Invloed van roken op orthopedische aandoeningen
Open

Een overzicht voor de dagelijkse praktijk
Stand van zaken
03-05-2017
Michael F. Nieboer en Taco Gosens
  • Er is steeds meer bekend over de effecten van roken op orthopedische aandoeningen, zoals osteoporose en artrose, en op fractuur- en peesgenezing.
  • Roken lijkt een licht beschermend effect te hebben op artrose.
  • Rokers hebben een hoger risico op postoperatieve complicaties zoals wondinfectie, overlijden en prothesegerelateerde complicaties.
  • Als rokers preoperatief stoppen met roken, kan het risico op algemene postoperatieve complicaties worden verminderd, maar dit is nog niet bewezen voor prothesegerelateerde complicaties.
  • Op het gebied van fractuur- en peesgenezing herstellen rokende patiënten langzamer en hebben ze vaak een minder gunstige uitkomst.
  • De fractuur- en peesgenezing verlopen langzamer bij rokende patiënten en hebben vaak een minder gunstige uitkomst.
  • Het is belangrijke het negatieve effect van roken op de behandeling van orthopedische aandoeningen te bespreken met de patiënt.

Een 54-jarige man met een indicatie voor een totale knieprothese komt op het orthopedisch spreekuur. Tijdens het consult blijkt dat hij een pakje per dag rookt en niet van plan is te stoppen voor een eventuele operatie. De arts vraagt zich af of roken effect heeft gehad op de ziekte en in hoeverre het operatieve beloop zal worden beïnvloed door het roken.

Iedereen weet dat roken gerelateerd is aan cardiopulmonale complicaties, maar de effecten van roken op andere ziektebeelden zijn minder bekend.1 Binnen de orthopedie wordt steeds meer gepubliceerd over de effecten van roken op bijvoorbeeld osteoporose, fractuur- en peesgenezing en de ontwikkeling van artrose.1,2

In dit artikel belichten wij de relatie van roken met artrose en het perioperatieve risico, en de effecten van roken op andere orthopedische aandoeningen, zodat de patiënt beter voorgelicht kan worden.

Artrose

In tegenstelling tot de meeste andere effecten van roken lijkt de invloed van roken op artrose juist positief te zijn.1,3 De huidige hypothese is dat roken een osteopeen effect heeft, waarbij subchondraal bot vormbaarder is en zich sneller kan aanpassen aan krachtenbelasting. In combinatie met het feit dat rokers in het algemeen een lagere BMI hebben zou dit leiden tot minder artrose in de grote gewichtdragende gewrichten.

In 2 recente meta-analyses werd het verband tussen knieartrose en roken bestudeerd (zoekstrategie in PubMed: “Smoking”[Mesh] AND “Osteoarthritis”[Mesh] AND (systematic[sb] OR Review[ptyp])) AND (systematic[sb] OR Review[ptyp]).3-5 Hoewel beide artikelen zijn gericht op hetzelfde onderwerp, laten ze een verschillende uitkomst zien (tabel 1). De onderzoekers van het artikel uit 2015 zagen geen verband tussen roken en het ontwikkelen van knieartrose.4 Maar de publicatie uit 2016 laat een verminderd risico op knieartrose zien bij patiënten die ooit hebben gerookt vergeleken met niet-rokers.5 Dit lagere risico is duidelijker bij de mannelijke populatie. Ook neemt het artroserisico af bij een toename van het sigarettengebruik.5

Ondanks deze tegenstrijdige conclusies gaf de Osteoarthritis Research Society International in 2015 aan dat de suggestie bestaat dat roken een gering beschermend effect heeft tegen het ontwikkelen van radiologische afwijkingen die passen bij artrose.3

Postoperatieve complicaties

Postoperatieve verschillen in complicaties tussen rokers en niet-rokers worden beschreven bij zowel de algemene als de orthopedische chirurgie. Op het gebied van algemene complicaties is er in 2012 een grote systematische review met meta-analyse verschenen, met in totaal 479.150 patiënten.6 Hieruit bleek dat rokers een vertraagde wondgenezing, meer wonddehiscentie en meer wondinfecties hebben.6

