Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; acute niet-infectieuze tenosynoviitis en peritendinitis rondom de pols

Klinische praktijk
C.IJ. Ponsioen
K. Gill
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:747-50
Download PDF

Inleiding

Zo nu en dan bezoekt een patiënt de huisarts wegens vrij plotseling opgekomen pijn aan de radiale of dorsale zijde van de pols. Deze pijn treedt vooral op bij bewegen en gaat gepaard met een gevoel van kraken, dat soms hoorbaar is. Anamnestisch zijn er geen aanwijzingen voor een direct trauma, doch vaak zal er wel kort tevoren forse belasting van de pols zijn geweest. Om welke aandoeningen kan het hierbij gaan?

In de betrekkelijk schaarse literatuur aangaande nietsuppuratieve ontstekingen van pezen, peesscheden en aanverwante structuren rondom de pols is het gebrek aan precieze omschrijving van de bedoelde aandoening(en) een regelmatig terugkerend fenomeen. Volgens PinkhofHilfman (Geneeskundig Woordenboek) en Dordland's Illustrated Medical Dictionary zijn de termen tenosynoviitis, tendovaginitis, tenovaginitis en peritendinitis synoniem. Voorts is vanuit arbeidsgeneeskundige hoek in Australië en de V.S. de laatste jaren een aantal termen opgekomen zoals ‘overuse syndrome’, ‘cumulative trauma disorders’, ‘repetition strain injuries’ en ‘occupational overuse injuries’, waarbij een aantal aandoeningen, waaronder tenosynoviitis en peritendinitis, onder één noemer gebracht worden.1-4

Voor een goed begrip en voor vergelijkend onderzoek is het belangrijk de bedoelde aandoeningen te preciseren, bij voorkeur op anatomische basis. Kurppa et al. onderscheiden peritendinitis van tenosynoviitis, waarbij de eerste staat voor ontsteking van paratenon, spierpeesovergang en aangrenzend spierweefsel (figuur 1).5

Als een peesschede een synoviale bekleding heeft en deze reageert op infectie of trauma door een abnormale hoeveelheid synovia te produceren, dan is er volgens Wilson sprake van tenosynoviitis. Wanneer een peesschede reageert op trauma met verdikking en fibrosering, zodat bewegen van de pees bemoeilijkt wordt, dan is er sprake van tendovaginitis.6

De ziekte van De Quervain wordt doorgaans aangegeven als stenoserende tenosynoviitis of ten(d)ovaginitis van de pezen van de Mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis.36-9 Carpentier Alting stelt dat het bij De Quervain om een chronische aandoening gaat (über eine Form von chronischer Tendovaginitis, De Quervain, 1895).1011

In dit artikel wordt onder tenosynoviitis verstaan een ontsteking van de synoviale bekleding van een peesschede met overmatige synoviaproduktie en ruw worden van de glijdende oppervlakken van pees en peesschede. Onder peritendinitis wordt verstaan ontsteking van de paratenon, spier-peesovergang en aangrenzend spierweefsel.

Behandeld worden acute tenosynoviitis van de M. abductor pollicis longus (APL) en extensor pollicis brevis (EPB) en acute peritendinitis van de Mm. extensor carpi radialis longus en brevis en van de Mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis.

Oorzaken

Overbelasting wordt beschouwd als de belangrijkste factor in het ontstaan van tenosynoviitis en peritendinitis. Armstrong et al. verrichtten een cross-sectional-onderzoek om de samenhang tussen herhaling en kracht, alsmede de prevalentie van bepaalde hand- en polstendinitiden, waaronder ook tenosynoviitis en peritendinitis, te bepalen. Zij stelden vast dat de prevalentie van deze aandoeningen veel hoger was onder arbeiders die handelingen met snelle herhaling verrichtten en waarbij relatief veel kracht gebruikt werd in vergelijking met een groep personen die weinig krachtige handelingen met weinig herhaling verrichtte.12 Verder worden als oorzaken nog overrekking en stomp trauma genoemd.513 De pathogenese is deels nog onbekend. Waarschijnlijk zijn hierbij zowel biomechanische als fysiologische elementen betrokken. Beschreven is dat exsudatie ontstaat in de peesschede, hetgeen leidt tot depositie van fibrine en tot fibroblastaire proliferatie. Dit kan leiden tot organisatie en vervolgens tot ontstaan van adhesies.57 Het mechanisme van deze veranderingen is niet beschreven, maar heeft waarschijnlijk te maken met occlusie van bloedvaatjes en deprivatie van nutriënten.12

