Inhalatietherapie bij kinderen jonger dan 2 jaar. II. De praktijk

Klinische praktijk
R.W. Griffioen
F.H.C. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1488-93
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Gezien de voor- en nadelen heeft verneveltherapie thans een beperkt indicatiegebied. Vernevelen is omslachtig, duur en tijdrovend en vaak niet nodig, ook niet tijdens flinke bronchusobstructie.

Het effectief inhaleren van medicijnen gaat het eenvoudigst met dosisaërosolen en kleine, weinig of niet statisch geladen inhalatiekamers met een masker over de mond en de neus. Inhalatietherapie bij kleine kinderen kan op veel punten verkeerd gaan, met de kans dat de therapie onwerkzaam wordt geacht. Goede instructie en controle op correct gebruik zijn noodzakelijk.

Bij het voorschrijven van inhalatietherapie bij jonge kinderen dient men zich vooral te richten op het effectieve gebruik tijdens flinke klachten zoals dyspnoe, tachypnoe en bronchusobstructie, omdat anders de therapie net faalt wanneer het nodig is.

Van de drie beschikbare inhalatiekamers voor kleine kinderen, namelijk de Babyhaler, de Aerochamber en de metalen Nebuhaler, verdienen de laatste twee de voorkeur. In de naaste toekomst komt de omschakeling van chloorfluorkoolwaterstof(CFK)- naar hydrofluoroalkanen(HFA)-aërosolen, waarbij men rekening moet houden met een hogere bronchiale depositie.

Zie ook de artikelen op bl. 1484 en 1501.

Een medicament kan men inhaleren als een aërosol in de vorm van fijne poeder of als fijne druppeltjes uit een dosisaërosol of uit een vernevelaar. Jonge kinderen kunnen niet op commando snel en diep inhaleren, hetgeen vereist is bij drogepoederinhalatoren. Dit artikel is gericht op de huidige praktijk met betrekking tot vernevelaars en dosisaërosolen met inhalatiekamers voor kinderen jonger dan 2 jaar.

jetvernevelaars

Vroeger behandelde men alle jonge kinderen met luchtwegaandoeningen met behulp van jetvernevelaars. Bij een jetvernevelaar wordt lucht door een nauw gat geperst, waarna de lucht expandeert. Er ontstaat een negatieve druk die het vloeistofmengsel met medicijn(en) aanzuigt en tot een nevel maakt. Omdat jonge kinderen niet door een mondstuk tussen de tanden kunnen inhaleren, wordt de nevel ter inhalatie door een slang via een masker over de mond en de neus aan deze patiënten aangeboden. Het masker hoeft niet ‘luchtdicht’ tegen het gezicht te worden gedrukt, terwijl dat bij inhalatiekamers voor dosisaërosolen juist essentieel is. Sommige patiëntjes hebben bezwaren tegen het vast op het gelaat gehouden masker. Dit komt vaak voor wanneer zij langdurig behandeld zijn met neus-maagsondes en transnasale zuurstofsuppletie. Vernevelen met het masker vlak voor het gezichtje van het kind vergt van de verzorger geconcentreerde zorg. Wanneer het masker 1 cm van het gelaat gehouden wordt, ontsnapt de helft van de nevel naar de omgeving.1 Vernevelen met het masker op een afstand van meerdere centimeters van het gelaat is feitelijk zinloos. Dan is er nog wel kans op een bepaalde bijwerking bij de patiënt en de verzorger. Wanneer namelijk een parasympathicolyticum (anticholinergicum) wordt verneveld, kan dit medicament een oog bereiken en gedurende uren een lichtstijve wijde pupil veroorzaken.

Een voordeel van vernevelen is dat men meerdere maar niet alle medicamenten samen kan toedienen, alhoewel het mengsel steeds vers dient te worden aangemaakt wegens de kans op ongewenste chemische reacties tussen de bestanddelen en bacteriële contaminatie als het lang staat. Bij ernstige benauwdheid en hypoxie kan men in plaats van lucht zuurstof door de vernevelaar persen. Er zijn medicamenten die niet in een dosisaërosol of drogepoederinhalator zijn te verkrijgen. Voorbeelden zijn antibiotica, dornase, mucolytica, pentamidine en in de toekomst mogelijk ook lidocaïne.2

