Kinkhoest in Nederland

Klinische praktijk
Sabine C. de Greeff
Hester E. de Melker
Frits R. Mooi
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1383
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Ondanks een hoge vaccinatiegraad is de laatste jaren een toename van de incidentie van kinkhoest waargenomen, vooral bij volwassenen.

  • Met name bij kinderen jonger dan 3 maanden kan kinkhoest leiden tot ernstige complicaties of zelfs overlijden.

  • De toename van kinkhoest in Nederland wordt behalve aan toegenomen alertheid, toegeschreven aan een combinatie van wegebbende immuniteit en veranderingen in de pathogeenpopulatie.

  • Veranderingen in het vaccinatieschema, een toevoeging van een boostervaccinatie en een aanpassing van het vaccin spelen een belangrijke rol in de aanpak van dit probleem.

  • Tijdige diagnose van kinkhoest door de huisarts gevolgd door een behandeling met antibiotica kan mogelijk ernstige kinkhoest bij zuigelingen en verspreiding van de bacterie voorkómen.

  • Door ouders en zorgverleners die contact hebben met zuigelingen te vaccineren kan de transmissie van kinkhoest naar zuigelingen worden voorkómen.

Voordat vaccinatie halverwege de vorige eeuw in Nederland werd ingevoerd, stierven jaarlijks honderden kinderen aan kinkhoest (pertussis).1 Hoewel vaccinatie de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk heeft teruggebracht overlijden wereldwijd, vooral in ontwikkelingslanden, elk jaar nog steeds circa 300.000 kinderen aan kinkhoest (www.who.int). Van de ziekten waartegen in westerse landen routinematig gevaccineerd wordt, komt kinkhoest nog steeds het vaakst voor.2 In veel landen, waaronder Nederland, is vooral bij volwassenen de laatste jaren zelfs een toename van de incidentie van kinkhoest waargenomen.

In dit artikel bespreken we oorzaken van de persistentie en de toename van kinkhoest in Nederland. Daarnaast geven we wegen aan om de ziektelast te verminderen. Indien kinkhoest niet tijdig wordt herkend kan dat, met name in een gezin met een zuigeling, ernstige consequenties hebben.

Kinkhoest: terug van weggeweest

Vaccinatieprogramma

Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en minder frequent door Bordetella parapertussis. Een kinkhoestinfectie kenmerkt zich door een atypische catarrale beginfase waarna ongeveer een week later een langdurige paroxismale hoestfase volgt. Vooral bij kinderen jonger dan 3 maanden kan kinkhoest leiden tot langdurige en hevige hoestbuien waardoor zuurstoftekort en hersenbloedingen kunnen ontstaan. Meer dan 60% van de zuigelingen met kinkhoest wordt opgenomen in een ziekenhuis en een deel van hen moet beademd worden.3

In Nederland wordt sinds 1952 gevaccineerd tegen kinkhoest. Aanvankelijk werd een vaccin gebruikt dat bestond uit gedode bacteriën. In 2005 is dit vaccin vervangen door een acelullair vaccin dat 3 gezuiverde B. pertussis-antigenen bevat. Vaccinatie wordt aan alle kinderen aangeboden via het Rijksvaccinatieprogramma en de primaire vaccinatiegraad in het eerste levensjaar is al jaren ruim 96%.4 Ondanks deze hoge vaccinatiegraad werd er in 1996 met name onder gevaccineerden een epidemie van kinkhoest waargenomen.5 Uit de klinische surveillance (zie uitlegkader) van de wettelijke meldingen en ziekenhuisopnamen blijkt dat in de jaren na 1996 de incidentie van kinkhoest hoog is gebleven met elke 2 à 3 jaar een toename van de incidentie (figuur 1). Jaarlijks meldt de GGD 3.000 tot 10.000 kinkhoestpatiënten in het kader van de meldingsplicht. Van deze patiënten worden er circa 200 opgenomen in het ziekenhuis, voornamelijk kinderen jonger dan 3 maanden, en overlijdt gemiddeld 1 zuigeling per jaar.