Williams beschreef 11 sportlieden met peritendinitis, door hem ook tenosynoviitis genoemd, van de radiale extensor-pezen daar waar zij gekruisd worden door de APL- en EPB-spieren, dus proximaal van het extensorretinaculum. De aandoening leek te berusten op hypertrofie gecombineerd met acuut oedeem door overbelasting in de APL- en EPB-spieren, met als gevolg compressie van de onderliggende pezen.14

Klinische verschijnselen en fysisch onderzoek

Vaak zal de patiënt het verhaal vertellen van overbelasting van de hand en pols, zoals gedurende te lange tijd zich herhalende bewegingen in een ongemakkelijke houding; een weekend fanatiek tuinieren bijvoorbeeld. Het probleem kan ook ontstaan in de arbeidssituatie, bijvoorbeeld bij iemand die duizenden polsbewegingen per dag verricht aan een lopende band.

Tenosynoviitis

Hierbij is de pols vooral pijnlijk bij beweging en palpatie over een worstvormige zwelling van de APL- en EPB-pezen over een lengte van 4-5 cm, waar deze het distale einde van de radius ronden (figuur 2). Fijne crepitus bij beweging van de pezen, hetgeen meestal alleen aanwezig is in het acute stadium,34 is doorgaans gemakkelijk palpabel en soms zelfs hoorbaar. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van de proef van Finkelstein: De patiënt maakt een vuist waarbij de duim door de vingers wordt omvat. Vervolgens wordt passief ulnaire deviatie met lichte extensie uitgevoerd. Dit is meestal direct pijnlijk. De isometrische weerstandstest is hierbij vaak niet pijnlijk.15

Peritendinitis

Hierbij zijn de klachten meer proximaal gelokaliseerd. Thompson et al. beschrijven een fusiforme zwelling, 4-12 cm proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale zijde van de onderarm, die samenhangt met de musculotendineuze overgang (zie figuur 2). Palpatie en bewegen kunnen de pijn verergeren en crepitus opwekken.13

Differentiële diagnose

Allereerst is er het onderscheid met tendovaginitis, waarbij doorgaans geen crepitus aanwezig is en de zwelling veel vaster aanvoelt.616 Overigens is dit onderscheid voor de behandeling niet zo van belang. Styloiditis radii, waarbij pijn ter plaatse van de processus styloideus op de voorgrond staat, is waarschijnlijk geen aparte aandoening, maar secundair aan tendovaginitis van de pezen van de APL en EPB.1516 Overrekking van het ligamentum collaterale carpi radiale is zeldzaam en kan onder meer onderscheiden worden op grond van de bevinding dat pijn hierbij alleen wordt aangegeven bij extreme passieve ulnaire deviatie.16

Het onderscheid met de ziekte van De Quervain wordt vooral gemaakt op de duur van de klachten. Verscheidene auteurs zijn hier niet duidelijk in, doch volgens Carpentier Alting gaat het bij de ziekte van De Quervain om een chronische aandoening, welke overigens meer therapeutische moeilijkheden kan geven dan de acute vorm.1011

Ook artritis van het carpometacarpale I-gewricht kan ontstaan als gevolg van overbelasting, zeker wanneer er sprake is van preëxistente arthrosis deformans. De klachten zijn hierbij meer distaal ter hoogte van het gewricht gelokaliseerd en passieve repositie (een beweging tussen extensie en abductie in, tegengesteld aan oppositie) is pijnlijk en meestal wat beperkt.15

Het ‘trigger finger’-fenomeen gaat meestal uit van de flexorpezen, hoewel een enkele maal de trigger-duim als gevolg van de ziekte van De Quervain beschreven is.17 De fysische diagnostiek zal hierbij doorgaans geen moeilijkheden opleveren. Bij suppuratieve tenosynoviitis vallen de pijn in rust en de forse verergering bij bewegen op, alsmede de stand in semiflexie en de pijnlijke zwelling aan de flexorzij de van de vingers tot in het distale deel van de palm.6

Zeldzame oorzaken van tenosynoviitis zijn verder nog tuberculose, lues, gonorroe en jicht. Bij reumatoïde ontsteking voelt de vaak veel grotere zwelling warm aan en is de eventuele crepitus evenals bij tuberculeuze tenosynoviitis veel grover.16 Uiteraard dienen fracturen (bijvoorbeeld van het os scafoideum) en distorsies op grond van de anamnese en fysische diagnostiek, bij twijfel aangevuld door röntgenonderzoek, te worden uitgesloten.

