Landelijk veiligheidsprogramma leidt niet tot halvering van vermijdbare sterfte in ziekenhuizen
Open

Zorg
16-08-2012
Marieke Zegers en Hub Wollersheim

De vooruitgang van patiëntveiligheid in ziekenhuizen gaat frustrerend traag. Daarvoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. Zo zijn er weinig bewezen effectieve interventies om de veiligheid te verbeteren. Het evalueren van de effectiviteit van veiligheidsinterventies is bovendien ingewikkeld vanwege de complexiteit en variabiliteit van de interventies die ontstaan door lokale verschillen in uitvoering en preferenties van zorgverleners. Daarnaast is een reductie in vermijdbare schade moeilijk te meten door het grote aantal benodigde patiënten en door een gebrek aan betrouwbare meetinstrumenten. Ook worden problemen die zorgverleners ervaren bij het implementeren van veiligheidsinterventies niet systematisch aangepakt. Het doel van het landelijke veiligheidsprogramma in ziekenhuizen om de omvang van vermijdbare schade in 5 jaar tijd te halveren zal om deze redenen niet haalbaar zijn en niet aantoonbaar. Het is noodzakelijk om effectieve veiligheidsinterventies te identificeren en ervaringen met de implementatie ervan uit te wisselen om zorgverleners te versterken bij het verbeteren van de patiëntveiligheid.

Het verbeteren van patiëntveiligheid staat hoog op de prioriteitenlijst van Nederlandse ziekenhuizen. De vooruitgang in het verbeteren van veiligheid gaat wereldwijd echter frustrerend traag en de resultaten van verbeterprogramma’s zijn teleurstellend.1,2 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) merkte in een rapport uit 2011 op dat er in Nederland weinig inzicht is in de vooruitgang op veiligheidsgebied.3 Ziekenhuizen zijn niet goed in staat om te laten zien waar investeringen op het gebied van veiligheid toe leiden.

Sinds 2008 is het landelijke veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen’ (VSM-veiligheidsprogramma) van start gegaan met de intentie om de omvang van vermijdbare schade in ziekenhuizen te halveren. Het programma combineert een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) met 10 inhoudelijke thema’s. De keuze voor veiligheidsinterventies in dergelijke programma’s zou gebaseerd moeten zijn op de prevalentie, ernst en vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade en de beschikbaarheid van bewezen effectieve verbeterinterventies. Het bewijs voor de effectiviteit van veiligheidsinterventies is echter nog beperkt. Er zijn weinig evaluatiestudies uitgevoerd op het gebied van patiëntveiligheid en de geëvalueerde interventies zijn uitgevoerd met zwakke onderzoeksdesigns.4 Bovendien concludeerde de IGZ dat de inhoud van het veiligheidsprogramma weinig bekend is op de werkvloer.3

Het breed implementeren van niet of niet goed geëvalueerde veiligheidsinterventies leidt tot verspilling van tijd en geld. Dat geldt ook voor het evalueren van grootschalige veiligheidsprogramma’s met zwakke onderzoeksdesigns en onbetrouwbare uitkomstmaten. De vraag die zich opdringt is of de invoering van het programma leidt tot het gestelde doel: een halvering van vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen. In dit artikel bespreken wij een aantal redenen waarom het gestelde doel volgens ons niet haalbaar en aantoonbaar is.

Laag evidence-niveau voor nut veiligheidsinterventies

Het doel van veiligheidsinterventies is het voorkomen of het beperken van schade door het zorgproces.4 Veiligheidsinterventies zijn divers van aard en gericht op de verschillende niveaus van de gezondheidszorgpiramide. Er zijn direct op de patiënt gerichte interventies, zoals tromboseprofylaxe bij patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie, perioperatieve bètablokker bij cardiovasculaire risicopatiënten en juiste antibioticaprofylaxe voorafgaand aan chirurgie. Daarnaast zijn er methoden gericht op het handelen van zorgprofessionals, bijvoorbeeld simulatietraining. Voor het verbeteren van de samenwerking en overdracht tussen professionals en de veiligheidscultuur in teams worden onder andere multidisciplinaire chirurgische checklists en teamtrainingen toegepast. Het toekennen van kwaliteitsindicatoren, het melden van incidenten, interne audits, accreditatie en visitatie zijn methoden die worden gebruikt voor het monitoren en waarborgen van veiligheid op het niveau van de organisatie en op nationaal niveau.5