Figuur 1

Oorzaken van de toename

Met name bij volwassenen is de incidentie in de laatste jaren toegenomen.6 Dit verschijnsel is ook in andere landen met een hoge vaccinatiegraad waargenomen. In de literatuur worden verschillende verklaringen gegeven voor de wederopkomst van kinkhoest: toegenomen alertheid en verbeterde diagnostiek, gebruik van weinig effectieve vaccins, wegebbende immuniteit, en veranderingen van de pathogeenpopulatie.7 De mate waarin deze factoren de epidemiologie van kinkhoest hebben beïnvloed, verschilt per land.

Rapportage Ongetwijfeld leiden de toegenomen aandacht voor kinkhoest, als gevolg van de epidemie van 1996, en verbetering van de diagnostiek ertoe dat kinkhoest vaker wordt gemeld in Nederland. Men suggereerde daarom wel dat er geen sprake is van een werkelijke toename, maar dat een verborgen epidemie beter zichtbaar is geworden. Trends in ziekenhuisopnamen lopen echter parallel aan trends in wettelijke meldingen, wat bevestigt dat er sprake is van een reële toename (zie figuur 1).6 Deze trends zijn namelijk minder gevoelig voor veranderingen in aangiftegedrag en diagnostiek.

Immuniteit Naast de betere rapportage is het aannemelijk dat de toename van kinkhoest in Nederland wordt veroorzaakt door een combinatie van wegebbende immuniteit en veranderingen in de pathogeenpopulatie.7 Bescherming opgebouwd door een natuurlijke infectie of vaccinatie duurt niet levenslang en na 3 tot 12 jaar zijn mensen weer vatbaar voor kinkhoest.8 Studies in verschillende landen hebben aangetoond dat de B. pertussis-populatie enkele decennia na introductie van de vaccinatie veranderde.7 Deze veranderingen hebben ertoe geleid dat de huidige pathogeenpopulatie in een aantal cruciale antigenen afwijkt van de vaccinstammen. In diermodellen is aangetoond dat, hoewel deze mismatch klein is, hij van invloed is op de vaccineffectiviteit.9

Pathogeniteit Uit een recentelijk door de RIVM uitgevoerde kiemsurveillance (zie uitlegkader) blijkt dat de B. pertussis-populatie zich niet alleen heeft aangepast door verandering in oppervlakte-antigenen, maar dat ook de toxineproductie in huidige bacteriestammen is verhoogd.10 De toename in het voorkomen van dit type stammen (‘P3-stammen’) is, in de tijd, geassocieerd met de toename van het aantal ziektemeldingen en ziekenhuisopnamen. Dit doet een causaal verband vermoeden (zie figuur 1). Wij vermoeden dat B. pertussis zich beter kan handhaven in gevaccineerde populaties door de combinatie van antigeenvariatie en verhoogde toxineproductie, vooral nadat de immuniteit is weggeëbd.10 Pertussistoxine onderdrukt de gastheerimmuniteit en speelt een rol bij het ontstaan van leukocytose en pulmonale hypertensie, een belangrijke doodsoorzaak van kinkhoest.11 Er zijn dan ook aanwijzingen dat de opkomst van deze P3-stammen geassocieerd is met een verhoogde letaliteit.10

Dat de adaptatie van de kinkhoestbacterie nog steeds gaande is, blijkt uit een recente Franse studie waarin isolaten zijn gevonden die twee belangrijke vaccincomponenten missen.12 Als blijkt dat deze stammen in staat zijn zich te verspreiden kan de effectiviteit van het huidige vaccinatieprogramma in het geding zijn.

Beleid

Belang van snelle diagnose

Op basis van seroprevalentiegegevens uit 1996 is geschat dat jaarlijks 6% van de 3- tot 79-jarigen een kinkhoestinfectie doormaakte. Het aantal gemelde patiënten is echter een factor 100 kleiner.13 Dit verschil wordt ten dele veroorzaakt doordat de huisarts niet geconsulteerd wordt omdat de infectie mild of asymptomatisch verloopt.3 Zulke infecties dragen overigens wel bij aan de transmissie van de ziekte.3 Omdat de symptomen weinig specifiek kunnen zijn, wordt bij kinkhoestpatiënten die wel bij de huisarts komen vaak niet de juiste diagnose gesteld.

