Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; cheilitis angularis

Cheilitis angularis (synoniemen: mondhoekragaden, mondhoekfissuren, perlèche, ‘angular cheilosis’, stomatitis angularis) is een ontsierende en soms zeer pijnlijke aandoening, gekenmerkt door maceratie en fissuurvorming van het lippenrood in de mondhoeken, eventueel met korstvorming en aantasting van de aangrenzende huid. Hodgkin gaf voor angular cheilosis een incidentie op van 1,3 per 1000 patiënten van de National Health Service per jaar, met de opmerking dat veel gevallen waarschijnlijk niet gerapporteerd worden aan de huisarts.1 In latere huisartsgeneeskundige registraties komt cheilitis angularis als aparte aandoening niet voor.

De indruk dat huisartsen soms niet goed raad weten met deze hardnekkige kwaal, en dat de therapeutische scala breder is dan rationeel verdedigbaar, was aanleiding tot een literatuurstudie. Tot slot wordt een voorstel gedaan voor een diagnostische en therapeutische aanpak in de huisartspraktijk.

In de inhoudsopgaven van algemeen-geneeskundige en huisartsgeneeskundige tijdschriften komen cheilitis angularis en synonieme aanduidingen nauwelijks of niet voor.

In de literatuur ontbreekt een weergave van de huisartsgeneeskundige aanpak bij cheilitis angularis. Een verkennende enquête onder 12 met het Leids Huisartsen Instituut gelieerde huisartsen, leverde een grote divergentie in kennis en aanpak op. Rijker is de oogst uit tand-en mondheelkundige tijdschriften. Het speuren naar oorzaken van de aandoening overweegt in de literatuur, de therapeutische aanpak komt op het tweede plan. Wat de mogelijke oorzaken betreft: er zijn factoren van geheel verschillende aard, die eventueel in combinatie een rol kunnen spelen. Achtereenvolgens zullen aan de orde komen: huidaandoeningen, anatomische veranderingen, micro-organismen en voedingsdeficiënties.

Oorzaken

Huidaandoeningen

Verscheidende onderzoekers maken onderscheid tussen cheilitis angularis bij prothesedragers en bij mensen met een eigen gebit. Bij de laatste groep gaat het meestal om een enkele fissuur vanuit de mondhoek, eventueel met aantasting van de omliggende huid. Bij prothesedragers speelt de ontstekingsreactie zich doorgaans af in een plooi die vanaf de mondhoek schuin naar beneden loopt.

Ohman et al. verrichtten een prospectief onderzoek bij patiënten met cheilitis angularis. Een derde van hun patiënten had een eigen gebit. Bij een aanzienlijk aantal van hen werden huidafwijkingen aangetroffen, zoals atopische dermatitis, psoriasis of seborroïsch eczeem, en een positieve familie-anamnese voor astma, allergische rinitis of atopische dermatitis. In de groep prothesedragers kwam de atopische constitutie veel minder vaak voor.2 Schudel en Wüthrich vonden een hoger percentage gevallen van cheilitis angularis in een groep 15-jarigen die in het verleden behandeld was wegens constitutioneel eczeem dan in de algemene bevolking.3

Een constitutioneel verhoogde kwetsbaarheid van de huid zou dus een rol kunnen spelen bij het ontstaan van cheilitis angularis, vooral bij mensen met een eigen gebit.

Anatomische veranderingen

Een andere factor is die van plooivorming in de mondhoeken, al of niet ten gevolge van verminderde beethoogte, door verlies van verticale dimensie van de kaken. Dit verlies aan verticale dimensie ontstaat door botresorptie van de beide processus alveolares als gevolg van de tandeloosheid. Van de in de literatuur beschreven patiënten met cheilitis angularis is dan ook een meerderheid prothesedrager.45 Plooivorming kan echter ook optreden door elasticiteitsverlies van de huid alleen. In de plooien ontstaat door versterkte speekselvloed maceratie. Het gemacereerde slijmvlies vormt een goede voedingsbodem voor micro-organismen.

