en het Wilhelmina Kinderziekenhuis werd in de periode 1982-1993 bij 27 patiënten jonger dan 16 jaar met een femurschachtfractuur osteosynthese verricht met behulp van intramedullaire fixatie. Retrospectief werden de functionele en radiologische resultaten geanalyseerd, met nadruk op de lengte en de rotatieafwijkingen van het getroffen femur.

PatiËnten en methode

Operatie-indicatie

In de periode 1982-1993 (12 jaar) werden in totaal 73 kinderen met een femurschachtfractuur behandeld. Bij 34 van deze patiënten was de behandeling conservatief. De overige 39 werden geopereerd; bij 12 patiënten werd uitwendige fixatie toegepast en bij 27 werd de fractuur intramedullair gefixeerd (figuur 1). De indicatie tot operatieve behandeling werd in de jaren tachtig gesteld bij additioneel hersenletsel, multipele fracturen, pathologische fracturen en bij een leeftijd boven 10-12 jaar. In de latere jaren werd bij voorkeur intramedullaire fixatie toegepast. Sinds 1991 worden kinderen tot en met 6 jaar conservatief behandeld en kinderen ouder dan 6 operatief. Bij de kinderen tot 10-12 jaar was er de keuze tussen een externe fixateur en flexibele intramedullaire pennetjes volgens Prevot; boven deze leeftijd werd een orthodoxe mergpen – al dan niet vergrendeld – ingebracht.

Onderzoeksopzet

De statussen en de röntgenfoto's bij de ziekenhuisopname wegens de femurschachtfractuur werden retrospectief geanalyseerd. Het naonderzoek bestond uit anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenopnamen en CT.

Statusonderzoek

Uit de statussen werden de volgende gegevens geselecteerd: leeftijd, oorzaak van het trauma, additioneel letsel, soort intramedullaire fixatie, open of gesloten repositie, en eventuele per- en postoperatieve complicaties. Daarnaast werden het mobilisatiebeleid, de totale opnameduur en de datum van verwijdering van het osteosynthesemateriaal geregistreerd.

Röntgenonderzoek

Aan de hand van de preoperatieve röntgenfoto's werden de fracturen volgens de ‘Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen’ (AO)-classificatie ingedeeld. Het resultaat van de repositie werd beoordeeld aan de hand van de postoperatieve röntgenfoto's.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Aan de patiënten werden vragen gesteld over hun huidige functioneren, de aanwezigheid van klachten en hun sportieve activiteit. De beweeglijkheid van de heupen en de knieën werd onderzocht, met speciale aandacht voor rotatie van de heupen.

Radiologisch onderzoek

De lengte van het geopereerde been werd röntgenologisch gemeten en vergeleken met die van het niet-geopereerde been. Ter beoordeling van het mogelijk ontstane rotatieverschil werd de anteversiehoek van de beide femora vergeleken met CT. Om de anteversiehoek te bepalen worden twee gestandaardiseerde coupes genomen, één door de femurkop en één ter plaatse van de condylen, net boven de gewrichtsspleet. Op de proximale coupe wordt een lijn getrokken centraal door het collum en het caput; op de distale coupe wordt een lijn aan de achterzijde van de condylen getrokken. De hoek die deze twee lijnen met elkaar maken, is de anteversiehoek (figuur 2).

Resultaten

In de onderzoeksperiode werd bij 27 patiënten de femurschachtfractuur intramedullair gefixeerd.

Statusonderzoek

De gemiddelde leeftijd ten tijde van het trauma was 10 jaar en 9 maanden (uitersten: 4-15 jaar). Er waren 14 patiënten 12 jaar of ouder, 13 waren jonger. De oorzaak van de fractuur was bij 24 kinderen een verkeersongeval, bij 2 een val thuis en bij 1 een pathologische fractuur door een juveniele botcyste. Er hadden 13 patiënten 1 fractuur, 10 hadden naast de fractuur een commotio cerebri (4 van hen hadden nog een fractuur elders), 3 hadden meerdere fracturen (zonder commotio) en 1 patiënt had naast meerdere fracturen tevens abdominaal letsel. De soorten van toegepaste intramedullaire fixateurs waren Rush-, merg- en Prevot-pennen bij respectievelijk 16, 10 en 1 patiënt(en). Bij 1 patiënt vond open repositie plaats, de andere fracturen werden gesloten gereponeerd.

Postoperatief werden 13 patiënten vanwege een instabiele osteosynthese (12 met een Rush-penfixatie en 1 met een mergpen) gedurende gemiddeld 28 dagen in tractie behandeld. De anderen werden na 1 of meerdere dagen bedrust gemobiliseerd. De gemiddelde opnameduur was 34 dagen (uitersten: 7-69). De gemiddelde opnameduur was 49 dagen (31-69) in de periode 1982-1989 en 15 dagen (7-30) vanaf 1989.

Er waren geen vroege postoperatieve complicaties. Het osteosynthesemateriaal werd bij alle patiënten gemiddeld 9 maanden na de operatie verwijderd. Bij de patiënt met een pathologische fractuur als operatie-indicatie ontstond 1 jaar later wederom een fractuur, waarvoor opnieuw operatie plaatsvond.

Volgens de AO-classificatie hadden 16 patiënten radiologisch een enkelvoudige fractuur (type A), 10 een fractuur met een los fragment (type B) en 1 een comminutieve fractuur (type C). Op de postoperatieve röntgenfoto's was bij alle patiënten een vrijwel normale anatomische stand te zien.

Naonderzoek

Bij het naonderzoek bleek 1 patiënt te zijn overleden ten gevolge van een tweede ongeval; 2 patiënten wilden niet meewerken. Er waren dus gegevens van 24 patiënten beschikbaar.

– Anamnese en lichamelijk onderzoek. Deze vonden op dezelfde dag plaats als het CT-scanonderzoek, gemiddeld 7,5 jaar (uitersten: 1,5-13) na de operatie. Er hadden 21 patiënten geen klachten over het been; bij hen werd een symmetrische beweeglijkheid van de heupen gevonden. Eén van de 3 patiënten die aangaven af en toe pijn in het been te hebben, had bij het onderzoek van de heup een sterk beperkte exorotatie en een overeenkomstig toegenomen endorotatie. Bij 1 patiënt stond het geopereerde been geëxoroteerd.

– Radiologisch onderzoek. In totaal hadden 10 patiënten een beenlengteverschil 1 cm (maximaal 1,7 cm). Bij de 16 andere patiënten was het getroffen been verlengd, bij 6 van hen > 1 cm (maximaal 3,5 cm).

Het rotatieverschil ten opzichte van het gezonde been was gemiddeld 1O°. Bij 15 patiënten had het been een toegenomen exorotatie, bij 9 een toegenomen endorotatie. Bij 9 patiënten bestond een verschil van meer dan 10°, bij 6 van hen door toegenomen exorotatie (maximaal rotatieverschil: 22°) en bij 3 door toegenomen endorotatie (maximaal verschil: 27°). De patiënt bij wie een rotatieverschil van 22° werd gemeten, was degene bij wie het been geëxoroteerd stond. Bij de patiënt die bij het lichamelijk onderzoek een sterke exorotatiebeperking had, werd een rotatieverschil gemeten van 27° door toegenomen endorotatie.

De gevonden lengte- en rotatieafwijkingen waren niet afhankelijk van het fractuurtype of van de soort intramedullaire fixatie die was toegepast.

Beschouwing

De door ons onderzochte groep van kinderen met een femurschachtfractuur was wat betreft de factoren leeftijd, trauma, oorzaak van de fractuur en bijkomende letsels vergelijkbaar met die in andere onderzoeken naar de resultaten van intramedullaire fixatie.10-17 In vergelijking met deze onderzoeken was de gemiddelde opnameduur van onze patiënten lang, hetgeen slechts deels te verklaren is door het tot 1989 gevoerde zeer behoudende mobilisatiebeleid. Bij geen van de door ons beschreven patiënten ontstonden infectie, ‘non-union’, avasculaire heupkopnecrose of meetbare iatrogene schade van de groeischijf.

Daarentegen hadden wel veel kinderen standproblemen in de vorm van beenlengteverschil en rotatieafwijkingen. Beenlengteverschil kwam in ons onderzoek niet minder vaak voor dan na conservatieve behandeling.18-20 Dit resultaat komt overeen met de resultaten van andere onderzoeken met intramedullaire fixatie.10111415 Wij vonden geen aanwijzingen voor schade van de epifysaire schijf veroorzaakt door de fixatie.

Over rotatieafwijkingen na intramedullaire fixatie is weinig bekend. Uit onderzoeken die verricht zijn naar rotatieafwijkingen na conservatieve therapie blijkt een rotatieverschil meestal pas klinisch relevant te zijn als het groter is dan 20° (volgens Rippstein gemeten21); in de literatuur wordt een dergelijk rotatieverschil bij 2 tot 16 van de patiënten beschreven.22-25 Ons onderzoek liet, met een rotatieverschil van meer dan 20° bij 2 van de 24 patiënten (8), geen beter resultaat zien. Het rotatie verschil kan men beperken door een zorgvuldige intra-operatieve repositie van de fractuur.

Omdat 10 van de 14 patiënten met een laattijdige standafwijking bij naonderzoek waren uitgegroeid en bij de andere 4 de follow-up-duur meer dan 7 jaar was, mocht geen spontane standverbetering meer worden verwacht. Onze resultaten met intramedullaire fixatie waren niet beter – zeker wat standafwijkingen betreft – dan de resultaten na conservatieve behandeling.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de kans op infectie en andere peri-operatieve complicaties na intramedullaire fixatie van een fractuur van de femurschacht bij kinderen niet groot is en de kans op beschadiging van de epifysaire schijf evenmin. Daartegenover stond dat de voordelen tegenvielen. De opnameduur was slechts weinig korter dan bij conservatieve (niet-operatieve) behandeling (6-8 weken). Beenlengteverschil kwam in ons onderzoek niet minder vaak voor dan na conservatieve behandeling en de beoogde, vrijwel normale anatomische stand werd bij slechts 10 van de 24 patiënten verkregen. Sommige patiënten hadden een dusdanige standafwijking dat bij één van hen later een correctie-osteotomie werd uitgevoerd en deze bij een andere patiënt overwogen werd. Op grond daarvan concluderen wij dat men de operatie-indicatie met terughoudendheid moet stellen en dat er bij een operatie een goede intra-operatieve controle van de rotatiestand moet plaatsvinden.

Literatuur
  1. Feld C, Gotzen L, Hannich T. Die kindlicheFemurschaftfraktur in der Altersgruppe 6-14 Jahre. Unfallchirurg1993;96:169-74.

  2. Betterman A, Kunze K, Ackeren V van.Oberschenkelschaftfrakturen im Wachstumsalter – Resultate nachWachstumsabschluss. Z Unfallchir Versicherungsmed 1990;83:44-8.

  3. Pollak AN, Cooperman DR. Thompson GH. Spica cast treatmentof femoral shaft fractures in children – the prognostic value of themechanism of injury. J Trauma 1994:37:223-9.

  4. McCollough NC 3d, Vinsant jr JE, Sarmiento A. Functionalfracture-bracing of long-bone fractures of the lower extremity in children. JBone Joint Surg (Am) 1978;60:314-9.

  5. Geerdes BP, Heineman E, Spruit PJ. Robben SGF, HazebroekFWJ, Molenaar JC. Bij kinderen met femurschachtfracturen is 3 weken tractiemet 3 weken bekkenbeengipsimmobilisatie even goed als 6 weken tractie, enveel goedkoper. Ned TijdschrGeneeskd 1994; 138:1118-21.

  6. Shih HN, Chen LM, Lee ZL, Shih CH. Treatment of femoralshaft fractures with the Hoffmann external fixator in prepuberty. J Trauma1989;29:498-501.

  7. Gregory RJH, Cubison TCS, Pinder IM, Smith SR. Externalfixation of lower limb fractures in children. J Trauma1992;33:691-3.

  8. Kregor PJ, Song KM, Routt jr MLC, Sangeorzan BJ, LiddellRM, Hansen jr ST. Plate fixation of femoral shaft fractures in multiplyinjured children. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75:1774-80.

  9. Heinrich SD, Drvaric DM, Darr K, MacEwen GD. The operativestabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexibleintramedullary nails: a prospective analysis. J Pediatr Orthop 1994;14:501-7.

  10. Galpin RD, Willis RB, Sabano N. Intramedullary nailing ofpediatric femoral fractures. J Pediatr Orthop 1994;14:184-9.

  11. Fein LH, Pankovich AM, Spero CM, Baruch HM. Closedflexible intramedullary nailing of adolescent femoral shaft fractures. JOrthop Trauma 1989;3:133-41.

  12. Heinrich SD, Drvaric DM, Darr K, MacEwen GD.Stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexibleintramedullary nails (a technique paper). J Orthop Trauma1992;6:452-9.

  13. Beaty JH, Austin SM, Warner WC, Canale ST, Nichols L.Interlocking intramedullary nailing of femoral-shaft fractures inadolescents: preliminary results and complications. J Pediatr Orthop1994;14:178-83.

  14. Campen K. Concerning the treatment of fractures of thefemur in children. Arch Orthop Trauma Surg 1980;96:305-8.

  15. Ziv I, Blackburn N, Rang M. Femoral intramedullarynailing in the growing child. J Trauma 1984;24:432-4.

  16. Kissel EU, Miller ME. Closed Ender nailing of femurfractures in older children. J Trauma 1989;29:1585-8.

  17. Golser K, Resch H, Sperner G, Thoni H. DasLangenwachstumsverhalten nach Oberschenkelschaftfraktur im Kindesalter.Unfallchirurgie 1991;17:93-9.

  18. Shapiro F. Fractures of the femoral shaft in children.The overgrowth phenomenon. Acta Orthop Scand 1981;52:649-55.

  19. Stephens MM, Hsu LCS, Leong JCY. Leg length discrepancyafter femoral shaft fractures in children. Review after skeletal maturity. JBone Joint Surg (Br) 1989:71-B:615-8.

  20. Hougaard K. Femoral shaft fractures in children: aprospective study of the overgrowth phenomenon. Injury1989;20:170-2.

  21. Rippstein J. Zur Bestimmung der Antetorsion desSchenkelhalses mittels zweier Röntgenaufnahmen. Z Orthop1956;86:345-60.

  22. Resch H, Oberhammer J, Wanitschek P, Sevkora P. DerRotationsfehler nach kindlicher Oberschenkelschaftfraktur. Aktuelle Traumatol1989;19:77-81.

  23. Benum P, Ertresvag K, Hoiseth K. Torsion deformitiesafter traction treatment of femoral fractures in children. Acta Orthop Scand1979;50:87-91.

  24. Brouwer KJ, Molenaar JC, Linge B van. Rotationaldeformities after femoral shaft fractures in childhood. A retrospective study27-32 years after the accident. Acta Orthop Scand 1981;52:81-9.

  25. Verbeek HOF, Bender J, Sawidis K. Rotational deformitiesafter fractures of the femoral shaft in childhood. Injury1976;8:43-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Mw.M.C.van Meeteren en mw.Y.E.A.van Riet, assistent-geneeskundigen.

Centraal Militair Hospitaal, afd. Urologie, Utrecht.

M.M.Hoogbergen, assistent-geneeskundige.

Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Chirurgie, Utrecht.

A.J.Pull ter Gunne, kinderchirurg.

Contact mw.M.C.van Meeteren

Gerelateerde artikelen

Reacties