Van 2006 tot 2008 werd door het RIVM de BINKI-studie (‘Baby’s geïnfecteerd met kinkhoest’), uitgevoerd.14 Ze onderzochten hierin de transmissie van kinkhoest binnen gezinnen. Veel ouders vertelden dat artsen vaak laat in het ziektebeloop pas de diagnose ‘kinkhoest’ stelden. Bij oudere kinderen en volwassenen werd vaak niet aan kinkhoest gedacht, waarschijnlijk omdat bij sommige artsen het idee heerst dat vaccinatie volledig en levenslang beschermt.

Het stellen van de diagnose ‘kinkhoest’ is niet zozeer belangrijk vanwege therapiemogelijkheden. Behandeling met antibiotica heeft immers alleen effect in een vroeg stadium van de infectie.15 Een juiste diagnose is echter van belang om onnodige diagnostiek of medisch handelen bij verdenking op andere aandoeningen te voorkómen en bovenal om zuigelingen te beschermen. Uit de BINKI-studie blijkt dat de meeste zuigelingen hun infectie oplopen via een broertje of zusje (41%), moeder (38%) of vader (17%). Met name in jonge gezinnen is dus veel gezondheidswinst te behalen door vroegtijdige diagnose.3

Huisartsenbeleid

Gezien de ernstige risico´s voor zuigelingen dienen deze beschermd te worden indien er een kinkhoestinfectie in de omgeving is. De standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert dan antimicrobiële behandeling.16 De richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), bedoeld voor GGD´s, schrijft chemoprofylaxe voor aan alle gezinsleden indien een zuigeling of hoogzwangere in de naaste omgeving van een patiënt aanwezig is.17

Uit de BINKI-studie blijkt dat slechts 9% van de geïnfecteerde gezinsleden van een zuigeling na bezoek aan de huisarts worden behandeld met antibiotica voordat de zuigeling zelf ziek wordt. Slechts in één van de 164 onderzochte gezinnen hadden alle gezinsleden profylactisch antibiotica ontvangen conform het LCI-protocol. Zoals beschreven door Niessen et al. in dit tijdschrift,18 is melding bij de GGD vaak te laat om nog effectief chemoprofylactische behandeling in te zetten bij een gezin.

Hoewel een duidelijke definitie voor kinkhoest ontbreekt, is er een goede correlatie tussen de definitie opgesteld door de WHO en de uitkomsten van laboratoriumdiagnostiek. Deze WHO-definitie is: minimaal 14 dagen hoesten en één van de volgende symptomen: paroxismaal hoesten, hoesten met piepende ademhaling of braken na hoesten (http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis_surveillance/en). Naast deze typische symptomen presenteren veel patiënten met kinkhoest zich bij de huisarts met slaapproblemen door het hoesten, zweetaanvallen en verkoudheidsklachten.19

Het is belangrijk dat huisartsen bij iedere persoon met minimaal een week aanhoudende hoest in combinatie met een van bovengenoemde symptomen actief navraagt of er zuigelingen of hoogzwangeren in de omgeving van de patiënt aanwezig zijn. Indien de verdenking op kinkhoest hoog is, bijvoorbeeld omdat er meerdere gevallen in de praktijk zijn, kan overwogen worden direct met antibiotica te starten zoals beschreven in de NHG-standaard ‘acuut hoesten’.16 Tijdige diagnose en behandeling van kinkhoest kunnen mogelijk ernstige kinkhoest bij zuigelingen en verspreiding van de bacterie voorkómen. Om de diagnose te bevestigen en andere ziekten uit te sluiten kan met behulp van PCR binnen 3 weken na aanvang van de hoest een nasofarynxuitstrijkje worden getest.20 Indien de hoestklachten reeds langer dan 3 weken duren, kan een serologische test de diagnose uitwijzen.21 Ook advies over goede hygiëne kan helpen de transmissie van kinkhoest te verminderen.22

Vaccinatiebeleid

Naast een actieve aanpak door de curatieve zorg kan verdere verbetering van de kinkhoestbestrijding worden bewerkstelligd door optimalisatie van de vaccinatie tegen kinkhoest. Als gevolg van de hoge incidentie zijn er de afgelopen jaren op het gebied van de kinkhoestvaccinatie reeds enkele veranderingen doorgevoerd.

