Jeuk bij ouderen

Casus

Een 83-jarige vrouw, woonachtig in een verzorgingshuis, kampt al twee jaar met ondraaglijke jeuk. Naast een droge huid zijn alleen erytheem, papels en lineaire krabeffecten zichtbaar op de romp en de rug (figuur 1). De jeuk is door haar huisarts gediagnosticeerd als eczeem, maar dermatocorticosteroïden van sterkte klasse 2 gaven geen verlichting. In een later stadium denkt haar dermatoloog aan scabiës of een cutane geneesmiddelenreactie. Behandeling met permetrinecrème geeft geen soelaas. Geneesmiddelen met een mogelijke tijdsrelatie met haar jeukklachten (metoprolol en hydrochloorthiazide) waren reeds gestaakt of gewijzigd, maar dit had geen effect op de klachten gehad. Welke aanwijzingen kunnen bijdragen aan het stellen van een diagnose bij deze veelvoorkomende klacht?

De prevalentie van huidaandoeningen neemt toe met de leeftijd, en daarmee neemt ook de kans op jeuk toe.1,2 De ziektelast van chronische jeuk is hoog en vergelijkbaar met of zelfs hoger dan die van chronische pijn.3 In verpleeghuizen komt jeuk voor bij 7 tot 50% van de bewoners.4-8 In de huisartsenpraktijk wordt het vóórkomen van jeuk geschat op 8%; hierbij zijn patiënten ouder dan 75 jaar oververtegenwoordigd.9-11

Jeuk is een reden om een arts te raadplegen, met name als de jeuk chronisch is, dat wil zeggen: langer dan 6 weken bestaat. Bij ouderen is het niet eenvoudig om een onderliggende oorzaak van het symptoom jeuk te vinden vanwege de brede differentiële diagnose.12 ‘Idiopathische jeuk bij ouderen’ (seniele pruritus) wordt dan vaak gesteld als diagnose per exclusionem.13

Figuur 1

Jeukende, eczemateuze huidafwijkingen bij de non-bulleuze vorm van pemfigoïd

Het verouderingsproces draagt bij aan het ontstaan van jeuk door fysiologische veranderingen van de huid met uiteindelijk een droge huid (xerosis cutis),2 veroudering van het immuunsysteem en neuropathie.14 In dit artikel bieden wij een leidraad voor de benadering van de diagnose en therapie van jeuk bij ouderen, gebaseerd op de Europese richtlijn ‘Chronische jeuk’ en literatuur over jeuk bij verpleeghuisbewoners.12 Daarnaast introduceren wij het begrip ‘non-bulleus pemfigoïd’, een tot voor kort onbekende, jeukende auto-immuunziekte bij ouderen.5

Diagnostiek

Jeuk is een karakteristiek symptoom van veel huidziekten, zoals eczeem, psoriasis, urticaria en scabiës, maar jeuk kan ook aanwezig zijn zonder primaire huidafwijkingen als symptoom van niet-dermatologische aandoeningen. De benadering van jeuk bij de oudere patiënt en de analyse van de oorzaak begint met de anamnese, waarna op grond van het klinische beeld twee groepen onderscheiden worden: jeuk met zichtbare primaire huidafwijkingen en jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen.12,14

Figuur 2

Hoe analyseer je jeuk bij ouderen?

Diagnostisch algoritme voor de mogelijke oorzaken

Bij 50-90% van de patiënten is sprake van jeuk met zichtbare primaire huidafwijkingen en richt het verdere onderzoek zich op het differentiëren van de dermatose (figuur 2).10 Aan jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen kunnen verschillende internistische, neurologische of psychiatrische aandoeningen ten grondslag liggen, en daarnaast in zeldzame gevallen ‘onzichtbare’ dermatosen (tabel 1).12

Tabel 1

Classificatie en mogelijke oorzaken van jeuk bij een oudere patiënt

In de huisartsenpraktijk wordt bij 1,5% van de patiënten met jeuk een geneesmiddel als oorzaak gerapporteerd (toxicodermie). Toxicodermie kan met primaire huidafwijkingen gepaard gaan, maar dit is niet altijd het geval.10 Secundaire huidafwijkingen, zoals excoriaties, vergroving van het huidreliëf (lichenificatie) en papels ten gevolge van herhaald krabben (prurigo nodularis), kunnen voorkomen bij iedere oorzaak van jeuk, maar kunnen ook ontbreken.

