Samenvatting
De laatste jaren lijkt de incidentie van meningokokkenmeningitis, al of niet in combinatie met sepsis, toe te nemen. Complicaties betreffen veelal het centrale zenuwstelsel; er kunnen echter ook andere complicaties optreden, waaronder artritis. De ziektegeschiedenis wordt beschreven van een 2-jarige jongen die 8 dagen na het begin van malaiseklachten en koorts met meningeale prikkeling en kweek van Neisseria meningitidis W135 uit liquor, bloed en nasofarynx, opnieuw koorts kreeg en daarbij oligoarticulaire artritis (waarschijnlijk immuuncomplex-artritis). Hij herstelde na behandeling met antibiotica. Er zijn 3 vormen van artritis als complicatie van een meningokokkeninfectie: primaire meningokokkenartritis, purulente metastatische artritis en immuuncomplex-artritis.
artikel
Inleiding
Infectieziekten en hun gevolgen bij kinderen kunnen ons steeds weer voor problemen plaatsen. Bij meningitiden, zoals door meningokokken, zijn snelle herkenning en optimale therapie van groot belang. Desondanks kunnen complicaties optreden, bijvoorbeeld artritis.
Wij beschrijven een patiëntje met een artritis in het verloop van een meningokokkenmeningitis en -sepsis. Vervolgens bespreken wij de pathofysiologie, de diagnostiek, de therapie en de prognose van artritis bij een acute meningokokkeninfectie.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 2-jarige jongen, werd opgenomen wegens sinds 2 dagen bestaande koorts, pijnlijke extremiteiten en toenemende sufheid. De nacht voor opname maakte hij een convulsie door, die spontaan stopte. Bij lichamelijk onderzoek werd een ziek, klaaglijk huilend jongetje gezien met een verminderd bewustzijn. Er bestond duidelijke meningeale prikkeling. Verspreid over de huid werden sporadisch enkele petechiën gezien. Bij het overige lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren: BSE: 104 mm na 1 h, C-reactieve proteïne (CRP): 250 mgl (normaal 9l met een duidelijke linksverschuiving bij differentiatie, natriumgehalte: 132 mmoll (licht verlaagd). In de liquor was het cellenaantal 11.000mm³ (waarvan 4000mm³ mononucleairen en 7000mm³ segmentkernigen), de lactaatconcentratie 10,7 µmoll (normaal Neisseria meningitidis serogroep W135. Na het bekend worden van de kweekuitslagen werd de therapie gewijzigd: patiënt werd met benzylpenicilline i.v. behandeld.
Op de 6e dag van opname (dat is 8 dagen na het begin van de eerste ziekteverschijnselen) ontwikkelde zich het beeld van artritis van de rechter knie en in mindere mate van de rechter elleboog en pols. De temperatuur steeg opnieuw, evenals de waarden van BSE en CRP. Bij punctie van het rechter kniegewricht werd 45 ml troebel vocht verkregen met een zeer groot aantal cellen, waarvan 80 segmentkernigen. Het directe preparaat liet geen bacteriën zien, de kweek bleef steriel. Met de C1q-bindingstest konden geen circulerende immuuncomplexen worden aangetoond; de complementactiviteit was eveneens normaal. De behandeling bestond uit toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en fysiotherapie. De gewrichtsklachten verdwenen binnen 10 dagen volledig.
Beschouwing
Bacteriële meningitis is een ziekte die vooral bij kinderen en adolescenten wordt gezien; de mediane leeftijd van de patiënten ligt rond de 5 jaar,1 en de ziekte lijkt bij het ene geslacht niet vaker voor te komen dan bij het andere. De incidentie van bacteriële meningitis in Nederland werd in 1988 geschat op 10 gevallen per 100.000 inwoners per jaar.2 In dat jaar werd 39 van de bacteriële meningitiden veroorzaakt door N. meningitidis.2 Deze bacterie blijkt epidemieën te kunnen veroorzaken (nekkramp) op plaatsen waar concentraties van jonge mensen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in kazernes en kampen en in ‘crowding’-situaties, zoals met carnaval.
