Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een vrouw met hypokaliëmie

Opzet van dit artikel

Een ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het gevraagde commentaar weergegeven van een ervaren clinicus, die niet op de hoogte was van het beloop van de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 39-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis, werd door haar huisarts verwezen naar een polikliniek Inwendige Geneeskunde ter analyse van al jaren bestaande vermoeidheidsklachten en een vastgestelde hypokaliëmie van 2,8 mmol/l. Bij bezoek aan de polikliniek vertelde zij 's ochtends bij het opstaan reeds vermoeid te zijn en 's avonds na het werk volledig uitgeput. Daarnaast had zij al geruime tijd last van hartkloppingen en een tremor aan de handen. In verband met de vermoeidheidsklachten was zij sinds 3 maanden met ziekteverlof. Patiënte had de laatste maanden in totaal 4 maal een migraineaanval gehad, die gepaard ging met hevige hoofdpijn en braken. Buiten deze migraineaanvallen was er geen misselijkheid of braken. De eetlust was minder door de vermoeidheidsklachten, het gewicht was stabiel, maar volgens eigen zeggen van kinds af aan altijd aan de lage kant geweest. Het ontlastingspatroon was ongewijzigd met vaste consistentie van de feces zonder bloed- of slijmbijmenging. Mictie en menses waren zonder bijzonderheden. Patiënte had nooit drugs of geneesmiddelen gebruikt (ook geen homeopathische). De tractusanamnese leverde verder geen bijzonderheden op. De huisarts had in verband met de hypokaliëmie drie maanden eerder behandeling ingesteld met kaliumsuppletie, waarna de tremor was verdwenen en de vermoeidheidsklachten waren verminderd. Bij het bezoek aan de polikliniek gebruikte patiënte dagelijks 3 kaliumchloridetablettenten van 1 g.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een magere vrouw met een lengte van 1,74 m, een lichaamsgewicht van 47 kg, een bloeddruk van 110/60 mmHg en een polsfrequentie van 80 slagen per minuut, regulair en equaal. Bij onderzoek van hoofd, hals, hart, longen, abdomen en extremiteiten werden geen bijzonderheden gevonden. Screenend aanvullend laboratoriumonderzoek leverde de waarden in tabel 1.

vragen aan de ervaren clinicus (internist)

1. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen op dit moment?

2. Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan?

commentaar van de clinicus

1. Deze patiënte heeft klachten van vermoeidheid, hartkloppingen en een tremor. De differentiaaldiagnose van dergelijke aspecifieke klachten is omvangrijk en bevat onder andere hypokaliëmie. Dat deze door de huisarts gevonden afwijking inderdaad oorzakelijk is, wordt gesuggereerd door de bevinding dat met kaliumsuppletie de klachten verminderden. Bovendien zijn er bij anamnese, lichamelijk onderzoek en screenend overig laboratoriumonderzoek geen andere afwijkingen gevonden.

Bij analyse van de oorzaak van hypokaliëmie is het van belang om na te gaan of er sprake is van een kaliumshift dan wel een kaliumverlies, waarbij het verlies renaal of niet-renaal van oorsprong kan zijn (figuur). Een tekort aan kalium in het dieet is vrijwel nooit de oorzaak van een lage serumkaliumwaarde.1 Hypokaliëmie op basis van een shift van kaliumionen celinwaarts wordt gezien bij onder andere hyperinsulinemie en periodieke hypokaliëmische paralyse. De anamnese bij patiënte wijst daar niet op. Extrarenaal kaliumverlies kan voorkomen bij gastro-intestinale problemen (bijvoorbeeld diarree, maag-darmfistels en overmatig laxantiagebruik). Het onderscheid tussen renaal en niet-renaal kaliumverlies kan behalve op basis van de anamnese gemaakt worden op basis van de hoeveelheid kalium die in de urine wordt verloren, dat wil zeggen respectievelijk meer en minder dan 30 mmol per dag (zie de figuur). In het geval van patiënte wijzen het ontbreken van darmklachten en de gevonden laboratoriumgegevens beide op een renaal kaliumverlies. Hieraan kunnen verschillende aandoeningen ten grondslag liggen, waarbij een onderscheid in drie groepen kan worden gemaakt op grond van veneuze bloedgasanalyse (zie de figuur). Ten tijde van het uitgevoerde laboratoriumonderzoek gebruikte patiënte kaliumchloridesuppletie, hetgeen de interpretatie van de gegevens kan beïnvloeden.

