Peripartum-cardiomyopathie bij jonge vrouwen

Dames en Heren,

In deze les willen wij uw aandacht vestigen op het ziektebeeld: peripartum-cardiomyopathie (PPCM). PPCM is een hartaandoening die jonge vrouwen in hun vruchtbare levensfase treft. Het is een levensbedreigende ziekte waarover veel onduidelijkheid bestaat en die lastig te diagnosticeren is.

Patiënt A, een 26-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, primigravida, komt bij een zwangerschapsduur van 37 weken bij de huisarts. Sinds enkele weken heeft zij klachten van opgezette enkels, een kriebelhoest en last van kortademigheid in liggende houding. De vader van patiënte is vanaf 44-jarige leeftijd bekend wegens een gedilatereerde cardiomyopathie. De huisarts denkt dat de klachten passen bij de zwangerschap en wacht voorlopig af.

Twee dagen later meldt patiënte zich opnieuw bij de huisarts met toenemende klachten van kortademigheid en nu ook misselijkheid. De huisarts vertrouwt het niet en denkt aan longembolie, pneumonie of thyreotoxicose, en verwijst patiënte door naar de longarts in het plaatselijke ziekenhuis.

Bij lichamelijk onderzoek ziet men een tachypnoïsche, zwangere vrouw met een regulaire pols van 115/min. De bloeddruk is 85/55 mmHg. Aan hart en longen worden, afgezien van zachte cortonen, geen afwijkingen gehoord. Gezien de verdenking op een longembolie wordt een CT-scan gemaakt. Tijdens de opname van de scan verliest patiënte het bewustzijn. Zij blijkt massaal longoedeem te hebben en een respiratoire insufficiëntie waarvoor intubatie en beademing noodzakelijk zijn. Patiënte wordt opgenomen op de Intensive Care. Het ecg laat een sinustachycardie zien van 190/min, maar verder geen bijzonderheden. Het echocardiogram toont een gedilateerde linker ventrikel met een zeer slechte systolische functie. De rechter ventrikel is niet gedilateerd en lijkt redelijk goed te contraheren. In verband met foetale nood wordt bij een zwangerschapsduur van 38 weken een sectio caesarea verricht waarbij een gezonde zoon wordt geboren. De apgarscores zijn 3, 5 en 7 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Patiënte wordt vervolgens overgeplaatst naar een cardiochirurgisch centrum voor tijdelijke ondersteuning met een Impella-hartpomp (een kleine hartpomp die gedurende een korte tijd de functie van de linker ventrikel kan ondersteunen).1 Tevens start men met inotrope middelen en met bromocriptine.

Aanvankelijk verbetert de kliniek en na enkele dagen kan de Impella-pomp worden geëxplanteerd. Kort daarna ontwikkelt patiënte echter opnieuw decompensatio cordis, waarop zij wordt overgeplaatst naar ons centrum voor langdurige mechanische ondersteuning van de linkerkamerfunctie door middel van implantatie van een elektrisch steunhart (‘left ventricular assist device’ (LVAD)). Een maand na de LVAD-implantatie wordt patiënte in goede conditie ontslagen.

Poliklinisch worden regelmatig echocardiogrammen gemaakt, waarop de contractiele functie van het hart zich lijkt te herstellen. Daarom wordt 1 jaar na implantatie besloten de LVAD te verwijderen. Enkele uren na de explantatie treedt echter een zodanige hemodynamische verslechtering op dat reanimatie nodig is. Een echocardiogram laat opnieuw een zeer slechte linker- en rechterventrikelfunctie zien. Daarom wordt tijdens de reanimatie overgegaan tot mechanische ondersteuning middels extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) als overbrugging naar een met spoed uit te voeren harttransplantatie. Die vindt 6 dagen later plaats en daarbij kan de ECMO worden beëindigd. Het verdere beloop is ongestoord.

Nu, weer 6 maanden later, ervaart patiënte geen cardiale klachten en heeft zij een goede inspanningstolerantie.

Patiënt B, een 41-jarige vrouw met een zwangerschapsduur van 37 weken en een blanco voorgeschiedenis, wordt opgenomen op de afdeling Gynaecologie voor een sectio caesarea in verband met pre-eclampsie bij een gemelli-graviditeit. Er worden 2 gezonde kinderen geboren, een jongen en een meisje. Postoperatief is er vaginale fluxus waarna tijdens een relaparotomie de Aa. uterinae worden onderbonden. Na volumesuppletie ontwikkelt patiënte klachten van hartfalen. De cardioloog wordt in consult gevraagd. Patiënte blijkt dan sinds 6 weken last te hebben van verminderde inspanningstolerantie, progressieve kortademigheid en opgezette enkels. De familieanamnese is positief voor coronairlijden en acute hartdood.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-dyspnoïsche vrouw met een saturatie van 96% tijdens behandeling met zuurstof 3 l/min. De bloeddruk is 110/70 mmHg bij een regulaire pols van 120/min. De halsvenen zijn niet gestuwd. Over het hart worden niet-afwijkende tonen gehoord zonder souffles. Over de linker long worden crepitaties gehoord. De extremiteiten zijn warm en slank. Het ecg laat een sinusritme zien met een frequentie van 120/min en diffuse repolarisatiestoornissen. De thoraxröntgenfoto toont een vergrote corfiguur en een ongestoorde longvaattekening zonder accumulatie van pleuravocht. Het echocardiogram laat een gedilateerde linker ventrikel zien met een geschatte ejectiefractie van 25-30%. Er is sprake van diffuse hypokinesie van het hart en de apex van zowel de linker als de rechter ventrikel zijn akinetisch. Patiënte wordt ingesteld op een diureticum en een ACE-remmer naast een bètablokker.