De laatste jaren neemt het aantal gevallen van meningokokkenziekte (dat is: meningokokkenmeningitis en meningokokkensepsis) toe. In de winter van 1988-1989 was er zelfs sprake van een epidemische verheffing,3 en de incidentie lijkt verder te stijgen.4
Acute meningokokkeninfectie is een ernstige ziekte met een grote sterfte, circa 10.13 In ongeveer 27 van de gevallen worden er complicaties gezien bij en na een acute meningokokkeninfectie.5 In de – tabel staan de meest voorkomende complicaties van meningokokkeninfectie vermeld.5-12 De meeste betreffen het centraal zenuwstelsel, maar ook de gewrichten kunnen worden aangedaan. Dit gebeurt bij ongeveer 5 van de kinderen en bij rond de 10 van de volwassenen en adolescenten met acute meningokokkeninfecties.13
Onze patiënt toonde bij opname geen verschijnselen van artritis, maar kreeg ze 8 dagen na de eerste ziektedag. De verschijnselen waren: pijn, roodheid, zwelling en bewegingsbeperking van de gewrichten. Ook ontstond er opnieuw koorts nadat deze al een aantal dagen weg was geweest. CRP- en BSE-stijging traden eveneens op in samenhang met het ontstaan van de gewrichtsverschijnselen.
Artritis als gevolg van een acute meningokokkeninfectie werd al snel na de ontdekking van de meningokokken (door Weichselbaum in 1887)14 gemeld door William Osler.15 Er zijn 3 vormen van deze artritis bij kinderen beschreven.
Primaire meningokokkenartritis
De minst voorkomende vorm is de primaire meningokokkenartritis, waarbij geen verschijnselen van meningitis of sepsis optreden. Deze vorm is zeer zeldzaam bij kinderen; in de laatste 30 jaar zijn er maar enkele tientallen gevallen beschreven.1316-18 Dit ziektebeeld wordt vaak voorafgegaan door een bovenste-luchtweginfectie; in circa een derde van de gevallen komt een erythematomaculopapuleuze huidafwijking voor. De leeftijdsverdeling komt overeen met die van de andere vormen van acute meningokokkeninfectie, maar de aandoening komt veel vaker voor bij het mannelijk geslacht. In twee derde van de gevallen is sprake van monoartritis, waarbij vooral de knie wordt aangedaan en waarbij meningokokken bijna altijd gekweekt kunnen worden uit de purulente synovia. Er is een langzame reactie op antimicrobiële therapie, met kans dat beschadigingen in het gewricht blijven bestaan; de pus dient daarom chirurgisch verwijderd te worden. De prognose van de primaire meningokokkenartritis is bij kinderen, mits adequaat antibiotisch behandeld, uitstekend.13 Restverschijnselen zijn bij volwassenen beschreven, maar daarbij ging het om patiënten uit het pre-antibiotica-tijdperk.
Purulente metastatische artritis
Een andere vorm van artritis bij een acute meningokokkeninfectie is die welke ontstaat in het begin van de meningitis of sepsis. De patiënten worden vaak al opgenomen met artritis-klachten en anders ontstaan deze binnen 4 dagen na het begin van de ziekte.19 Meestal is er sprake van een polyartritis (aantal aangedane gewrichten > 5).20 Deze metastatische (hematogeen verspreide) purulente artritis ontstaat door septische verspreiding van de meningokokken naar de gewrichten in het begin van de ziekte.519 In het directe preparaat van de synovia kunnen vaak de Gram-negatieve diplokokken worden gezien. De uitslagen van kweken zijn, afhankelijk van het moment waarop antimicrobiële therapie wordt gestart, positief of negatief. De klachten verdwijnen snel na het instellen van adequate antimicrobiële therapie (die meestal al gestart zal zijn vanwege de onderliggende ziekte), vaak in enkele dagen. Additionele therapie is meestal niet nodig, maar zou kunnen bestaan uit pijnbestrijding door middel van NSAID's, fysiotherapie en immobilisatie met behulp van (nacht-) spalken. De prognose is goed, restverschijnselen van deze vorm zijn tot nu toe niet beschreven.
