Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met buikpijn en een koude rilling

Opzet van dit artikel

De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 82-jarige man, kwam medio 1997 naar het eerstehulpcentrum vanwege buikpijn en een koude rilling. In de loop van de dag had hij last gekregen van aanvalsgewijze krampende pijn rechtsonder in de buik. De pijn straalde niet uit en patiënt had geen bewegingsdrang. Geleidelijk aan nam de pijn in frequentie en intensiteit toe. Patiënt was hierbij misselijk, had gebraakt en enkele malen waterdunne gele feces geproduceerd, zonder bloed- of slijmbijmenging. Daarna kreeg hij de koude rilling. Patiënt had niets bijzonders gegeten en was niet in contact geweest met mensen met soortgelijke klachten. Hij had geen mictieklachten of een hemorragische diathese.

Patiënt maakte in 1935 longtuberculose door. In 1947 had hij in Indonesië malaria en dysenterie doorgemaakt. Rond 1990 had hij West-Afrika en het Verre Oosten bezocht. In 1994 werd elders bij hem de diagnose ‘appendicitis acuta’ gesteld en een gangreneuze appendix verwijderd. Bovendien bleek tijdens de operatie het terminale ileum over een lengte van 25 cm verdikt; dit werd ongemoeid gelaten. Na de operatie kreeg patiënt een ileus, waarna relaparotomie volgde. Er werd een ileocoecale resectie verricht. Het resectiepreparaat toonde een ulcererende, gering fistelende ontsteking zonder granulomen of aanwijzingen voor mycobacteriële infectie. Uit de feces werd een Yersinia-species gekweekt, die gevoelig was voor co-trimoxazol. De serologische bepalingen op Yersinia (immunoblot op specifieke IgA- en IgG-antistoffen) hadden een positieve uitslag. Men concludeerde dat patiënt een Yersinia-ileocolitis had doorgemaakt. Herhaling van de kweek na enkele weken was negatief en men zag af van antibiotische behandeling. Na ontslag bleek patiënt 15 kg te zijn afgevallen en bleef hij tot 6 maal daags waterdunne tot brijige, gele ontlasting produceren.

In 1995 werd patiënt opgenomen met een recidiefdunnedarmileus. Met echografie werd een verdikking van het laatste deel van het ileum waargenomen (het neoterminale ileum). De feceskweek op Yersinia was negatief, de serologische bepalingen hadden positieve uitslagen. Patiënt werd gedurende 2 weken behandeld met co-trimoxazol. De diarree verdween, maar na enkele weken kwam het oude defecatiepatroon terug.

Op grond van bloedonderzoek (lage bezinking, hoge hemoglobineconcentratie, leukocytose, trombocytose, lage ferritinewaarde en een verhoogde activiteit van leukocytaire alkalische fosfatase) vermoedde men thans tevens een polycythaemia vera. Patiënt onttrok zich hierna aan controle. In 1996 onderging hij een transurethrale resectie van de prostaat, waarbij een carcinoom werd gevonden. Na de operatie ontstond een trombosebeen, waarvoor hij 3 maanden werd behandeld met orale antistollingsmiddelen.

Algemeen onderzoek

Bij onderzoek in onze kliniek waren er geen intoxicaties en gebruikte patiënt geen medicatie. Zijn familieanamnese was negatief voor inflammatoire darmziekten. Wij zagen een weinig zieke, gedehydreerde, cachectische, heldere man. De bloeddruk was 120/70 mmHg, de pols 92/min, regulair en equaal, de lichaamstemperatuur 40,2°C en de ademhalingsfrequentie 16/min. Onderzoek van hart en longen toonde geen afwijkingen. De buik was iets opgezet, er was een hernia cicatricialis in epigastrio en er werd zeer levendige peristaltiek gehoord zonder gootsteengeruisen. Bij percussie was er wisselende tympanie; er was geen clapotage. De buik was soepel, er was geen druk- of loslaatpijn. De leverspan (percutoir) was rechts midclaviculair 13 cm en de lever was 3 cm onder de ribbenboog palpabel met een scherpe rand. De milt was over 3 cm palpabel. Er waren geen abnormale weerstanden. Bij rectaal toucher werden geen afwijkingen gevonden, er bleven gele feces aan de handschoen achter zonder bloed- of slijmbijmenging.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (tussen haakjes referentiewaarden): BSE: 1 mm/1e h; hemoglobine: 7,7 mmol/l; hematocriet: 0,42; ‘mean corpuscular volume’: 68 fl; leukocyten: 11,3 × 10⁹/l; witte bloedbeeld: sterke linksverschuiving met toxische korreling en veel lichaampjes van Döhle, geen eosinofilie of basofilie, geen Howell-Jolly-lichaampjes; trombocyten: 1113 × 10⁹/l (150-400); creatinine: 99 ?mol/l; natrium: 141; kalium: 4,6 mmol/l; albumine: 33 g/l (40-50); totaal eiwit: 58 g/l; alkalische fosfatase: 198 U/l (

