Klinische kinderpsychiatrie; een plaatsbepaling
Open

Stand van zaken
04-02-1989
F. Verheij en H. van Loon

INLEIDING

Kinderen opgenomen in een kinderpsychiatrische kliniek hebben ernstige, vroeg in hun leven aangevangen, ontwikkelingsproblematiek met elkaar gemeen. De problematiek beperkt zich zelden tot één of enkele ontwikkelingsaspecten. Emotionele problemen die aanvangen in de zuigelingen- en (of) peutertijd en over jaren blijft bestaan, gaan in de regel vergezeld van problemen in de motorische, de congnitieve (waaronder spraak en taal) en (of) de sociale ontwikkeling. Wanneer een kind voor opname wordt aangemeld is het kind vastgelopen in vrijwel al zijn ontwikkelingsaspecten en zijn een of meer ontwikkelingsaspecten niet op gang gekomen. In onze kliniek is er geen kind dat niet reeds tussen 0 en 3 jaar problemen had; of de leeftijd bij opname nu 3 of 12 is, vóór opname zijn er reeds jaren problemen. Dit betekent allereerst dat de behandeling intensief en langdurig is, dat wil zeggen meerjarig. Tevens functioneren kinderen met vroege ontwikkelingsproblematiek nog in een afhankelijkheidsrelatie waarbinnen de volwassene voor verzorging en opvoeding behoort zorg te dragen op de intensieve en zorgvuldige wijze, zoals deze bij de zuigeling en peuter passen. Slechts indien hieraan op adequate wijze gestalte wordt gegeven, kan ook gerichte behandeling plaatsvinden.

In een kinderpsychiatrische kliniek bestaan op vier niveaus (be)handelingswijzen om de kinderlijke ontwikkeling (naast de gezinsontwikkeling) zo juist mogelijk in gang te zetten en te laten verlopen: de verzorging, de opvoeding, de therapie en het remediërende onderwijs. Elders in dit tijdschriftnummer gaan wij nader in op het multidisciplinaire samenspel dat aan een klinische kinderpsychiatrische behandeling ten grondslag ligt en waarmee de kinderlijke ontwikkeling beïnvloed wordt.1

HISTORIE VAN DE KLINISCHE KINDERPSYCHIATRIE

Omstreeks het begin van de tweede helft van de vorige eeuw werd in het beroemde Hôpital Bicêtre in Parijs een afzonderlijke afdeling voor psychisch gestoorde kinderen gesticht. De daadwerkelijke ontwikkeling van de klinische kinderpsychiatrie vond echter in deze eeuw plaats met een grote opbloei na de Tweede Wereldoorlog. Nederland liep uit de pas met vele ons omringende landen en de Verenigde Staten, waar veel eerder kinderpsychiatrische klinieken waren opgericht. De eerste Amerikaanse kinderpsychiatrische kliniek (Juvenile Psychopathic Institute te Chicago) ontstond in 1909 vanuit het juridische circuit met als doel de criminaliteit bij kinderen en jeugdigen te voorkomen.

In Nederland werd in 1920 door Bouman in de Valeriuskliniek een kinderpsychiatrischepolikliniek geopend.2 In 1928 werd in navolging van de Amerikaanse Child Guidance Clinics het eerste Medisch Opvoedkundig Bureau in Amsterdam opgericht. In 1936 begon een door particulier initiatief tot stand gekomen behandelingsinstituut onder psychiatrische leiding in Nijmegen.3 In 1941 werd in de Psychiatrische Kliniek van de Rijksuniversiteit in Utrecht een kleine afdeling geopend onder leiding van de latere hoogleraar Kamp voor kinderen met psychiatrische problemen. De twee laatste feiten markeren de schuchtere opkomst van de klinische kinderpsychiatrie in ons land. Aanzienlijke capaciteitsvergroting vond eerst vanaf de tweede helft van de vijftiger jaren plaats.

