Kennis over en gebruik van periconceptioneel foliumzuur onder allochtone en westerse vrouwen, na de publiekscampagne in 1995

Onderzoek
M.K. Bakker
M.C. Cornel
H.E.K. de Walle
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2426-30
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Bepalen van de invloed van etniciteit op de kennis over en het gebruik van foliumzuur onder zwangere vrouwen.

Opzet

Secundaire data-analyse.

Methode

Met de gegevens van 1555 zwangere vrouwen, verzameld bij een dwarsdoorsnedenstudie uitgevoerd in 1996 onder zwangere, Nederlandstalige vrouwen, werd nagegaan wat bekend was over het advies om foliumzuur te gebruiken rond de conceptie en wat het daadwerkelijke gebruik was. Indeling in westerse en allochtone vrouwen vond plaats op basis van geboorteland van de vrouw en haar ouders.

Resultaten

Van de 1555 zwangere vrouwen waren er 74 (5) van allochtone afkomst. Allochtone vrouwen hadden vaker een lager opleidingsniveau dan westerse vrouwen (51 versus 34; p = 0,002) en vaker een ongeplande zwangerschap (24 versus 8; p < 0,0001). Van de allochtone vrouwen was 41 bekend met het foliumzuuradvies vóór de zwangerschap en van de westerse 79 (p < 0,0001). Het gebruik van foliumzuur was niet statistisch significant verschillend tussen allochtone en westerse vrouwen (56 versus 69), indien zij hiermee bekend waren vóór de zwangerschap. De bekendheid met het foliumzuuradvies was groter bij een hogere leeftijd (OR: 1,46; 95-BI: 1,13-1,89), westerse afkomst (0,27; 0,16-0,47), een hoger opleidingsniveau (0,35; 0,27-0,45) en geplande zwangerschap (0,45; 0,31-0,67). Het gebruik was groter bij een hogere leeftijd (1,37; 1,05-1,80) en lager bij één of meer voorgaande zwangerschappen (0,57; 0,43-0,75) en een ongeplande zwangerschap (0,55; 0,34-0,88).

Conclusie

Hoewel allochtone vrouwen minder kennis hadden van het foliumzuuradvies dan westerse vrouwen, was het gebruik onder degenen die hiermee bekend waren vóór de zwangerschap niet statistisch significant verschillend van dat van westerse vrouwen. Voorlichting aan allochtone en westerse vrouwen, met en zonder kinderwens, is belangrijk.

Inleiding

Neuralebuisdefecten zijn ten dele te voorkomen door periconceptioneel foliumzuurgebruik.1-3 Daarom wordt in een groot aantal westerse landen vrouwen met een kinderwens dergelijk gebruik geadviseerd.4 In Nederland wordt vrouwen met een kinderwens geadviseerd om dagelijks, van 4 weken vóór de conceptie tot 8 weken erna, een tablet in te nemen met 0,5 mg foliumzuur.5 Een belangrijk nadeel van deze vorm van foliumzuursuppletie is dat vrouwen tijdig op de hoogte moeten zijn van het advies, terwijl het lastig is om vrouwen met een kinderwens te bereiken. In 1995 werd daarom een publiekscampagne gehouden.6 Tijdens deze campagne werden professionals, zoals huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en apothekers, door middel van een brief en een brochure op de hoogte gebracht van het foliumzuuradvies. Daarnaast werd geprobeerd om vrouwen in de vruchtbare leeftijd te bereiken via kranten, huis-aan-huisbladen, radiospotjes en bespreking van het thema in diverse televisieprogramma's. Een speciale publieksfolder was vrij verkrijgbaar bij apotheken.

