Koorts en huiduitslag door chronische meningokokkemie

Inleiding

Koorts met huiduitslag is een veelvoorkomend beeld dat zowel de huisarts als de kinderarts vaak te zien krijgen. Er zijn verschillende oorzaken voor dit ziektebeeld, vaak onschuldig, soms zorgwekkend. Een zeldzame, maar goed behandelbare oorzaak die in de differentiaaldiagnose moet worden overwogen is chronische meningokokkemie. In dit artikel beschrijven wij de klinische presentatie van chronische meningokokkemie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 14-jarige jongen, kwam op de polikliniek van ons ziekenhuis met klachten die sinds 5 weken bestonden. In de eerste weken was hij met name moe geweest. Sinds 2 weken had hij ook piekende koorts en koude rillingen. Tijdens de koortsepisoden voelde hij zich ziek en had hij pijn in zijn benen die zo hevig was dat hij niet kon lopen. Daarnaast had hij blauw-rode vlekjes op zijn huid opgemerkt die spontaan verschenen en na enkele dagen weer verdwenen. Hij was moe, had last van nachtzweten en was ongeveer 3 kg afgevallen.

Zijn voorgeschiedenis was blanco. Hij was gevaccineerd voor difterie, tetanus en polio, maar zijn ouders hadden andere vaccinaties geweigerd. Hij herinnerde zich geen tekenbeet en had in de periode voorafgaand aan de klachten geen buitenlandse reis gemaakt. De familieanamneses was zonder bijzonderheden.

Bij het lichamelijk onderzoek had hij geen koorts en maakte hij geen zieke indruk. Op de huid zagen we meerdere blauw-rode maculopapulaire afwijkingen, ongeveer een halve centimeter in grootte, waarvan enkele een necrotische kern hadden (figuur 1).1 Zijn slijmvliezen waren niet aangedaan. Bij verder lichamelijk onderzoek vonden we geen afwijkingen, met name geen souffles, lymfadenopathie of splenomegalie.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,7 mmol/l (8,5-11,0); leukocyten: 9,5 x 10⁹/l (4,0-9,0); neutrofielen 6,7 x 10⁹/l (2,0-7,2); BSE: 62 mm/uur (< 15); CRP: 152 mg/l (< 10). De uitslagen van creatinine, elektrolyten, bilirubine, ASAT, ALAT, LDH en urinezuur waren niet afwijkend. Onderzoek van de urine vertoonde evenmin afwijkingen. Op de röntgenfoto van de thorax waren geen afwijkingen te zien, een echo van de buik vertoonde geen bijzonderheden en op een echo van het hart waren geen tekenen van endocarditis zichtbaar. De patiënt werd opgenomen voor observatie en evaluatie van zijn klachten.

Gedurende de opname had de patiënt bijna dagelijks piekende koorts. Er werd 3 maal een bloedkweek afgenomen. Oogheelkundig onderzoek liet geen afwijkingen zien, met name geen uveïtis. De dermatoloog was in consult gevraagd en had biopten genomen van 2 huidafwijkingen. De biopten vertoonden een leukocytoclastische vasculitis met tekenen van trombose (figuur 2), wat kan passen bij een infectieuze vasculitis.

Met aanvullende diagnostiek konden wij geen bacteriën of schimmels aantonen. In een van de bloedkweken werd Neisseria meningitidis serogroep B gekweekt. Deze bacterie was gevoelig voor penicilline, ceftriaxon, rifampicine en ciprofloxacine. Hierop stelden we de diagnose ‘chronische meningokokkemie’. Op de dag dat deze uitslag bekend werd gaven we de patiënt 4 maal 1,5 g cefuroxim, verdeeld over de dag. Daarna startten we met ceftriaxon 4 g 1 dd intraveneus, gedurende in totaal 7 dagen. Zijn symptomen verdwenen vervolgens snel.

Beschouwing

Chronische meningokokkemie is een zeldzame uiting van een infectie met N. meningitidis die wordt gekenmerkt door langer bestaande koorts, myalgieën en purpurische huidafwijkingen. De diagnose kan gesteld worden door isolatie van N. meningitidis uit bloed of weefsel.