Immuuncomplex-artritis
Ten slotte bestaat er een vorm van artritis die 5-10 dagen na het begin van de meningitis- of sepsisverschijnselen ontstaat.1920 Dit is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van artritis bij meningokokkenziekte.21 Het is een voornamelijk oligoarticulaire artritis (11202223 Dit is een overgevoeligheidsreactie of allergische reactie van type III volgens Gell en Coombs. De klinische verschijnselen van deze artritis zijn vaak wat ernstiger dan die bij de metastatische purulente vorm; ze worden bijna altijd voorafgegaan of begeleid door een temperatuurverhoging.22
Het gewrichtspunctaat is vaak troebel en laat grote hoeveelheden leukocyten zien. Bacteriologisch onderzoek in deze fase levert geen bijzonderheden meer op.24 Symptomatische therapie in de vorm van toediening van NSAID's, immobiliseren van de gewrichten en fysiotherapie helpt deze periode te overbruggen en wellicht te bekorten. De klachten verdwijnen meestal binnen 1-4 weken, zelden blijven ze enkele weken langer bestaan. De prognose van deze vorm van artritis is goed; restverschijnselen komen in minder dan 1 van de gevallen voor en zijn meestal niet ernstig.13 Onze patiënt vertoonde deze vorm van artritis.
Voor alle genoemde vormen van artritis geldt dat de knie het meest is aangedaan. Hierna volgen in afnemende mate van frequentie de elleboog, de pols, de enkel, de schouder, de heup en de vinger- en teengewrichten.13
Er is een aantal risicofactoren beschreven voor het krijgen van een artritis bij een acute meningokokkeninfectie. Deze zijn:510
– leeftijd > 2 jaar;
– het niet behoren tot het blanke ras; en
– ernstige meningokokkeninfectie bij opname (gekarakteriseerd door shock, purpura, ernstige leukocytose of juist leukopenie).
Men moet bedacht zijn op de aanwezigheid van artritis of het op korte termijn ontstaan hiervan indien de koorts langer dan 5 dagen aanhoudt ondanks adequate antimicrobiële therapie of indien opnieuw koorts ontstaat nadat de patiënt enkele dagen koortsvrij is geweest.5 Dit laatste is vooral van belang omdat de ernst van het primaire ziektebeeld de gewrichtsklachten kan maskeren.
Literatuur
Spanjaard L, Bol P. Meningokokkenziekte in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:100-3.
Nederlands Referentielaboratorium voor BacteriëleMeningitis. Bacterial meningitis in the Netherlands. Annual report 1988.Amsterdam: Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis,1988.
Postema CA, Bilkert-Mooiman MAJ, Bijlmer HA.Meningokokkenziekte in het winterseizoen 1988-1989.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:609-13.
Bilkert-Mooiman MAJ. Aangegeven patiënten metinfectieziekten in 1990. Ned TijdschrGeneeskd 1991; 135: 1403-6.
Edwards MS, Baker CJ. Complications and sequelae ofmeningococcal infections in children. J Pediatr 1981; 99: 540-5.
Duerden BI, ed. Meningococcal infection. J Med Microbiol1988; 26: 161-87.
Hoekstra JBL, Does de Willebois JA van der, Oei OL,Veldkamp J. Een patiënt met een meningokkenpericarditis zonder tekenenvan meningitis. Ned Tijdschr Geneeskd1979; 123: 614-7.
Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE, eds. Nelson textbook ofpediatrics. 13th ed. Philadelphia: Saunders, 1987.
Robinow M, Johnson GF, Nanagas MT, Mesghali H. Skeletallesions following meningococcemia and disseminated intravascular coagulation.A recognizable skeletal dystrophy. Am J Dis Child 1983; 137:279-81.
Bhettay E, Holmes C, Fisher S. Meningococcal arthritis. SAfr Med J 1985; 67: 7-9.
Greenwood BM, Onyewotu II, Whittle HC. Complement andmeningococcal infection. Br Med J 1976; i: 797-9.
Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatricinfectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1987.
Schaad UB. Arthritis in disease due to Neisseriameningitidis. Rev Infect Dis 1980; 2: 880-6.
Weichselbaum A. Ueber die Aetiologie der akutenMeningitis cerebrospinalis. Fortschr Med 1887; 5: 573-83.
Osler W. The arthritis of cerebro-spinal fever. BostonMed Surg J 1898; 139: 641-3.
Opitz JC. Isolated acute meningococcal arthritis. ClinPediatr (Phila) 1979; 18: 444-5
Andersson S, Krook A. Primary meningococcal arthritis.Scand J Infect Dis 1987; 19: 51-4.
Travis S, Wright EP, Innes EH. Primary meningococcalarthritis. J Infect 1989; 19: 79-80.
Likitnukul S, McCracken GH, Nelson JD. Arthritis inchildren with bacterial meningitis. Am J Dis Child 1986; 140:424-7.
Jarrett MP, Moses S, Barland P, Miller MH. Articularcomplications of meningococcal meningitis, an immune complex disorder. ArchIntern Med 1980; 140: 1665-6.
Fink W. Reactive arthritis. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:58-65.
Larson HE, Nicholson KG, Loewi G, Tyrrell DAJ, Posner J.Arthritis after meningococcal meningitis. Br Med J 1977; i: 618.
Greenwood BM, Mohammed I, Whittle HC. Immune complexesand the pathogenesis of meningococcal arthritis. Clin Exp Immunol 1985; 59:513-9.
Whittle HC, Abdullahi MT, Fakunle FA, et al. Allergiccomplications of meningococcal disease. I. Clinical aspects. Br Med J 1973;ii: 733-7.
(Geen onderwerp)
Rijswijk, juni 1993,
Met bijzondere belangstelling las ik het artikel van Postema et al. (1993; 1152-4). Bijna 30 jaar geleden beschreef ik twee overeenkomstige patiënten in wat toen het Maandschrift voor Kindergeneeskunde heette.1 Beiden waren autochtone patiënten in respectievelijk West-Nieuw-Guinea en Nigeria. Dit ondersteunt de opmerking van Postema et al. dat het niet behoren tot het blanke ras een risicofactor vormt voor de complicatie. De Nigeriaanse patiënt was een 3-jarige jongen met een meningokokkenmeningitis, die op de 8e dag na opname – nog tijdens de antibiotische behandeling – een zwelling vertoonde van rechter elleboog en rechter knie. Dit is waarschijnlijk ook een voorbeeld van de beschreven immuuncomplex-artritis. De patiënt uit West-Nieuw-Guinea was een Papoea-meisje van 2,5 jaar met een pneumokokkenmeningitis bij een pneumonie. Zij werd behandeld met de toen gebruikelijke ‘triple treatment’ van penicilline, chlooramfenicol en sulfadiazine-gedurende 10 dagen. In de 3e week na opname ontwikkelde zich een coxitis van het rechter heupgewricht. Opnieuw werd de antibiotische therapie gegeven en post out propter trad na ongeveer 3 weken een geleidelijke verbetering op en kon zij zonder restverschijnselen worden ontslagen. In overleg met de aanwezige orthopedisch chirurg (J.S.de Vries) werd afgezien van een gewrichtspunctie.
Bovendien kon ik in Nigeria gegevens van 637 patiënten met meningitis analyseren, die in de periode 1 januari 1957 tot medio 1965 waren opgenomen in het University College Hospital, Ibadan.2 Van de patiënten waren 461 kinderen onder de 15 jaar. Bij 6 van hen werd een artritis als complicatie gezien. Dit is een frequentie van 1,5%; dat is lager dan de uit Schaads artikel aangehaalde 5%,3 maar het waren niet uitsluitend meningokok kenmenigitiden. Bij 4 van de 6 patiënten was rechter knie, elleboog of heup aangedaan en betrof het een infectie door Haemophilus influenzae. In 3 van de 4 gevallen bestond de gewrichtszwelling vanaf het begin of was deze het eerste verschijnsel.
Het tijdstip waarop een artritis als complicatie bij een purulente meningitis zich kan voordoen lijkt mede afhankelijk van de aard van de verwekker:
– bij H. influenzae vanaf het begin of in de 1e week;
– bij meningokokken vaak in de 1e week (dag 5-10), maar ook primair of binnen 4 dagen, zoals door Postema et al. beschreven;
– bij pneumokokken later in de 3e week.
Deze ervaring van 30 jaar geleden vormt nog een ondersteuning van het door Postema et al. beschreven ziektebeeld. Bij zijn onderzoek van 77 patiënten onder de 5 jaar met een H. influenzae-meningitis in Gambia zag H.A.Bijlmer eenmaal een artritis, ook als eerste verschijnsel (persoonlijke mededeling, 1992).
Voorhoeve HWA. Artritis in het beloop van een purulente meningitis bij kinderen. Maandschr Kindergeneeskd 1966; 34: 242-7.
Voorhoeve HWA. Arthritis as a complication of purulent meningitis in Nigerian children. Trop Geogr Med 1969; 21: 407-11.