Vaccinatieschema Om de immuniteit van de zuigelingen eerder op te bouwen, is vanaf januari 1999 het primaire vaccinatieschema veranderd. De eerste 3 vaccinaties zijn met een maand vervroegd naar toediening op een leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden.

Boostervaccinatie Sinds het najaar van 2001 wordt aan kinderen op 4-jarige leeftijd een boostervaccinatie met acellulair kinkhoestvaccin aangeboden.

Vaccin In januari 2005 is voor de primaire serie het DwKTP-Hib-combinatievaccin met een cellulaire kinkhoestcomponent (wK) vervangen door een DaKTP-Hib-combinatievaccin met een acellulaire kinkhoestcomponent (aK). Dit vanwege de verwachte hogere effectiviteit en lagere kans op bijwerkingen van acellulaire kinkhoestvaccins met 3 of meer pertussisantigenen.

Dankzij de langlopende nationale surveillance op basis van de meldingsplicht en registratie van ziekenhuisopnamen, kunnen de effecten van deze veranderingen goed worden geëvalueerd. Na de invoering van de boostervaccinatie is het aantal wettelijke meldingen gedaald in de leeftijdscohorten die voor deze boostervaccinatie in aanmerking kwamen.6 Ook de incidentie van ziekenhuisopnamen bij kinderen van 0-5 maanden laat een dalende trend zien sinds de invoering van de boostervaccinatie voor 4-jarigen.6 Door de daling in het aantal ziektegevallen bij 4-9-jarigen, is mogelijk de transmissie van kinkhoest van broertjes en zusjes naar zuigelingen verminderd. Ze zijn namelijk nog te jong om direct door vaccinatie beschermd te worden.

Recente incidentiecijfers laten zien dat na invoering van het acellulaire vaccin in de primaire serie, de incidentie van wettelijke meldingen bij 1-4-jarige kinderen nog verder is afgenomen (figuur 2). Ook de incidentie van ziekenhuisopnamen was in deze leeftijdsgroepen in 2006-2008 lager dan in voorgaande jaren.

Figuur 2

Bij de jongste kinderen is geen of nog geen effect te zien, hetgeen suggereert dat de circulatie van de pathogeen niet of nauwelijks is afgenomen. Uit Canadese cijfers blijkt ook een beperkt effect van de invoering van acellulaire vaccins en het uitbreiden van het aantal boostervaccinaties op de circulatie van de pathogeen. In Canada, waar al in 1997 is overgegaan op een acellulair vaccin, is in de gevaccineerde cohorten het aantal ziekenhuisopnamen afgenomen. Bij kinderen jonger dan 2 maanden was echter geen verandering waarneembaar ten opzichte van de periode vóór invoering van het acellulaire vaccin.23

Toekomstperspectieven

In aanvulling op het huidige vaccinatiebeleid zijn voor de toekomst verschillende strategieën denkbaar om zuigelingen direct of indirect beter te beschermen tegen kinkhoest. Door mensen in de omgeving van een zuigeling te vaccineren, vermindert de transmissie van kinkhoest naar zuigelingen. Hierbij moet men niet alleen aan gezinsleden denken maar ook aan zorgverleners die regelmatig contact hebben met zuigelingen.24 De huidige generatie acellulaire vaccins is veilig en effectief gebleken voor het opbouwen van een immuunrespons bij volwassenen. Vaccinatie van jonge ouders kan naar schatting 35 tot 55% van het aantal ziektegevallen bij zuigelingen voorkómen.3