Een monster urine, feces en bloed werd afgenomen voor kweek op bacteriën.

vragen

1. Wat is uw interpretatie van de voorgeschiedenis en de huidige buikklachten?

2. Hoe verklaart u het bloedbeeld en de bloedchemische uitslagen?

3. Aan welk aanvullend onderzoek heeft u behoefte?

4. Welke behandeling zou u instellen?

commentaar van de clinicus (algemeen internist)

1. Ik vraag mij af of de appendicitis en de ileïtis in 1994 een uiting zijn geweest van één onderliggend ontstekingsproces. De aard van dit ontstekingsproces is vooralsnog onduidelijk. Belangrijk daarbij is of Yersinia hiervan de oorzaak is of dat dit micro-organisme een reeds bestaande ziekte klinisch manifest heeft gemaakt. Er wordt niet vermeld of de pathologische afwijkingen in het resectiepreparaat passen bij een Yersinia-infectie. In 1995 werd een Yersinia-infectie adequaat behandeld. Of desondanks een afwijking kan persisteren, is mij niet bekend.

De chronische diarree en het gewichtsverlies kunnen verklaard worden door een inflammatoire darmaandoening. Een lactasedeficiëntie of een malabsorptie van galzure zouten zouden de diarree kunnen verklaren.

De huidige klachten wijzen op een darminfectie. Hierbij denk ik aan een bacteriële of virale gastro-enteritis. De krampende buikpijn zou kunnen passen bij een passagestoornis. Die kan ontstaan bij een infectie, een ontsteking, een naadstenose door littekenvorming of een adhesie. Ondanks de hoge leeftijd van patiënt behoort de ziekte van Crohn tot de mogelijkheden. Zowel de chronische als de huidige klachten passen daarbij.

2. Het microcytaire bloedbeeld wijst mijns inziens op ijzergebrek. Dit kan ontstaan zijn door chronisch bloedverlies uit de tractus digestivus. De trombocytose kan hierdoor deels worden verklaard. Daarnaast komt zowel een chronische inflammatoire darmziekte als een polycythaemia vera in aanmerking. De splenomegalie en de lage bezinking kunnen bij polycythaemia vera passen.

De hypalbuminemie berust waarschijnlijk op een actief ontstekingsproces met eiwitverlies via de darm en onvoldoende compensatoire aanmaak.

3. Ik zou een buikoverzichtsfoto maken. Uitgezette darmlissen als uiting van een obstructie zijn hierop te zien. Geringe dilatatie kan ook bij een gastro-enteritis passen.

Ook zou ik echografisch onderzoek overwegen. Hiermee zijn vochtcollecties in de buikholte, darmwandverdikkingen en een abces op te sporen. In dit stadium zou ik dit onderzoek echter nog niet verrichten.

Ik zou bloedonderzoek inzetten naar ijzergebrek en vitamine-B₁₂-deficiëntie. Daarnaast zou ik onderzoek inzetten naar een malabsorptiesyndroom.