Aanwijzingen voor de diagnose

De volgende symptomen en kenmerken van de jeuk kunnen bijdragen aan het stellen van de juiste diagnose.2,12,15,16

Verlichting van jeuk tijdens baden of douchen is suggestief voor xerosis cutis. Frequent watercontact en een droge, warme omgeving in de winter kunnen verergering geven van xerosis. Verergering van jeuk tijdens het baden of douchen (aquagene pruritus) kan voorkomen bij polycythaemia vera.

Jeuk tijdens lichaamsactiviteit of temperatuurwisselingen, maar ook bij eten van pittig voedsel of bij emoties is suggestief voor cholinerge urticaria.

Een acuut ontstaan van de jeuk is onwaarschijnlijk bij internistische oorzaken en komt vaker voor bij huidziekten als contactallergisch eczeem, urticaria, scabiës of geneesmiddelenreacties.

Als meerdere personen in de omgeving zijn aangedaan, dient scabiës of een andere parasitaire infestatie te worden overwogen, bijvoorbeeld in een verzorgings- of verpleeghuis. De voorkeurslokalisaties van scabiës zijn interdigitaal, aan de buigzijde van de pols en bij de genitaliën. Een zeer besmettelijke variant met schilfering (scabiës crustosa) kan voorkomen bij verwaarlozing of late herkenning.

Als een geneesmiddel verdacht wordt als oorzaak van de jeuk, dient de patiënt het gebruik minimaal 3 maanden te staken alvorens het effect geëvalueerd kan worden. Jeuk door geneesmiddelen treedt meestal op binnen dagen tot weken na het starten en zelden na jarenlang gebruik. Calciumantagonisten, ACE-remmers, hydrochloorthiazide en opioïden zijn bij ouderen relatief veelgebruikte medicijnen die jeuk kunnen veroorzaken.

Gegeneraliseerde jeuk die gepaard gaat met koude rillingen, vermoeidheid en B- symptomen als gewichtsverlies, koorts of nachtzweten, kan een paraneoplastisch verschijnsel bij een maligniteit zijn.

Bij jeuk op basis van een internistische aandoening en psychogene jeuk zijn de symptomen vaak gegeneraliseerd, terwijl neurologische oorzaken in de regel gelokaliseerde jeuk veroorzaken, zoals notalgia paraesthetica (heftige jeuk die vaak tussen de schouderbladen is gelokaliseerd) en brachioradiale jeuk (lokale jeuk of branderigheid, voornamelijk lateraal op de armen en schouders, die uitgelokt wordt door zonlicht of aanraking).

Secundaire afwijkingen die door het krabben ontstaan, zoals krabeffecten (excoriaties), prurigo-papels en lichenificatie, kunnen ontstaan bij jeuk met en zonder primaire huidafwijkingen.

Een puur psychische oorzaak van de jeuk is een diagnose per exclusionem en vraagt om een psychiatrische follow-up. Het oude gezegde dat psychogene jeuk zelden leidt tot nachtelijk ontwaken, is niet bewezen. De meeste jeukende aandoeningen verstoren de slaap; psychische stoornissen kunnen nachtelijk ontwaken door jeuk met een dermatologische oorzaak wel verergeren.17

Bij dementie is de heteroanamnese van de verpleging essentieel en dient men bedacht te zijn op agitatie of slaapproblemen, die indirecte symptomen van jeuk kunnen zijn.

Aanvullend onderzoek

Als de patiënt jeuk met zichtbare primaire huidafwijkingen heeft, dienen de diagnostiek en de behandeling op de huidaandoening gericht te zijn. Naast de klinische evaluatie van de huidafwijkingen kan ter bevestiging van de dermatose een huidbiopt voor histopathologisch onderzoek worden afgenomen. Bij een verdenking op scabiës kan dermatoscopie worden gebruikt om de scabiësmijt te identificeren.2,15

Bij jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen wordt geadviseerd in eerste instantie laboratoriumonderzoek te verrichten om onderliggende internistische aandoeningen uit te sluiten, waaronder de bepaling van lever-, nier- en schildklierfuncties, bloedbeeld en leukocytendifferentiatie, bezinking en de glucoseconcentratie of HbA1c-waarde.2,12

Behandeling

Bij iedere oudere patiënt met jeuk door een droge huid wordt geadviseerd te beginnen met indifferente middelen en algemene niet-medicamenteuze maatregelen, waarbij de instructie aan de patiënt of verzorgende van groot belang is (tabel 2).2,12 Een zalfbasis heeft vanwege het sterker hydraterende effect de voorkeur boven een crème, gel of lotion. Indifferente middelen met een verzachtende, verkoelende en jeukstillende werking zijn bijvoorbeeld lanettecrème, vaseline-cetomacrogolcrème, vaseline-paraffine en koelzalf.13,16 De verdere behandeling van het symptoom jeuk is afhankelijk van de oorzaak (zie figuur 2).

Tabel 2

Algemene, niet-medicamenteuze maatregelen tegen chronische jeuk8

Topicale therapeutische opties

Dermatocorticosteroïden

Topicale corticosteroïden werken anti-inflammatoir en zijn effectief bij de symptomatische behandeling van jeuk bij inflammatoire huidaandoeningen, zoals eczeem en psoriasis. Topicale corticosteroïden kunnen een snelle verlichting van jeuk geven en zodoende een jeuk-krabcyclus doorbreken. De voorkeur gaat uit naar corticosteroïden met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel door een korte halfwaardetijd, zoals fluticason of mometason.12,18 Sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden (klasse 3 en 4) worden tevens gebruikt bij patiënten met secundaire huidafwijkingen door chronische jeuk, zoals jeukende papels (prurigo nodularis). Volgens de NHG-standaard ‘Eczeem’ wordt het gebruik van zeer sterke klasse-4-corticosteroïden in de eerste lijn ontraden.19

Topicale anesthetica en calcineurineremmers

Topicale anesthetica kunnen een tijdelijk verlichting geven van gelokaliseerde jeuk, zoals neuropathische jeuk bij notalgia paraesthetica of genitale jeuk.12 Capsaïcine en calcineurineremmers, zoals tacrolimuszalf, hebben direct en indirect invloed op de cutane zenuwvezels en belemmeren de jeuksignalen. De ‘desensibilisatie’ van cutane zenuwvezels kan in het begin van de behandeling branderigheid en erytheem geven en is daardoor mogelijk minder geschikt bij ouderen.12 Calcineurineremmers hebben een anti-inflammatoire werking en kunnen langdurig veilig worden gebruikt bij bijvoorbeeld eczeem en bij chronische jeuk met secundaire krabeffecten.12,20

Systemische therapeutische opties

Antihistaminica

In de dagelijkse praktijk zijn antihistaminica de meest gebruikte systemische middelen voor de behandeling van jeuk.12 Afgezien van de toepassing bij urticaria zijn antihistaminica echter niet bewezen effectief tegen jeuk.21 Klassieke sedatieve antihistaminica, zoals hydroxyzine of promethazine, kunnen bij jeuk en slaapproblemen kortdurend gebruikt worden om tevens het inslapen te verbeteren.15

Bij ouderen is terughoudendheid geboden in de toepassing van antihistaminica vanwege mogelijke interacties, anticholinerge effecten en een risico op vallen en delier.2 Voor de behandeling van urticaria gaat de voorkeur uit naar niet-sedatieve antihistaminica van de tweede generatie, zoals levocetirizine of desloratadine. De standaarddosering kan eventueel tot een viervoud worden verhoogd, zoals bij patiënten met chronische spontane urticaria wordt geadviseerd.12

Anti-epileptica

Gabapentine en pregabaline vallen onder anti-epileptica en grijpen in op het perifere en centrale zenuwstelsel. Gabapentine wordt ook gebruikt voor neuropathische jeuk; een gunstig effect is beschreven bij patiënten met jeuk door chronische nierinsufficiëntie.12,16 Bij ouderen kan gabapentine worden gebruikt in een dosis van 100-300 mg voor de nacht. Afhankelijk van de kwetsbaarheid van de patiënt kan deze dosering worden opgebouwd tot 1800 mg, verdeeld over meerdere doses per dag.2

Antidepressiva

Antidepressiva worden gebruikt bij patiënten met paraneoplastische, psychogene of neuropathische jeuk. Deze middelen beïnvloeden de jeuk door een effect op de serotonine- en histamineconcentraties.16,20 Selectieve serotonineheropnameremmers kunnen offlabel worden gebruikt bij vormen van chronische jeuk die niet reageren op andere therapieën.12 Bij ouderen heeft het gebruik van voornamelijk tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline, als nadeel dat de patiënt verhoogd vatbaar is voor anticholinerge bijwerkingen als delier, urineretentie, obstipatie en duizeligheid. Nortriptyline heeft bij ouderen de voorkeur bij neuropathische jeuk en pijn.22 Sedatieve antidepressiva kunnen behulpzaam zijn als de patiënt ook slaapproblemen heeft, bijvoorbeeld mirtazapine in een lage dosis van 15 mg/dag.20

