Lagerugpijn

Artikel voor onderwijs en opleiding
Leerartikel
30-12-2019
Arianne F.E. Verburg, Ton Kuijpers en Paul C.P.H. Willems

Reacties (13)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Ad Melman
03-01-2020 21:15

Waarom advies dermale NSAID bij aspecifieke lage rugpijn?

Het leerartikel Lagerugpijn geeft een duidelijke samenvatting van een in de huisartsenpraktijk dagelijks langskomend probleem. Het geeft duidelijke adviezen met name voor een afwachtend beleid voorzien van voorlichting, oefentherapie en eventueel medicatie. 

In het stappenplan medicamenteuze behandeling aspecifieke lagerugpijn wordt als stap  2  NSAID's geadviseerd met naast de orale vorm ook een dermale vorm. Bij de publicatie van de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn ( tweede herziening) in 2017 was mij dit advies ook al opgevallen. Overtuigende literatuur over dermale toepassing van een NSAID is eigenlijk niet te vinden.

In het Ge-Bu artikel " website van de maand: www.voltaren.nl" (daterend uit 2014, maar met een laatste update van 20-11-2019) staat een duidelijke samenvatting van de summiere onderzoeken naar de werkzaamheid van een NSAID emulgel. De conclusie kan alleen maar zijn, dat een dergelijke emulsie niet te adviseren is. Het bevreemdt mij dan ook, dat deze toepassing van dermale NSAID nog steeds in dit stappenplan, dat toch enige statuur heeft, wordt gehandhaafd. Waarom?

Ad Melman, huisarts n.p.

Arianne Verburg, Ton Kuijpers en Paul Willems
21-01-2020 12:11

reactie auteurs

We danken collega Melman voor zijn reactie op het Leerartikel Lagerugpijn.

Wij lichten de keuze om dermale NSAID’s op te nemen in het medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (dat we in het artikel hebben overgenomen) graag toe.

Het onderzoek naar de effectiviteit van dermale NSAID’s bij acute lagerugpijn is inderdaad zeer beperkt (1 RCT waarin een dermaal NSAID werd vergeleken met oraal ibuprofen en 1 RCT waarin twee dermale NSAID’s met elkaar werden vergeleken). Er werd in deze RCT’s geen verschil in effectiviteit tussen de onderzochte middelen gevonden. (Roelofs 2008)

Dermale NSAID’s bij acute spier- en gewrichtspijn zijn echter uitgebreid onderzocht. Zo toont een Cochrane review dat er bij directe vergelijking van een dermaal met een oraal NSAID er geen verschil in werkzaamheid is tussen beide toepassingen. (Massey 2010) Daarnaast is diclofenacgel equivalent aan orale NSAID’s op de uitkomstmaat vermindering van pijn als gevolg van knie- en handartrose. (Derry 2012)

Na dermaal aanbrengen van NSAID’s kunnen therapeutische spiegels worden aangetoond in de gewrichtsvloeistof, spieren en fascie. Het maximaal te bereiken plasmaniveau is slechts 15% van dat van een gelijkwaardige dosering orale NSAID’s, waardoor te verwachten is dat dermale NSAID’s minder systemische bijwerkingen hebben dan orale NSAID’s. Ze kunnen daardoor ook door ouderen met verminderde nierfunctie of hartfalen gebruikt worden.  

Dermale NSAID’s worden in de NHG-Standaard Pijn dan ook aanbevolen bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn, indien paracetamol onvoldoende effectief is. (NHG-Standaard Pijn)

Op grond van bovenstaande argumenten zijn wij van mening dat ook bij acute lagerugpijn dermale NSAID’s als alternatief kunnen dienen voor orale NSAID’s, indien paracetamol onvoldoende effectief is.

Hiermee onderschrijven we overigens ook de conclusie van het Ge-Bu, dat paracetamol de eerste stap in de behandeling van lagerugpijn is.

 

Referenties

NHG-werkgroep Pijn. NHG-Standaard Pijn, 2018. www.nhg.org.

Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, Van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000396.

Massey T, Derry S, Moore RA, Mcquay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007402.

Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400

Arja Wijgerden
04-01-2020 12:05

Medicamenteuze behandeling bij aspecifieke lage rugpijn

In aansluiting op de reactie van huisarts Melman:

1. Een langwerkend opioïd geeft in de regel geen kans op verslaving. Bij chronische aspecifieke rugpijn kunnen langwerkende opioïden de bewegingsbeperking aanzienlijk verminderen.

Waarom staat dit niet in het medicamenteuze stappenplan ?