Onderzoeken binnen de orthopedie bevestigen deze resultaten. Wij vonden 5 studies waarin de effecten van roken op complicaties na een totale heupprothese (THP) of totale knieprothese (TKP) werden geanalyseerd (zoekstrategie in PubMed: “Arthroplasty/adverse effects”[Mesh] AND “Smoking”[Mesh]). De conclusie van een systematische review en van een retrospectieve cohortstudie was dat dat patiënten bij wie een TKP of THP wordt geplaatst, een verhoogd risico hadden op wondcomplicaties (tabel 2).7,8

Binnen de orthopedie zijn met name de prothesegerelateerde complicaties, zoals aseptische loslating, dislocatie, diepe infectie en andere redenen voor revisie, gevreesde complicaties. In 3 andere studies werd het verband tussen roken en deze complicaties bekeken en hieruit kwam een eenduidig beeld naar voren (zie tabel 2).9-11 De onderzoekers van een systematische review uit 2015 concluderen dat het risico op aseptische loslating, diepe infectie en revisie hoger is bij rokers dan niet-rokers.9 De 2 andere studies bevestigen dit beeld qua periprothetische infecties.10,11

Effect van stoppen met roken

Gezien de negatieve effecten van roken op het ontstaan van operatieve complicaties is het belangrijk om te zien of stoppen met roken een positievere uitwerking heeft dan blijven roken. Een systematische review uit 2011 van onder meer 6 RCT’s laat zien dat er het aantal complicaties met 41% afneemt als de patiënt stopt met roken vóór de operatie.12 Hierbij vermindert het aantal complicaties met 19% voor elke week dat gestopt is met roken. Het grootste behandeleffect wordt gezien als de patiënt minstens 4 weken preoperatief stopt.12

Een van de RCT’s toont een reductie van het aantal complicaties van 52 naar 18% door 6-8 weken vóór plaatsing van een THP of TKP te stoppen met roken, met begeleiding, gebruik van een nicotinepleister of beide.13 De grootste reductie treedt op bij wondcomplicaties, namelijk van 31 naar 5%.13

In een andere studie waarin chirurgische patiënten werden geïncludeerd werden ongeveer dezelfde resultaten gezien.14 Als patiënten 4 weken vóór de operatie – THP- of TKP-plaatsing, operatie voor hernia inguinalis of hernia umbilicalis, of laparoscopische cholecystectomie – stoppen met roken met begeleiding, nicotinesubstitutie of beide, neemt het aantal complicaties af van 41 naar 21%.14

De onderzoekers van een systematische review uit 2012 concluderen dat stoppen met roken 3-4 weken voorafgaand aan de operatie het aantal wondcomplicaties vermindert, maar dat voor het voorkómen van respiratoire complicaties 4-8 weken preoperatief moet worden gestopt.15

Stoppen met roken ten minste 4 weken vóór de operatie leidt dus tot minder postoperatieve complicaties in het algemeen. Voor de prothesegerelateerde complicaties is dit niet aangetoond.

Bewijskracht

De kwaliteit van de onderzoeken in onze literatuurstudie naar artrose en het perioperatieve risico is een discussiepunt. De bewijskracht van de systematische reviews zijn in principe van niveau 1. Maar de onderzoeken die waren geïncludeerd in deze reviews, waren vrijwel allemaal retrospectieve cohortstudies (niveau 3); een enkel onderzoek betrof een prospectieve cohortstudie (niveau 2). Omdat het niet mogelijk is een RCT naar roken, artrose en perioperatief risico uit te voeren, moet worden volstaan met cohortstudies.

Andere orthopedische aandoeningen

Het verband tussen roken en andere orthopedische aandoeningen is ook veelvuldig bestudeerd. Belangrijke aspecten hierbij zijn dat rokers een hoger risico hebben op fracturen en op het ontstaan van ‘non-union’, waarbij de fractuur niet goed heelt (tabel 3).16,17 Op het gebied van peesgenezing lijken rokers een hoger, dosisafhankelijk risico te hebben op een ruptuur van het rotatorenmanchet (‘rotator cuff’) en is er na operatief herstel een klinisch slechtere uitkomst (tabel 4).18-20

Vervolg casus

De arts kan de patiënt uit de casus aan het begin van dit artikel vertellen dat roken mogelijk een beschermend effect heeft op artrose. Omdat deze patiënt al knieartrose heeft ontwikkeld en in aanmerking komt voor plaatsing van een TKP is het toch verstandig dat hij stopt met roken. Als de man minstens 4 weken vóór de operatie stopt, vermindert zijn risico op postoperatieve complicaties.