Therapeutische overwegingen

Over de behandeling van tenosynoviitis en peritendinitis spreken de meeste publikaties veeleer in termen van beschrijvingen dan van kritische bespreking. Er zijn ons geen prospectieve vergelijkende studies bekend. Vier verschillende behandelingsvormen worden beschreven:

Immobilisatie is van oudsher gepropageerd.19 In milde gevallen van tenosynoviitis kan crêpe-bandage of elastoplast volgens Wilson worden toegepast. Als de aandoening zich volledig heeft ontwikkeld is een volaire gipsspalk beter geschikt.6 Thompson et al. zagen in hun groep van 419 patiënten met peritendinitis dat een perspexspalk al of niet in combinatie met kortegolftherapie het meest effectief was; de herstelperiode duurde gemiddeld 12 dagen en in 6 van de gevallen ontstond recidief. Dezelfde behandeling adviseerden zij voor tenosynoviitis van diverse lokalisaties.13

Corticosteroïden per injectie

Cyriax beschouwt vanwege het zijns inziens onzekere resultaat en de hinder van immobilisatie deze therapievorm bij tenosynoviitis als obsoleet. Hij propageert, gezien het naar zijn ervaring snelle en uniform effectieve resultaat, een injectie met triamcinolon in de ruimte tussen de pees en de peesschede.16 Wilson noemt als alternatief voor een gipsspalk een injectie met depo-medrol en lidocaïne. Tevens adviseert hij 1 week wat steun of immobilisatie. De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat na de injectie de pijn de eerste 24 uur kan toenemen.6

De techniek van een corticosteroïdeninjectie is als volgt: De patiënt houdt de radiale zijde van zijn pols boven en de hand in ulnaire deviatie met gebogen duim. Men gebruikt een kleine spuit met een zeer fijne, 2 cm lange naald. De pezen worden geïdentificeerd en parallel hieraan wordt de naald bijna horizontaal, juist boven de basis van het eerste os metacarpale ingebracht. De punt van de naald wordt opgevoerd tussen het vrije vlak tussen pees en peesschede. Nu moet de vloeistof gemakkelijk kunnen inlopen en er vormt zich langs de pezen een worstvormige zwelling tot aan de processus styloideus. Verschillende corticosteroïden worden beschreven. Triamcinolon-acetonide-suspensie ½ ml = 5 mg,1619 hydrocortison 1 ml (= 25 mg),20 en depo-medrol 40 mg ml met lidocaïne (10 mgml).6 De patiënt moet ervoor gewaarschuwd worden de pees gedurende een dag of 10 niet optimaal te belasten.

Fysiotherapie

Volgens Paton zou een aantal sessies van diepe massage aangevuld met elastoplast-bandage curatief zijn.21 Diverse andere vormen van fysiotherapie zoals ultrasound en Diapulse zijn eveneens beschreven.618

Operatie

In persisterende of ernstig pijnlijke gevallen kan operatief klieven van de peesschede worden overwogen. Daarbij moet men bedacht zijn op kwetsing van de ramus dorsalis manus nervi radialis waardoor berucht pijnlijke en slecht te behandelen neuromen kunnen ontstaan. Voorts moet rekening gehouden worden met het feit dat de APL vaak 2 en soms zelfs 3 of 4 pezen heeft.8

Williams verrichtte in een groep van 11 patiënten met peritendinitis van de Mm. extensor radialis longus en brevis onder lokaalanesthesie decompressie van de schede van de overliggende gezwollen musculi APL en EPB met behulp van een longitudinale klieving. Dit deed de symptomen binnen 24 uur verdwijnen en kan van nut zijn bij patiënten bij wie snel functieherstel belangrijk is, zoals bij topsporters.14

Belangrijk is ook de patiënt te instrueren de provocerende handelingen te vermijden en het kan eventueel nodig zijn de arbeidsomstandigheden aan te passen.

