Laxantiabeleid bij terminale patiënten ondoelmatig

Inleiding

In de zorg voor terminale patiënten is obstipatie een probleem dat niet onderschat moet worden.1 Ze kan de oorzaak zijn van tal van hinderlijke klachten zoals misselijkheid en braken, uitdroging, krampende buikpijn, verwardheid en andere psychiatrische symptomen, pseudo-obstructie, urineretentie, paradoxe diarree en incontinentie voor feces en urine.2 De gevolgen van obstipatie vormen vaak een indicatie tot opname in een instelling alsook tot het overschakelen van orale pijntherapie op de veel duurdere en ingewikkelde methoden van spinale opioïdentoediening. Obstipatie kan in belangrijke mate de therapietrouw en hierdoor de kwaliteit van pijnbestrijding beïnvloeden.3 Op deze wijze vormt obstipatie een belangrijke factor die bijdraagt aan verlies van levenskwaliteit in de terminale fase.

Het methodologisch onderzoek naar obstipatie wordt vaak bemoeilijkt door het ontbreken van een praktische en eenduidige definitie. Een veelgebruikte beschrijving is: ‘een niet frequente, moeizame defecatie waarbij steeds een kleine hoeveelheid harde ontlasting wordt geloosd’. Objectiveerbare indicatoren zijn een defecatiefrequentie van minder dan 3 keer per week; noodzaak tot persen in meer dan een kwart van de defecaties en een defecatieduur van meer dan 10 minuten.1

In Nederland komt obstipatie bij 10 van de bevolking voor en 20 van de bejaarden geeft aan er last van te hebben. Bij onderzoek onder 784 verpleeghuispatiënten bleek het laxansgebruik op 53 te liggen.4 Ziekte, immobiliteit, verminderde voedsel- en vochtopname en geneesmiddelen met obstiperende werking spelen bij deze situatie een belangrijke rol. Gedetailleerde epidemiologische gegevens over obstipatie bij terminale patiënten zijn in ons land nog niet voorhanden. In de terminale fase van de ziekte (dat wil zeggen: als er geen zicht meer is op genezing en overlijden op korte termijn onafwendbaar is) is er vaak sprake van cumulatie van deze factoren. Indien er sprake is van opioïdengebruik, heeft ongeveer 90 van de patiënten behoefte aan een laxans.14

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een retrospectief onderzoek dat zich richtte op de vraag wat er bij het voorschrijven van een opioïd bij patiënten in de terminale fase van de ziekte wordt gedaan aan het bestrijden van obstipatie. Tevens werd gekeken naar de effectiviteit van het voorgeschreven laxans. Met deze analyse hopen wij bij te dragen aan een beter laxantiabeleid in de zorg voor terminale patiënten.

PatiËnten en methode

Dit onderzoek werd uitgevoerd in het Hospice Rozenheuvel; het Hospice verleent zorg aan terminale (vooral kanker)patiënten die door omstandigheden niet thuis verzorgd kunnen worden. Behalve de intramurale specialistische opvang van patiënten worden consulten verleend aan de patiënten thuis, op verzoek van hun behandelend artsen. Het onderzoek betrof alle patiënten die in de periode van 1 januari 1995 tot 15 juli 1996 door de huisarts of een specialist verwezen werden voor terminale zorg. Het betrof zowel de patiënten verwezen voor opname als de patiënten die thuis in consult werden gezien. De patiëntenpopulatie behandeld in het Hospice is eerder in detail elders beschreven.5 De meeste patiënten hebben kanker; hun levensverwachting wordt uitgedrukt in weken.

