Inwendige herniatie na laparoscopische maagbypass

Inleiding

De laparoscopische roux-en-Y-gastric-bypass (LRYGB) is een effectieve operatie voor patiënten met morbide obesitas die de afgelopen jaren steeds vaker in Nederland wordt verricht (figuur 1a).1 Een relatief onbekende complicatie is de inwendige herniatie. Er is dan sprake van een herniatie van de dunne darm in een door de operatie nieuw gevormd peritoneaal compartiment. Patiënten hebben vaak koliekpijn in de bovenbuik, maar specifieke afwijkingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek ontbreken waardoor te laat aan deze diagnose wordt gedacht. Wij presenteren een patiënt met een inwendige herniatie na een laparoscopische roux-en-Y-gastric-bypass, bij wie de diagnose pas bij de 3e operatie werd gesteld.

Ziektegeschiedenis

Patient A, een 46-jarige man, bezocht de Spoedeisende Hulp met koliekpijn in de gehele bovenbuik die sinds 1 week bestond. Hij klaagde over postprandiale pijn, zonder misselijkheid en braken. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een appendectomie, diabetes mellitus type 2 en een laparoscopischr roux-en-Y-gastric-bypass 16 maanden eerder wegens obesitas met een gewicht van 115 kg (BMI: 38 kg/m²). Inmiddels woog hij 86 kg (BMI: 28 kg/m²).

Bij lichamelijk onderzoek was het gehele abdomen drukpijnlijk. Het bloedonderzoek was niet-afwijkend. Er werd gedacht aan ‘symptomatische cholelithiasis’; bij abdominale echografie werden multipele stenen in de galblaas gevonden. De chirurg verrichtte een laparoscopische cholecystectomie en de patiënt werd een dag later ontslagen.

Na 2 dagen bezocht hij de Spoedeisende Hulp met dezelfde pijn als vóór de laparoscopische cholecystectomie. Anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en het urinesediment leverden geen nieuwe bevindingen op. Op de CT-scan 7 dagen later was er echter lucht in het omentum minus te zien en een torsie van de A. mesenterica superior met veneuze en lymfogene stuwing (figuur 2). De werkdiagnose luidde ‘maagperforatie’ en de chirurg verichtte een diagnostische laparoscopie. Tijdens deze laparoscopie werd geen verklaring voor de buikklachten gevonden. Als aanvullend onderzoek werden een gastroscopie en oesofagogram verricht, maar ook deze onderzoeken toonden geen oorzaak voor de pijn.

Na een opname van 3 weken uitte een bariatrisch chirurg het vermoeden op een inwendige herniatie, waarna besloten werd om opnieuw een diagnostische laparoscopie te verrichten. Tijdens deze laparoscopie werd de inwendige herniatie bevestigd; een deel van de dunne darm, inclusief de jejuno-jejunostomie, was via een mesenteriaal defect naar de peritoneale ruimte achter de gastro-jejunostomie gehernieerd (figuur 1b en 3). Na conversie werd de dunne darm gereponeerd en werden de mesenteriale defecten gesloten die bij de gastric bypass waren ontstaan. Na de operatie kon onze patiënt spoedig met ontslag; een maand later was hij klachtenvrij.

Beschouwing

Bovenstaande casus maakt duidelijk dat bij patiënten met in de voorgeschiedenis een roux-en-Y-gastric-bypass een inwendige herniatie hoog in de differentiaal diagnose hoort te staan bij abdominale klachten. Nu deze operatie in toenemende mate wordt verricht bij de behandeling van morbide obesitas, zal de diagnose ‘inwendige herniatie’ vaker worden gesteld. De incidentie van de inwendige herniatie is gestegen na de introductie van de laparoscopische operatietechniek. Dit is vermoedelijk ten gevolge van minder adhesievorming, hierdoor kan de dunne darm makkelijker door een breukpoort heen gaan.2 De incidentie varieert van 2,3% in retrospectieve studies tot 6,9% in een prospectieve studie.3

Pathogenese

Bij de laparoscopische roux-en-Y-gastric-bypass wordt een reservoir, een zogenoemde ‘pouch’, van de proximale maag gecreëerd. Het jejunum wordt ongeveer 75-125 cm voorbij de M. suspensorius duodeni (Treitz) doorgenomen. De afvoerende lis (roux-lis) wordt aangesloten op de maag (gastrojejunostomie). De aanvoerende lis wordt ‘side-to-side’ verbonden met de roux-lis (jejuno-jejunostomie) (zie figuur 1a). De roux-lis kan antecolisch of retrocolisch worden aangelegd (voor het colon transversum of achter het colon transversum langs).