De gunstige resultaten die Turrell beschreef van uitsluitend het gedurende 2-4 weken uitlaten van de prothese waarbij de mondhoekplooien uiteraard dieper werden, zouden erop kunnen wijzen dat de betekenis van de verticale dimensie voor het ontstaan van cheilitis angularis slechts secundair is.56 Turrell constateerde wel een samenhang met slijmvliesontsteking onder de bovenprothese (stomatitis prothetica). Deze kwam vaker voor bij instabiliteit van de prothese ten gevolge van kaakwalresorptie, bij dag en nacht dragen van de prothese en bij onvoldoende reiniging. In de literatuur werden geen aanwijzingen gevonden dat allergie voor prothesemateriaal een rol van belang speelt bij het ontstaan van slijmvliesontsteking onder de bovenprothese.457

Micro-organismen

Micro-organismen worden in de cheilitis angularislaesies zeer vaak aangetroffen. Öhman et al. vonden in een prospectief onderzoek bij al hun 64 patiënten Staphylococcus aureus en (of) Candida albicans, 21 maal beide.2 Een van de oudste beschrijvingen van cheilitis angularis (perlèche) is die van Smith uit 1917: in een groep van 207 kinderen vond hij 223 laesies. Uit de laesies van 135 kinderen kweekte hij een anaërobe streptokok. Auto-inoculatie met deze streptokok deed bij hem dezelfde specifieke laesie ontstaan. Een stafylokok werd door hem 36 maal aangetroffen. Een samenhang met de voedingstoestand van de kinderen vond hij niet. Wel waren frequent afwijkingen in het KNO-gebied of de mondholte aanwezig, tonsillitis, cariës of tandvleesontsteking, al dan niet in samenhang met parodontitis. Smith beschouwde verhoogde speekselvloed als primaire oorzaak. Volgens hem leidde dit tot maceratie in de mondhoeken, waarna bacteriële infectie volgde.8

Er lijkt een duidelijk verband te bestaan tussen stomatitis prothetica en cheilitis angularis enerzijds910 en tussen stomatitis prothetica en de aanwezigheid van grote aantallen Candida-kolonies anderzijds.11 Doorslaggevend voor conclusies omtrent de betekenis van C. albicans bij beide aandoeningen is de kwaliteit van de materiaalverzameling. Mondspoeling bleek een sensitievere methode dan een epitheelafstrijk voor het aantonen van C. albicans.11 Wel is het belangrijk voor ogen te houden dat de meeste gezonde personen drager zijn van C. albicans.

S. aureus kan ook uit een groot aantal mondhoeklaesies worden geïsoleerd.12 Gewezen wordt in dit verband op de betekenis van chronische mondhoeklaesies voor de kruisbesmetting met stafylokokken. Waarschijnlijk moet de infectie met S. aureus als secundair worden gezien. MacFarlane et al. vonden dat van de uit mondhoeklaesies gekweekte stafylokokken 96 gevoelig was voor erytromycine, 74 voor tetracycline en 24 voor penicilline G.12

Voedingsdeficiënties

Vooral in het verleden is cheilitis angularis veelvuldig in verband gebracht met diverse (voedings)deficiënties. In de literatuur over vitaminedeficiënties wordt cheilitis angularis genoemd onder de verschijnselen die kunnen optreden bij riboflavinedeficiëntie, te zamen met o.a. seborroïsche dermatitis, brandende lippen, fotofobie, vascularisatie van de cornea, anemie en neuropathie.13 Klinisch komt riboflavinedeficiëntie niet geïsoleerd voor, maar gekoppeld aan andere tekorten in de vitamine B-groep, doordat de voedselbronnen dezelfde zijn. Bovendien spelen derivaten van riboflavine een rol in het metabolisme van andere vitaminen, met name pyridoxine, foliumzuur, niacine en vitamine K.

Ook foliumzuurtekort wordt genoemd als mogelijke oorzakelijke factor bij het ontstaan van cheilitis angularis.14 Foliumzuur is uit andere bronnen afkomstig dan de overige vitaminen uit de B-groep, voornamelijk uit de lever, gist en groene groenten. De kans op een geïsoleerd tekort aan foliumzuur is dus groter.

Overmatig alcoholgebruik kan een provocerende factor zijn voor het ontstaan van vitaminedeficiënties.

Zowel ijzer- als zinktekort kan leiden tot aantasting van epitheel en verminderde weerstand tegen infecties. Bronnen van zink in de voeding zijn vlees, vis en peulvruchten, in mindere mate graanprodukten. Zink zal dus meestal uit dezelfde voedingsbronnen worden opgenomen als ijzer.13 Slechts bij circa 15 van de mensen met ijzerdeficiëntie wordt cheilitis angularis aangetroffen.15 In de Nederlandse praktijk zal cheilitis angularis zelden berusten op een voedingsdeficiëntie. Toch moet deze factor niet geheel uit het oog verloren worden, vooral niet bij alleenwonende ouderen. Bovendien kan het zinvol zijn overmatig alcoholgebruik of een resorptiestoornis te overwegen.