Glucocorticoïden

Systemische glucocorticoïden, zoals oraal prednison in een dosis van 30-40 mg/dag, kunnen gebruikt worden voor de verlichting van ernstige jeuk op korte termijn. Bij ouderen kan bij het gebruik van prednison metabole verstoring optreden, zoals ontregeling van diabetes mellitus. Het wordt daarom aangeraden de behandelduur te beperken tot maximaal 2 weken en vóór het stoppen over te stappen op gebruik van topicale corticosteroïden.12

Terug naar de casus

Bij de 83-jarige patiënte met chronische jeuk werd een nieuw vriesbiopt van de huid genomen en werd bloed afgenomen voor onderzoek naar immunologische oorzaken. Directe immuunfluorescentiemicroscopie toonde aanwezigheid van specifieke IgG-auto-antistoffen tegen structurele eiwitten in de basale membraan van de huid. Gezien het klinische beeld werd de diagnose ‘non-bulleus pemfigoïd’ gesteld (zie uitleg). Deze auto-immuunblaarziekte manifesteerde zich bij de patiënte als een chronische, jeukende dermatose, zonder dat in het ziekteproces sprake was van enige blaarvorming.

De prevalentie van pemfigoïd is 259 per miljoen inwoners en de aandoening komt voornamelijk voor boven een leeftijd van 65 jaar.23 Het is geen zeldzame ziekte meer bij ouderen boven de 80 jaar; in verpleeghuizen is de gerapporteerde incidentie van bulleus pemfigoïd hoog, met 4,8 nieuwe patiënten per jaar per 100 bewoners.24,25 Er is een sterk verband met neurodegeneratieve aandoeningen, voornamelijk dementie.

Pemfigoïd gaat altijd gepaard met sterke jeuk en kan zich presenteren met erythemateuze plaques en papels, eczemateuze huidafwijkingen of excoriaties. Bij een hoge verdenking op pemfigoïd is diagnostiek in de eerste lijn mogelijk door serologische screening, mits het serum wordt verzonden naar een laboratorium dat beschikt over een specifieke test, namelijk: indirecte immuunfluorescentie op zout-gespleten humane huid. Daarom is bij verdenking overleg met of verwijzing naar een dermatoloog aangewezen.

Bij de patiënte uit de casus verdwenen de klachten snel na therapie met clobetasolcrème 20 g/dag (klasse 4) op het gehele lichaam behoudens het gelaat gedurende 4 maanden in een afbouwschema. Deze crème kreeg zij als alternatief voor oraal prednison.26

Wanneer verwijzen?

Behandeling van xerosis cutis met indifferente middelen en de genoemde algemene maatregelen leidt meestal in enkele weken tot afname van jeuk. Als bij een patiënt met therapieresistente jeuk de huidafwijkingen niet tot een specifieke dermatose zijn te herleiden of de onderliggende oorzaak van jeuk onduidelijk blijft, dan is verwijzing naar een dermatoloog geïndiceerd. Consultatie van een dermatoloog in een verzorgings- of verpleeghuis is in sommige situaties mogelijk.

De dermatoloog heeft meer therapeutische opties beschikbaar, zoals ultraviolet(UV)-lichttherapie.15,20 Echter kunnen de beschikbaarheid en praktische uitvoerbaarheid van lichttherapie bij ouderen een obstakel zijn.12 In geval van ernstige jeuk bij eczeem of langdurige ernstige jeuk bij prurigo nodularis kunnen immuunsuppressiva worden gebruikt, zoals methotrexaat of ciclosporine.15 Een nieuwe behandeloptie is neurokinine-1-receptorantagonist aprepitant, die blokkade geeft van de substance P-receptor op sensorische zenuwen in de huid.12

Conclusie

Jeuk bij ouderen is een veelvoorkomend probleem met mogelijk een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Vaak is jeuk een symptoom van een huidaandoening, maar ook internistische, neurologische of psychiatrische aandoeningen kunnen jeuk veroorzaken. Jeuk kan in de praktijk benaderd worden met een indeling in de categorieën ‘jeuk met zichtbare huidafwijkingen’ en ‘jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen’, om gerichte diagnostiek naar de onderliggende oorzaak te verrichten.

Bij ouderen is de meest voorkomende oorzaak van jeuk een droge huid (xerosis cutis) ten gevolge van huidveroudering. Daarom wordt aangeraden om naast diagnostiek en een mogelijke oorzakelijke therapie bij iedere oudere patiënt algemene jeukverlichtende maatregelen te treffen en te beginnen met symptomatische behandeling met indifferente middelen.