2. Om meer duidelijkheid te krijgen zou ik eerst de kaliumchloridesuppletie stoppen en dan opnieuw bloed- en urineonderzoek verrichten, waaronder veneuze bloedgasanalyse.

vervolg van de ziektegeschiedenis

De behandelend internist besloot patiënte op te nemen voor observatie en onderzoek van de kaliumbalans. Als nieuw anamnestisch gegeven meldde patiënte dat zij de laatste jaren dagelijks drop gebruikte tot 1 zakje à 250 g per dag. Vier weken tevoren was zij hiermee gestopt zonder dat dit verbetering gaf van haar klachten. Hernieuwde anamnese en lichamelijk onderzoek leverden geen bijzonderheden op. Klachten van misselijkheid, braken of diarree waren niet aanwezig. Bij observatie gedurende 10 dagen op de afdeling werden deze ook niet gesignaleerd. Patiënte zei geen diuretica of laxantia te gebruiken. Aanvullend bloed- en urineonderzoek werd verricht, zowel vóór als na het staken van de kaliumsuppletie, terwijl patiënte een normale voeding gebruikte; de uitslagen staan in tabel 2.

Op grond van de relatief hoge 24-uurskaliumuitscheiding bij de hypokaliëmie en de metabole alkalose met lage chlooruitscheiding in de 24-uursurine werd in eerste instantie gedacht aan braken als oorzaak van de hypokaliëmie. Patiënte ontkende dit. Derhalve werd gezocht naar andere oorzaken. Gezien de verhoogde plasmarenineactiviteit en de hoge plasma-aldosteronwaarde dacht men aan hyperrenisme. Voor een renovasculaire hypertensie als oorzaak hiervoor waren er echter geen aanwijzingen gezien de laagnormale bloeddruk van patiënte. Hypercortisolisme door hypersecretie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) door een hypofyseadenoom of door ectopische productie door een niet-endocriene tumor dan wel door een primair bijnieradenoom of -carcinoom werd overwogen, alhoewel de bloeddruk over het algemeen hierbij ook verhoogd is. MRI van de bijnieren liet echter geen aanwijzingen zien voor een hyperplasie van de bijnieren en het 24-uurssteroïdprofiel was niet afwijkend. Tevens dacht men aan het syndroom van Bartter. Argumenten hiervoor waren de niet-afwijkende bloeddruk en de verhoogde plasmarenineactiviteit en plasma-aldosteronwaarde. Primair hyperaldosteronisme achtte men onwaarschijnlijk gezien het ontbreken van hypertensie en het feit dat de plasmarenineactiviteit meer verhoogd was dan de aldosteronwaarde (zie tabel 2). Een hypokaliëmie geïnduceerd door de mineralocorticoïde werking van glycyrrhetinezuur in drop lag ook niet voor de hand gezien het ontbreken van hypertensie en het staken van het dropgebruik enige tijd tevoren zonder verbetering van de hypokaliëmie.

Onder de werkdiagnose ‘ziekte van Bartter’ werd een proefbehandeling gestart met indometacine. Patiënte verdroeg deze medicatie niet goed en bovendien werd geen effect waargenomen op de serumkaliumspiegel. De toediening van het niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel (NSAID) werd daarop gestaakt en behandeling met kaliumsuppletie in combinatie met spironolacton werd ingesteld. Deze behandeling leek succesvol. Patiënte voelde zich gedurende anderhalf jaar lang goed, maar had toch in verband met recidiverende symptomatische hypokaliëmie herhaaldelijk extra kaliumsuppletie nodig. Haar gewicht bleef in deze tijd stabiel laag ondanks het gebruik van calorierijke bijvoeding.

vraag aan de clinicus

3. Wat is uw mening over de differentiaaldiagnostische overwegingen met betrekking tot de hypokaliëmie en over de werkdiagnose?