Vóór en na de publiekscampagne in 1995 is een aantal onderzoeken uitgevoerd onder zwangere vrouwen naar de kennis over en het gebruik van foliumzuur.7 8 Daaruit bleek onder andere dat vrouwen met een lage sociaaleconomische status (SES) minder kennis hadden en minder vaak foliumzuur gebruikten dan vrouwen met een hogere SES. Alhoewel in de jaren na de publiekscampagne een stijgende trend in het foliumzuurgebruik is waargenomen, is het verschil in kennis en gebruik tussen vrouwen met een hoge en een lage SES sinds 1996 groter geworden.9 10

Het is niet bekend hoe de kennis over en het gebruik van foliumzuur onder allochtone vrouwen zijn. Duidelijk is dat zonder gebruik van specifieke voorlichtingsmethoden, allochtone vrouwen moeilijk bereikbaar zijn. Het is derhalve aannemelijk dat de kennis over en het gebruik van foliumzuur onder deze groep minder zijn dan bij vrouwen van vergelijkbare SES. In het hier beschreven onderzoek werd daarom specifiek gekeken naar de kennis over en het gebruik van foliumzuur onder allochtone vrouwen.

methode

Voor dit onderzoek werd gebruikgemaakt van de gegevens die verzameld waren onder 1612 zwangere vrouwen bij de eerste foliumzuurmeting na de publiekscampagne in 1996.6 8 De foliumzuurmeting was gehouden in 4 regio's in Nederland: de Randstad, Noord-Nederland, Midden-Brabant en de Achterhoek. Tijdens het eerste of het tweede controlebezoek was zwangere vrouwen door hun verloskundige of gynaecoloog gevraagd om anoniem een gestructureerde, Nederlandstalige vragenlijst in te vullen. Hierin was gevraagd naar het gebruik van foliumzuur- en multivitaminepreparaten tijdens de huidige zwangerschap. Door middel van open vragen was de kennis van de respondenten over het nut van foliumzuur en de geadviseerde periode gemeten. Ook waren enkele persoonlijke gegevens gevraagd, zoals leeftijd, geboorteland van respondent en haar ouders, hoogst voltooide opleiding, geplande zwangerschap en het aantal voorgaande zwangerschappen.

Op basis van het geboorteland van de respondent en van haar ouders werd de etnische afkomst van de vrouw vastgesteld. Een vrouw werd van allochtone afkomst beschouwd als haar beide ouders, of zijzelf en 1 van haar beide ouders, niet in Nederland of in een ander westers land waren geboren. Daarnaast werd gerekend met de CBS-definitie, waarbij vrouwen van Indonesische afkomst als westerse allochtonen worden beschouwd, op basis van hun sociaal-economische en culturele positie.11 Onder westerse landen werd verstaan een land in Europa, Noord-Amerika of Oceanië. Het opleidingsniveau, als maat voor SES, werd gesplitst in een laag (basisonderwijs, lager beroepsonderwijs, mavo) en een middelbaar/hoog opleidingsniveau (havo/vwo, middelbaar en hoger beroepsonderwijs, universiteit). Op basis van de mediane leeftijd werden 2 leeftijdsgroepen gevormd, jonger dan 30 jaar en 30 jaar of ouder. ‘Juist gebruik’ van foliumzuur werd gedefinieerd als gebruik van foliumzuur tenminste 2 weken vóór tot en met 10 weken na de datum van de laatste menstruatie.

Er werden 57 vrouwen geëxcludeerd, omdat onvoldoende gegevens bekend waren over afkomst en hoogst genoten opleiding en of de zwangerschap gepland was. De uiteindelijke onderzoekspopulatie bestond uit 1555 vrouwen.

De analysen werden uitgevoerd in SPSS 10.0 voor Windows. De ?2-toets werd gebruikt om de percentages tussen de groepen te vergelijken. Door middel van logistische-regressieanalyse werden de oddsratio's (OR) geschat, gecorrigeerd voor opleidingsniveau, eerdere zwangerschappen en de leeftijd van de vrouw. Door middel van multivariate analysen (achterwaartse methode) werd gekeken welke factoren, zoals leeftijd van de vrouw, voorgaande zwangerschappen, etniciteit, opleidingsniveau en plannen van de zwangerschap, van invloed waren op de kennis over foliumzuur en het gebruik ervan tijdens de zwangerschap.

resultaten

Van de 1555 vrouwen waren er 74 (5) van allochtone afkomst: 21 vrouwen uit Turkije en Marokko, 32 vrouwen uit Suriname en de Nederlandse Antillen, 13 vrouwen uit Indonesië en 8 vrouwen uit overige niet-westerse landen. Van de allochtone vrouwen waren er 41 (55) afkomstig uit de Randstad. In tabel 1 staan enkele demografische factoren in de onderzoekspopulatie vermeld. De allochtone vrouwen verschilden statistisch significant van de westerse vrouwen in leeftijd, opleidingsniveau en het plannen van de zwangerschap. Er was geen verschil in het aantal voorgaande zwangerschappen.