Na twee weken wordt de echocardiografie herhaald waarbij een duidelijke verbetering van de contractiele functie wordt gezien, maar nog geen normalisatie. De ejectiefractie wordt gemeten met MRI en geschat op 52%. Er zijn geen aanwijzingen voor inflammatie of infacering. Patiënte revalideert voorspoedig en na 3 weken kan zij het ziekenhuis verlaten.

Bij poliklinische controle, een maand na ontslag uit het ziekenhuis, is de inspanningstolerantie genormaliseerd. Een echocardiogram 9 maanden post partum toont een niet-gedilateerde linker ventrikel met goede systolische en diastolische functie. De rechterventrikelfunctie is eveneens goed. De medicatie wordt op proef afgebouwd zonder dat echocardiografisch verslechtering optreedt.

Beschouwing

Lastige diagnose

De diagnose ‘Peripartum-cardiomyopathie’ is lastig te stellen ondanks criteria die opgesteld zijn door de National Heart, Lung and Blood Institute.2 De diagnose komt in aanmerking bij (a) patiënten die hartfalen ontwikkelen in de laatste maand van de zwangerschap tot 5-6 maanden na de bevalling, zonder dat er andere aantoonbare oorzaken zijn voor hartfalen. Tevens moet sprake zijn van (b) een linkerventrikeldisfunctie, aangetoond op een echocardiogram of met MRI, met een ejectiefractie van minder dan 45%.

In theorie lijkt de diagnose ‘PPCM’ dus gemakkelijk te stellen, maar de praktijk is weerbarstiger, doordat het gaat om patiënten die zich presenteren met symptomen die ook aanwezig kunnen zijn bij gezonde zwangeren, waardoor de symptomen vaak verkeerd worden geïnterpreteerd.3

Natriuretische peptiden

Breinnatriuretisch peptide (BNP) en het biologisch inactieve afsplitsingproduct N-terminaal proBNP (NT-proBNP) worden geproduceerd in de ventrikels als reactie op druk en rek. Gezonde zwangeren kunnen een 2 maal zo hoge BNP-concentratie hebben als niet-zwangeren. Deze verhoging treedt met name op in het eerste trimester van de zwangerschap, fluctueert niet en kan aanhouden tot de 24e week na de bevalling.4 Bij patiënten met PPCM is de stijging van BNP en NT-proBNP veel uitgesprokener. Het is raadzaam om bij zwangeren met aanhoudende klachten van kortademigheid en vermoeidheid een BNP of NT-proBNP te bepalen en een echocardiogram te maken.

Risicofactoren

De etiologie van PPCM is onbekend. In de literatuur worden risicofactoren beschreven die mogelijk geassocieerd zijn met een verhoogde kans op de aandoening. Naast de algemene cardiale risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, obesitas en roken, lijken specifieke zwangerschapsgerelateerde risicofactoren, zoals multipariteit, pre-eclampsie, keizersnede, zwangerschap op late leeftijd en tweelingzwangerschap een rol te spelen.

Ook het Afrikaanse ras en genetische factoren lijken geassocieerd te zijn met PPCM (figuur).5 Dit laatste gegeven wordt ondersteund door een recente publicatie waarin wordt gesuggereerd dat PPCM ook een initiële manifestatie kan zijn van een familiaire gedilateerde cardiomyopathie. Op grond hiervan wordt geadviseerd om vrouwen uit een familie met een dergelijke cardiomyopathie tijdens een zwangerschap te controleren op tekenen van hartfalen. Daarnaast wordt presymptomatisch onderzoek naar familiaire gedilateerde cardiomyopathie geadviseerd bij eerstegraads vrouwelijke familieleden van patiënten met PPCM.6 Patiënte A had een belaste familieanamnese voor een gedilatereerde cardiomyopathie en patiënte B had een belaste familieanamnese voor plotse hartdood.