commentaar van de clinicus

3. Na het staken van de kaliumsuppletie daalde de serumkaliumconcentratie en bleef het kaliumverlies met de urine meer dan 30 mmol per dag. Er was dus blijkbaar een renale oorzaak van de hypokaliëmie (zie de figuur). Op grond van de veneuze bloedgasanalyse, die een metabole alkalose toonde (zie tabel 2), is de differentiaaldiagnose beperkt tot een aantal aandoeningen. De bloeddruk kan hulp bieden bij het stellen van de juiste diagnose.2 Hypertensie wordt gevonden bij primair en secundair hyperaldosteronisme, een overschot aan mineralocorticoïden en dropgebruik. Normale of lage bloeddruk wordt gezien bij hypomagnesiëmie, braken, recent diureticagebruik of het syndroom van Bartter. Patiënte heeft een laagnormale bloeddruk, hetgeen één van de drie laatstgenoemde aandoeningen aannemelijk maakt. Bovendien blijkt zij een normale serummagnesiumwaarde te hebben en een extreem lage urinechloorconcentratie. Van alle genoemde mogelijkheden in de differentiaaldiagnose zijn deze bevindingen eigenlijk alleen verenigbaar met braken.3

Braken

Maagsap is rijk aan zoutzuur (HCl). Wanneer dit door braken verloren gaat, ontstaat er een metabole alkalose met bovendien een lage serumchloorconcentratie en een lage chlooruitscheiding met de urine. De hypokaliëmie bij braken wordt niet zozeer veroorzaakt door verlies van kalium in maagsap; dit bevat namelijk slechts weinig kalium.4 Hypovolemie op basis van braken leidt door stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem tot renaal kaliumverlies. Daarnaast neemt ten gevolge van de metabole alkalose bij braken het natriumbicarbonaataanbod aan het distale nefron toe. Dit natrium wordt deels teruggeresorbeerd in ruil voor kaliumuitscheiding. Een deel van het natrium(bicarbonaat) wordt echter uitgescheiden, met als gevolg stimulatie van de aldosteronproductie en verder kaliumverlies.

Diureticagebruik

Bij aanvang van diureticagebruik is er onder andere sprake van een hoge urinechlooruitscheiding. Tijdens chronisch gebruik is de excretie van chloor in de urine gelijk aan de inname. Indien gebruik van deze medicamenten wordt gestaakt, zal er aanvankelijk eerst chloor worden teruggeresorbeerd om het tekort aan te vullen. De urinechloorhoeveelheid zal dan laag zijn. Als er dan opnieuw een evenwicht wordt bereikt, zal de hoeveelheid chloor in de urine in principe weer toenemen tot de hoeveelheid chloor die met voeding wordt opgenomen. Tijdens de 10 dagen opname was en bleef de urinechloorhoeveelheid bij patiënte echter laag. Dit past derhalve niet bij recent gestaakt diureticagebruik. Bovendien zou bij recent gestaakt diureticagebruik naast de chloor- ook de natriumexcretie in de urine laag zijn,3 hetgeen hier niet het geval is.

Syndroom van Bartter

In de differentiaaldiagnose van een hypokaliëmische metabole alkalose staat verder nog het syndroom van Bartter. Deze aandoening werd door de behandelaars van de besproken patiënte aangenomen als waarschijnlijkheidsdiagnose. Mijns inziens is het syndroom van Bartter niet waarschijnlijk als oorzaak van de gevonden hypokaliëmie, aangezien patiënten met dit syndroom in principe net zoveel chloor in de urine uitscheiden als met het dieet wordt opgenomen.5 Patiënten met deze aandoening hebben een afwijking in de natrium-kalium-chloorcotransporter in het opstijgende deel van de lis van Henle, waardoor zij een chronisch onderdrukte terugresorptie van natriumchloride hebben.6 Het is alsof zij een ingebouwd lisdiureticum hebben. Door de hypovolemie die bij deze patiënten ontstaat, is er sprake van stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Het hyperaldosteronisme leidt tot resorptie van Na⁺-ionen en uitscheiding van K⁺- en H⁺-ionen. Dit leidt tot hypokaliëmie en metabole alkalose.