4. Ik zou patiënt opnemen, niets per os geven en parenteraal vocht toedienen, eventueel gevolgd door parenterale voeding. Daarnaast zou ik tromboseprofylaxe geven door middel van heparine subcutaan. In verband met de trombocytose zou ik behandeling met carbasalaatcalcium overwegen.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Door de artsen werd een infectieuze gastro-enteritis vermoed, gesuperponeerd op een chronische inflammatoire darmziekte. Het microcytaire rode bloedbeeld werd verklaard uit ijzergebrek door occult bloedverlies via de tractus digestivus. Vanwege de trombocytose werd, mede gezien de voorgeschiedenis, de splenomegalie en de lage bezinking, gedacht aan polycythaemia vera of essentiële trombocytose. Een reactieve component door een ontstekingsproces en ijzergebrek werd aannemelijk geacht. Een buikoverzichtsfoto toonde geringe dilatatie van enkele dunnedarmlissen met vloeistofspiegels. Er werd geen vrije lucht gezien.

Patiënt werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Behandeling werd ingesteld met carentie, parenteraal vocht en laagmoleculaire heparine subcutaan. Er werden geen antibiotica toegediend.

Kort na opname klaagde patiënt over verminderde kracht in de rechter lichaamshelft. Hij had een proximale parese en hypesthesie van rechter arm en been. Zijn begrip van taal was ongestoord, hij had geen gezichtsvelduitval en de overige corticale functies waren intact. De reflexen waren symmetrisch en normaal. De neuroloog vermoedde een doorbloedingsstoornis in de capsula interna links (door cerebrovasculaire trombose). Patiënt werd behandeld met carbasalaatcalcium.

Na enkele dagen verdwenen de koorts en de buikpijn. Er werd een drukpijnlijke tubulaire weerstand gevoeld rechts naast de navel. Na 6 dagen werd uit de feces Campylobacter upsaliensis gekweekt; parasieten waren niet aantoonbaar. De overige kweken waren negatief; Clostridium difficile-toxine was niet aantoonbaar. Serologische bepalingen op Yersinia werden niet verricht. Omdat patiënt inmiddels koortsvrij was, werd geen antibiotische therapie ingesteld. Vanwege ijzergebrek (ferritine: 10 ?g/l (verlaagd; normaal: 35-260), 3-waardig ijzer: 3 ?mol/l (verlaagd; normaal: 14-28) en latente ijzerbindingscapaciteit: 59 ?mol/l (verhoogd; normaal: 27-54)) werd patiënt behandeld met ijzer p.o.

vraag

5. Wat is uw voorstel voor verdere diagnostiek?

commentaar van de clinicus (algemeen internist)

5. Ik vermoed dat de tubulaire weerstand in de buik een darmlis is, het neoterminale ileum. Ik zou een coloscopie verrichten en biopten nemen. Daarnaast heb ik behoefte aan een radiologisch dunnedarmpassageonderzoek om de uitgebreidheid van de afwijkingen te inventariseren.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Er werd een coloscopie verricht. In het neoterminale ileum werd een discontinue ontsteking waargenomen met ulceraties en vernauwing. Het colon toonde geen afwijkingen. De endoscopist vond het beeld zeer goed passen bij de ziekte van Crohn. Een dunnedarmpassageonderzoek toonde een stenotisch neoterminaal ileum met een irregulaire wand. Er waren geen fistels of andere afwijkingen zichtbaar (figuur 1). Het biopt toonde een chronische ulcererende ontsteking zonder granulomen (figuur 2). De werkdiagnose luidde ‘ziekte van Crohn’ en patiënt werd behandeld met sondevoeding, mesalazine en prednison.

Het trombocytenaantal steeg desondanks tot 1500 × 10⁹/l. Er waren megatrombocyten en pathologische trombocyten aantoonbaar. De trombocytose werd als multifactorieel geduid.

vragen

6. Wat vindt u van de diagnose ‘ziekte van Crohn’? Vindt u verder onderzoek noodzakelijk?

7. Bent u het met de verklaring voor de trombocytose eens en welke therapeutische consequentie verbindt u hieraan?

commentaar van de clinicus (algemeen internist)

6. Ik ken geen andere aandoening, met zo'n langdurig beloop, die zo typisch het ileum en later het neoterminale ileum aandoet dan de ziekte van Crohn. Het feit dat er geen granulomen zijn gevonden, bevestigt de diagnose niet, maar pleit er ook niet tegen. Ik zou de anamnese nog uitdiepen naar extra-intestinale uitingen van deze aandoening, als uveïtis, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum en gewrichtsklachten.

