Interdisciplinair werken bij arbeid en gezondheid: ethische fricties

Inleiding

De gebrekkige samenwerking tussen verschillende disciplines bij een zieke werknemer is een terugkerend punt van zorg. Artsen en andere zorgverleners interpreteren het welzijn van de patiënt allereerst in termen van gezondheid, maar voor de patiënt zijn andere waarden, zoals werk en inkomen, evenzeer van belang. Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen weten dat onnodig ziekteverzuim schadelijk is voor alle betrokkenen, zoals cliënt, werkgever en maatschappij, en dat arbeidsparticipatie doorgaans bijdraagt aan herstel van gezondheid. Voor curatieve artsen is het minder vanzelfsprekend om deze welzijnsaspecten gelijke aandacht te geven.1,2 Interdisciplinair overleg tussen de vele betrokkenen (zie uitlegkader) verloopt dikwijls niet optimaal.3

In dit onderzoek kozen wij een ethische invalshoek om verschillen van inzicht op te sporen die veelal onbesproken blijven.4,5

Deelnemers en methode

Naar de vraag ‘Welke ethische overwegingen spelen een rol in beoordelingen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en hoe gaat men daarmee om?’ is nauwelijks systematisch onderzoek gedaan. Daarom kozen wij voor een kwalitatieve, explorerende onderzoeksopzet. Hiertoe werden, met behulp van een semigestructureerde vragenlijst, interviews afgenomen bij 32 individuele beroepsbeoefenaars: 8 bedrijfsartsen, 8 verzekeringsartsen, 8 huisartsen en 8 psychologen. Via de beroepsverenigingen werd een oproep voor deelname gedaan, waarna een selectie werd gemaakt zodat er sprake was van een brede vertegenwoordiging qua leeftijd, geslacht, ervaring en werkomgeving. De respondenten toonden meer dan gewone belangstelling voor ethische problematiek.

Ethische overwegingen, voor zover deze deel uitmaken van professionele oordeelsvorming, staan niet op zichzelf, maar staan in relatie tot andere overwegingen. In de interviews onderscheidden we daarom 4 clusters vragen, verwijzend naar respectievelijk de ethische, juridische, interdisciplinaire en professionele context: (a) ‘Welke lastige ethische situaties komt u tegen en hoe gaat u daarmee om?’ (b) ‘Welke plaats hebben wetten en regels in uw overwegingen?’ (c) ‘Hoe ziet u de samenwerking met andere disciplines?’ en (d) ‘Hoe ziet u uw eigen professionele rol?’.

De onderzoekers (I.d.B. en M.H.) bespraken de uitgewerkte interviews, benoemden de ethische overwegingen die naar voren kwamen, en toetsten deze in de onderzoeksgroep: op basis van eigen expertise en ervaringen was het mogelijk de bevindingen te interpreteren, beter te begrijpen en op waarde te schatten (in maandelijkse bijeenkomsten).

De uitkomsten laten geen kwantitatieve conclusies toe; het onderzoek toont louter het spectrum aan ethische overwegingen dat er leefde, niet de representativiteit.

Resultaten

Lastige situaties

Uit de antwoorden op de vraag ‘Welke lastige ethische situaties komt u tegen en hoe gaat u daarmee om?’ kwam naar voren dat de respondenten bij hun werkzaamheden regelmatig voor dilemma’s gesteld worden. Respondenten benoemden 6 situaties die als lastig worden ervaren: situaties waarin (a) om uitwisseling van informatie gevraagd wordt, (b) er beknellende, niet-passende regelgeving bestaat, (c) cliënten een andere visie hebben op arbeid en gezondheid, (d) de reikwijdte van de verantwoordelijkheid van de zorgverlener onderwerp van discussie is, (e) de psychosociale context van de werknemer in het geding is, en (f) situaties waarin er een discrepantie is tussen het individuele belang en het maatschappelijk belang. In tabel 1 is bij deze 6 situaties aangegeven welk soort vragen men zich stelt.

Respondenten gaan verschillend met deze situaties om. Sommigen benadrukten zorgvuldigheid.6 Zij proberen zich een goed beeld te vormen van de situatie en betrekken zo nodig anderen bij hun keuze. 3 verzekeringsartsen noemden het belang van onderling moreel beraad. Huisartsen en psychologen gingen eerder af op eigen inzicht en intuïtie, terwijl bedrijfsartsen en verzekeringsartsen ook steun zoeken in passende wet- en regelgeving. Anderen zeiden gebruik te maken van het gezag en vertrouwen dat zij genieten. Door uitleg te geven, kan men begrip kweken bij patiënt, collega of werkgever, of meer sturend optreden. Dikwijls moet in korte tijd een knoop worden doorgehakt, zo merken vooral bedrijfsartsen en huisartsen op.