Bij de antecolische laparoscopische roux-en-Y-gastric-bypass ontstaan 2 breukpoorten waardoor de dunne darm kan herniëren. De 1e breukpoort wordt begrensd door de ruimte achter de roux-lis en vóór het mesenterium van het colon transversum, de zogenaamde ruimte van Petersen. De 2e breukpoort bevindt zich bij de jejuno-jejunostomie, waar het mesenterium niet geheel gesloten is.

Bij de retrocolische positionering van de roux-lis ontstaat een 3e breukpoort, waarbij de herniatie door het mesenterium van het colon transversum kan ontstaan (figuur 4).

De inwendige herniatie bij het mesenterium van het colon transversum wordt het meest beschreven (69%). Bij de antecolische techniek lijkt de dunne darm meestal in de ruimte van Petersen te hernieren.3,4

Een retrocolische positie van de roux-lis, een grotere afstand van het ligament van Treitz tot de jejuno-jejunostomie, een langere roux-lis en een anastomose waarbij de afgestapelde dunne darm van de gastro-jejunostomie naar de rechter zijde ligt, hangen samen met een hogere incidentie van de inwendige herniatie.4-6

Symptomatologie

Koliekpijn in de gehele bovenbuik (97%), misselijkheid en braken (80%) zijn de meest voorkomende klachten. Het is opvallend dat bij lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek meestal geen specifieke afwijkingen worden gevonden.3,7 Een snelle gewichtsreductie na een gastric bypass wordt als risicofactor voor de inwendige herniatie beschouwd.8

Aanvullend onderzoek

Het onderzoek van eerste keuze is een CT-scan.7,9 In de praktijk is het oesofagogram van weinig toegevoegde waarde. De CT-scan kan aanwijzingen geven voor een inwendige herniatie, waarbij een draaiing van het mesenterium, het zogenaamde ‘swirl sign’, de grootste sensitiviteit (78-100%) en specificiteit (80-90%) heeft.9 Een normale CT-scan sluit een inwendige herniatie zeker niet uit.

Behandeling

Wanneer men een inwendige herniatie vermoedt, is een diagnostische laparoscopie geïndiceerd. Onze casus illustreert hierbij dat de gehele dunne darm systematisch geïnspecteerd moet worden, beginnend bij het coecum als anatomisch referentiepunt. Nadat de inwendige hernatie is opgeheven, worden de mesenteriale defecten gesloten. Er zijn aanwijzingen uit retrospectieve studies dat het sluiten van de mesenteriale defecten de kans op een inwendige herniatie verkleint, hoewel wordt betwijfeld of de defecten in het mesenterium gesloten blijven bij een snelle gewichtsreductie.3,8,10 Nieuw onderzoek met lange follow-up is noodzakelijk om deze vraag te beantwoorden.

Conclusie

Bij patiënten met pijn in de bovenbuik en in de voorgeschiedenis een roux-en-Y-gastric-bypass dient een inwendige herniatie altijd in de differentiaal diagnose te staan. Anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn vaak weinig specifiek. Koliekpijn wordt soms onterecht geduid als symptomatische cholelithiasis. Wanneer een inwendige herniatie hoog in de differentiaal diagnose staat, moet een diagnostische laparoscopie worden verricht waarbij de dunne darm systematisch wordt geïnspecteerd.

Leerpunten

• Bij pijn of koliekpijn in de bovenbuik na een laparoscopische roux-en-Y-gastric-bypass moet gedacht worden aan een inwendige herniatie.

• Bij anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek worden vaak geen specifieke afwijkingen gevonden.

• Een draaiing van het mesenterium (‘swirl sign’) op de CT-scan is een sensitieve bevinding voor een inwendige herniatie.

• Wanneer een inwendige herniatie hoog in de differentiaal diagnose staat, is een diagnostische laparoscopie geïndiceerd waarbij de dunne darm systematisch moet worden geïnspecteerd.

• Het sluiten van mesenteriale defecten zou de incidentie van inwendige herniatie kunnen verlagen; dit is echter nog onvoldoende onderzocht.