De eerste kinderpsychiatrische klinieken waren qua historie verschillend. Verheij en De Boer rubriceren vier typen:4

– Kinderpsychiatrische klinieken ontstaan vanuit het juridische circuit om de criminaliteit bij kinderen en jeugdigen te voorkomen. De oorspronkelijke gerichtheid van deze klinieken is terug te vinden in de basisbehandeling van Hart de Ruyter, de eerste hoogleraar kinderpsychiatrie, in Groningen.5

– Kinderpsychiatrische klinieken ontstaan vanuit het klinisch-psychiatrische circuit. Barker beschrijft hoe in het begin van de twintiger jaren in de Verenigde Staten delen van algemene en psychiatrische ziekenhuizen ingeruimd werden voor kinderen met restverschijnselen van encefalitis ten gevolge van de Spaanse-griepepidemie van 1919.6 In het verlengde hiervan verbreedden verscheidene afdelingen hun doelgroep tot kinderen en jeugdigen met andersoortige kinderpsychiatrische problematiek.

– Kinderpsychiatrische klinieken ontstaan vanuit pediatrische afdelingen en kinderziekenhuizen. Van Krevelen vermeldt dat in 1911 Lazar een psychiatrische afdeling stichtte aan Pirquets kinderkliniek en dat de Parijse kinderpsychiatrische kliniek in 1925 ook vanuit de kindergeneeskundige kliniek ontstond.3

– Kinderpsychiatrische klinieken ontstaan vanuit de noodzaak voor de (kinder)psychiater-behandelaar om bij een deel van de te behandelen kinderen door opname de invloed van het ouderlijk milieu zodanig te beperken dat de therapie voortgang kon vinden en zou slagen. Dit type is de jongste in deze rij van vier. In de meeste klinieken van dit type was de psychoanalyse het leidende theoretische referentiekader, waarover Sanders-Woudstra in dit tijdschriftnummer schrijft.7

Hart de Ruyter geeft aan dat er in de beginperiode van de klinische kinderpsychiatrie qua historie, oriëntatie, belangstelling en dus ook doelgroepen verschillen bestonden tussen de diverse landen. De belangstelling richtte zich bijvoorbeeld vooral op retardatie van de verstandelijke ontwikkeling; geleidelijk aan kreeg de ernstige affectieve verwaarlozing aandacht en later, via de psychoanalyse, de gevolgen van vroege psychotraumata.8

In Nederland zijn thans ruim 1000 kinder- en jeugdpsychiatrische plaatsen voor klinische of dagbehandeling verdeeld over 24 kinder- en (of) jeugdpsychiatrische klinieken. De capaciteit is doorlopend ten volle benut en er bestaan (te lange) wachtlijsten.

FUNCTIES VAN DE KLINISCHE KINDERPSYCHIATRIE

In de optiek van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid vervult een kinder- en (of) jeugdpsychiatrische instelling een aantal basisfuncties,910 te weten:

– polikliniek,

– dagbehandeling,

– observatie, klinische diagnostiek en kortdurende behandeling,

– voortgezette behandeling,

– crisisinterventie.

Kinderen en jeugdigen die in hun emotionele en (of) sociale ontwikkeling bedreigd zijn, plaatst de Inspectie in een continuum waarbij kinderpsychiatrische problematiek de ernstigste vorm is. Klinische kinderpsychiatrie vervult, zoals de figuur toont, slechts een klein deel van de hulpverlening aan kinderen en jeugdigen zoals die binnen het jeugdwelzijnswerk en de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen plaatsvindt.

Sociale hulp is noodzakelijk wanneer het gezinsmilieu tijdelijk of langdurig dermate te kort schiet, dat de ontwikkeling van het kind bedreigd wordt zonder reeds nadelig beïnvloed te zijn.11 Steun aan het kind (en het gezin) is geïndiceerd ter preventie: soms is zelfs een uithuisplaatsing niet uit te sluiten. Het zijn de gezinsondersteunende, gezinsaanvullende en gezinsvervangende aspecten die de sociale hulp kenmerken.

Psychosociale hulp is nodig wanneer het kind niet in de optimale omstandigheden voor een goede emotionele en sociale ontwikkeling verkeert. Er bestaat gevaar voor mogelijk blijvende, of pas na intensieve behandeling, te corrigeren stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling. Deskundige hulpverlening aan individu en gezin behoort hand in hand te gaan. Psychotherapeutische behandeling is vaak noodzakelijk.

Kinderpsychiatrische hulp is geïndiceerd wanneer de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind (en vaak ook van één of meer van de gezinsleden) in gevaar is. De ernstig in hun emotionele ontwikkeling bedreigde kinderen en hun gezinnen zijn de doelgroep. Intensieve behandeling is onontkoombaar. Deze behandeling is slechts adequaat indien de hulp wordt gericht op de ernstige emotionele problematiek en op de andere gestoorde deelaspecten van de kinderlijke ontwikkeling, zoals de motorische, de cognitieve en de sociale.