2. Bij de niet-medicamenteuze behandeling mis ik bij het eerste consult aandacht voor de rugbelastende psychosociale factoren, 'welke zorgen  of problemen belasten uw rug op dit moment ?'

Het lijkt me een gemiste kans om dit pas in stap 5 aan de orde te stellen. Het heeft mijns inziens bij alle stappen een plaats.

Arja van Wijgerden, huisarts

 

 

Arianne Verburg, Ton Kuijpers en Paul Willems
21-01-2020 12:13

reactie auteurs

We danken collega van Wijgerden voor de reactie op het leerartikel Lagerugpijn.

We reageren graag op de 2 door haar genoemde punten.

Wij onderschrijven de stelling, dat langwerkende opioïden geen kans op afhankelijkheid geven, niet. Onafhankelijk van de toedieningsvorm en werkingsduur van opioïden treedt er lichamelijke afhankelijkheid op.

Zeker bij patiënten met verhoogde gevoeligheid voor verslaving kan er ook psychische afhankelijkheid optreden, ook dit is niet afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. De kans hierop is groter bij chronische pijn die niet het gevolg is van een maligniteit.

De snelheid waarmee lichamelijke onthoudingsverschijnselen kunnen optreden,  kan wel samenhangen met de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. (NHG Standaard Pijn, Busse 2017)

In onderzoek naar de effectiviteit van opioïden bij rugpijn worden er weliswaar voordelen gezien op de uitkomstmaten pijn en beperkte voordelen op de functionaliteit bij patiënten met chronische lagerugpijn.  Op grond van de risico’s op afhankelijkheid raden we echter aan om terughoudend te zijn met het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Ons advies, gebaseerd op de aanbevelingen in de NHG-Standaard Pijn, is om alleen patiënten met ernstige beperkingen met zwak- of sterkwerkende opioïden te behandelen. Houd in dit geval de behandelduur zo kort mogelijk, bijvoorbeeld maximaal 1-2 weken.

Wij erkennen dat het van belang is om aandacht te hebben voor ‘rugbelastende psychosociale factoren'. We noemen dit ook in de legenda van tabel 4, waarin we beschrijven dat onder andere de aanwezigheid van factoren, waaronder psychosociale factoren, die mogelijk een rol spelen bij een chronisch beloop, betrokken moeten worden bij het maken van de keuze van de behandeling en de snelheid van het doorlopen van het stappenplan. Deze factoren noemen we ook onder het kopje ‘Wat is de prognose van aspecifieke lagerugpijn?’. We hadden in de tabel duidelijker naar voren kunnen laten komen dat aandacht voor deze factoren van belang is, zeker bij chronische klachten of frequent recidiverende klachten.

 

Referenties

Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017b;189:E659-e66.

NHG-werkgroep Pijn. NHG-Standaard Pijn, 2018. www.nhg.org.

Dick Boon
04-01-2020 23:01

Accreditatie buiten vakgebied

Toen ik 35 geleden als bedrijfsarts startte, werd ik dagelijks geconfronteerd met lage rugklachten. Tijden veranderen, maar iedere week zie ik wel een patiënt met lagerugpijn. Bedrijfsartsen volgen exact dezelfde stategie als huisartsen. Wat zijn de red flags en de yellow flags? Uitleg, geruststelling, geen beeldvormende diagnostiek, geen hocus pocus, vooralsnog geen fysiotherapie. Wel pijnstilling (alleen paracetamol) en zo mogelijk alle activiteiten continueren. Bijna iedereen kan na een paar weken starten met halve dagen werken en daarna opbouwen naar fulltime. Lukt dat niet, dan zitten vaak catastroferende gedachten in de weg. Een multidisciplinair traject biedt dan regelmatig uitkomst.

De toets bleek eenvoudig te maken. Helaas wordt het accreditatiepunt buiten mijn vakgebied geadministreerd in GAIA. Dat had anders gekund en naar mijn mening ook gemoeten.

Dick Boon, bedrijfsarts

Dr. K.D. Liem
06-01-2020 14:05

Acupunctuur heeft plaats als complementaire behandeling

Bij het leerartikel “Lagerugpijn” is gesteld dat er mogelijk enig effect is van acupunctuur op de pijn en het functioneren, maar deze effecten zijn onzeker doordat de kwaliteit van het onderzoek laag is. Hierbij wordt verwezen naar een systematic review en meta analysis van Lam e.a. (2013). Op grond hiervan wordt daarom acupunctuur niet aanbevolen.