7. Ja. Bij persisteren van de trombocytose zou ik beenmergonderzoek verrichten, omdat men hiermee een onderscheid kan maken tussen een primaire trombocytemie en een secundaire trombocytose. De kans op trombotische complicaties is met name bij de primaire vorm verhoogd. Een specifieke therapie is dan noodzakelijk, behandeling met een plaatjesaggregatieremmer is minder op zijn plaats.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Om de uitgebreidheid van de ontsteking te inventariseren werd een leukocytenscintigrafie verricht (de leukocyten werden in vitro gelabeld met Technetium Tc 99m exametazim, 300 MBq). Er werd uitsluitend activiteitsaccumulatie gezien van het neoterminale ileum (zie figuur 1).

Het verdere beloop werd gecompliceerd door een sepsis met Streptococcus milleri. Aanvullend onderzoek toonde geen aanwijzingen voor een leverabces. Patiënt werd gedurende 14 dagen behandeld met penicilline. Hij kreeg voorbijgaand rectaal bloedverlies en een bloeding in de M. iliacus rechts, die werd gedraineerd. De bloedingstijd was hierbij niet verlengd en er waren geen stollingsstoornissen.

De diarree verdween en de sondevoeding kon worden beëindigd. De weerstand was uiteindelijk niet meer palpabel. De trombocytose en leukocytose persisteerden echter. Bij onderzoek van het beenmerg werd een myeloproliferatief beeld gezien met een sterke toename van het aantal megakaryocyten (deze cellen waren vaak in clusters gelegen, met gehyperlobuleerde kernen) en een sterk toegenomen erytropoëse met veel kernvormafwijkingen. Er was een goede uitrijping van de myelopoëse, geen vezeltoename en de ijzerkleuring was negatief (figuur 3). Het beeld paste goed bij polycythaemia vera. Behandeling werd ingesteld met hydroxycarbamide.

Patiënt werd in goede conditie ontslagen.

beschouwing

De beschreven patiënt presenteerde zich met buikpijn, diarree, een koude rilling en hoge koorts. Uit de anamnese bleek dat hij reeds langer diarree en gewichtsverlies had. Omdat er in de voorafgaande periode geen buikpijn en koorts bestonden, concludeerde de behandelend arts dat het zou kunnen gaan om een aandoening gesuperponeerd op een onderliggende ziekte. De verschijnselen in de voorgeschiedenis pasten goed bij een inflammatoire darmziekte. De ziekte van Crohn wordt vaak voorafgegaan door een periode van buikpijn, diarree en gewichtsverlies. Het accent kan sterk op één van deze symptomen liggen. De voorgeschiedenis van de beschreven patiënt voldoet aan deze kenmerken. Het is bekend dat darminfecties vaker voorkomen bij patiënten met inflammatoire darmziekten en dat het beloop ernstiger kan zijn. Meestal worden banale verwekkers gevonden. Bij gebruik van immunosuppressiva moet echter gedacht worden aan opportunistische verwekkers. Na 6 dagen werd uit de feces een Campylobacter geïsoleerd. Campylobacter is de frequentst gevonden bacterie bij sporadische infectieuze diarree en deze bacterie wordt ook gevonden bij patiënten met een inflammatoire darmziekte.1 Gezien het gunstige klinische beloop werd afgezien van antibiotische therapie.