Er waren 1390 vrouwen (89) op de hoogte van het foliumzuuradvies: 1204 (77) vóór de zwangerschap en 186 (12) later. Allochtone vrouwen waren minder vaak vóór hun zwangerschap al op de hoogte van dit advies en waren minder vaak bekend met het beschermende effect op neuralebuisdefecten en de geadviseerde periode van gebruik (vóór en na de conceptie; tabel 2). Ongeacht hun afkomst noemden vrouwen die bekend waren met het foliumzuuradvies, de media als belangrijkste bron van informatie (1053; 76), gevolgd door professionals in de gezondheidszorg (542; 39) en familie en vrienden (379; 27). Westerse vrouwen noemden de media vaker dan allochtone (1029/1344 (77) versus 24/46 (52); p

In multivariate analysen hing bekendheid met het foliumzuuradvies vóór de zwangerschap samen met ‘oudere leeftijd’ (OR: 1,46; 95-BI: 1,13-1,89) en met allochtone afkomst (0,27; 0,16-0,47), een laag opleidingsniveau (0,35; 0,27-0,45) en een ongeplande zwangerschap (0,45; 0,31-0,67). Zowel etniciteit als opleidingsniveau was dus van invloed op de kennis inzake foliumzuur.

Er was foliumzuur gebruikt door 841 (54) vrouwen, en wel 822 westerse en 19 allochtone vrouwen. Van 76 (5) vrouwen waren er geen gegevens over het gebruik; dit betrof 7 allochtone en 69 westerse vrouwen. Binnen de groepen waar gegevens over foliumzuurgebruik beschikbaar waren, gebruikten westerse vrouwen vaker foliumzuur (822/1412; 58) dan allochtone (19/67; 28) (p

Om foliumzuur te kunnen gebruiken tijdens de juiste periode moet een vrouw tenminste vóór haar zwangerschap op de hoogte zijn van het advies. In tabel 3 staat het gebruik van foliumzuur bij westerse en allochtone vrouwen, bekend met het foliumzuuradvies vóór hun zwangerschap, weergegeven. In totaal hadden 786/1140 (69) van de 1204 vrouwen, bekend met het advies vóór de zwangerschap, het middel ook gebruikt tijdens de zwangerschap; van 64 vrouwen (61 westerse en 3 allochtone) was het gebruik onbekend. Westerse vrouwen gebruikten vaker foliumzuur dan allochtone vrouwen tijdens de zwangerschap en vaker tijdens de voorgeschreven periode, maar deze verschillen waren niet statistisch significant.

Van de 369 vrouwen die volledig op de hoogte waren van relevante informatie over foliumzuur (bekend met het foliumzuuradvies vóór de zwangerschap, het beschermende effect van foliumzuur en de geadviseerde periode), gebruikten 88 (24) geen foliumzuur. De redenen die zij hiervoor gaven, waren: niet overtuigd van het nut (25; 28), bezwaar tegen slikken van foliumzuur (gedurende langere tijd) (22; 25), al zwanger of sneller zwanger dan verwacht (19; 22), niet aan gedacht (14; 16) en onvoldoende informatie (6; 7).

Etniciteit en opleidingsniveau hadden, wanneer de vrouw vóór de zwangerschap bekend was met foliumzuurinformatie, geen statistisch significante invloed op het gebruik. Het gebruik van foliumzuur hing samen met een ongeplande zwangerschap (OR: 0,55; 95-BI: 0,34-0,88) en eerdere zwangerschappen (0,57; 0,43-0,75) en met een hogere leeftijd van de vrouw (1,37; 1,05-1,80). Correct gebruik van foliumzuur hing ongeveer even sterk samen met eerdere zwangerschappen (0,66; 0,50-0,88) als met de leeftijd van de vrouw (1,36; 1,02-1,82), maar sterker met een ongeplande zwangerschap (0,18; 0,07-0,45).