Het onderzoek was retrospectief van opzet. De beschikbare documentatie van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het eerste contact tussen de hospice-arts en de patiënt werd onderzocht op gegevens betreffende de diagnose, klachten passend bij obstipatie, laxansgebruik en medicatie met obstiperende werking. Tijdens de anamnese werd iedere patiënt gevraagd naar het ontlastingspatroon. Kwalificaties als ‘slecht’, ‘beroerd’, ‘fataal’ en dergelijke werden opgevat als aanwijzingen voor de aanwezigheid van obstipatie. Daarnaast werden ook details betreffende ontlastingspatroon genoteerd, zoals frequentie, consistentie, bijmenging etc. Onvolledige of onduidelijke verslaglegging was een reden om de patiënt niet in de analyse te betrekken. Opioïdendoseringen werden op basis van de analgetische werking omgerekend naar morfine-equivalenten.6

Bij de analyse van de resultaten werd de vierveldentabel met de bijbehorende ?²-toets gebruikt.7 De verschillen werden statistisch significant geacht bij p

Resultaten

Er werden 145 patiënten naar het Hospice verwezen. In 24 gevallen was de verslaggeving onvolledig, waardoor de onderzoekspopulatie uit 121 patiënten bestond. Van hen waren 65 mannen en 56 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar (SD: 16; uitersten: 20-96). Door huisartsen waren 80 (66) patiënten verwezen en door ziekenhuisspecialisten 41 (34). De mediane overlevingsduur gerekend vanaf het eerste contact met de hospicearts bedroeg 18 dagen (uitersten: 1-180). Vijf patiënten waren nog in leven bij het afsluiten van het onderzoek.

Van de 121 patiënten hadden 95 (79) kanker. Bij 25 (21) van de 121 patiënten was er sprake van gastro-intestinale tumoren, bij 12 (10) van gynaecologische tumoren met de lokalisatie in het kleine bekken en bij de overige 58 (48) waren de tumoren gelokaliseerd buiten het maagdarmkanaal en (of) kleine bekken. Van de 12 patiënten kregen 62 (51) bij opname een opioïd toegediend (morfine (n = 49), codeïne of tramadol (n = 13)). De 47 patiënten bij wie de dagdosis bekend was, werd gemiddeld 72 mg morfine-equivalenten (uitersten: 10-325) toegediend. Van de 121 patiënten gebruikten 41 (34) andere medicamenten die obstipatie kunnen beïnvloeden, zoals diuretica, ijzerpreparaten en tricyclische antidepressiva.

Van de 121 patiënten hadden 58 (48) obstipatie; van hen behoorden 42 (72) tot de opioïdgebruikers. Het voorkomen van obstipatie in de opioïd- en niet-opioïdgebruikersgroep wordt weergegeven in tabel 1. Van de 62 opioïdgebruikers hadden 42 (68) obstipatie tegenover 16 van de 59 (27) niet-opioïdgebruikers (?² = 20,0; p

Het voorkomen van obstipatie bij al dan niet gebruik van laxantia wordt geanalyseerd in tabel 2. Bij 25 van de 58 patiënten met obstipatie (43) bleef deze onopgemerkt en werd geen laxans voorgeschreven. Van de 76 (332518) patiënten die laxantia behoefden, hadden 18 (23) geen obstipatie. Geen van de 18 patiënten had last van diarree of onterechte toepassing van laxantia. Obstipatie kwam voor bij 33 van de 51 laxansgebruikers (65) en bij 25 van de 70 niet-laxansgebruikers (36) (?² = 9,94; p

In tabel 3 wordt gesplitst naar obstipatie en laxantiagebruik bij wel- en niet-opioïdgebruikers. Er werd aan 35 van de 62 (56) opioïdgebruikers een laxans voorgeschreven. Van hen hadden 27 (77) toch klachten van obstipatie; van de 27 niet-laxansgebruikers hadden 15 (56) patiënten obstipatie. Van de 59 niet-opioïdgebruikers gebruikten 16 laxantia van wie 6 (38) met klachten van obstipatie, terwijl van de 43 niet-laxansgebruikers 10 (23) obstipatie hadden. In beide groepen was er geen statistisch significant verschil in aanwezigheid van obstipatie bij wel of geen gebruik van laxans (?²-waarden: respectievelijk 1,20 en 3,25).