De patiënt belandde daarna ‘in rustiger vaarwater’. Bij lichamelijk onderzoek werd een tubulaire weerstand rechtsonder in de buik gepalpeerd. De aanvullende diagnostiek werd hierop gericht met een coloscopie en een dunnedarmpassageonderzoek. De ervaren clinicus overweegt echografie van de buik. Dit niet-invasieve onderzoek neemt een steeds belangrijkere plaats in bij de diagnostiek van aandoeningen in de buik. Bij gebruik van de huidige echoapparatuur is de dikte van de verschillende darmwandlagen goed te beoordelen. Daarnaast is het mogelijk de peristaltiek en de diameter van het lumen te bestuderen. In een vergelijkend onderzoek bij patiënten bij wie men aan de ziekte van Crohn dacht, werd echografie gebruikt om dunnedarmafwijkingen te diagnosticeren. Als gouden standaard werden de bevindingen bij het dunnedarmpassageonderzoek gebruikt. Zowel de sensitiviteit als de specificiteit van echografie lag boven de 93.2

Leukocytenscintigrafie bij darmziekten

De behandelend arts liet ook nog leukocytenscintigrafie verrichten. Bij inflammatoire darmziekten heeft dit onderzoek een belangrijke plaats gekregen. Het blijkt namelijk moeilijk om op grond van klinische en biochemische graadmeters ziekteactiviteit te voorspellen, en frequent endoscopisch onderzoek stuit op bezwaren. Leukocytenscintigrafie is niet-invasief, snel uitvoerbaar, geeft weinig stralenbelasting en vereist geen voorbereiding van de patiënt. Het onderzoek is zeer geschikt om activiteit en uitgebreidheid van een inflammatoire darmziekte te meten. Een negatieve scintigrafische uitslag sluit ontsteking vrijwel uit.3 Bij een dunnedarmstenose kan met scintigrafie onderscheid worden gemaakt tussen ontsteking en fibrose.

Complicaties, zoals abcessen, zijn met scintigrafie eenvoudig aan te tonen. Bij het bepalen van de oorzaak van de ontsteking is de waarde van een leukocytenscintigrafie echter gering. Slechts zelden kan op grond van bijvoorbeeld de distributie van de afwijkingen onderscheid gemaakt worden tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

Bij de patiënt werd een ileitis (neo)terminalis gevonden, zonder tekenen van colitis. De lokalisatie en de activiteit van de ziekte waren dus bekend. Er is dan geen indicatie meer voor leukocytenscintigrafie.

Differentiaaldiagnose

Differentiaaldiagnostisch komen bij ileitis (neo)terminalis de ziekte van Crohn, tuberculose en een Yersinia-infectie in aanmerking. Het biopt sloot tuberculose uit. Het histologisch beeld was verder aspecifiek, zodat het differentiaaldiagnostisch onderzoek langs deze weg niet verder kon worden uitgewerkt. De behandelend arts en de clinicus gingen terug naar het klinisch beeld en concludeerden dat patiënt waarschijnlijk leed aan de ziekte van Crohn. Dit lijkt een goede conclusie. Hoewel de ziekte van Crohn zich doorgaans voordoet bij de jongvolwassene, wordt de diagnose ook bij oudere patiënten gesteld.4 Het spontane beloop gaat gepaard met exacerbaties en remissies. Een oorzaak van de ziekte is tot op heden niet bekend, maar op weefselniveau lijkt het te gaan om een immunologisch gemedieerde beschadiging. Mogelijk spelen microbiële antigenen en genetische factoren hierbij een rol.1 5

Een infectie door Yersinia enterocolitica is een andere belangrijke overweging. De laatste 10 jaar is de belangstelling voor dit micro-organisme sterk gegroeid.6 7 Bij kinderen wordt een enterale vorm gezien die zelflimiterend is. Bij jongvolwassenen komt pseudoappendicitis met regionale ileïtis en lymfadenitis voor. Bij mensen boven het 30e levensjaar lijkt een chronische vorm voor te komen met enteritiden, ileïtis en colitis en zelden extra-intestinale complicaties (artritis, uveïtis en erythema nodosum), sepsis en gegeneraliseerde lymfadenitis.6

De diagnostiek van een acute Yersinia-infectie is niet moeilijk. Met de juiste techniek is de opbrengst van de feceskweek hoog. De diagnostiek van de chronische vorm is moeilijker. Uit de feces is de bacterie dan namelijk niet te kweken. Het micro-organisme is immunohistochemisch vaak wel aantoonbaar in biopsiemateriaal van colon en dunne darm. Daarnaast kan men met een immunoblottechniek antistoffen vinden. Na een acute Yersinia-infectie zijn IgM-antistoffen slechts kortdurend aantoonbaar. IgA-antistoffen blijven 3 maanden, IgG-antistoffen jarenlang aantoonbaar. Het voortdurend aanwezig blijven van IgA-antistoffen zou wijzen op een persisterende infectie.7 Bij de beschreven patiënt werd in de voorgeschiedenis Yersinia uit de feces gekweekt. Later werd bij een recidiefileus een positieve serologische uitslag gevonden, passend bij een persisterende infectie.