Of de genoemde interventies daadwerkelijk de veiligheid van patiënten verbeteren, is vaak onduidelijk, omdat de effectiviteit niet of nog niet is aangetoond.4 Ook voor diverse interventies opgenomen in het VMS-veiligheidsprogramma ontbreekt het bewijs of is het zwak. Zo berust het bewijs voor de werking van het spoedinterventiesysteem en voor medicatieverificatie bij opname en ontslag niet op gerandomiseerde studies, maar op zwakke onderzoeksdesigns zonder controlegroep.6,7 Onlangs is het toedienen van geactiveerd proteïne C als interventie uit het VMS-thema ‘Behandeling van ernstige sepsis’ gehaald omdat uit recente studies blijkt dat er geen overlevingsvoordeel is na toediening (www.vmszorg.nl/Actueel; zoek naar bericht gepubliceerd op 10 november 2011). Zelfs de wetenschappelijke bewijsvoering voor de chirurgische checklist die momenteel breed wordt geïmplementeerd in de Nederlandse ziekenhuizen berust op observationeel onderzoek en niet op experimenteel onderzoek.8

Evaluatie van complexe veiligheidsinterventies is moeilijk

Een van de oorzaken voor de zwakke bewijsvoering is dat het aantonen van de effecten van veiligheidsinterventies ingewikkeld is. Daarvoor zijn diverse redenen die vermeld staan in tabel 1. Veiligheidsinterventies zijn complex doordat ze vaak uit meerdere onderdelen bestaan (‘multicomponent’), gericht zijn op verschillende niveaus van de gezondheidszorgpiramide (‘multilevel’) en op diverse actoren (‘multitarget’). De effectiviteit van bijvoorbeeld het VMS-thema ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’ hangt af van in hoeverre en hoe juist alle verschillende onderdelen worden uitgevoerd door de diverse betrokkenen, zoals patiënten, artsen, verpleegkundigen, paramedici, ziekenhuisapothekers en openbare apothekers. Het VMS-thema kan niet effectief zijn als medewerkers niet geschoold zijn in het voeren van medicatieanamnesegesprekken met patiënten, samenwerking met de openbare apothekers in de regio ontbreekt, checklists en protocollen niet worden gebruikt of de vereiste ICT-ondersteuning niet beschikbaar is.9

Verbeterinterventies zijn gericht op het veranderen van het gedrag van zorgverleners en zijn dus in essentie sociale interventies. Net als bij andere sociale processen is de werking van verbeterinterventies afhankelijk van de interactie met de omgeving. De interventies veranderen gedurende de implementatie door de ervaringen die er mee worden opgedaan en door tussentijdse evaluaties. De inhoud van een interventie wordt vaak afgestemd op lokale omstandigheden en individuele competenties, preferenties en leerervaringen van zorgverleners. Verbeterinterventies zijn dus niet statisch, waardoor het lastig is om de resultaten van afdelingen en instellingen te vergelijken.10 Door de variabiliteit van de interventies en de omgeving en vele andere redenen die staan beschreven in tabel 1, zijn gerandomiseerde gecontroleerde designs (RCT’s), de gouden standaard voor het evalueren van de effectiviteit van interventies, bij veiligheidsinterventies niet goed uitvoerbaar.11 Herhaaldelijk geven critici van RCT’s aan dat dergelijke studiedesigns minder geschikt zijn om complexe interventies te evalueren aangezien de onderzoekssituatie vaak weinig overeenkomsten heeft met de sociale context waarbinnen de interventie later toegepast moet worden.

Reductie in vermijdbare schade is lastig te meten

Voor het evalueren van veranderingen in de zorg zijn er uitkomstmaten op verschillende meetniveaus, namelijk structuur-, proces- en patiëntniveau. Tabel 2 geeft een overzicht van deze uitkomstmaten. Reviews van effectiviteitstudies laten zien dat verbeterinterventies effect hebben op structuur- en procesniveau, maar zelden op gezondheidsuitkomsten op patiëntniveau, zoals vermijdbare schade.12 Veranderingen in de tijd op patiëntniveau zijn lastig aan te tonen. Door de relatief lage incidentie van vermijdbare schade zijn grote aantallen patiënten nodig om statistisch significante veranderingen te meten die in de dagelijkse praktijk niet altijd voorhanden zijn (gebrek aan power) of het onderzoek onevenredig duur maken.13 Omdat verbeterinterventies veel minder dan 100% effectief zijn (gemiddeld 10-20%), is bovendien een veelvoud aan patiënten nodig.

Ook is de causale relatie tussen veiligheidsinterventies en patiëntuitkomsten twijfelachtig, bijvoorbeeld de relatie tussen een verbeterde veiligheidscultuur en een daling van vermijdbare schade. Bovendien zijn er vele zorgactiviteiten en -processen die bijdragen aan een klein aantal uitkomstmaten op patiëntniveau, zoals mortaliteit en morbiditeit. Hierdoor is het moeilijk om het effect of een deel daarvan op patiëntniveau toe te schrijven aan één specifieke verbeterinterventie. Op de intensive-careafdeling worden bijvoorbeeld per dag gemiddeld 178 verschillende klinische handelingen toegepast bij een patiënt.14 Daarnaast zijn er bekende en onbekende omgevingsfactoren die mede het effect van de interventie bepalen, zoals patiëntkenmerken, organisatiekenmerken en de beschikbaarheid van middelen voor implementatie.