Directe bescherming van de neonaat kan bereikt worden door vaccinatie van moeders in het derde trimester van de zwangerschap.25 Hoge antistoftiters tegen pertussiseiwitten zijn geassocieerd met bescherming tegen ziekte, en antistoffen worden actief overgedragen van moeder op kind.25 De grootste belemmering voor invoering van maternale vaccinatie is ongerustheid om de veiligheid. Volgens het Amerikaanse adviescomité voor vaccinaties (Advisory Committee on Immunization Practices) is zwangerschap weliswaar geen contra-indicatie voor kinkhoestvaccinatie, maar is ook nog niet aangetoond dat het vaccin geen nadelige gevolgen heeft voor moeder en foetus.26 Verder is nog niet goed bekend hoe hoog de antistoftiters moeten zijn om de zuigeling voldoende te beschermen.

Ten slotte kunnen zuigelingen mogelijk eerder worden beschermd door al op 6 weken of direct na de geboorte te starten met vaccineren.27,28 Onderzoek moet echter nog uitwijzen of deze vroeg opgebouwde immuniteit niet interfereert met de vervolgvaccinaties of resulteert in een verminderde immuunrespons tegen andere vaccincomponenten.29

Conclusie

Het onderzoek aan B. pertussis onderstreept het grote belang van klinische en kiemsurveillance in het kader van de evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma. De kiemsurveillance leert dat pathogenen zich onder druk van vaccinatie kunnen aanpassen. Uit de klinische surveillance blijkt dat de ziektelast door kinkhoest nog altijd aanzienlijk is, maar dat de ziekte niet altijd herkend wordt. Dit illustreert het belang van goede communicatie over kinkhoest naar zowel de medische beroepsgroep als de ouders.

Veranderingen in het vaccinatieschema kunnen de ziektelast van kinkhoest bij zuigelingen verminderen. Toch is ook op de langere termijn de invoering noodzakelijk van kinkhoestvaccins die zijn aangepast aan de veranderde pathogeenpopulatie en die een langdurige immuniteit induceren. Op korte termijn kan de ziektelast bij zuigelingen worden verminderd door een hogere alertheid van artsen op het vóórkomen van kinkhoest, met name in gezinnen met zuigelingen. Daarnaast kan overwogen worden om de immuniteit van bepaalde zorgverleners en aanstaande ouders te verhogen door het geven van boostervaccinaties aan deze groepen.

Uitleg

  • Klinische surveillance Opsporen, registreren en bewaken van infectieziekten op basis van meldingen uit de kliniek.

  • Kiemsurveillance Onderzoek naar veranderingen van circulerende pathogenen in de tijd.

Leerpunten

  • De laatste jaren is, onder meer in Nederland, een toename van de incidentie van kinkhoest waargenomen.

  • De toename van kinkhoest wordt deels toegeschreven aan een combinatie van wegebbende immuniteit en veranderingen in de pathogeenpopulatie.

  • Veranderingen in het vaccinatieprotocol, zoals een extra boostervaccinatie op latere leeftijd, kunnen helpen bij de aanpak van het probleem.

  • Tijdige diagnose van kinkhoest door de huisarts, gevolgd door behandeling met antibiotica kan mogelijk ernstige kinkhoest bij zuigelingen en verspreiding van de bacterie voorkomen.

  • Door ouders en zorgverleners die contact hebben met zuigelingen te vaccineren wordt de transmissie van kinkhoest naar zuigelingen voorkomen.

Literatuur
  1. Ratulangie CJ. De sterfte aan kinkhoest en de betekenis van de vaccinatie hiertegen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1957;101:1801-6.

  2. Roush SW, Murphy TV. Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA. 2007;298:2155-63.

  3. de Greeff S, Mooi F, Westerhof A, Verbakel J, Peeters M, Heuvelman C, et al. Pertussis disease burden within the household: how to protect young infants. Clin Infect Dis. [ter perse]

  4. van Lier EA, Oomen PJ, Oostenbrug MW, Zwakhals SL, Drijfhout IH, de Hoogh PA, et al. Hoge vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:950-7.

