Jaarlijkse epidemie van hepatitis A in verband gebracht met reisgedrag van kinderen van immigranten in de vier grote steden

Inleiding

Het jaarlijkse aantal gerapporteerde gevallen van hepatitis A in Nederland is in de afgelopen decennia gedaald van 4700 in 1952 (45/100.000) tot ongeveer 1000 (6/100.000) in de periode 1990-1994.1 De geregistreerde incidentie is ongetwijfeld een sterke onderschatting van het werkelijke aantal vanwege onderrapportage.2 Bovendien verloopt hepatitis A bij kleine kinderen vaak asymptomatisch.3 In 1994 werden in Nederland 154 personen opgenomen in een ziekenhuis met de diagnose ‘hepatitis A’, van wie 6 met een hepatisch coma. De gemiddelde opnameduur was 12,3 dagen.4 De ziektelast van hepatitis A wordt echter vooral bepaald door langdurig herstel en verloren werkdagen.5

Hepatitis A wordt als een importziekte beschouwd, omdat vooral reizigers naar landen waar hepatitis A endemisch is, blootstaan aan infectie. Het beleid richt zich daarom op immunisatie van reizigers voor het vertrek naar zo'n land. De aard van de immunisatie wordt bepaald aan de hand van het risico op besmetting. Reizigers uit groepen met veel risico, zoals militairen en ontwikkelingswerkers, wordt actieve immunisatie aanbevolen. Bij groepen met weinig risico wordt passieve immunisatie (met immunoglobulinen) aangeraden.

De maandelijkse incidentie van hepatitis A in Nederland vertoont ieder jaar een seizoengebonden patroon waarbij na de zomervakantie, in de maanden augustus en september, een sterke toename van de incidentie wordt gezien.1 Ongeveer eenderde van de landelijk gerapporteerde gevallen wordt gemeld vanuit de vier grote steden: Amsterdam, Utrecht, Rotterdam en Den Haag.1 Een observatie ‘uit het veld’ is dat in deze steden aan het begin van het schooljaar relatief veel ziektegevallen voorkomen bij Marokkaanse en Turkse kinderen die kort voor hun ziekte op reis zijn geweest naar het geboorteland van hun ouders.

Om meer inzicht te verwerven in het transmissiepatroon van hepatitis A in relatie tot reisgedrag en etnische afkomst analyseerden wij aangiftegegevens uit de vier grote steden, omdat daar relatief veel immigranten woonachtig zijn en de incidentie van hepatitis A er relatief hoog is.

methode

Wij verkregen gegevens uit Den Haag en Utrecht door kopieën van de aangiftekaarten te raadplegen en in te voeren in een computerbestand. In Amsterdam en Rotterdam waren deze gegevens reeds vanaf 1992 ingevoerd in de computer. Om deze praktische reden werden de gegevens geanalyseerd over de periode 1992-1995.

Etniciteit

In de vier grote steden werden de etnische kenmerken van de patiënten bepaald aan de hand van de nationaliteit die bij de aangifte werd vermeld. Bij personen jonger dan 18 jaar met de Nederlandse nationaliteit werd de etniciteit bepaald door het geboorteland van de vader en de moeder, en indien de vermelde geboortelanden verschillend waren, door dat van de moeder. Op basis van etniciteit werden twee groepen onderscheiden: (a) personen afkomstig uit gebieden waar hepatitis A endemisch is (HA), te weten Afrika en sommige Aziatische landen zoals Turkije, India en Pakistan; (b) personen afkomstig uit landen waar hepatitis A niet endemisch is (NHA): autochtone Nederlanders en personen afkomstig uit Suriname, de Antillen, Indonesië en de Molukken. Personen uit de laatstgenoemde gebieden werden tot de NHA-groep gerekend aangezien de hepatitis-A-incidentie in deze groepen niet hoger is dan die bij de autochtone Nederlanders.