Naar onze mening is deze conclusie onterecht. In de geciteerde systematic review staat in de conclusie: “This systematic review demonstrates that acupuncture is an effective method of treating pain and functional limitations in patients who present with nonspecific chronic low back pain. However, given the varied nature of the methodological quality of the RCTs, we suggest the use of acupuncture should be considered as an adjunct to routine practice in the treatment of nonspecific chronic low back pain”. Dus hier staat pertinent niet dat acupunctuur niet wordt aanbevolen. Acupunctuur wordt juist aanbevolen als complementaire behandeling op de routine reguliere behandeling van nonspecific chronic low back pain. Het feit dat er een methodologische bias aanwezig is in de onderzochte RCT’s, wil niet zeggen dat de conclusie niet meer valide is. Echter, het is aangetoond dat bias een wijdverbreid fenomeen is in de medische literatuur1. Als wij een therapie alleen willen baseren op een RCT die perfect bias vrij is, dan zouden we nooit meer therapie kunnen bedrijven. Zelfs wanneer door methodologische bias de effectiviteit van acupunctuur bij lage rugpijn gecategoriseerd moet worden als twijfelachting, dan zouden wij nog op grond van ethisch raamwerk acupunctuur niet mogen afwijzen of ontraden bij lage rugpijn2. Te meer omdat de kans op ernstige bijwerkingen bij acupunctuur heel gering is3. Daarnaast is de kosten-effectiviteit van behandelen met acupunctuur bij lage rugpijn ook aangetoond4. Acupunctuur is sinds 2003 door WHO erkend als effectieve behandeling van o.a. lage rugpijn. Recent is acupunctuur opgenomen in de Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians als behandeloptie voor lage rugpijn, zowel acuut als chronisch5.

Resumerend moet gesteld worden dat de in het artikel getrokken conclusie omtrent de behandeling van lage rugpijn met acupunctuur niet correct is; de aangehaalde review van Lam e.a. is verkeerd geciteerd en geïnterpreteerd. Er is wel degelijk plaats voor acupunctuur behandeling bij lage rugpijn.

 

K. Djien Liem, Clemens Fauser, Karen Kruithof, Jean-Pierre Fossion, Paul G.T. The.

Namens de wetenschappelijke commissie van de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) in samenwerking met de Wetenschappelijke Artsen Vereniging voor Acupunctuur in Nederland (WAVAN).

 

Referenties:

  1. McGauran N, Wieseler B, Kreis J, et al. Reporting bias in medical research - a narrative review. Trials. 2010;11:37.
  2. Cohen MH, Kemper KJ. Complementary therapies in pediatrics: a legal perspective. Pediatrics. 2005;115:774-80.
  3. Melchart D, Weidenhammer W, Streng A, et al. Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in 97 733 patients. Arch Intern Med. 2004;164:104-5.
  4. Lin CW, Haas M, Maher CG, et al. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20:1024-38.
  5. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514-530.
Arianne Verburg, Ton Kuijpers en Paul Willems
21-01-2020 12:15

reactie auteurs

We danken collega’s Liem, Fauser, Kruithof, Fossion en The voor hun reactie bij ons artikel.

Naar aanleiding van het commentaar op onze aanbeveling over acupunctuur, lichten wij graag onze werkwijze toe. Wij hebben de systematische review van Lam gebruikt om de kwaliteit van het bewijs en de grootte van de effecten van acupuntuur bij lagerugpijn te bepalen. Vervolgens hebben wij een aanbeveling opgesteld. Bij het opstellen van de aanbeveling betrekken we niet alleen de conclusie van de review (‘mogelijk is er enig effect van acupunctuur op de pijn en het functioneren’), maar ook factoren als voor- en nadelen van de behandeling, kwaliteit van het bewijs, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten en aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie. De conclusie van de review is dus niet automatisch hetzelfde al de aanbeveling.

Overigens is ‘niet aanbevelen’ niet hetzelfde als ‘afwijzen of ontraden’, zoals u suggereert. Wij zijn van mening, dat voordat wij acupunctuur actief kunnen aanbevelen, dit ondersteunt moet worden door onderzoek van hogere kwaliteit met een positief resultaat.

Catherine de Jong
08-01-2020 23:04

Acupunctuur is zinloos

Is acupunctuur een vorm van behandeling? Het antwoord is ja.

Is acupunctuur een behandelingvorm waarvan klinisch relevante positieve behandelresultaten bekend zijn? Het antwoord is nee. 

Onnodige behandelrituelen zijn niet in het belang van de patient.

Catherine de Jong, anesthesioloog

Piet Leguit
10-01-2020 14:56

Denk bij lage rugpijn ook aan aneurysma aortae

Bij lage rugpijn hoort een aneurysma aortae in de differentiaal diagnose.