Wetten en regels

Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zeiden goed op de hoogte te zijn van wet- en regelgeving. Ofschoon die leidend is, ervaren verzekeringsartsen ook het keurslijf ervan. Zij kunnen de cliënt soms niet helpen zoals zij zouden wensen, omdat wetten en regels, strikt genomen, daartoe geen ruimte bieden.

De bedrijfsartsen leken zich minder gebonden te voelen door wet- en regelgeving. Verschillende bedrijfsartsen zien voldoende ruimte voor interpretatie en toepassing, en schromen niet om uitzonderingen te maken waar zij dat wenselijk achten. Het wettelijk kader waarbinnen bedrijfsartsen werken, is dan ook minder strikt dan het kader van de verzekeringsarts. Een responderend bedrijfsarts legt uit: ‘Het doel is om iemand zo prettig mogelijk weer aan het werk te krijgen; dat moet voor ogen gehouden worden.’ Die achterliggende norm is belangrijker dan de regel. Steun in de rug is de wet Verbetering Poortwachter (WVP), die werknemers verplicht om mee te werken aan herstel van ziekte en terugkeer op de arbeidsmarkt.7

Huisartsen meenden dat verzekeringsartsen, maar ook bedrijfsartsen, soms te bureaucratisch met regels omgaan, terwijl met enige coulance meer bereikt zou kunnen worden. Maar, net als psychologen, gaven zij aan slechts beperkt op de hoogte te zijn van regelgeving rondom werkverzuim en arbeidsongeschiktheid, gezien de vele veranderingen.

Opmerkelijk is dat alle respondenten aangaven dat ze over het algemeen voldoende ruimte hebben voor een eigen beoordeling, ondanks de wettelijke – en soms commerciële – kaders waarbinnen zij werken.

Samenwerking

Het beeld dat het dikwijls aan samenwerking schort, en niet alleen in de eerste lijn,8 werd in de interviews bevestigd. Huisartsen gaven aan niet veel samen te werken met bedrijfsartsen en nog minder met verzekeringsartsen, ofschoon afstemming soms toegevoegde waarde kan hebben. Een aangevoerde reden daarvoor was dat de partijen druk en telefonisch slecht bereikbaar zijn. Volgens enkele bedrijfs- en verzekeringsartsen nemen huisartsen zelden het initiatief tot samenwerking, mogelijk omdat zij voor de factor arbeid geen oog hebben of omdat zij dit handelen niet kunnen declareren. Omgekeerd meenden huisartsen dat bedrijfs- en verzekeringsartsen zelf niet erg geneigd zijn contact te zoeken. Voor huisartsen is de drempel hoog, omdat zij de bedrijfsartsen veelal niet kennen en niet weten te bereiken. Sommigen staan ronduit wantrouwend tegenover de bedrijfsarts en hebben twijfel aan diens loyaliteit. Ook verzekeringsartsen ervaren dit wantrouwen, hoewel dit uit de interviews met de huisartsen niet bleek. Huisartsen staan ver af van de verzekeringsarts, weten vaak niet wat deze doet en zien weinig gemeenschappelijks.

Ook bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zeiden weinig met elkaar samen te werken. In het huidige systeem van gescheiden verantwoordelijkheden is afstemming nauwelijks mogelijk. De verzekeringsarts lijkt de controleur van de bedrijfsarts geworden. Ook ziet men de financieringsstructuur als obstakel: waar voorheen preventieve activiteiten samen ontplooid werden, is dat nu niet lonend. Enkele bedrijfsartsen meenden dat verzekeringsartsen zich een autonomie hebben toegeëigend die afstemming met anderen voor hen onnodig maakt.

De professionele rol

Alle respondenten zien bij arbeid en gezondheid een taak voor zichzelf weggelegd. Een huisarts kan patiënten adviseren in de omgang met een werkgerelateerde klacht en begeleiden in het proces van herstel en terugkeer. Een psycholoog kan begeleider en behandelaar zijn, maar heeft naar de bedrijfsarts toe veelal alleen een adviserende rol. Voor de bedrijfsarts ligt het ingewikkelder.

