Labiele hypertensie door iatrogene denervatie van de sinus caroticus
Open

Casuïstiek
22-07-2001
H.J.L.M. Timmers, W. Wieling, J.M. Karemaker, H.A.M. Marres en J.W.M. Lenders

Bij 2 patiënten, een man van 36 en een vrouw van 40 jaar, werd een gestoorde bloeddrukregeling vastgesteld na eerdere medische interventies in het halsgebied. De man onderging halsbestraling vanwege lymfekliermetastasen bij een nasofarynxcarcinoom. Zes jaar later ontwikkelde hij aanvalsgewijze hoofdpijnklachten, die gepaard gingen met labiele hyper- en hypotensie. Mentale en fysieke stimuli resulteerden in een overmatige sympathische activiteit. Bij de vrouw werd bilateraal een glomus-caroticumtumor verwijderd. Direct na de operatie was er hypertensie. Bij beide patiënten bleek het klinisch beeld te berusten op afferente baroreflexdisfunctie ten gevolge van denervatie van de sinus caroticus.

Inleiding

Voor het op peil houden van de bloeddruk onder diverse omstandigheden in het dagelijks leven is een intacte arteriële baroreflex essentieel.1 2 Het functioneel-anatomisch substraat van de baroreflex bestaat uit een afferent been, een centraal deel en een efferent been (figuur 1). Het afferente been bestaat uit bloeddrukgevoelige baroreceptoren, waarvan die in de beide sinus carotici ter hoogte van de bifurcatie van de carotiden de belangrijkste zijn. De continue stroom van impulsen vanuit de sinus carotici bereikt via de 9e hersenzenuw (N. glossopharyngeus) de hersenstam (nuclei tractus solitarii). Daar wordt de informatie uit de baroreceptoren geïntegreerd met informatie uit de cortex en de hypothalamus en wordt vanuit de vasomotorische kernen de efferente activiteit gegenereerd. Het efferente been bestaat uit parasympathische zenuwbanen naar het hart (via de N. vagus) en sympathische banen naar het hart en de bloedvaten (via de sympathische grensstreng).

Beschadiging en denervatie van de baroreceptoren kunnen leiden tot ernstige bloeddrukproblemen, zoals bij de volgende twee patiënten.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man, onderging op 36-jarige leeftijd in verband met een lokaal uitgebreid nasofarynxcarcinoom bestraling van de nasofarynx, inclusief de gehele hals (totale dosis: 70 Gy). Vóór en ten tijde van deze behandeling was de bloeddruk normaal (110/80 mmHg). Zes jaar later kreeg hij een plotselinge aanval van hevige hoofdpijn na een val in koud water vanaf een surfplank. De hoofdpijn hield een half uur aan en ging gepaard met een rode verkleuring van het gelaat, zweten, wazig zien, misselijkheid en fotofobie. In de hieropvolgende jaren traden in toenemende mate vergelijkbare aanvallen op. Uitlokkende factoren waren (hevige) emotie, seksuele opwinding en de overgang van een warme naar een koude omgeving, met name wanneer het hoofd van patiënt werd blootgesteld aan koude regen of wind. Een warme douche bleek een gunstig effect te hebben op de klachten. Daarnaast merkte zijn familie op, dat hij sneller boos en verdrietig werd dan voorheen. Ook ontstond orthostatische duizeligheid. Twaalf jaar na de bestraling werd hypertensie vastgesteld (190/110 mmHg), die slecht reageerde op medicamenteuze behandeling. De aanvalsgewijze klachten gingen gepaard met extreme systolische bloeddrukstijgingen tot 250 mmHg. Een feochromocytoom werd met biochemisch en beeldvormend onderzoek uitgesloten.

Daar men vermoedde dat er een verband was tussen de halsbestraling en de wisselende hypertensie, werd aanvullend onderzoek verricht naar de kwaliteit van de baroreflex. Normaliter leidt een abrupte bloeddrukstijging (op te wekken met fenylefrine-injecties) via de baroreflex tot een compensatoire hartfrequentiedaling.2 Deze reflectoire bradycardie ontbrak bij patiënt. Daarnaast ontbrak een reflectoire tachycardie tijdens de Valsalva-manoeuvre (patiënt laten blazen tegen een weerstand) en tijdens opstaan vanuit liggende houding. De N. vagus was intact blijkens een normale hartfrequentievariatie tijdens geforceerd in- en uitademen. Er was een opvallend sterke bloeddrukstijging tijdens mentale stress (hoofdrekenen) en fysieke stress (onderdompelen van de hand in ijswater) van respectievelijk 40 en 100 mmHg (systolisch). Een continue vingerbloeddrukmeting (met een Portapres-apparaat waarmee niet-invasief en ambulatoir de druk per hartslag kan worden geregistreerd) gedurende 24 uur toonde een labiele hypertensie tijdens normale dagelijkse activiteiten (figuur 2). De conclusie luidde dat er waarschijnlijk als gevolg van de vroegere halsbestraling nu schade was aan het afferente deel van de baroreflex.