Wanneer de definitie van het CBS voor vrouwen van Indonesische afkomst werd gehanteerd, bleek het gebruik van foliumzuur samen te hangen met etniciteit (OR: 0,36; 95-BI: 0,14-0,90), naast het plannen van een zwangerschap (0,59; 0,36-0,95), eerdere zwangerschappen (0,57; 0,43-0,76) en de leeftijd van de vrouw (1,34; 1,03-1,76).

beschouwing

In 1996 waren de meeste zwangere vrouwen bekend met het advies over periconceptioneel gebruik van foliumzuur, vaak al vóór de zwangerschap, maar er was een verschil in kennis tussen allochtone en westerse vrouwen. Van de allochtone vrouwen was 59 niet bekend met het foliumzuuradvies vóór de zwangerschap; een belangrijke voorwaarde om op tijd te kunnen beginnen met het gebruik ervan. Daarnaast waren ze, onafhankelijk van hun opleidingsniveau, ook minder vaak bekend met het beschermend effect van foliumzuur en de geadviseerde gebruiksperiode. Ook het gebruik van foliumzuur was lager onder allochtone vrouwen. Wanneer alleen gekeken werd naar vrouwen die vóór hun zwangerschap bekend waren met het foliumzuuradvies, was dit verschil niet statistisch significant. Het aantal allochtone vrouwen was waarschijnlijk te klein om een statistisch significant verschil aan te kunnen tonen.

Wanneer vrouwen van Indonesische afkomst gerekend werden tot de westerse groep vrouwen, bleek de etnische afkomst van invloed te zijn op het gebruik bij vrouwen die vóór de zwangerschap op de hoogte waren van het geadviseerde foliumzuurgebruik. Dit wijst op een verschil in foliumzuurgebruik tussen vrouwen van diverse etnische groepen. Het is aannemelijk dat meer verwesterde c.q. geïntegreerde vrouwen vaker foliumzuur gebruiken. Vanwege de te kleine aantallen was het in dit onderzoek echter niet mogelijk om onderscheid te maken tussen de verschillende culturen (Marokkaans, Turks, Surinaams en Antilliaans) en tussen eerste, tweede en verdere generaties van allochtone vrouwen.

Volgens gegevens van het CBS had in 1996 21 van alle levendgeborenen in Nederland een moeder van allochtone afkomst.11 In onze studie was 5 van de vrouwen van allochtone afkomst. Dit verschil kan verklaard worden door een aantal factoren. In de eerste plaats werd in deze studie ‘allochtone afkomst’ anders gedefinieerd dan bij het CBS. Daarnaast is waarschijnlijk een selectie opgetreden van allochtone vrouwen door de regio's waarin dit onderzoek is uitgevoerd en door de exclusie van niet-Nederlands sprekende vrouwen vanwege het gebruik van een Nederlandstalige vragenlijst. Dit onderzoek geeft derhalve geen inzicht in de kennis over en het gebruik van foliumzuur onder niet-Nederlands sprekende allochtone vrouwen. Het is goed mogelijk dat de kennis en het gebruik van foliumzuur bij die groep vrouwen minder is dan bij Nederlands sprekende allochtone vrouwen. Meer onderzoek onder specifieke groepen allochtone vrouwen is derhalve wenselijk.

Het plannen van de zwangerschap is een belangrijke voorwaarde voor het slagen van het Nederlandse beleid inzake foliumzuursuppletie. Uit het onderzoek blijkt dat veel vrouwen de zwangerschap planden, maar allochtone vrouwen minder vaak dan westerse vrouwen. Mogelijk zijn cultureel bepaalde verschillen in opvattingen over seksualiteit en het gebruik van anticonceptie en zwangerschap hierop van invloed. Het gebruik van anticonceptie onder allochtone vrouwen is minder dan onder autochtone. Onder bepaalde allochtone bevolkingsgroepen worden voorbehoedmiddelen niet gebruikt, tenzij een zwangerschap duidelijk ongewenst is.12 13 Daarnaast gebruiken allochtone vrouwen voorbehoedmiddelen vaak minder effectief, bijvoorbeeld door gebrek aan kennis of omdat anticonceptie niet bespreekbaar is. Hierdoor is de kans, ondanks anticonceptie, op een zwangerschap groter. Overigens worden de verschillen tussen allochtone en westerse vrouwen betreffende zwangerschap en anticonceptiegebruik wel kleiner in volgende generaties.