Reisgedrag

Patiënten werden vervolgens gegroepeerd naar leeftijd (0-19 en > 19 jaar). Deze indeling werd gekozen omdat deze ook wordt gebruikt door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bij de bevolkingsstatistieken en omdat het reisgedrag van personen jonger dan 19 jaar vaak nog identiek is aan dat van de ouders. Ook werden de ziektegevallen ingedeeld op basis van de vermelding van een buitenlandse reis en bestemming in de periode van 6 weken voorafgaande aan de eerste ziektedag (de incubatietijd van hepatitis A varieert van 2 tot 6 weken).

Berekeningen

Voor de berekening van specifieke incidentiecijfers naar etniciteit werden bevolkingsstatistieken gebruikt zoals verstrekt door de vier grote gemeenten,6-9 en door het CBS.10 Ziektegevallen waarbij homoseksuele activiteit of drugsgebruik als risicofactor werd vermeld (n = 129) werden niet in de analyse betrokken, omdat eerder micro-epidemieën werden waargenomen onder homoseksuele mannen,11 en onder drugsgebruikers in Amsterdam (niet-gepubliceerde gegevens van de GG&GD Amsterdam) waarbij reisgedrag geen rol speelde.

resultaten

In totaal werden in de periode 1992-1995 3860 gevallen van hepatitis A in Nederland gemeld (tabel 1), waarvan 1392 (36) in de vier grote steden. De gemiddelde jaarlijkse incidentie (per 100.000) van deze vier steden samen was 4,5 maal zo hoog als die in het resterende deel van Nederland. Het relatieve risico op hepatitis van de HA-groep versus de NHA-groep was 6,0 (uitersten: 4,4-14,3).

Van de hepatitis-A-patiënten in de HA-groep was 97 jonger dan 20 jaar, in de NHA-groep 44 (tabel 2). In de HA-groep werd 46 geïnfecteerd tijdens een buitenlandse reis, in de NHA-groep 16. De reisbestemming in de HA-groep was in alle gevallen identiek aan het moederland en de etniciteit van de beide ouders. De reisbestemmingen in de NHA-groep waren zeer divers (zie voetnoten tabel 2).

Om meer inzicht te krijgen in het tijdstip waarop de ziekte zich manifesteerde in de verschillende groepen analyseerden wij de maandelijks gemelde incidentie (uitgaande van de eerste ziektedag) van de 5 grootste categorieën ingedeeld op basis van HA/NHA, buitenlandse reis, en leeftijd (figuur 1). De gegevens van de HA-groep > 19 jaar (reizigers en thuisblijvers, respectievelijk 13 en 12 meldingen) en van de reizigers figuur blijkt dat in de epidemie van hepatitis A verscheidene kleinere, elkaar opvolgende epidemieën onderscheiden konden worden: in augustus bij de jongeren uit de HA-groep die gereisd hadden; in september bij jongeren van de HA-groep die niet gereisd hadden; in oktober bij jongeren uit de NHA-groep die niet gereisd hadden; in november bij volwassenen in de NHA-groep die niet gereisd hadden. De maandelijkse incidentie bij volwassenen uit de NHA-groep die op reis geweest waren, was relatief laag, maar vertoonde ook een duidelijke stijging in de periode na de zomervakantie.

Onderzoek in Amsterdam naar de geografische distributie van ziektegevallen op basis van de postcode van de verschillende groepen toonde een sterke correlatie tussen het absolute aantal gemelde ziektegevallen in de HA-groep van 0-19 jaar (reizigers en thuisblijvers) en de incidentie per 10.000 inwoners onder de NHA-thuisblijvers (r = 0,68; p = 0,004 (tweezijdig)). De puntengrafiek toont een gelijkmatige spreiding (figuur 2). Anders gezegd: in wijken met een hoge incidentie onder jongeren uit een gebied waar hepatitis A endemisch is, werd ook een relatief hoge incidentie gezien onder personen afkomstig uit niet-hepatitis-A-endemische landen die niet op reis waren geweest, en dus in Nederland en waarschijnlijk in hun woon-werkomgeving besmet waren.