VERWIJZING NAAR DE KLINISCHE KINDERPSYCHIATRIE

De doelgroep is dus gekenmerkt door vroeg in het leven aangevangen ontwikkelingsproblemen. Vóórdat een kind voor opname wordt verwezen, hebben zich reeds complexe besluitvormingsprocessen afgespeeld op de verschillende niveaus van de leefwereld van het kind (bijvoorbeeld binnen het gezin, tussen ouders en school, tussen ouders en verwijzers uit het 1e, 2e en eventueel 3e echelon). Hieruit vloeit voort dat niet elk kind uiteindelijk voor opname wordt aangemeld. Bovendien blijft het boeiend om mee te maken dat sommige kinderen in staat zijn zich goed te ontwikkelen in omstandigheden waarin anderen volledig of gedeeltelijk falen.12

Voordat kinderen opgenomen worden in een kinderpsychiatrische kliniek hebben de problemen in de regel vele jaren bestaan en is er reeds op diverse wijzen gepoogd hulp te verlenen. Uit de literatuur13 en uit ervaring blijkt er gemiddeld ruim drie jaar te liggen tussen de eerste onderkenning van de problematiek door de ouders, school of andere instanties en de opnamedatum. Uit diverse epidemiologische onderzoeken blijkt, dat het al dan niet hulp inroepen voor problemen van het kind vooral afhankelijk is van het oordeel van de ouders14 en geen adequaat criterium is voor het al dan niet bestaan van psychische problematiek bij kinderen en jeugdigen15-18 of gerelateerd is aan de ernst van de stoornis. In het brede veld van hulpverlening blijven herkenning en onderkenning van ernstige kinderpsychiatrische problematiek moeilijk. Ryle stelt dat ‘for each child referred to child guidance there are five, equally disturbed, not referred’.19 Een zelfde conclusie kan getrokken worden uit de resultaten van het epidemiologisch onderzoek in Nederland.1820

In 1987 werden naar de kinder- en jeugdpsychiatrische polikliniek van het Sophia Kinderziekenhuis ruim 700 kinderen voor onderzoek aangemeld. Slechts voor één kind vroeg de verwijzer opname aan; na onderzoek werd klinische kinder- of jeugdpsychiatrische behandeling bij nog 25 andere kinderen geïndiceerd geacht. De belangrijkste rechtstreekse verwijzers naar onze kinderpsychiatrische kliniek zijn: therapeutische gezinsverpleging, voogdij-instellingen en kinderrechters (samen 25,8), regionale ambulante zorg (RIAGG's) (17,8), huisartsen (via poliklinisch onderzoek, 16,1), medische kleuterdagverblijven, medische kindertehuizen en andere residentiële voorzieningen (16,1), kinderartsen en kin derpsychiaters (12,9) en het onderwijscircuit (11,3).

DOELGROEPEN BINNEN DE KLINISCHE KINDERPSYCHIATRIE

Eenmaal is in Nederland de totale kinder- en jeugdpsychiatrische klinische populatie vastgelegd en wel in 1982.21 Helaas werd geen gebruikelijk classificatiesysteem gehanteerd. Uit deze enquête bleek dat in de universitaire klinieken geen kinderen met neurotische problematiek behandeld worden, maar vooral kinderen met ernstige psychiatrische stoornissen. Zowel ambulant als klinisch kinderpsychiatrisch lijkt er de laatste jaren sprake van veranderingen in de doelgroepen. Carlo benadrukt, dat het karakter van residentiële zorg voor emotionele en gedragsgestoorde kinderen in de lagereschoolleeftijd de laatste paar jaar verandert: ‘... the evolution of the population in residential treatment centers toward even more needy, traumatized and disturbed youngsters who come from increasingly disorganized multiproblem families’.22 Verhulst stelde ook de toegenomen samengesteldheid van de problematiek en de toenemende ernst van de problematiek van kinderen en jeugdigen aan de orde en rubriceert factoren die hierop van invloed zijn.14 De toename van de samengesteldheid en de ernst van de problematiek gaan bovendien gepaard met een verschuiving naar de opname op steeds jongere leeftijd. Was tot een tiental jaren geleden opname van kinderen jonger dan zeven jaar uitzonderlijk, heden ten dage vormen ze een aanzienlijke groep in elke kinderpsychiatrische kliniek.