Over het algemeen wordt deze aandoening vroeg in het leven klinisch manifest en kinderen die eraan lijden, hebben behalve elektrolytstoornissen meestal een gestoorde groei en mentale retardatie.7 Soms echter wordt deze aandoening bij toeval gevonden bij routinediagnostiek bij overigens symptoomloze volwassenen.7 Kenmerkend is dat patiënten met deze diagnose een normale chlooruitscheiding met de urine hebben, hetgeen bij de beschreven patiënte bij herhaling niet het geval was. Overigens werd door de behandelaars een (licht) verhoogde plasma-aldosteronwaarde en renineactiviteit opgevoerd ter ondersteuning van de diagnose ‘ziekte van Bartter’. Deze laboratoriumwaarden maken echter een onderscheid tussen het syndroom van Bartter en braken niet mogelijk. Door de hypovolemie die het gevolg is van braken zal immers het renine-angiotensine-aldosteronsysteem ook geactiveerd zijn. Het onderscheid tussen deze twee aandoeningen kan wel gemaakt worden door patiënte protonpompremmers voor te schrijven, bij voorkeur intraveneus om zeker te zijn van therapietrouw, zoals recent ook via een casuïstische mededeling werd duidelijk gemaakt.8 Deze medicamenten remmen de HCl-productie in de maag. Wanneer patiënte braakt, zal er geen zuur meer verloren gaan en zal, in combinatie met volume-expansie, de metabole alkalose geleidelijk worden gecorrigeerd en tevens alle als gevolg daarvan optredende elektrolytstoornissen.9

Op grond van de bovengenoemde gegevens kan mijns inziens de diagnose vrijwel zeker gesteld worden op hypokaliëmische metabole alkalose ten gevolge van braken. Opmerkelijk is alleen dat patiënte braken ontkent en dat het ook niet werd geobserveerd tijdens de opname. De lichaamsbouw van patiënte met een gewicht van 47 kg bij een lengte van 1,74 m zou echter kunnen duiden op anorexia nervosa, waarbij braken vaak wordt ontkend. Om deze diagnose te stellen zou ik proberen objectieve tekenen van braken te vinden, bijvoorbeeld cariës (die ontstaat door beschadiging van het tandglazuur door blootstelling aan maagzuur) of zwelling van de speekselklieren.5 Zekerheidshalve zou ik nog wel urine op diuretica laten onderzoeken.

vervolg van de ziektegeschiedenis

In verband met een verslechtering van de nierfunctie werd patiënte anderhalf jaar later opgenomen op de afdeling Nefrologie van ons ziekenhuis. De serumcreatininewaarde was tussen twee polikliniekbezoeken ernstig gestegen, namelijk in 5 maanden tijd van 88 naar 280 ?mol/l. De berekende creatinineklaring bedroeg bij opname 20 ml/min. Daarbij was er een proteïnurie van 1 g/24 h. Het urinesediment toonde geringe afwijkingen: 0 tot 5 leukocyten per gezichtsveld, met enkele erytrocyten. Daarbij bestond er nog steeds een ernstige hypokaliëmische metabole alkalose met een zeer lage chlooruitscheiding in de 24-uursurine. Diuretica waren bij herhaling niet aantoonbaar in de urine.

vraag aan de clinicus

4. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen met betrekking tot de nierfunctieverslechtering?

5. Welke aanvullende diagnostiek overweegt u?

commentaar van de clinicus

4. Vanwege de verminderde nierfunctie is de differentiaaldiagnose uitgebreid. Zoals gebruikelijk kan er wat betreft de mogelijke oorzaken een onderverdeling worden gemaakt in prerenale, renale en postrenale oorzaken. Het ligt echter voor de hand te proberen de nierfunctiestoornissen te verklaren vanuit de oorspronkelijke diagnose. Mijns inziens komen dan twee oorzaken in aanmerking. De hypovolemie bij braken kan leiden tot afname in de glomerulaire-filtratiesnelheid. Normaal kan aan de hand van de natriumuitscheiding in de urine bepaald worden of het gaat om ondervulling of een normale vullingstoestand. Bij ondervulling zal er in principe een lage natriumuitscheiding zijn, terwijl dit bij een normale vullingstoestand niet het geval is. Echter, bij een metabole alkalose gaat deze regel niet op.10 Bij een metabole alkalose is er een verhoogd aanbod van bicarbonaat aan de distale tubulus. Aangezien HCO₃^– een moeilijk resorbeerbaar anion is, zal bicarbonaatuitscheiding, om elektrische equivalentie te handhaven, obligaat gepaard gaan met Na⁺-uitscheiding in de urine. Ondanks ondervulling is de natriumuitscheiding in de urine dan niet verlaagd, zoals verwacht zou worden bij de hypovolemie. Of patiënte ondervuld is, zal dan ook alleen proefondervindelijk bewezen kunnen worden door haar een ruim infuus te geven. Verbetert de nierfunctiestoornis, dan is ondervulling waarschijnlijk de oorzaak. Blijft de nierfunctiestoornis aanwezig, dan moet naar andere mogelijke oorzaken worden gekeken. Daarbij is van belang dat een chronische hypokaliëmie een interstitiële tubulopathie kan veroorzaken.11 De lichte proteïnurie en de sedimentafwijkingen zouden daarbij kunnen passen.