Soort laxans

Van de 121 patiënten gebruikten 51 (42) een laxans. In 41 gevallen (80) was dat een osmotisch werkend middel, vooral lactulose (3741). De verslaglegging met betrekking tot de precieze dosering van lactulose was helaas summier. De gebruikte doseringen waren echter nooit hoger dan 20 g per dag (30 ml 50 stroop). Lactulose werd 4 maal gecombineerd met een ander laxans. Aan de overige 4 van de 41 patiënten werd 3 maal magnesiumoxide gegeven en 1 maal het combinatiepreparaat natriumlaurylsulfoacetaat-sorbitol. Een contactlaxans werd gebruikt door 6 patiënten in de vorm van bisacodyl en door 1 patiënt als sennosiden AB (siroop); over de problemen met obstipatie bij deze patiënt was eerder door de huisarts telefonisch overleg gepleegd. De overige 4 van de 51 laxansgebruikers kregen een ander laxans: Plantago psyllium-preparaat, zemelen of pruimen.

Beschouwing

Uit ons onderzoek bleek dat het probleem van obstipatie in de zorg voor terminale patiënten sterk onderschat wordt. Observaties gemaakt tijdens dit onderzoek kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een effectief laxantiaprotocol voor terminale al dan niet opioïdgebruikende patiënten.

Ondanks instructies en voorschriften kreeg slechts 56 van de patiënten die opioïden gebruikten een laxans voorgeschreven. Dit is wel meer dan de in 1989 door Dorrepaal gerapporteerde 38,8 ware het niet dat de voorgeschreven laxantia nauwelijks werkzaam bleken te zijn. Het in Nederland meest gebruikte laxans is lactulose. De gebruikelijke doseringen zijn te laag om effect te sorteren bij al dan niet opioïd-gebruikende terminale patiënten. In het Verenigd Koninkrijk wordt bij terminale patiënten die opioïden gebruiken een 4-5 maal zo hoge dosering lactulose geadviseerd als in Nederland.6 Deze doseringen veroorzaken naar onze mening echter vervelende bijwerkingen zoals gasophoping, een vol gevoel in de maag, misselijkheid en braken.

Volumevergrotende middelen werken over het algemeen goed, maar hiervoor is voldoende vochtopname noodzakelijk. Dit is bij een terminale patiënt vaak een probleem. Bij onvoldoende vochtopname zal een gelatineuze massa gevormd worden waardoor een volledige obstructie kan ontstaan, zeker als er een subobstructie aanwezig is. Ook lijkt het enige tijd (enkele dagen tot weken) te duren voordat de maximale werking optreedt. Bovendien bestaat bij terminale patiënten met ernstige obstipatie niet altijd een vezeldeficiëntie en reageren hun darmen vaak slecht op toegevoegde vezels.1

Sennapreparaten werken uitdrijvend door het irriterend effect op het colon.910 Ze zijn ook zeer effectief in het bestrijden van obstipatie door opioïden.1 Na langdurig chronisch gebruik van gezuiverde sennosiden AB (10-20 jaar) is als bijwerking het ‘cathartic colon’ beschreven, met de trias pseudomelanosis, atrofie van gladde spiervezels en verlies van neuronen.11 Er zijn echter geen onderzoeken waarin deze samenhang bewezen is. Deze bijwerking is mogelijk de reden waarom sennapreparaten in ons land zelden worden aanbevolen. Bij de behandeling van terminale patiënten moet dit risico als onbelangrijk klein beschouwd worden.

Het gebruik van sennosiden AB is ook niet vrij van bijwerkingen. Vaak treden er buikkrampen op, vooral in het begin van de therapie bij een lang bestaande obstipatie en bij fecesimpactie. Om de krampen te voorkomen, dient men eerst rectaal een laxans toe te passen.

Op grond van de beschikbare gegevens,12 maar ook conform onze eigen ervaring, lijkt het waarschijnlijk dat een combinatie van lactulose met sennosiden AB de beste optie is bij terminale patiënten. Dit 1:1-mengsel van twee siropen wordt door ons gebruikt om krampen te voorkomen. De dosering wordt uiteraard getitreerd naar effect, maar de meest gebruikte is 10 ml10 ml (ziekenhuisinkoopprijs: ƒ 0,46 - ƒ 0,62dag voor een sennapreparaat; A.A.van Sorge, schriftelijke mededeling, 1996). Men kan natuurlijk ook lactulose combineren met bisacodyl (prijs: ƒ 0,14dag). Hierover is in de literatuur niets bekend. Nader prospectief onderzoek naar de effectiviteit van de laxantia bij terminale patiënten is noodzakelijk.