beschouwing

Het patroon van de elkaar met een maand opvolgende epidemieën maakt het bijzonder aannemelijk dat de jaarlijkse hepatitis-A-epidemie voor een belangrijk deel veroorzaakt wordt door import uit voornamelijk Marokko en Turkije door jongeren die hun ouders vergezellen tijdens het bezoek aan het moederland. Na terugkomst in Nederland vindt transmissie plaats naar personen met wie zij intensief contact hebben: eerst naar personen uit dezelfde etnische groep die niet gereisd hebben, en op een later tijdstip en in afnemende mate naar jongeren en volwassenen uit de NHA-groep. De sterke correlatie tussen aantallen ziektegevallen in de HA-groep en de incidentie per 10.000 inwoners in de NHA-groep in Amsterdam bevestigt deze conclusie omdat hepatitis A voornamelijk door sociale omgang op school en in de privé-sfeer wordt overgebracht. Eenzelfde samenhang werd ook waargenomen in de andere drie grote steden.

Onze bevindingen leveren geen hard epidemiologisch bewijs van transmissie tussen individuen in de door ons geobserveerde subgroepen. Voor het aantonen daarvan zou een veel uitgebreider individueel bronnen- en contactonderzoek noodzakelijk zijn, tezamen met virustyperingen. Een dergelijk onderzoek is momenteel in voorbereiding.

Het huidige beleid van passieve immunisatie van jonge reizigers naar gebieden waar hepatitis A endemisch is, lijkt niet bijzonder effectief. De GGD's uit drie van de vier grote steden (uitgezonderd Utrecht) organiseren jaarlijks vóór de zomervakantie een voorlichtingscampagne onder de Marokkaanse en Turkse gemeenschap voor vaccinatie (tegen hepatitis A en tyfus) van kinderen die mee op reis gaan naar het moederland. De participatiegraad van de doelgroep wordt in Amsterdam geschat op slechts 6 van de 0-4-jarigen uit beide doelgroepen, op basis van analyse van het verstrekte aantal doses immunoglobuline aan kinderen van immigranten,12 en een schatting van het aantal immigrantenkinderen dat jaarlijks hun ouders vergezelt naar het land van herkomst (schatting op grond van informatie van de Stedelijk Marokkaanse Raad Amsterdam en van de Adviesraad voor Turken van de gemeente Amsterdam). Oorzaken van deze geringe participatie zijn waarschijnlijk de onwetendheid, de prijs van de immunoglobuline (ƒ 25,-), het relatief milde verloop van hepatitis A bij de doelgroepkinderen en de korte werkzaamheid van de immunoglobuline. Universele actieve vaccinatie van deze doelgroep verdient daarom de voorkeur als interventie. Aangezien de belangrijkste bronnen van infectie gevormd worden door de jonge patiënten (jonger dan 5 jaar) zonder symptomen verdient het aanbeveling deze gehele doelgroep tijdens het eerste jaar van de interventie te vaccineren. Daarna zou de vaccinatie zich kunnen beperken tot alle 0-jarigen uit de doelgroep. Het efficiëntst lijkt inpassing in het Rijksvaccinatieprogramma en toediening van het vaccin gelijktijdig met het Bacillus-Calmette-Guérin(BCG)-vaccin (op de leeftijd van 6 maanden) of het bof-mazelen-rubella(BMR)-vaccin (op de leeftijd van 12 maanden). Alvorens men hiertoe overgaat, dient een kosteneffectiviteitsanalyse te worden verricht.

Wij danken J.Scheele, bestandsbeheerder (GG&GD Amsterdam), R.P.M.van Kessel (GGD Utrecht), A.Bosman (GGD Rotterdam), J.van den Homberg en W.J.O.Beaumont (GGD Den Haag), artsen, voor hun bijdrage aan dit onderzoek.