Behandeling

Beide patiënten werden in eerste instantie behandeld met de standaard-hartfalentherapie bestaande uit de combinatie van diuretica en bètablokkade. ACE-remmers en angiotensine-receptorblokkers (ARB’s) zijn relatief gecontra-indiceerd gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap vanwege het risico op oligohydramnion of nierfunctiestoornissen bij de foetus.7 Het lijkt verstandig om patiënten met een PPCM profylactisch te behandelen met anticoagulantia. Zwangerschap op zich leidt tot verhoogde stollingsneiging. Daarnaast kan zich bij een gedilateerde cardiomyopathie trombusvorming voordoen in de boezem of in de kamer. De keuze van het middel is afhankelijk van het moment waarop de diagnose wordt gesteld. Orale anticoagulantia zijn teratogeen voor de foetus; daarom hebben subcutane heparines de voorkeur in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap.7

Bromocriptine Patiënte A werd naast de standaard-hartfalenmedicatie behandeld met bromocriptine. Bromocriptine remt de aanmaak van prolactine. Prolactine is een hormoon dat wordt aangemaakt door de hypofyse en dat van belang is voor de initiële lactatie. Recente studies rapporteren dat de vorming van prolactinefragmenten een rol kunnen spelen in het ontstaan van PPCM.8,9 Prolactinefragmenten hebben een remmende werking op de vaatgroei en induceren apoptose. Bromocriptine remt de aanmaak van prolactine en voorkomt daarmee de vorming van prolactinefragmenten.8,9 Hoewel de interventie met bromocriptine veelbelovend lijkt bij zwangeren met PPCM, is gezien het experimentele karakter clustering van ervaring in gespecialiseerde centra gewenst. Bovendien biedt dit mogelijkheden voor meer fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar dit ziektebeeld.

Prognose

Patiënte A kreeg naast de standaard-hartfalenmedicatie en bromocriptine tijdelijk ondersteuning door een Impella-pompje en later door een LVAD. Bij een aantal patiënten met PPCM die initieel behandeld worden met mechanische ondersteuning herstelt de hartfunctie zich zodanig dat harttransplantatie uiteindelijk niet nodig is. De mechanische ondersteuning bij patiënte A leek aanvankelijk te leiden tot herstel van de hartfunctie, reden om de LVAD te explanteren. Maar de hartfunctie bleek toch niet voldoende hersteld, waarna patiënte gereanimeerd moest worden en een harttransplantatie op korte termijn noodzakelijk werd.

In tegenstelling tot patiënte A herstelde de hartfunctie van patiënte B zich volledig, zodat alle medicatie uiteindelijk gestaakt kon worden.

Over het algemeen laat seriële echocardiografie bij twee derde van de patiënten verbetering van de linkerventrikelfunctie zien en 23-41% van de patiënten bereikt uiteindelijk een genormaliseerde ejectiefractie van boven de 50%.10

Aanvankelijk was de sterfte bij patiënten met PPCM hoog, tot 15%, maar recente studies rapporteren een sterfte van 2,1-3,3%.10,11 Dit grote verschil is hoogstwaarschijnlijk te verklaren door moderne medicamenteuze behandeling en, indien noodzakelijk, tijdelijke mechanische ondersteuning van de hartfunctie.

Dames en Heren, peripartum-cardiomyopathie bij jonge vrouwen is een aandoening die weinig voorkomt zodat ze nogal eens gemist wordt of de diagnose laat wordt gesteld. Patiënten met een PPCM presenteren zich veelal eerst bij de huisarts, de verloskundige of de gynaecoloog met klachten van kortademigheid of vermoeidheid. Deze klachten komen echter frequent voor tijdens een ongestoorde zwangerschap of in het kraambed. Echocardiografisch onderzoek en bepaling van BNP of NT-proBNP kunnen zinvol zijn om bij twijfel te differentiëren. Tevens is het raadzaam om bij het preconceptionele consult of bij de eerste zwangerschapscontrole te vragen naar chronische en zeldzame aandoeningen in de familie, zoals hartfalen of plotse hartdood. Geadviseerd wordt om eerstegraads-familieleden van patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose ‘PPCM’ te screenen op de aanwezigheid van een gedilateerde cardiomyopathie.

Leerpunten

Peripartum-cardiomyopathie (PPCM) bij jonge vrouwen is een zeldzame vorm van gedilateerde cardiomyopathie met linkerventrikeldisfunctie die optreedt in het puerperium, zonder dat er een aantoonbare oorzaak bestaat voor het hartfalen.

De diagnose ‘PPCM’ wordt vaak laat gesteld. De symptomen van hartfalen bij PPCM lijken namelijk op de gebruikelijke klachten tijdens een ongestoorde zwangerschap.

Een echocardiogram en bepaling van breinnatriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal proBNP (NT-proBNP) kunnen helpen om te differentiëren tussen de gebruikelijke klachten van een vergevorderde zwangerschap en een PPCM.

PPCM kan een initiële manifestatie zijn van een familiaire gedilateerde cardiomyopathie. Vrouwen uit een familie met die aandoening moeten tijdens een zwangerschap worden gecontroleerd op de ontwikkeling van PPCM. En eerstegraads-familieleden moeten presymptomatisch worden onderzocht.

Behandeling met bromocriptine lijkt, in combinatie met standaard-hartfalentherapie, veelbelovend voor patiënten met PPCM, maar dient voorlopig alleen in gespecialiseerde centra te gebeuren.