  5. de Melker HE, Schellekens JF, Neppelenbroek SE, Mooi FR, Rumke HC, Conyn-van Spaendonck MA. Reemergence of pertussis in the highly vaccinated population of the Netherlands: observations on surveillance data. Emerg Infect Dis. 2000;6:348-57.

  6. de Greeff SC, Mooi FR, Schellekens JF, de Melker HE. Impact of acellular pertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in The Netherlands. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:218-23.

  7. Mooi FR. Bordetella pertussis and vaccination: The persistence of a genetically monomorphic pathogen. Infect Genet Evol. [ter perse]

  8. Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S58-61.

  9. King AJ, Berbers G, van Oirschot HF, Hoogerhout P, Knipping K, Mooi FR. Role of the polymorphic region 1 of the Bordetella pertussis protein pertactin in immunity. Microbiology. 2001;147:2885-95.

  10. Mooi F, Van Loo I, Van Gent M, He Q, Bart M, Heuvelman K, et al. Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerging Infectious Diseases. 2009;15:1206-13.

  11. Paddock CD, Sanden GN, Cherry JD, Gal AA, Langston C, Tatti KM, et al. Pathology and pathogenesis of fatal Bordetella pertussis infection in infants. Clin Infect Dis. 2008;47:328-38.

  12. Bouchez V, Brun D, Cantinelli T, Dore G, Njamkepo E, Guiso N. First report and detailed characterization of B. pertussis isolates not expressing Pertussis Toxin or Pertactin. Vaccine. 2009;27:6034-41.

  13. de Melker HE, Versteegh FG, Schellekens JF, Teunis PF, Kretzschmar M. The incidence of Bordetella pertussis infections estimated in the population from a combination of serological surveys. J Infect. 2006;53:106-13.

  14. de Greeff SC, Westerhof A. Kinkhoest op een roze wolk: de BINKI-studie. Infectieziekten Bulletin. 2008;2:57-8.

  15. von Konig CH. Use of antibiotics in the prevention and treatment of pertussis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S66-8.

  16. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard ‘Acuut hoesten’. Huisarts en Wetenschap. 2003;9:496-506. (http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Sa…)

  17. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Protocol Pertussis (infectieziektebestrijding). http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Pertussis/.

  18. Niessen WJ, Broer J, Schellekens JF. Meldingsplicht voor kinkhoest niet effectief om ongevaccineerde kinderen te beschermen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:86-90.

  19. De Serres G, Shadmani R, Duval B, Boulianne N, Dery P, Douville Fradet M, et al. Morbidity of pertussis in adolescents and adults. J Infect Dis. 2000;182:174-9.

  20. van der Zee A, Agterberg C, Peeters M, Mooi F, Schellekens J. A clinical validation of Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis polymerase chain reaction: comparison with culture and serology using samples from patients with suspected whooping cough from a highly immunized population. J Infect Dis. 1996;174:89-96.

  21. de Melker HE, Versteegh FG, Conyn-Van Spaendonck MA, Elvers LH, Berbers GA, van Der Zee A, et al. Specificity and sensitivity of high levels of immunoglobulin G antibodies against pertussis toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella pertussis. J Clin Microbiol. 2000;38:800-6.

  22. Chatterjee A, Plummer S, Heybrock B, Bardon T, Eischen K, Hall M, et al. A modified “cover your cough” campaign prevents exposures of employees to pertussis at a children’s hospital. Am J Infect Control. 2007;35:489-91.

  23. Bettinger JA, Halperin SA, De Serres G, Scheifele DW, Tam T. The effect of changing from whole-cell to acellular pertussis vaccine on the epidemiology of hospitalized children with pertussis in Canada. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:31-5.

  24. Zwart B, van Veenendaal M, Vandenbroucke-Grauls C, Kok J, Visser C. Kinkhoestuitbraak op een neonatologieafdeling. Infectieziekten bulletin. 2007;18:90-1.

  25. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis. 2007; 7:614-24.

  26. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008;57:1-51.

  27. Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr. 2008;152:655-60.

  28. Shinall MC, Jr., Peters TR, Zhu Y, Chen Q, Poehling KA. Potential impact of acceleration of the pertussis vaccine primary series for infants. Pediatrics. 2008;122:1021-6.