In de kinder- en jeugdpsychiatrische kliniek van het Sophia Kinderziekenhuis wordt vanaf 1980 conform de DSM-III ( en sinds 1987 conform de DSM-III-R) geclassificeerd. In acht achtereenvolgende jaren werden 60 kinderen van 3-12 jaar ter behandeling opgenomen, die men in vier groepen kan verdelen naar de op de voorgrond staande klachten:

– kinderen met een (dreigende) psychopathische ontwikkeling (40),

– kinderen met ontwikkelingspsychosen, zoals autisme en aan autisme verwante contactstoornissen (30),

– kinderen met ernstige aandachtsstoornissen en hyperactiviteit (vroeger ‘MBD-kinderen’ genoemd; 15),

– een restgroep van kinderen met diverse ernstige stoornissen zoals anorexia nervosa, syndroom van Gilles de la Tourette en electief mutisme (15). Worden echter alle symptomen van deze patiëntjes beschouwd, dan valt de complexe samengesteldheid van hun problematiek op. Slechts 12 van de 60 kinderen toonden één klinisch syndroom; 48 kinderen daarentegen hadden gemiddeld drie kinderpsychiatrische syndromen. Bij 11 kinderen ging de kinderpsychiatrische problematiek vergezeld met mentale retardatie, bij 5 met een daadwerkelijke persoonlijkheidsstoornis, terwijl ruim van de kinderen door hun omgeving in het verleden mishandeld werd.

De klinisch kinderpsychiatrische patiëntjes worden dus niet zozeer door specifieke classificaties en diagnosen gekenmerkt, als wel door de ernst en samengesteldheid van de problematiek.

PERSPECTIEF VAN KLINISCHE KINDERPSYCHIATRISCHE BEHANDELING

Indien een kind voor langere tijd in een behandelingsinstituut wordt opgenomen, gebeurt dit bij de meeste kinderen met de intentie dat het kind na behandeling weer in het eigen gezin zal gaan functioneren. De opname is een breuk, roept rouwreacties op en leidt (onder begeleiding) tot een nieuw evenwicht van het resterende gezin. Het opnieuw ingroeien van het kind in het ouderlijk gezin aan het eind van de opname en in de nazorgfase zal de nodige tijd en begeleiding vragen.

Een kleiner deel van de kinderen (ongeveer ) wordt ter behandeling opgenomen terwijl, of nadat, er via een juridische maatregel besloten is dat het ouderlijk milieu niet meer als opvoedingsmilieu zal mogen functioneren. Voor deze kinderen dient naast behandeling een nieuw perspectief gecreëerd te worden, bijvoorbeeld een pleeggezin of een gezinsvervangend tehuis. Over een periode van tien jaar keerde 80 van de kindern na ontslag uit de kinderpsychiatrische kliniek van het Sophia Kinderziekenhuis terug naar een ‘thuismilieu’, terwijl 20 verdere residentiële opvang en (of) behandeling nodig had. Uit een inventarisatie-onderzoek in Nederland van alle kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken blijkt gemiddeld 60 van de kinderen en jeugdigen na ontslag terug te keren in een gezinsverband.21

Langdurig follow-up-onderzoek van opgenomen kinderen is om velerlei redenen moeilijk te interpreteren. Goede nazorg, een voldoende stimulerend milieu en tal van andere, elkaar onderling beïnvloedende, variabelen (zoals leeftijd, intelligentie, geboortegeschiedenis, psychiatrische familie-anamnese, socio-economische klassen en aard van de kinderpsychiatrische stoornis)zijn van invloed op de prognose na ontslag van opgenomen kinderen. Herhalingsopnamen komen binnen de kinderen jeugdpsychiatrie weinig voor. Uit een Nederlands epidemiologisch onderzoek bleek 4,6 van de 679 in kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken in 1982 opgenomen kinderen heropgenomen te zijn.20

Het al dan niet overgaan van psychiatrische stoornissen bij kinderen in psychiatrische stoornissen op hun volwassen leeftijd is tot nu toe onvoldoende onderzocht. In een follow-up-onderzoek van Levy van 113 klinisch kinderpsychiatrisch behandelde kinderen bleek 17 tot 41 jaar na ontslag 10 in een psychiatrische inrichting voor volwassenen opgenomen te zijn.23

Literatuur

  1. Verheij F, Rietdijk LE. Multidisciplinaire behandeling ineen (semi)residentiële kinderpsychiatrische setting.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:260-3.