Met interesse heb ik het artikel van Verburg et al. over lagerugpijn gelezen. Zelf kwam ik met deze klachten bij oudere mannen in de d.d. destijds niet veel verder dan een hnp of een metastase van met name een prostaatcarcinoom. Wel was ik gespitst op het voorkomen van een aneurysma aortae met een pijnlijk erosie van een lumbale wervel. Ik heb het destijds dan ook een paar keer gezien en behandeld. De diagnose is makkelijk te stellen/uit te sluiten middels een abdominale echo. Ik meen dat deze diagnose beslist ter complementering in de d.d.. van dit overigens heldere artikel thuis hoort. Op Pubmed zijn onder de combinatie van de zoekwoorden "low back pain, aortic aneurysm" de nodige artikelen hierover te vinden.

Piet Leguit, chirurg n.p.

 

Arianne Verburg, Ton Kuijpers en Paul Willems
21-01-2020 12:17

reactie auteurs

We danken collega Leguit voor zijn reactie bij ons artikel.

Bij acute hevige lagerugpijn hoort een (ruptuur van een) aneurysma aortae inderdaad in de differentiaal diagnose.

We noemen deze diagnose onder het kopje ‘Wat zijn oorzaken van lagerugpijn’? De aandoening staat echter niet in tabel 1, hiervoor hebben we een selectie gemaakt uit alle mogelijke oorzaken van lagerugpijn. 

In de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn wordt in het kader ‘Spoed bij lagerugpijn’ meer aandacht gegeven aan deze aandoening.

Wiebe Huisman
14-01-2020 21:13

"spit"

Slechts 5 % specifieke oorzaken?! Het lijkt mij nuttig de acute lumbago, het ziektebeeld dat in de volksmond "spit" wordt genoemd, een aparte status te geven. Het is redelijk specifiek. De patient(e) ontwikkelt een acute rugpijn na een meestal triviale beweging , staat onmiddellijk  in  een afwijkende stand van de lage rug en deze is gefixeerd. De ervaren patient (het recidiveert vaak) gaat naar bed met analgetica en wacht even af, na enkele dagen gaat het beter, er kan worden gemobiliseerd en na een tot twee weken is het over. De prognose is goed, fysiotherapie is niet geindiceerd vanwege het gunstige beloop en zelfs gecontraindiceerd want de pathologie ligt waarschijnlijk op discus nivo. Een argument daarvoor is o.m  dat een acuut radiculair syndroom veroorzaakt door een discus hernia ook vaak zo begint. Er moet worden gedifferentieerd van een pathologische fractuur/inzakking , maar dat zal een andere leeftijd, achtergrond en beloop zijn.

Wiebe Huisman, neuroloog, Van Weel Bethesda ziekenhuis

Arianne Verburg, Ton Kuijpers en Paul Willems
21-01-2020 12:18

reactie auteurs

We danken collega Huisman voor zijn reactie bij ons artikel, waarin hij beargumenteerd waarom acute lumbago redelijk specifiek is.

Aspecifiek wil zeggen dat er geen anatomisch substraat identificeerbaar is op beeldvorming dat met zekerheid de klachten verklaart. Vaak zie je bij acute lumbago op beeldvorming niets afwijkend of hooguit enige degeneratieve afwijkingen in een discus waarvan het helemaal niet zeker is dat daar dan de pijn vandaan komt. Er is geen specifieke behandeling behoudens wat pijnstilling en in beweging blijven. Dus acute lumbago kan zeer heftig en invaliderend zijn, maar is geen specifieke rugaandoening.

Jan Mens
14-03-2020 16:37

Afzien van beeldvorming: wellicht juist, maar niet onderbouwd

Verburg e.a. geven aan dat het laten maken van röntgenfoto’s of een MRI van de LWK “… kunnen leiden tot een onjuiste ziektebeleving en onnodige behandelingen”. Misschien is hun stelling wel juist, maar de onderbouwing is dat zeker niet.

Zij verwijzen naar de artikelen van Ash e.a. en Chou e.a. Chou e.a. bespreken in een review 6 RCT’s (n=1804), waarin beeldvormende diagnostiek wordt vergeleken met het nalaten daarvan. In die review wordt ook het artikel van Ash e.a. besproken. Chou e.a. stellen vast dat er op korte termijn (<3 maanden) en op langere termijn (6-12 maanden) geen statistisch significant verschil is in de scores voor “quality of life” en “mental health”. De studie van Ash e.a. toont bovendien aan dat de medische consumptie na beeldvormende diagnostiek niet groter is dan in de controlegroep.

Jan Mens, arts-onderzoeker/MSK-arts, Erasmus MC, afdeling revalidatie