Mededelingen over herstel van cheilitis angularis na toevoer van nutriënten waaraan een aangetoond tekort bestond zijn schaars en betreffen slechts weinig patiënten (bijvoorbeeld het succes van therapie met ijzerpreparaten).16

Beleidsvoorstel

In deze paragraaf zal worden getracht de informatie uit de literatuur samen te vatten tot een zo rationeel mogelijk beleidsvoorstel voor de huisarts bij de klacht cheilitis angularis. Patiëntgebonden onderzoek zal kunnen leren of de voorgestelde beleidslijn inderdaad vruchten afwerpt.

Onderzoek

Anamnese

Belangrijke punten in de anamnese zijn:

– Het verloop van de aandoening in de tijd.

– Wordt een prothese gedragen? Wordt deze alleen overdag gedragen of ook 's nachts? Hoe geschiedt de reiniging?

– Oriënterende voedingsanamnese: melkprodukten, groente, vlees, vis, peulvruchten, ongeraffineerde graanprodukten.

– Mate van alcoholgebruik.

– Klachten van mondholte, gebit, keel, neus.

– Andere klachten, algemene ziekteverschijnselen.

– Het vóórkomen van mondgewoontes zoals kwijlen, duimzuigen, likken van de mondhoeken.

Lichamelijk onderzoek

Belangrijk zijn:

– Inspectie van het gelaat: schilfering? (schilfering in de nasolabiale plooien zou kunnen wijzen op een vitamine B-tekort).

– Inspectie van de prothese: hoe past de prothese? en hoe schoon is ze?

– Onderzoek van gebit, mondholte en zo nodig KNO-gebied: zijn er plaatselijke epitheelbeschadigingen, of aanwijzingen voor stomatitis prothetica?

– Verder lichamelijk onderzoek op geleide van klachten of algemene ziekteverschijnselen.

– Inspectie van de huid: eczemateuze afwijkingen?

Aanvullend onderzoek is nodig:

– Bepaling van Hb-gehalte en celindices (als zowel het Hb-gehalte als de celindices normaal zijn, is het overbodig een foliumzuurspiegel te laten bepalen).

– In de huisartspraktijk is het niet zinvol een Candida-infectie bij deze afwijking aan te tonen. De kwaliteit van de materiaalverzameling zal dikwijls te kort schieten, en op grond van de literatuur kan ervan uitgegaan worden dat Candida vrijwel zeker aanwezig is.

Behandeling

Patiënten met een prothese: (a) Zorgvuldige reiniging van de prothese. Voedselresten bevorderen de groei van candida. (b) Indien de prothese te los zit, of plaatselijk laesies veroorzaakt, dient verwijzing plaats te vinden voor het aanpassen van een nieuwe prothese. (c) Indien de prothese goed past, maar stomatitis prothetica aanwezig is, adviseren de prothese enige tijd (1 à 2 weken) uit te laten, of tenminste 's nachts te verwijderen. Eventueel kunnen antimycotische zuigtabletten en lokaal een antimycotische crème worden voorgeschreven.

Patiënten met eigen gebit: gerichte behandeling van eventuele afwijkingen aan het gebit, in de mondholte of in het KNO-gebied, en advisering omtrent schadelijke mondgewoonten. Antimycotische crème zal dikwijls tot snelle genezing leiden.

Vanzelfsprekend moeten in alle gevallen adviezen worden gegeven bij inadequate voeding en moeten eventueel tijdelijk extra vitaminen worden toegediend. Bij afwijkingen van Hb-gehalte en (of) celindices moeten verder onderzoek en gerichte behandeling plaatsvinden.

Daar de laesies vrijwel altijd secundair bacterieel geïnfecteerd zijn, waardoor spontaan herstel wordt bemoeilijkt, komt lokale toepassing van een desinfecterende vloeistof of crème in aanmerking. Chloorhexidinepreparaten voldoen vaak uitstekend. Vloeistof of crème dient met een wattenstaafje te worden aangebracht, wegens kans op een nieuwe infectie. In hardnekkige gevallen met uitbreiding van de infectie, kan het zinvol zijn een kweek met gevoeligheidsbepaling te maken van het wondoppervlak, en gericht oraal te behandelen met antibiotica.

Ook bij een atopische constitutie, blijkend uit eczemateuze afwijkingen elders, is de secundaire infectie met gisten en (of) bacteriën de factor die de laesie onderhoudt. Een indicatie voor het voorschrijven van een corticosteroïd bevattende crème werd in de literatuur niet aangetroffen.