Veel gebruikte methoden voor het meten van vermijdbare schade zoals dossieronderzoek en het melden van incidenten zijn onvoldoende betrouwbaar en zeer arbeidsintensief.15 Het melden van incidenten is niet geschikt voor het kwantificeren van interventie-effecten, omdat de noemer (‘population at risk’) ontbreekt. Daarnaast hangt het aantal gerapporteerde incidenten af van de meldingsbereidheid van zorgverleners waardoor de gemelde incidenten geen goede afspiegeling zijn voor de werkelijke prevalentie van incidenten.

Weinig aandacht voor implementatieproblemen

De zwakke wetenschappelijke onderbouwing van veiligheidsinterventies en de beperkte zichtbaarheid op de vooruitgang in patiëntveiligheid beïnvloeden de veranderbereidheid van zorgverleners en het draagvlak voor het veiligheidsprogramma. Ook factoren als een te sterk opgelegde ‘top-down’-implementatie door de Raad van Bestuur, het invoeren van vele interventies tegelijk en een gebrek aan leiderschap en samenwerking tussen afdelingen belemmeren de implementatie.16

Systematisch inzicht in waarom VMS-thema’s niet worden uitgevoerd en in de problemen die betrokkenen ervaren bij het invoeren ervan ontbreekt, maar is wel essentieel.3 Procesevaluaties zouden een standaard onderdeel moeten zijn van evaluatiestudies om te begrijpen welke mechanismen en factoren het succes van veiligheidsinterventies bepalen. Bij een procesevaluatie worden de ervaringen van de betrokkenen geanalyseerd, wie wat wanneer deed, wat wel en niet goed ging en of de interventie uitvoerbaar en haalbaar is. Met deze informatie kunnen andere zorgverleners de implementatie van veiligheidsinterventies in hun eigen setting verbeteren.17

Hoe nu verder?

Nog voordat de definitieve evaluatie van het VMS-programma is afgerond, durven wij op basis van voorgaande studies en internationale literatuur te beweren dat het gestelde politieke doel om de omvang van vermijdbare schade in 5 jaar tijd te halveren niet haalbaar en meetbaar is in de klinische praktijk. Zorgverleners en bestuurders moeten keuzes maken hoe zij schaarse financiële middelen inzetten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het evalueren van veiligheidsinterventies is van groot belang om meer bewijs te genereren welke interventies kosteneffectief zijn en welke strategieën nodig zijn om interventies succesvol te implementeren. Door een toename van patiëntveiligheidsonderzoek is steeds beter bekend hoe resultaten van veiligheidsinterventies inzichtelijker kunnen worden gemaakt.2,10,13 Er zijn alternatieve gecontroleerde onderzoeksdesigns voor het evalueren van veiligheidsinterventies, zoals het ‘stepped wedge’-design.10 Bij dit design worden niet de deelnemers (zorgverleners of instellingen) gerandomiseerd, maar het tijdstip en de volgorde waarop de deelnemers de interventie ondergaan. Uiteindelijk ontvangen alle deelnemers de interventie. De deelnemers zijn hun eigen controle, waarmee de invloed van omgevingsfactoren wordt gereduceerd en de bereidheid om te participeren wordt gemaximaliseerd.

Omdat veiligheidsinterventies vaak uit meerdere onderdelen bestaan, moeten uitkomstmaten op verschillende niveaus (patiënt, proces en structuur) worden gemeten.13 Het gebruik van procesuitkomsten is kosteneffectiever, omdat minder aantallen nodig zijn om een effect aan te tonen in vergelijking met minder de frequente uitkomsten op patiëntniveau. Bij de keuze van procesuitkomsten moet de causale relatie tussen proces- en patiëntuitkomsten plausibel zijn, bijvoorbeeld het gebruik van een checklist bij het inbrengen van een urinewegkatheter als procesmaat en een daling in infectiecijfers als uitkomstmaat. Er is steeds meer onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van instrumenten voor het meten van de effecten van veiligheidsinterventies (zie tabel 2).10,15,18

Ook de praktische toepasbaarheid en tijdsinvestering in relatie tot het doel van de studie is van belang. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van routinematig verzamelde data door zorgadministraties en door klinische registraties zoals de ‘Nationale Intensive Care Evaluatie’ (NICE) en de ‘Dutch Surgical Colorectal Audit’ (DSCA). Deze registraties bieden de mogelijkheid om veiligheid realtime te monitoren en langetermijneffecten van interventies te onderzoeken. Het gebruik van informatie uit de registraties lijkt een positief effect te hebben op de kwaliteit van zorg en gedragsverandering van zorgverleners.19 Voor betrouwbare gegevens dienen registraties compleet en adequaat te zijn.

Het uitwisselen van bewezen kosteneffectieve veiligheidsinterventies en ervaringen met de implementatie ervan is noodzakelijk om zorgverleners te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntveiligheid. Er is weinig aandacht voor patiëntveiligheid in het onderwijs van zorgprofessionals.20 Dit zou een integraal onderdeel moeten zijn in de opleiding, zodat zorgprofessionals patiëntveiligheidsproblemen in hun eigen praktijk leren herkennen en kennis en vaardigheden hebben om de veiligheid van de zorg te verbeteren.

Literatuur

  1. Benning A, Ghaleb M, Suokas A, et al. Large scale organizational intervention to improve patient safety in four UK hospitals: mixed method evaluation. BMJ. 2011;342:d195. doi:10.1136/bmj.d195 Medline.

  2. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, et al. Advancing the science of patient safety. Ann Intern Med. 2011;154:693-6 Medline.

  3. Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011.

  4. World Health Organisation World Alliance for Patient safety. Summary of the evidence on patient safety: implications for research. The research priority setting working group of the World Alliance for Patient safety. Geneva: World Health Organisation, 2008.

  5. Wollersheim H, Wensing M, Grol R. Patiëntveiligheid en risicopreventie. In: Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4e dr. Hfdst. 16. Amsterdam: Reed Business; 2011.

  6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005529 Medline.

  7. Hanssen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Willians MV. Interventions to reduce 30-day rehospitalisation: a systematic review. Ann Intern Med. 2001;155:520-8. Medline

  8. De Vries EN et al. (the SURPASS Collaborative Group). Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med. 2010;363:1928-37 Medline.

  9. Van Sluisveld N, Zegers M, Natsch S, Wollersheim H. Medication reconciliation at hospital admission and discharge: insufficient knowledge, unclear task reallocation and lack of collaboration as major barriers to medication safety. BMC Health Serv Res. 2012 Jun 21;12(1):170. [Epub ahead of print]

  10. Brown C, Lilford RJ. Evaluating service delivery interventions to enhance patient safety. BMJ. 2008;337:a2764 Medline. doi:10.1136/bmj.a2764

  11. Wollersheim H, Bakker PJM, Bijnen AB, Gouma DJ, Wagner C, Van der Weijden T. Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

  12. Groene O. Does quality improvement face a legitimacy crisis? Poor quality studies, small effects. J Health Serv Res Policy. 2011;16:131-2 Medline. doi:10.1258/jhsrp.2011.011022

  13. Lilford RJ, Chilton PJ, Hemming K, Girling AJ, Taylor CA, Barach P. Evaluating policy and service interventions: framework to guide selection and interpretation of study end points. BMJ. 2010;341:c4413 Medline. doi:10.1136/bmj.c4413

  14. Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 1995;23:294-300 Medline. doi:10.1097/00003246-199502000-00015

  15. Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Groenewegen PP, van der Wal G, de Vet HCW. The inter-rater agreement of retrospective assessments of adverse events does not improve with two reviewers per patient record. J Clin Epidemiol. 2010;63:94-102 Medline. doi:10.1016/j.jclinepi.2009.03.004

  16. Dückers MLA, Wagner C, Vos L. Groenewegen. Understanding organisational development, sustainability, and diffusion of innovations within hospitals participating in a multilevel quality collaborative. Implement Sci. 2011;6:18 Medline. doi:10.1186/1748-5908-6-18

  17. Hulscher MEJL, Laurant MGH, Grol RPTM. Process evaluation on quality improvement interventions. Qual Saf Health Care. 2003;12:40-6 Medline. doi:10.1136/qhc.12.1.40

  18. Van den Bosch W. De HSMR beproefd: aard en invloed van meetfouten bij het bepalen van het gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfer [proefschrift]. Amsterdam: VUmc; 2011.

  19. Van der Veer SN, De Keizer NF, Ravelli ACJ, Tenkink S, Jager KJ. Improving quality of care. A systematic review on how medical registrations provide information feedback to health care providers. Int J Med Inform. 2010;79:305-23 Medline. doi:10.1016/j.ijmedinf.2010.01.011

  20. Coolen E, Ham M, Van Gurp P, Fluit L, Wollersheim H. Onderwijs van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid aan artsen en verpleegkundigen. Een inventarisatie en behoeftebepaling. Nijmegen: IQ healthcare, 2010.