Behandeling werd ingesteld met co-trimoxazol. Dit is een goede keuze, maar de therapieduur was kort. De klachten van patiënt leken hierna te verminderen. Dit kan echter een aspecifieke reactie zijn geweest. Ook patiënten met de ziekte van Crohn hebben vaak minder klachten bij gebruik van antibiotica.1 Wat precies de rol is geweest van de Yersinia in het verleden van patiënt blijft onduidelijk. Mogelijk is de chronische ileïtis een gevolg van de doorgemaakte infectie met dit micro-organisme.8 Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat de chronische buikklachten worden veroorzaakt door een actieve infectie met Yersinia.

De diagnose ‘ziekte van Crohn’ werd op klinische gronden gesteld; de voorgeschiedenis en de bevindingen kunnen er goed door worden verklaard.

Patiënt kreeg een proefbehandeling met sondevoeding, mesalazine en prednison, waarop hij goed reageerde. Zijn gewicht nam toe, de diarree en de tubulaire structuur in de buik verdwenen. Dit geeft steun aan de werkdiagnose. De trombocytose werd aanvankelijk toegeschreven aan een combinatie van factoren. Dit is goed te verdedigen.

Trombocytose

Trombocytose heeft vele oorzaken (tabel). Vaak zijn klinische en laboratoriumwaarden nuttig bij het onderscheiden tussen een primaire en een secundaire trombocytose.9 Op grond van deze graadmeters (lacunair herseninfarct, splenomegalie, hoog trombocytengetal en afwijkende trombocytenmorfologie) lijkt primaire trombocytemie bij onze patiënt het waarschijnlijkst. Dat de specifieke diagnostiek daarnaar werd uitgesteld, is begrijpelijk: er kon nog een daling van het aantal trombocyten optreden door de ingestelde behandeling en behandeling met cytostatica was in eerste instantie ongewenst vanwege complicaties.

De behandeling van primaire trombocytemie is gericht op het verlagen van het aantal trombocyten. De ervaren clinicus merkte terecht op dat voor plaatjesaggregatieremmers geen plaats was. De kans op bloedingscomplicaties kan dan namelijk, bij een reeds bestaande trombocytopathie, sterk toenemen.

epicrise

De beschreven patiënt werd behandeld met als werkdiagnose ‘ziekte van Crohn en polycythaemia vera’. Bij poliklinische controle enige weken later bleek patiënt 3 kg te zijn aangekomen. Zijn defecatiepatroon was normaal geworden: eenmaal daags feces met een normaal aspect. Ook verder had hij geen buikklachten meer. De hemoglobineconcentratie bedroeg 7,9 mmol/l, het trombocytenaantal was gedaald naar 499 × 10⁹/l (nog steeds te hoog). Onderzoek naar malabsorptie werd niet uitgevoerd wegens het ontbreken van klinische aanknopingspunten. De vitamine-B₁₂- en foliumzuurconcentraties bedroegen bij opname respectievelijk 950 pg/ml en 2,8 ng/ml (beide binnen de referentiewaarden).

Leermomenten van deze casus zijn:

Een doorgemaakte infectie met Yersinia kan bij de differentiaaldiagnose van ileitis terminalis een complicerende rol spelen.

Trombocytose kent vele oorzaken. Voor de behandeling is het maken van een onderscheid tussen primaire trombocytemie en secundaire trombocytose van belang. Soms kan dit op grond van klinische en laboratoriumgraadmeters. Bij primaire trombocytemie is beenmergonderzoek aangewezen.