Na het stellen van de diagnose werd gestart met ontspanningsoefeningen en biofeedbacktraining. De aanvalsfrequentie daalde tot minder dan eenmaal per week en de antihypertensieve medicatie werd gestaakt om episoden met hypotensie te voorkomen.

Patiënt B, een vrouw, presenteerde zich op 40-jarige leeftijd bij de kno-arts wegens een kloppend gevoel in de keel. Bij lichamelijk onderzoek was er een zwelling palpabel rechts hoog in de hals. Bij duplexechografie van de hals en angiografie werden beiderzijds ter hoogte van de bifurcatie van de A. carotis communis twee vaatrijke tumoren gezien, die deden denken aan glomus-caroticumtumoren. In dit tijdschrift is eerder aandacht besteed aan deze tumoren.4 De diameter van de tumoren rechts en links bedroeg respectievelijk 2,5 en 1 cm. Eerst werd de rechter tumor zonder complicaties verwijderd. Direct na de operatie was de bloeddruk 150/100 mmHg. Een halfjaar later was deze nog steeds iets verhoogd (145/88 mmHg) vergeleken met vóór de operatie (120/75 mmHg).

Ruim een jaar later werd de linker tumor probleemloos in toto verwijderd. Meteen na de operatie werd de internist in consult gevraagd in verband met ernstige hypertensie en tachycardie, die gepaard gingen met hoofdpijn. Patiënte voelde zich zeer nerveus en onrustig en klaagde over een raar kloppend en drukkend gevoel in het hoofd ‘alsof het hoofd niet van haarzelf was’. Bij onderzoek bedroeg de bloeddruk 210/120 mmHg met een regulaire pols van 90 slagen/min. Er was flushing van het gelaat en van de bovenste thoraxhelft, met toegenomen transpiratie. In eerste instantie werd het beeld geduid als een gevolg van postoperatieve pijn en stress. Sedatie en pijnstilling werden gegeven en verder werd een expectatief beleid gevoerd. Tijdens de daaropvolgende dagen hield patiënte klachten van kloppende hoofdpijn, onrust en nervositeit, maar de bloeddruk daalde geleidelijk tot waarden van ongeveer 160/110 mmHg. In de maanden volgend op de tweede ingreep bleek bij poliklinische controles en bij ambulante bloeddrukmeting thuis dat patiënte zeer wisselende bloeddrukken had, variërend van 100/70 tot 145/110 mmHg bij een pols van 70 tot 100 slagen/min. Bovendien bleven de klachten onveranderd aanwezig. Zij merkte daarbij op dat zij sneller dan voorheen geëmotioneerd was. Een feochromocytoom werd uitgesloten. Tijdens een 24-uursbloeddrukmeting ontbrak een circadiaans bloeddrukritme en was er een zeer sterke bloeddrukvariabiliteit overdag en een excessieve bloeddruk- en hartfrequentietoename bij geringe lichamelijke inspanning (50 W fietsergometrie) tot bloeddrukken van 227/117 mmHg met hartfrequenties van 160-170/min. Ook blootstelling aan andere stressvolle stimuli, zoals koudeprovocatie en mentale belasting, liet excessieve bloeddrukreacties zien. Het beeld werd toegeschreven aan afferente baroreflexdisfunctie ten gevolge van de bilaterale glomustumorextirpatie.

Ondanks behandeling met atenolol, moxonidine en chloortalidon hield patiënte aanvalsgewijze klachten van hoofdpijn en flushing, zij het in mindere mate.

beschouwing

Bij de gezonde mens wordt de systemische bloeddruk binnen nauwe grenzen gereguleerd. De dempende werking van de arteriële baroreflex voorkomt het doorschieten van acute bloeddrukdalingen en -stijgingen, die onder fysiologische omstandigheden geluxeerd kunnen worden door variaties in lichaamshouding en fysieke en geestelijke activiteit.1 De baroreceptoren in de sinus caroticus vormen een essentieel onderdeel van dit reflexmechanisme. Iatrogene schade aan deze receptoren kan optreden ten gevolge van bilaterale glomustumorextirpatie,5 6 radiotherapeutische en chirurgische behandeling van larynx-/farynxtumoren5 7 en dubbelzijdige desobstructie van de A. carotis.8 Bij de betreffende patiënten ontstaat een klinisch beeld gekenmerkt door ernstig labiele hypertensie, gepaard gaande met aanvalsgewijze klachten van hoofdpijn, toegenomen zweten, hartkloppingen en flushing van het gelaat en het bovenste deel van de thorax. Klachten kunnen typisch worden uitgelokt door (hevige) emotie, lichamelijke inspanning, seksuele activiteit en koudeprikkeling. Tussen de aanvallen door kan de bloeddruk normaal, verlaagd of verhoogd zijn. Bij dit beeld denkt men in eerste instantie vaak aan een feochromocytoom, hetgeen dan ook door aanvullend onderzoek moet worden uitgesloten. Opvallend is verder dat de meeste patiënten een toegenomen emotionele labiliteit hebben, zoals ook bij de hier beschreven casussen.