  29. Siegrist CA. Blame vaccine interference, not neonatal immunization, for suboptimal responses after neonatal diphtheria, tetanus, and acellular pertussis immunization. J Pediatr. 2008;153:305-7.

Auteursinformatie

RIVM, Centrum voor Infectieziektebestrijding, Bilthoven.

Afd. Epidemiologie en Surveillance: ir. S.C. de Greeff, epidemioloog, dr. H.E. de Melker, epidemioloog.

Laboratorium voor Infectieziekten en Screening: prof.dr. F.R. Mooi.

Contact dr. S.C. de Greeff (sabine.de.greeff@rivm.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 november 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.J.M.
Niessen

Wij hebben het artikel van met veel interesse gelezen. Het geeft een helder overzicht van de ontwikkelingen in de bestrijding van kinkhoest in een gevaccineerde samenleving en van de dilemma’s en onzekerheden op dit gebied bestaan. Hoe bescherm je jonge zuigelingen tegen een voor hun ernstige ziekte, die endemisch blijft omdat zowel doormaken van de ziekte als vaccinatie slechts tijdelijke en ook onvolledige immuniteit geven? Enkele kanttekeningen achten wij echter op zijn plaats. Zoals de auteurs terecht aangeven is een actieve houding in de curatieve sector van belang om gevallen van kinkhoest in het gezin van jonge zuigelingen op te sporen. In dat geval wordt geadviseerd om het hele gezin profylactisch met antibiotica te behandelen om circulatie van Bordetella pertussis rond de zuigeling te beperken. Dit advies geldt niet enkel voor de LCI-richtlijn maar ook voor de NHG-standaard. De klinische case-definitie van de WHO, waarvan de auteurs aangeven dat deze daarvoor geschikt is, voldoet daarvoor in een gevaccineerde populatie niet. De WHO adviseert deze klassieke case-definitie te gebruiken voor surveillance, waarbij deze met name in aanmerking komt voor gebruik in landen met een lage vaccinatiegraad. In een gevaccineerde populatie komt de klassieke vorm van kinkhoest weinig voor en is zowel voor surveillance als diagnose ongeschikt. Een goede betrouwbare klinische case-definitie ontbreekt in deze setting. Enkel tijdens epidemische verheffingen is ‘hoesten langer dan twee weken’ toepasbaar (sensitiviteit 84-92% en specificiteit 63-90%.1,2 De NHG-standaard adviseert dan ook alleen maatregelen te nemen na laboratoriumdiagnose, tenzij er sprake is van een duidelijke verheffing op bijvoorbeeld creches of scholen of bij contact met met bevestigde kinkhoestpatiënten. De auteurs schetsen terecht de mogelijkheid van vaccinatie van de moeder tijdens het derde trimester van de zwangerschap, waarbij op het kind overgedragen maternale antistoffen de zuigeling waarschijnlijk zullen beschermen. Dat vaccinatie tijdens zwangerschap niet tot weerstand hoeft te leiden blijkt uit de hoge acceptatie van de tetanusvaccinatie aan het einde van de zwangerschap in ontwikkelingslanden. Hiermee wordt wordt de zuigeling door maternale antistoffen beschermd tegen naveltetanus. Daarom is het als keuzemogelijkheid aanbieden van een booster kinkhoest-vaccinatie tijdens het 3e trimester van de zwangerschap een doelmatig alternatief. Als dan eveneens de partner gevaccineerd zou worden vermindert ook daardoor de circulatie van Bordetella pertussis in jonge gezinnen.

 

Wim Niessen, sociaal-geneeskundige GGD Groningen

Jan Broer, arts-epidemioloog GGD Groningen

Klaas van der Meer, hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Groningen

 

Literatuur

  1. Petrarca PA, Biellik RJ, Sanden G, Burstyn DG, Mitchell PD, Silverman PR, et al. Sensitivity and specificity of clinical case-definitions of pertussis. Am J Public Health. 1988;78:833-6.

  2. Cherry JD, Grimpel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiological and serological perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5Suppl):S25-34.