Vernevelen heeft een aantal nadelen. Het is omslachtig en vergt een krachtige elektrische compressor of een gasfles. Vaak wordt nagelaten vernevelaars tijdig te vervangen. Door de hoge snelheid van het lucht-vloeistofmengsel treedt er slijtage op bij onderdelen van de vernevelaar (het capillair en de ‘baffle’ (de plaat waar het spuitende mengsel van lucht en vloeistof tegenaan slaat, waardoor de aërosol ontstaat)). Hierdoor neemt de mediane deeltjesgrootte (MMAD) (sterk) toe en het therapeutisch effect (sterk) af. Wanneer een vernevelaar vernieuwd dient te worden, hangt af van het type vernevelaar en de frequentie en intensiteit van het gebruik. Duidelijke, op goed onderzoek gebaseerde instructies dienaangaande van de leverancier of de voorschrijver ontbreken vaak, en voorzover ze worden verstrekt worden ze slecht opgevolgd. In het algemeen is onbekend na hoeveel keren gebruik de vernevelaar vernieuwd dient te worden.3

Evenals de noodzakelijke reinigingen die overigens vaak nagelaten worden kost verneveling veel tijd. Naarmate de verneveling voortduurt, stijgen door verdamping van het oplosmiddel de concentraties van de geneesmiddelen in de vernevelaar, zodat de grootste hoeveelheid van het medicijn op het eind van de verneveling wordt afgeleverd.4 Verneveling is de duurste vorm van inhaleren. Dit komt doordat de medicamenten in hoge doses moeten worden verneveld. Bovendien ontsnapt veel van de aërosol naar de omgeving en blijft er in de vernevelaar altijd een residu over dat weggegooid moet worden.

De noodzakelijke conserveringsmiddelen, bijvoorbeeld benzalkoniumbromide, kunnen bronchospasme geven. Conserveringsvrije oplossingen of conserveringsarme suspensies zijn een goed alternatief, maar deze zijn weer duurder.

Een ander nadeel van vernevelen ten opzichte van het gebruik van dosisaërosolen is dat de patiënt bij het vernevelen vaak moet zitten, zodat het moeilijk tijdens de slaap kan worden toegepast. Er zijn inmiddels verloopstukken beschikbaar om dit te verhelpen. Bij liggen is de afstand van aërosoldeeltjes tot de onderkant van de bronchuswand korter dan bij staan doordat de meeste bronchi in de lengterichting van het lichaam lopen (bij liggen is er meer horizontaal bronchusoppervlak dan bij staan). Liggen vergroot dus de kans op sedimentatie in vergelijking met zitten of staan.

Lange tijd werd een luchtstroom van circa 5 l/min toegepast. Dit resulteert in een nevel met een grote MMAD. Een luchtstroom door de vernevelaar van minstens 8 l/min vergroot de respirabele fractie door de productie van meer kleinere deeltjes, maar een overaanbod van nevel en lucht (per minuut meer toevoer dan het kind ademt) geeft veel ontsnapping naar de omgeving. Toch kan een grote luchtstroom meer deeltjes met medicament(en) in het doelgebied laten neerstrijken met een betere verhouding tussen effect en bijwerkingen dan een kleine luchtstroom. Een grote luchtstroom koelt echter de keel en de luchtwegen af, met het risico van bronchospasme, de kans op reflectorische apnoe bij zeer jonge patiënten en de kans op flink verweer bij de iets oudere patiëntjes.

Er zijn inmiddels kleinere vernevelaars met krachtige compressoren, zijopeningen en (of) door de ademhaling gestuurde kleppen, die vooral effectief zijn voor volwassenen en grote kinderen. Door de zijopening wordt extra lucht aangezogen, waardoor de patiënt tijdens de inspiratie een grotere hoeveelheid fijne deeltjes met medicament(en) aangeboden krijgt. De verneveling gaat sneller, maar leidt bij kleine kinderen tot meer aanbod dan zij kunnen inademen.5 Door een kleppensysteem wordt de vernevelaar afgesloten tijdens de expiratie, waardoor het verlies afneemt.

Vanwege de diverse typen van nieuwe vernevelaars zijn nieuwe basale en vergelijkende onderzoeken nodig voor de verschillende medicamenten en patiëntengroepen. Dit geldt vooral voor kleine kinderen, die een moeilijk te onderzoeken groep vormen.

Geleidelijk aan wordt vernevelen bijna geheel vervangen door de toepassing van dosisaërosolen met inhalatiekamers en met een masker over de mond en de neus, omdat ook daarbij alleen normaal ademen vereist is. Klinische onderzoeken geven aan dat het bij acute benauwdheid met flinke bronchusobstructie even goed of zelfs beter is een dosisaërosol met inhalatiekamer te gebruiken dan over te gaan op vernevelen.6 Bij jonge kinderen is de depositie in de longen via beide methoden nog steeds zeer gering.7 Tal et al. maten bij kinderen van 3 maanden tot 5 jaar oud met een inhalatiekamer (Aerochamber) 1,97 longdepositie.8 Bij goede verneveling is 1,3 gevonden.9 Tal et al. berekenden dat, uitgaande van dezelfde dosis, bij kleine kinderen met 2 depositie de dosis 1,6 ?g/kg lichaamsgewicht is, terwijl bij volwassenen met 20 depositie de dosis 2 ?g/kg is.8 Alhoewel beide waarden zeer laag zijn, kunnen ze voldoen. Indien men lokaal genoeg doseert en orofaryngeale depositie vermijdt, kan men toch het beoogde klinische effect veilig bereiken.