Afferente of efferente disfunctie?

Met behulp van tests van de cardiovasculaire reflexen tijdens slag-op-slagbloeddrukmeting kan de kwaliteit van verschillende onderdelen van de baroreflex worden beoordeeld,9 zoals bij patiënt A wordt geïllustreerd. Karakteristiek voor een afferente onderbreking van de baroreflex is een overmatige bloeddruk- en hartfrequentierespons op mentale en fysieke prikkels. Deze symptomen berusten, door het ontbreken van negatieve feedback vanuit de baroreceptoren, op een onbeteugelde toename van centraal gegenereerde efferente sympathische activiteit.10 Op dit punt verschilt afferente baroreflexdisfunctie essentieel van het beeld van een stoornis in het efferente been van de baroreflex, dat bijvoorbeeld ontstaat bij een autonome neuropathie op basis van diabetes mellitus. Bij autonome neuropathie is juist de innervatie van het hart en de bloedvaten via de efferente autonome zenuwbanen afwijkend. Het ontbreken van de uitvoermechanismen van de baroreflex leidt zo tot orthostatische hypotensie.11

Daarnaast moet afferente denervatie van de baroreceptoren niet worden verward met het beeld van reflexsyncope in het kader van een hypersensitieve-sinus-caroticussyndroom of neuralgie dan wel mechanische prikkeling van de N. glossopharyngeus, waarbij juist een overmaat aan afferente impulsen resulteert in cardio-inhibitie en/of vasodepressie.12

Het beloop van het syndroom van baroreflexdisfunctie kan variëren van een tijdelijke postoperatieve bloeddrukverhoging13 tot een chronisch beloop.5 Medicamenteuze behandeling van de hypertensieve episoden is een moeilijke opgave, zoals ook blijkt uit onze casussen. Centraal werkende sympathicolytica hebben mogelijk een gunstig effect op zowel de frequentie als de ernst van de aanvallen.5 Vanzelfsprekend dient men de patiënt daarnaast te adviseren de uitlokkende factoren zoveel mogelijk te vermijden. Ontspanningsoefeningen en biofeedbacktraining hebben mogelijk een gunstig effect.14

conclusie

Een afferente laesie van de baroreflex kan leiden tot een feochromocytoomachtig beeld met labiele hypertensie. Baroreflexdisfunctie moet met name worden overwogen na bilaterale chirurgische of radiotherapeutische interventies in het halsgebied.

Literatuur

  1. Persson PB, Kirchheim HR. In: Persson PB, Kirchheim HR,editors. Baroreceptor reflexes, integrative functions and clinical aspects.Berlin: Springer; 1991.

  2. Sleight P. Methodology of baroreflex testing. G ItalCardiol 1992; 22:493-9.

  3. Lieshout JJ van. Cardiovascular reflexes in orthostaticdisorders. Amsterdam: Rodopi; 1989.

  4. Elsman BHP, Mali WPThM, Vroonhoven ThJMV van. Glomuscaroticum-tumoren. Ned TijdschrGeneeskd 1994;138:2479-82.

  5. Robertson D, Hollister AS, Biaggioni I, Netterville JL,Mosqueda-Garcia R, Robertson RM. The diagnosis and treatment of baroreflexfailure. N Engl J Med 1993;329:1449-55.

  6. Holton P, Wood JB. The effects of bilateral removal of thecarotid bodies and denervation of the carotid sinuses in two human subjects.J Physiol Lond 1965;181:365-78.

  7. Lee HT, Brown J, Fee jr WE. Baroreflex dysfunction afternasopharyngectomy and bilateral carotid isolation. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1997;123:434-7.

  8. Ille O, Woimant F, Pruna A, Corabianu O, Idatte JM,Haguenau M. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotidendarterectomy. Stroke 1995;26:488-91.

  9. Wieling W, Karemaker JM. Measurement of heart rate andblood pressure to evaluate disturbances in neurocardiovascular control. In:Mathias CJ, Bannister R, editors. Autonomic failure, a textbook of clinicaldisorders of the autonomic nervous system. Oxford: Oxford University Press;1999. p. 196-210.

  10. Persson PB. Modulation of cardiovascular controlmechanisms and their interaction. Physiol Rev 1996;76:193-244.

  11. Robertson D, Beck C, Gary T, Picklo M. Classification ofautonomic disorders. Int Angiol 1993;12:93-102.

  12. Zee MC van der, Warmerdam PE, Muys van der Moer WM,Fischer HRA. Een patiënt met het hypersensitieve-sinuscaroticus-syndroom. Ned TijdschrGeneeskd 1990;134:2540-4.

  13. Bove EL, Fry WJ, Gross WS, Stanley JC. Hypotension andhypertension as consequences of baroreceptor dysfunction following carotidendarterectomy. Surgery 1979;85:633-7.

  14. Nakao M, Nomura S, Shimosawa T, Yoshiuchi K, Kumano H,Kuboki T, et al. Clinical effects of blood pressure biofeedback treatment onhypertension by auto-shaping. Psychosom Med1997;59:331-8.