Bedrijfsartsen zien zich als adviseur van de werknemer, maar hebben tevens een begeleidende en preventieve rol: om werknemers voor het werk gezond te krijgen en te houden. Hiertoe kunnen zij behandelingsadviezen geven en zelfs behandeling voorschrijven (bijvoorbeeld bij psychosociale problematiek). Daarnaast zijn bedrijfsartsen adviseur in het spanningsveld tussen werkgever en werknemer. Een werkgever is verplicht een bedrijfsarts te hebben, maar bepaalt zelf wat wordt afgenomen aan bedrijfsgeneeskundige dienstverlening; ook kan een contract eenvoudig worden ontbonden. Dit alles brengt een bedrijfsarts, zo ervaart men soms, in een afhankelijke positie, waardoor diens loyaliteit en neutraliteit in het geding is. Zo geeft de bedrijfsarts een werknemer ‘dwingende’ adviezen, terwijl diens werkgever betalende partij is. Niet alle bedrijfsartsen zien hier een probleem.

De verzekeringsarts verricht met name claimbeoordelingen met het oog op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Opvallend is dat ook sommige bedrijfsartsen zichzelf een dergelijke beoordelende taak toeschrijven wanneer zij de mate van iemands arbeidsgeschiktheid vaststellen, terwijl andere bedrijfsartsen zich haasten te verklaren dat zij geen claimbeoordelingen doen. Bedrijfsartsen die menen dat zij ook een claim moeten beoordelen, zien dit als een eerste stap in het proces van ziekte en arbeidsongeschiktheid, waarna men samen kan werken aan functioneel herstel. Zo bezien, verschilt de rol van de bedrijfsarts op dit punt niet veel van die van de verzekeringsarts, die na de claimbeoordeling de cliënt helpt om in goede gezondheid te re-integreren.

Beschouwing

Ofschoon de studie een explorerend karakter had en kwalitatief van aard was, komt een verhelderend beeld naar voren van de 4 onderzochte beroepsgroepen in hun onderlinge verhouding in ethisch gevoelige situaties. Zo identificeerde dit onderzoek de overwegingen die veelal impliciet een rol spelen, droeg het bij aan een beter inzicht in verschillen in opvatting bij beroepsbeoefenaren en liet het zien waar in ethisch gevoelige situaties rond arbeid en gezondheid ethische reflectie gewenst is. Met situaties die men met ethiek associeert (zie tabel 1), bleek men verschillend om te gaan. De contexten die steun zouden moeten geven (respectievelijk juridisch, interdisciplinair en professioneel) bleken die steun vaak niet te geven. Wet- en regelgeving kunnen houvast bieden, maar ook als obstakel gezien worden. Samenwerking werd soms gezocht, maar dikwijls was ook sprake van onbegrip en wantrouwen, en tenslotte vulde men de professionele rol heel verschillend in. Persoonlijke, ethische visies waren dikwijls doorslaggevend.

In tabel 2 zijn de belangrijkste, in geding zijnde ethische beginselen waaraan gerefereerd werd, samengevat. Ze verwijzen naar: de patiënt of cliënt, collegiale verhoudingen, maatschappelijk belang en zorgvuldigheid en verantwoordingsplicht (‘accountability’).

Soms refereerde men aan persoonlijke opvattingen over het belang van arbeidsparticipatie, over de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, respectievelijk cliënt, of over wat vanuit maatschappelijk oogpunt sociaal en rechtvaardig is. Soms hadden de opvattingen betrekking op de eigen professionele rol die men voor zichzelf ziet, waarin een visie op wat ‘professioneel’ is, meespeelt. Sommigen namen hun verantwoordelijkheid smal en beperkten die tot strikt medische overwegingen, anderen kozen voor een bredere verantwoordelijkheid en rekenden er bijvoorbeeld ook de bemiddelende rol bij een arbeidsconflict toe. Sommigen waren zeer strikt in de interpretatie en toepassing van regels, terwijl anderen daarin veel rekkelijker waren.

Opmerkelijk is dat alle geïnterviewde artsen, ongeacht hun discipline, aangaven dat zij voldoende ruimte hebben voor een eigen beoordeling. Wij veronderstellen dat zij elk op hun eigen wijze omgaan met wetten en regels en met situaties van dubbele loyaliteit (met name individueel versus maatschappelijk belang, of het belang van gezondheid naast dat van werk en inkomen). Tegelijkertijd worstelen zij met de te maken afwegingen. Hoe zij dat doen loopt uiteen en onttrekt zich grotendeels aan het oog. Het lijkt vooral een individuele zaak te zijn, waarvoor de kaders maar weinig steun bieden; soms wordt de afweging ingegeven door de ‘missie’ van een instelling (‘verzuim dikwijls eigen keuze’). Wij leiden hieruit af dat een meer bewuste omgang met ethisch gevoelige situaties gewenst is. De thema’s die wij identificeerden zouden meer expliciet onderwerp van afstemming moeten zijn.