N. meningtidis is een commensaal micro-organisme dat voorkomt bij 10-15% van de mensen.2 In westerse landen is de incidentie van een acute invasieve vorm van meningokokkenziekte minder dan 1 per 100.000 personen.3 De exacte incidentie van chronische meningokokkemie is onbekend. In Nederland is een meningokokkeninfectie een meldingsplichtige ziekte; in de afgelopen 50 jaar zijn er 5 gevallen van chronische meningokokkemie bij kinderen gemeld.4

Chronische meningokokkemie wordt gekarakteriseerd door een langer bestaande koorts gevolgd door een polymorfe huiduitslag, migrerende artralgie en myalgie.5 Patiënten kunnen zich overwegend goed voelen zolang zij geen koorts hebben, zoals onze patiënt, maar op het moment dat koorts optreedt kunnen gewrichtsklachten en huidafwijkingen ontstaan. De koorts kan aanhouden of intermitterend van aard zijn, met een interval tot 10 dagen.2,5 De huidafwijkingen treden op bij 90% van de patiënten en ontwikkelen zich van erythemateuze maculae tot noduli. Uiteindelijk kunnen zij purpurisch worden.2

Bij microscopisch onderzoek van de huidafwijkingen wordt een leukocytoclastische vasculitis gevonden. De uiteindelijke diagnose kan gesteld worden door het aantonen van de bacterie in het bloed of – minder vaak – in weefsel. Bloedkweken zijn vaak negatief in vroege stadia van de aandoening, wat kan leiden tot een vertraging in het stellen van de diagnose.

Differentiaaldiagnose en behandeling

De differentiaaldiagnose omvat andere infectieziekten, waaronder endocarditis, rickettsiose en chronische gonokokkemie, maar ook auto-immuunvasculitis. Neoplastische aandoeningen, zoals leukemie, kunnen eveneens een klinisch beeld met koorts en nachtzweten geven, maar kunnen ook gepaard gaan met petechiën en purpura die lijken op de huidafwijkingen bij chronische meningokokkemie.

Late complicaties, zoals meningitis of carditis, zijn gemeld in gevallen waarin de patiënt niet voor de ziekte behandeld werd, maar de bacteriëmie kan ook zelflimiterend zijn.5 Antibiotica geven een snelle verbetering van de klachten en leiden tot restloos herstel, vaak binnen 24-48 uur.1,5 Het is niet duidelijk hoe lang de behandeling met antibiotica moet worden voortgezet. In andere patiëntbeschrijvingen werd een duur van 10 dagen aangehouden.5 Of familielieden ook antibiotica moeten krijgen, is niet bekend. Wij kozen ervoor om beide ouders en het jongere broertje van onze patiënt te behandelen met een enkele dosis rifampicine. Het is niet bekend of patiënten die eenmaal meningokokkemie hebben doorgemaakt, immuun zijn voor toekomstige infecties. Een chronische meningokokkemie zal waarschijnlijk, net als bij een acute meningokokkeninfectie, leiden tot een partiële immuniteit.

Pathogenese

Er wordt aangenomen dat een invasieve meningokokkeninfectie ontstaat door een verstoring van de mucosale integriteit van de nasofarynx, bijvoorbeeld ten gevolge van een virale infectie.2 Waarom een meningokokkeninfectie vervolgens chronisch wordt, is onduidelijk. Een verminderde bacteriële virulentie zou mogelijk een rol kunnen spelen. In vergelijking met serogroep C zijn de serogroepen B en X relatief minder invasief en gaan zij mogelijk frequenter gepaard met chronische infecties.4,6,7 De infectie bij onze patiënt was veroorzaakt door een meningokok uit serogroep B.

Daarnaast kunnen ook factoren van de gastheer het beloop van een meningokokkeninfectie beïnvloeden, maar het merendeel van de infecties treedt op bij kinderen en volwassenen die verder gezond zijn.8-10

Chronische meningokokkemie is een zeldzame manifestatie van een meningokokkeninfectie. Deze diagnose dient overwogen te worden bij elke patiënt met langer bestaande koorts en huidafwijkingen.