5. Als aanvullende diagnostiek zou ik echografie willen laten verrichten om een postrenale oorzaak van de nierfunctiestoornis uit te sluiten. Vervolgens zou ik patiënte een ruim infuus met 0,9 NaCl geven en afhankelijk van het effect op de nierfunctie een nierbiopsie overwegen om een interstitiële tubulopathie aan te tonen. Tevens kan met dit nierbiopt een eventuele intrinsieke nierziekte die geen relatie heeft met de oorspronkelijke problemen van patiënte gediagnosticeerd worden.

epicrise

Op de afdeling Nefrologie van ons ziekenhuis werd de diagnose ‘syndroom van Bartter’ bij opname in twijfel getrokken gezien de lage chlooruitscheiding in de urine. Men redeneerde dat de lage chlooruitscheiding alleen kon bestaan bij braken of recent staken van het gebruik van diuretica. Deze medicamenten konden echter bij herhaling niet in de urine worden aangetoond. Met intraveneuze vochttoediening en kaliumsuppletie kon men de serumkaliumspiegel en deels ook de nierinsufficiëntie corrigeren, hetgeen sterk wees op braken als prerenale oorzaak van de nierinsufficiëntie. Aanvankelijk werd het braken opnieuw ontkend, maar later gaf patiënte tot veler verrassing toch aan al langere tijd na de warme maaltijd regelmatig te moeten braken. Waarom zij deze klacht pas zo laat meldde, bleef onduidelijk. Het bewust opwekken van braken ontkende zij beslist. Uiteindelijk werd gastroduodenoscopie verricht, waarbij een stenoserend ulcus werd gezien ter hoogte van de pylorus dat de endoscoop niet kon passeren. Microscopisch onderzoek van maagbiopten toonde een met Helicobacter pylori samenhangende gastritis, waarvoor patiënte eradicatietherapie kreeg voorgeschreven.

Bij analyse van de nierfunctieverslechtering toonde echografisch onderzoek van de nieren beiderzijds een normale niergrootte zonder aanwijzingen voor postrenale obstructie. Na vochttoediening verbeterde de nierfunctie van patiënte duidelijk, maar deze normaliseerde niet. Behalve aan een prerenale oorzaak van de nierinsufficiëntie werd daarom differentiaaldiagnostisch ook met name gedacht aan een interstitiële tubulopathie op basis van de langdurige hypokaliëmie. Om deze reden werd een nierbiopsie verricht. Histopathologisch onderzoek liet het beeld zien van chronische tubulo-interstitiële afwijkingen met zonale fïbrose en atrofie. Er waren geen glomerulaire afwijkingen. Evenmin werd er hyperplasie van het juxtaglomerulaire apparaat gezien, die gevonden kan worden bij het syndroom van Bartter.

Na de start van de behandeling met protonpompremmers in het kader van de eradicatietherapie voor de H. pylori braakte patiënte niet meer. Haar serumkaliumspiegel bleef nu zonder suppletie stabiel binnen de referentiewaarden, de metabole alkalose verdween en de nierfunctie verbeterde. Zes weken later kreeg zij poliklinisch een controlegastroduodenoscopie, waarbij de ulcera genezen waren. Door monotherapie met protonpompremmers kwam patiënte in korte tijd 4 kg aan, was zij volledig klachtenvrij en had zij geen afwijkende laboratoriumwaarden meer, met als uitzondering een gering gestoorde nierfunctie met een klaring van ongeveer 70 ml/min.

leerpunten

Deze casus illustreert een aantal belangrijke punten.

- De differentiaaldiagnose van hypokaliëmie is zeer uitgebreid en het achterhalen van de oorzaak vraagt om een systematische aanpak om overbodige diagnostiek te voorkomen.

- Om onderscheid te maken tussen ‘verborgen’ braken en het syndroom van Bartter kan men gebruikmaken van de chlooruitscheiding in de urine en van intraveneuze behandeling met protonpompremmers.

- Bij een alkalose (bijvoorbeeld op basis van braken) is de natriumexcretie in de urine geen goede maat voor het bepalen van de vullingstoestand van de patiënt.

- Langdurige hypokaliëmie kan leiden tot (deels reversibel) nierfunctieverlies op basis van interstitiële nefropathie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.