Conclusie

Roken beïnvloedt orthopedische aandoeningen. Het lijkt een klein beschermend effect te hebben op het ontstaan van radiologische artrose in gewichtdragende gewrichten. Daar staat tegenover dat rokers een significant verhoogd risico hebben op wondcomplicaties, aseptische loslating van de prothese, diepe infectie en revisie. Ook heeft roken negatieve effecten op de fractuur- en peesgenezing. Deze risico’s moeten worden besproken met de patiënt, zodat hij of zij een weloverwogen keuze kan maken om preoperatief wel of niet te stoppen met roken.

In deze serie publiceren wij artikelen over roken. De onderwerpen lopen uiteen van de gezondheidseffecten van roken tot de kosten voor de samenleving en de preventie van roken onder jongeren.

Literatuur

  1. Porter SE, Hanley EN Jr. The musculoskeletal effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:9-17. Medlinedoi:10.5435/00124635-200101000-00002

  2. Lee JJ, Patel R, Biermann JS, Dougherty PJ. The musculoskeletal effects of cigarette smoking. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:850-9. Medlinedoi:10.2106/JBJS.L.00375

  3. Felson DT, Zhang Y. Smoking and osteoarthritis: a review of the evidence and its implications. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23:331-3. Medline

  4. Silverwood V, Blagojevic-Bucknall M, Jinks C, Jordan JL, Protheroe J, Jordan KP. Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartil. 2015;23:507-15. doi:10.1016/j.joca.2014.11.019

  5. Kong L, Wang L, Meng F, Cao J, Shen Y. Association between smoking and risk of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartil. 21 december 2016 (epub). doi:10.1016/j.joca.2016.12.020

  6. Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012;147:373-83. Medlinedoi:10.1001/archsurg.2012.5

  7. Singh JA. Smoking and outcomes after knee and hip arthroplasty: a systematic review. J Rheumatol. 2011;38:1824-34. Medlinedoi:10.3899/jrheum.101221

  8. Duchman KR, Gao Y, Pugely AJ, Martin CT, Noiseux NO, Callaghan JJ. The effect of smoking on short-term complications following total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1049-58. Medlinedoi:10.2106/JBJS.N.01016

  9. Teng S, Yi C, Krettek C, Jagodzinski M. Smoking and risk of prosthesis-related complications after total hip arthroplasty: a meta-analysis of cohort studies. PLOS One. 2015;10:e0125294. Medline

  10. Singh JA, Schleck C, Harmsen WS, Jacob AK, Warner DO, Lewallen DG. Current tobacco use is associated with higher rates of implant revision and deep infection after total hip or knee arthroplasty: a prospective cohort study. BMC Med. 2015;13:283. Medlinedoi:10.1186/s12916-015-0523-0

  11. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD; INFORM Team. Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2016;11:e0150866. Medlinedoi:10.1371/journal.pone.0150866

  12. Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011;124:144-54.e8. Medlinedoi:10.1016/j.amjmed.2010.09.013

  13. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002;359:114-7. Medlinedoi:10.1016/S0140-6736(02)07369-5

  14. Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008;248:739-45. Medlinedoi:10.1097/SLA.0b013e3181889d0d

  15. Wong J, Lam DP, Abrishami A, Chan MTV, Chung F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2012;59:268-79. Medlinedoi:10.1007/s12630-011-9652-x

  16. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005;16:155-62. Medlinedoi:10.1007/s00198-004-1640-3

  17. Scolaro JA, Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin K, Mehta S, Ahn J. Cigarette smoking increases complications following fracture: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:674-81. Medlinedoi:10.2106/JBJS.M.00081

  18. Bishop JY, Santiago-Torres JE, Rimmke N, Flanigan DC. Smoking predisposes to rotator cuff pathology and shoulder dysfunction: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31:1598-605. Medline

  19. Baumgarten KM, Gerlach D, Galatz LM, et al. Cigarette smoking increases the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:1534-41. Medlinedoi:10.1007/s11999-009-0781-2

  20. Santiago-Torres J, Flanigan DC, Butler RB, Bishop JY. The effect of smoking on rotator cuff and glenoid labrum surgery: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43:745-51. Medline