Een checklist, met oog voor multidisciplinaire aspecten, kan betrokkenen stimuleren om zich daarvan rekenschap te geven, het overleg te zoeken en argumenten uit te wisselen. Koerselman en Korzec bepleitten in 2008 in dit tijdschrift een checklist voor clinici bij het afwijken van richtlijnen.9 Naast wetenschappelijke en klinische redenen onderscheiden zij ethische en contextuele redenen voor het afwijken. Een checklist voorkomt dat de arts-patiëntrelatie geschaad wordt en dat situationele of persoonsgebonden factoren de behandeling schaden. Het helpt clinici om hun argumenten te specificeren en bespreekbaar te maken, en men verwacht een gunstig effect op de kwaliteit van de zorg. Wij veronderstellen dat een soortgelijke checklist ook steun kan bieden bij kwesties over arbeid en gezondheid, en bij zowel de toepassing, als bij de ontwikkeling van – liefst multidisciplinaire – richtlijnen.

Conclusies

Uit ons kwalitatieve, explorerende onderzoek kunnen wij een viertal conclusies trekken. Ten eerste dat de belangrijke ethische overwegingen, die wij identificeerden voor situaties rondom arbeid en gezondheid, verwijzen naar verschillen in denk- en handelwijzen van zorgverleners en daardoor een obstakel voor samenwerking vormen. Ten tweede zou een checklist, die deze overwegingen expliciet maakt, steun kunnen bieden en een rol kunnen spelen zowel bij de toepassing van richtlijnen als de ontwikkeling van, al dan niet multidisciplinaire, richtlijnen. Ten derde dient de aandacht primair uit te gaan naar: het belang van de patiënt (cliënt), diens eigen verantwoordelijkheid, de meerwaarde van overleg en afstemming, intercollegiaal vertrouwen, interdoktervariatie, rechtvaardigheid, zorgvuldigheid en verantwoording afleggen (‘accountability’). Als laatste menen wij dat deze bevindingen buiten het terrein van arbeid en gezondheid evenzeer van betekenis zijn.

Leerpunten

• Welke ethische overwegingen een rol spelen in beoordelingen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en hoe men daarmee omgaat, is nauwelijks bekend.

• Uit een kwalitatief, explorerend onderzoek onder 8 bedrijfsartsen, 8 verzekeringsartsen, 8 huisartsen, en 8 psychologen blijkt dat verschillen in denk- en handelwijzen tussen bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, huisartsen en psychologen teruggaan op verschillen in ethische overwegingen en achtergrondovertuigingen.

• Op het terrein van arbeid staan deze verschillen een goede samenwerking en afstemming in de weg.

• Bewustwording en explicitering, eventueel met behulp van een checklist, zijn nodig om tot een beter professioneel handelen te komen en tot beter onderbouwde beslissingen.

Uitleg

De professionals rond een arbeidsongeschikte werknemer

Bedrijfsarts De belangrijkste taken van de bedrijfsarts (BIG-registratie na 4 jaar opleiding na het artsexamen) zijn preventie en vroege diagnostiek van arbeidsrelevante aandoeningen en begeleiding van werknemers bij arbeidsongeschiktheid in de eerste 2 jaar. Daarnaast is de bedrijfsarts adviseur van de werkgever.

Verzekeringsarts Een verzekeringsarts (BIG-registratie na 4 jaar opleiding na het artsexamen) is meestal werkzaam bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) en beoordeelt de arbeidsongeschiktheid in het kader van de wetgeving, na 2 jaar arbeidsongeschiktheid. Zij werken samen met een arbeidsdeskundige en een administratief juridisch medewerker of wetstechnicus. Voor uitzendkrachten en zwangere werknemers voeren zij de taken uit die voor andere werknemers door een bedrijfsarts worden verricht (vangnetconstructie).

Psychologen zijn op verschillende manieren betrokken bij een arbeidsongeschikte werknemer, bijvoorbeeld als behandelaar vanuit de curatieve zorg of als begeleider of coach vanuit de arbodienstverlening.

Andere professionals Rond een arbeidsongeschikte werknemer kunnen tevens de huisarts en paramedici zoals onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten of ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, arbeidsdeskundigen betrokken zijn.