  2. Rümke HC. Ten geleide. Maandblad GeestelijkeVolksgezondheid 1966; 21: 328-9.

  3. Krevelen DA van. Verleden, heden en toekomst van dekinderpsychiatrie. (Inaugurele rede.) Leiden: Stenfert Kroese, 1951

  4. Verheij F, Boer JE de. Individuele psychotherapie in dekinderpsychiatrische kliniek. I. Historie en relaties met de anderetherapievormen. Kinder- en jeugdpsychiatrie 1987; 14: 4-14.

  5. Hart de Ruyter Th. Over ontstaan en behandeling van dezogenaamde ontwikkelingspsychopathie. In: Hart de Ruyter Th, red. CapitaSelecta uit de kinder- en jeugdpsychiatrie. Zeist: De Haan, 1963:72-131.

  6. Barker P. History. In: Barker P, ed. The residentialpsychiatric treatment of children. London: Crosby Lockwood Staples, 1974:1-47.

  7. Sanders-Woudstra JAR. Psychoanalytisch denken in dehedendaagse kinderpsychiatrie. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 199-201.

  8. Hart de Ruyter Th. Kennis en kunde in de kinder- enjeugdpsychiatrie: een pleidooi voor een gerichte opleiding. In: Berden GFMG,Verhulst FC, Witte HFJ de, red. Over kinderen gesproken. Assen: Van Gorcum,1987: 5-24.

  9. Geneeskundige Hoofdinspectie voor de GeestelijkeVolksgezondheid. Over voorzieningen voor kinderen en jeugdigen metpsychiatrische enof psychosociale problemen. Verslag van deGHIGVenquéte over het jaar 1982. Leidschendam: GeneeskundigeHoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid, 1984.

  10. Geneeskundige Hoofdinspectie voor de GeestelijkeVolksgezondheid. Functies van kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen.Leidschendam: Geneeskundige Hoofdinspectie voor de GeestelijkeVolksgezondheid, 1984.

  11. Verheij F. Stoornissen in de ouder-kindrelatie en hetonderkennen van risico-factoren als basis voor de behandeling. Metamedica1984; 63: 325-34.

  12. Rutter M. Invulnerability, or why some children are notdamaged by stress.In: Shamsie SJ, ed. New directions in children'smental health. New York: SP Medical & Scientific Books, 1979.

  13. Maluccio AN. Residential treatment of emotionallydisturbed children: a study of social service delivery. Child Welfare 1974;53: 225-37.

  14. Verhulst FC. De toekomst van het kind. (Inaugurele rede.)Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1987.

  15. Rutter M, Graham P, Yule W. A neuropsychiatric study inchildhood. (Clinics Developmental Medicine 3536.) London: SpartiesInternational Medical Publications, 1970.

  16. Achenbach TM, Edelbrock CS. Behavioural problems andcompetencies reported by parents of normal and disturbed children aged fourthrough sixteen. Monogr Soc Res Child Dev 1981; 46: 1-82.

  17. Richman N, Stevenson J, Graham P. Preschool to school: abehavioral study. London: Academic Press, 1982.

  18. Verhulst FC. Mental health in Dutch children, anepidemiologic study. Rotterdam: Proefschrift, 1985.

  19. Ryle A. Psychotherapy by general practitioners. Proc RSoc Med 1963; 56: 834-7.

  20. Deboutte D, Ven A van der, Engeland H van. Jeugd,hulpverlening, geestelijke gezondheidszorg: eenpsychiatrisch-epidemiologische verkenning. Rotterdam: RIAGGRotterdam-Zuid-GGD Rotterdam, 1987.

  21. Engeland H van, Hoeing J. Geestelijke gezondheidszorgvoor kinderen, een inventarisatie. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectievoor de Geestelijke Volksgezondheid, 1984.

  22. Carlo P. The children's residential treatment centeras a living laboratory for family members: a review of the literature and itsimplications for practice. Childcare Quarterly 1985; 14: 156-71.

  23. Levy EZ. Long-term follow-up of former inpatients at theChildren's Hospital of the Menninger Clinic. Am J Psychiatry 1969; 125:1633-9.