Publikaties met precieze cijfers over de incidentie en de prognose zowel bij natuurlijk beloop als na behandeling, alsmede over de recidiefkans zijn ons niet bekend. Peritendinitis en tenosynoviitis genezen doorgaans binnen enkele weken, hetgeen aansluit bij de ervaring van enkele tientallen jaren van één van de auteurs. De kans op een recidief bij hernieuwde blootstelling aan de provocerende handelingen, bijvoorbeeld in de arbeidssituatie, is zeker niet uit te sluiten.

Wij danken prof.dr.P.M.Rozing, orthopedisch chirurg, Academisch Ziekenhuis Leiden en dr. R. E. Kleinveld, chirurg, Marine Hospitaal Overveen, voor hun waardevolle kritiek.

Literatuur
  1. Fry HJH. Overuse syndrome, aliastenosynovitistendinitis: the terminological hoax. Plast Reconstr Surg1986; 78: 414-7.

  2. Louis DS. Cumulative trauma disorders. J Hand Surg (Am)1987; 12: 823-5.

  3. Browne CD, Nolan BM, Faithfull DK. Occupational repetitionstrain injuries. Guidelines for diagnosis and management. Med J Aust 1984;140: 329-32.

  4. Stone WE. Repetitive strain injuries. Med J Aust 1983; ii:616-8.

  5. Kurppa K, Waris P. Rokkanen P. Peritendinitis andtenosynovitis. Scand J Work Environ Health 1979; 5 (Suppl 3):19-24.

  6. Wilson DH. Tenosynovitis, tendovaginitis and triggerfinger. Physiotherapy 1983; 69: 350-2.

  7. Viikari-Juntura E. Tenosynovitis, peritendinitis and thetennis elbow syndrome. Scand J Work Environ Health 1984; 10: 443-9.

  8. Barton NJ, Weston PAM. The hand. 2. Infection, affectionsof tendon sheath and tumours. In: Hughes SPF, Benson MKDA, Cotton CL, eds.Orthopedics: the principles and practice of musculoskeletal surgery. London:Churchill Livingstone, 1987: 784-5.

  9. Phalen GS. Stenosing tenosynovitis: trigger fingers andtrigger thumb, Quervain's disease, acute calcification in wrist andhand. In: Flynn JE, ed. Hand surgery. Baltimore: Williams & Wilkins,1966: 501-16.

  10. Carpentier Alting MP. Ziekte van De Quervain, eenvergeten diagnose? Ned TijdschrGeneeskd 1982; 126: 1433-5.

  11. Carpentier Alting MP. Ziekte van De Quervain.(Ingezonden.) Ned Tijdschr Geneeskd1982; 126: 1889.

  12. Armstrong ThJ, Fine LJ, Goldstein SA, Lifshitz YR,Silverstein BA. Ergonomics considerations in hand and wrist tendinitis. JHand Surg (Am) 1987; 12: 830-7.

  13. Thompson AR, Plewes LW, Shaw EG. Peritendinitis crepitansand simple tenosynovitis: a clinical study of 544 cases in industry. Br J IndMed 1951; 8: 150-60.

  14. Williams JGP. Surgical management of traumaticnon-infective tenosynovitis of the wrist extensors. J Bone Joint Surg (Br)1977; 59: 408-10.

  15. Wolf AN de. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysischediagnostiek in de algemene praktijk. Alphen ad Rijn: Samson Stafleu,1987: 72-4.

  16. Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. 8th ed.London: Baillière Tindall, 1982.

  17. Viegas SF. Trigger thumb of de Quervain's disease. JHand Surg (Am) 1986; 11: 235-7.

  18. Anonymus. Traumatic tenosynovitis of the wrist. Br Med J1978; i: 528.

  19. Wolf AN de. Ziekte van De Quervain. (Ingezonden.)Ned Tijdschr Geneeskd1982; 126: 1888-9.

  20. Lagendijk WN. Ziekte van De Quervain. (Ingezonden.)Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1889.

  21. Paton HO. Traumatic tenosynovitis of the wrist. Br Med J1978; i: 789.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Faculteit der Geneeskunde, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Postbus 2088, 2301 CB Leiden.

C.IJ.Ponsioen; prof. dr.K.Gill, huisarts.

Contact prof.dr.K.Gill

Gerelateerde artikelen

Reacties