Een aantal vrouwen in ons onderzoek met een ongeplande zwangerschap slikte wel foliumzuur. Mogelijk slikten zij het vanaf het moment dat zij zwanger konden worden (bijvoorbeeld vanaf de start van seksuele contacten), conform het advies dat aan vrouwen in de VS, Noorwegen en een aantal andere landen wordt gegeven,4 of waren zij foliumzuur gaan gebruiken vanaf het moment dat zij wisten dat zij zwanger waren.

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de kennis over en daarmee ook het gebruik van foliumzuur onder allochtone vrouwen minder zijn dan onder westerse. Gezien het hoge percentage geplande zwangerschappen is het waarschijnlijk mogelijk om door middel van voorlichting het gebruik van foliumzuur te vergroten. De media vormen daarvoor een belangrijk platform. Omdat allochtone vrouwen minder goed bereikt worden via de media, is bij een volgende voorlichtingscampagne over foliumzuur specifieke aandacht voor deze groep, bij zowel de benadering als de inhoud van de boodschap, noodzakelijk.

Dr.M.F.van der Wal, epidemioloog, GG&GD Amsterdam, en dr.K.M.van der Pal, onderzoeker, TNO Preventie en Gezondheid, gaven commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence ofneural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med1992;327:1832-5.

  2. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neuraltube defects. Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet1991;338:131-7.

  3. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Li S, Moore CA, Wang H, etal. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S.collaborative project for neural tube defect prevention. N Engl J Med1999;341:1485-90.

  4. Cornel MC, Erickson JD. Comparison of national policies onpericonceptional use of folic acid to prevent spina bifida and anencephaly(SBA). Teratology 1997;55:134-7.

  5. Gezondheidsraad. Vervolgadvies inzakefoliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag:Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 2003.

  6. Pal-de Bruin KM van der, Walle HE de, Jeeninga W, Rover Cde, Cornel MC, Jong-van den Berg LT de, et al. The Dutch ‘Folic AcidCampaign’ – have the goals been achieved? Paediatr PerinatEpidemiol 2000;14:111-7.

  7. Walle HEK de, Pal-de Bruin KM van der, Jong-van den BergLTW de, Schouten J, Rover CM de, Buitendijk SE, et al. Periconceptional folicacid in the Netherlands in 1995. Socioeconomic differences. J EpidemiolCommunity Health 1998;52:826-7.

  8. Walle HEK de, Pal-de Bruin KM van der, Jong-van den BergLTW de, Jeeninga W, Schouten J, Rover C de, et al. Effect of mass mediacampaign to reduce socioeconomic differences in women's awareness andbehaviour concerning use of folic acid: cross sectional study. BMJ1999;319:291-2.

  9. Walle HE de, Cornel MC, Jong-van den Berg LT de. Threeyears after the Dutch folic acid campaign: growing socioeconomic differences.Prev Med 2002;35:65-9.

  10. Walle HE de, Jong-van den Berg LT de. Insufficient folicacid intake in the Netherlands: what about the future? Teratology2002;66:40-3.

  11. Centraal Bureau voor de Statistiek. Levendgeborenen naarherkomstgroepering van de moeder en leeftijd van de moeder in de periode1996-2001. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2002.

  12. Hooghiemstra BTJ, Niphuis-Nell M. Sociale atlas van devrouw. Deel 3: Allochtone vrouwen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau;2001.

  13. Selm GM van, Holm JP. Zwangerschap bij oudere allochtonevrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1716-9.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Groningen, disciplinegroep Medische Genetica, EUROCAT Noord Nederland, Triadegebouw KZ00.10, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Mw.drs.M.K.Bakker en mw.dr.H.E.K.de Walle, epidemiologen.

VU Medisch Centrum, afd. Klinische Genetica en Antropogenetica, Amsterdam.

Mw.prof.dr.M.C.Cornel, arts-epidemioloog.

(h.e.k.de.walle@medgen.azg.nl).

Contact mw.dr.H.E.K.de Walle (h.e.k.de.walle@medgen.azg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties