Leefstijl en de indicatie voor een steunhart

De overleving van patiënten met hartfalen is de laatste jaren aanzienlijk verbeterd dankzij nieuwe geneesmiddelen en nieuwe technologische interventies. Ondanks deze therapieën heeft hartfalen een progressief beloop, waardoor de prevalentie van gevorderd hartfalen gestaag stijgt.

Gevorderd hartfalen wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van irreversibele ernstige structurele of functionele cardiale afwijkingen die leiden tot belangrijke fysieke beperkingen en ziekenhuisopnames (tabel 1).1 Patiënten met gevorderd hartfalen die medicamenteus worden behandeld hebben een zeer beperkte prognose, met een 1-jaarsoverleving van ongeveer 25-50%.2,3

Tabel 1

Criteria gevorderd hartfalen*

Sommige patiënten met gevorderd hartfalen kunnen behandeld worden met een ‘left ventricular assist device’ (LVAD), ook wel steunhart genoemd.4 Een LVAD is een mechanische pomp die werkt op batterijen. Deze pomp wordt via een mediane sternotomie op de apex van de linker ventrikel geplaatst en met een canule verbonden met de aorta ascendens (figuur).

Figuur

Opstelling ‘left ventricular assist device’

In een goed geselecteerde patiëntenpopulatie is deze behandeling zeer effectief gebleken; ze geeft niet alleen een statistisch significante verbetering van de prognose van patiënten met gevorderd hartfalen, maar ook van de kwaliteit van leven.5,6 Er is echter een aantal voorwaarden waaraan deze patiënten moeten voldoen om een geschikte kandidaat te zijn. Naast dat de rechterventrikelfunctie voldoende moet zijn – een LVAD ondersteunt immers alleen de linkerventrikel –, moet er sprake zijn van mono-orgaanfalen. Verder mag de overige morbiditeit niet leiden tot een onacceptabel hoog perioperatief risico of een significant effect op de prognose.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 54-jarige man, werd behandeld in een tweedelijnscentrum vanwege hartfalen door coronairlijden. In een periode van veertien jaar had hij meerdere myocardinfarcten doorgemaakt en percutane coronaire interventies (PCI) ondergaan (van de RCx, RCA en LAD). Ook had hij al tien jaar een inwendige defibrillator in situ ter primaire preventie van plotse hartdood.

In het afgelopen jaar was er sprake van herhaalde opnames (in totaal 20 opnamedagen) vanwege linkszijdige decompensatio cordis en functionele achteruitgang. De medicamenteuze therapie was al optimaal – hij gebruikte onder andere metoprolol, spironolacton, sacubitril/valsartan, dapagliflozine, bumetanide en digoxine – en op zo hoog mogelijke dosis ingesteld op basis van de nierfunctie, bloeddruk en hartfrequentie. De linkerventrikelejectiefractie was 24%. De patiënt moest een traplift aanschaffen en kreeg bij minimale inspanning al klachten van uitgesproken, invaliderende dyspneu (NYHA-klasse III-IV). Een VO2max-meting liet een waarde zien van 11,7 ml/min/kg (referentiewaarde op basis van leeftijd en geslacht: 30). Er waren geen reële interventiemogelijkheden wat betreft de coronairvaten of hartkleppen.

Daarnaast had de patiënt belangrijke comorbiditeit in de vorm van obesitas (BMI: 33 kg/m2), hypertensie, obstructieve-slaapapneusyndroom, perifeer arterieel vaatlijden, slecht gereguleerde diabetes mellitus (HbA1c: 109 mmol/mol; referentiewaarde: 20-42) met lichte retinopathie, polyneuropathie en nierinsufficiëntie (eGFR: 29 ml/min per 1,73 m2; referentiewaarde: > 60). Daarbij had de patiënt een slecht gereguleerde hypercholesterolemie, rookte hij en at hij voornamelijk afhaalmaaltijden.

Omdat er sprake was van progressief of gevorderd hartfalen werd de patiënt verwezen naar een tertiair centrum met de vraag of hij in aanmerking kwam voor behandeling met een LVAD. In multidisciplinair overleg werd besloten dat de patiënt geen goede kandidaat was voor een LVAD, vanwege de uitgebreide multimorbiditeit en het bijkomende verhoogde risico op perioperatieve complicaties. De hartfalencardioloog in het tertiaire centrum besprak dit met hem en gaf aan dat, mocht hij zijn leefstijl drastisch veranderen, er een heroverweging zou plaatsvinden van zijn geschiktheid.

Na dit gesprek en vervolggesprekken met de betrokken zorgverleners, onder andere op de regionale hartfalenpoli, bleek de patiënt zeer gemotiveerd te zijn geraakt om zijn leefstijl te verbeteren. Hij stopte met roken en volgde een koolhydraatarm dieet waardoor zijn BMI daalde naar 28 kg/m2 en zijn HbA1c-waarde daalde naar 41 mmol/mol. Tevens verbeterde zijn renale klaring tot een eGFR-waarde van 35-40 ml/min per 1,73 m2. Hoewel zijn leefstijl sterk was verbeterend, bleef de patiënt ernstig functioneel beperkt. Vanwege de uitstekende compliantie en doordat belangrijke relatieve contra-indicaties voor LVAD-therapie waren verdwenen, werd besloten om de patiënt te screenen voor een eventuele behandeling met LVAD. Bij deze screening werden geen belangrijke contra-indicaties gevonden. De ernst van het hartfalen werd gemeten met een invasieve rechterhartkatheterisatie; de ‘cardiac index’ bedroeg 1,7 l/m2 (referentiewaarde: > 2,5).

Na het screeningstraject te hebben doorlopen werd bij de patiënt een LVAD geïmplanteerd. Postoperatief trad een nosocomiale pneumonie op, waarvoor de patiënt werd behandeld met intraveneuze antibiotica. Het verdere postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Na een kortdurende opname in een revalidatiecentrum kon de patiënt thuis verder herstellen.

Bij poliklinische controle bleek dat de patiënt het goed maakte. De kwaliteit van leven was volgens de patiënt gestegen van 1-2 naar 8 op een schaal van 0-10. Zijn actieradius was verbeterd. Drie maanden na implantatie liep hij een afstand van 450 meter in 6 minuten; inmiddels kon hij 1 km lopen zonder klachten en 15 minuten fietsen op een normale fiets. Zijn traplift hoefde hij niet meer te gebruiken. Hij zette zijn gezonde leefstijl voort; zijn diabetes mellitus type 2 was zeer goed gereguleerd (HbA1c: 35 mmol/mol) en zijn BMI was 25 kg/m2. Na de LVAD-implantatie is hij niet meer in het ziekenhuis opgenomen geweest.

Beschouwing

LVAD-therapie geeft een aanzienlijke verbetering van de overleving van patiënten met gevorderd hartfalen. De prognose wordt hiermee gemiddeld genomen verbeterd van een 1-jaarsoverleving van 25-50% tot een 5-jaarsoverleving van 60% met de nieuwe generatie LVAD’s.

Een randvoorwaarde om in aanmerking te komen voor LVAD-therapie is dat de patiënt geen comorbiditeit heeft die een onacceptabel hoog operatierisico geeft of de overleving na implantatie negatief beïnvloedt. Nierinsufficiëntie, obesitas en een slechte compliantie behoren tot deze contra-indicaties, naast een aantal andere factoren (tabel 2).

Tabel 2

Belangrijkste contra-indicaties voor LVAD-therapie

Het is essentieel dat patiënten die potentieel baat hebben bij een LVAD, goed op de hoogte zijn van de mogelijk reversibele contra-indicaties en de mate waarin zij die zelf kunnen beïnvloeden door leefstijloptimalisatie. Het helpt als de verschillende betrokken zorgverleners de patiënt met hartfalen hierbij begeleiden. De ziektegeschiedenis van onze patiënt is een goed voorbeeld hiervan; die laat zien dat de kandidatuur voor LVAD-therapie kan veranderen in de tijd. Ook na implantatie van de LVAD blijft een gezonde leefstijl van belang.

Tijdens het screeningstraject worden meerdere onderzoeken uitgevoerd om te zien of de patiënt: (a) daadwerkelijk profijt zal hebben van een LVAD; (b) de operatie technisch haalbaar is met een acceptabel risico op complicaties; en (c) er geen contra-indicaties zijn. Ten slotte dient – aan de hand van deze onderzoeken – in multidisciplinair verband (cardioloog, cardiothoracaal chirurg, cardioanesthesist en eventueel een geriater) zorgvuldig en op individuele basis te worden afgewogen of een patiënt een geschikte kandidaat is. Bovengenoemd traject kan zeer uitdagend zijn, doordat veel risicofactoren geen absolute, maar relatieve contra-indicaties zijn. In de literatuur en onder zorgverleners bestaat de consensus dat modificeerbare risicofactoren, zoals de leefstijl, preoperatief geoptimaliseerd dienen te worden.7

Conclusie

LVAD-therapie is in een zorgvuldig geselecteerde patiëntenpopulatie met gevorderd hartfalen een levensverlengende behandeling. De behandeling geeft een 5-jaarsoverleving van ongeveer 60% en een sterke verbetering van de kwaliteit van leven. Geschiktheid voor LVAD-therapie hangt voor een belangrijk deel af van de aan- of afwezigheid van contra-indicaties. Onze casus illustreert dat een verandering van de leefstijl met intensieve begeleiding van zorgverleners ertoe kan leiden dat een patiënt die aanvankelijk niet in aanmerking kwam voor LVAD-therapie, later alsnog kandidaat wordt.