Schaad UB. Arthritis in disease due to Neisseria meningitidis. Rev infect Dis 1980; 2: 880-8.
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, juni 1993,
Gaarne wil ik reageren op het artikel van Postema et al. (1993;1152-4). De auteurs beschrijven een patiënt die in het beloop van een meningokokkensepsis een voorbijgaande oligo-artritis kreeg. Zij menen dat hier waarschijnlijk sprake was van een immuuncomplex-artritis. Bekend is inderdaad dat bij sepsis met diverse soorten bacteriën een immuuncomplexziekte kan optreden met als klinische manifestaties onder andere purpura, glomerulonefritis en artritis.12
Ik vind de argumenten van de auteurs om in dit geval een immuuncomplex-artritis te veronderstellen nogal mager. In de eerste plaats waren er klinisch geen andere aanwijzingen voor een immuuncomplexziekte. Er waren wel enkele petechiën, mogelijk als gevolg van trombopenie, hoewel de waarden van de trombocyten niet gegeven zijn. Niet duidelijk is of ook de nieren aangedaan waren, aangezien geen informatie over nierfunctie en urine wordt verstrekt door de auteurs. Wat echter belangrijker is: er werden geen aanwijzingen gevonden voor circulerende immuuncomplexen en (of) complementverbruik. Bovendien ontbreekt informatie over het al dan niet aanwezig zijn van reumafactoren en cryoglobulinen.
Kortom, het is best mogelijk dat aan de oligo-artritis een immuuncomplexgenese ten grondslag ligt, maar de argumenten hiervoor lijken mij niet erg sterk.
Myers AR, Schumacher HR. Arthritis of subacute bacterial endocarditis. Arthritis Rheum 1976; 19: 813-4.
Borg EJ ter, Rijswijk MH van, Kallenberg CGM. Transient arthritis with positive tests for rheumatoid factor as presenting sign of shunt nephritis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 182-3.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 1993,
Met belangstelling namen wij kennis van de reactie van collega Ter Borg. Hoewel bij sepsis met diverse soorten bacteriën een immuuncomplexziekte kan optreden, meestal met klinische verschijnselen van artritis, glomerulonefritis en purpura, worden bij de door ons beschreven meningokokkensepsis veel vaker solitaire ‘allergische’ complicaties genoemd.1 Bij onze patiënt werden petechiën en purpura slechts gezien bij opname. Ze waren een gevolg van de trombocytopenie (70 x 109/l), passend bij een lichte vorm van diffuse intravasale stolling. Ten tijde van het ontstaan van de artritis waren de huidafwijkingen verdwenen. Er was ook geen sprake van betrokkenheid van de nieren. Uit literatuurgegevens blijkt ook dat glomerulonefritis als onderdeel van een immuuncomplexziekte bij meningokokkeninfecties een zeldzaamheid is.2
Het feit dat geen aanwijzingen werden gevonden voor circulerende immuuncomplexen en (of) complementverbruik sluit de diagnose ‘immuuncomplex-artritis’ zeker niet uit. Deze vorm van artritis berust namelijk hoogstwaarschijnlijk op lokale formatie van immuuncomplexen en niet op depostitie ervan vanuit het serum.3 Het is daarom voor het stellen van de diagnose ook niet noodzakelijk dat in het serum circulerende immuuncomplexen of indirecte tekenen daarvan worden aangetoond. Het bepalen van reumafactoren en (of) cryoglobulinen was dus niet geïndiceerd.
Bij onze patiënt is op klinische gronden de diagnose ‘immuuncomplex-artritis’ gesteld. De diagnose van de verschillende vormen van artritis bij meningokokkeninfectie kan onzes inziens, gezien de distinctieve verschillen in klinische verschijningsvorm, uitstekend op basis van de klinische gegevens worden gesteld.
Edwards MS, Baker CJ. Complications and sequelae of meningococcal infections in children. J Pediatr 1981; 99: 540-5.
Rainford DJ, Woodrow DF, Sloper JC, Wardener HE de, Griffiths I. Post meningococcal acute glomerular nephritis. Clin Nephrol 1978; 9: 249-53.
Greenwood BM, Mohammed I, Whittle HC. Immune complexes and the pathogenesis of meningococcal arthritis. Clin Exp Immunol 1985; 59: 513-9.