inhalatiekamers

De inhalatiekamers kan men indelen naar grootte en naar het materiaal waar ze van gemaakt zijn. Grote inhalatiekamers met een inhoud van circa 750 ml van polycarbonaat zijn gemaakt voor volwassenen en zijn minder geschikt voor kleine kinderen. De opzet is dat het hele ‘wolkvolume’ (‘cloud-volume’) van de geproduceerde aërosol met één diepe ademteug wordt geïnhaleerd. Kleine kinderen hebben meerdere teugen nodig om alle aërosol uit de grote inhalatiekamer in te ademen. Door hun omvang zijn deze inhalatiekamers niet gemakkelijk mee te nemen. Overigens blijkt dat kleine inhalatiekamers ook door volwassenen kunnen worden gebruikt.

De kleine inhalatiekamers zijn ontwikkeld voor kleine kinderen. In Nederland zijn de Aerochamber (Boehringer Ingelheim, Alkmaar), de Babyhaler (Glaxo Wellcome, Zeist) en de metalen Nebuhaler (Astra, Zoetermeer; ‘Nebuchamber’ genaamd in het buitenland) verkrijgbaar. In Canada en de VS is de Aerochamber met een kinder- en met een babymasker al geruime tijd bekend en in Nederland is deze inhalatiekamer ongeveer gelijktijdig met de Babyhaler beschikbaar gekomen. Begin 1997 is de metalen Nebuhaler uitgebracht. De grote inhalatiekamers hebben grote afmetingen om het geproduceerde wolkvolume 400-700 ml, afhankelijk van het medicament compleet te kunnen omvatten. Van de kleine inhalatiekamers heeft alleen de Babyhaler een lengte die daarmee rekening houdt. Onderzoeken met hogesnelheidsvideo-opnamen vergroten het inzicht in het lot van de aërosoldeeltjes (samenklonteren, neerslaan of verdampen) in de transparante inhalatiekamers.10

De Babyhaler

De Babyhaler, gemaakt van polycarbonaat, is de grootste van de drie inhalatiekamers en tevens de langste (37 cm) van alle inhalatiekamers (figuur 1). Wanneer een dosis wordt ‘afgevuurd’, komt de aërosol met grote snelheid naar buiten; na circa 20 cm komt deze tot stilstand. De Babyhaler heeft een volume van 330 ml, een interne ‘dode ruimte’ van 30 ml en een uitwendige dode ruimte van 60-90 ml, afhankelijk van de manier waarop het gezichtje in het masker past. Hij is geschikt voor kinderen vanaf 2 à 3 jaar. Nog jongere kinderen kunnen hem gebruiken, maar de effectiviteit is beperkter bij een klein teugvolume door de relatief grote dode ruimte. Waar mogelijk is het verstandig ook kleine kinderen aan te zetten tot een diepe inademing uit de inhalatiekamer. Tijdens ernstige dyspnoe en tachypnoe zijn de teugvolumen extra klein.

De Babyhaler is in drie stukken uitneembaar, maar wordt meestal als een geheel vervoerd. De lange kokervorm en de kromme ‘handgreep’ bij de insteekopening voor de dosisaërosol hinderen bij het transport en bij het opbergen. Manipulaties als wassen, uiteenhalen en ineenzetten kunnen statische elektriciteit opwekken. Na schudden van de dosisaërosol in het spuitbusje dient men het stofkapje van het mondstuk te halen en het mondstuk in de Babyhaler te schuiven. Dit moet goed passen, omdat de spray centraal in de koker gericht moet zijn en dat gaat alleen met medicamenten van het farmaceutische bedrijf dat ook de Babyhaler levert. Men kan andere dosisaërosolen met tape om het mondstuk ‘passend’ maken (figuur 2), maar dit is omslachtig en kan leiden tot een niet centraal gerichte spray.

Meestal wordt de Babyhaler met het Laerdal-masker voor kinderen (Dräger, Zoetermeer) geleverd. Men kan de dode ruimte van dit masker verkleinen door het stevig aan en ineen te drukken, maar dat vinden jonge kinderen vaak onaangenaam. Het kleine Laerdal-masker voor baby's is door de lengte van de Babyhaler moeilijk op het gezichtje te houden en wordt weinig toegepast. De Babyhaler begint effectief te worden bij een teugvolume van 100 ml en meer, hetgeen past bij een kind van 10-14 kg lichaamsgewicht. In weerwil van de naam lijkt de Babyhaler voor kleine kinderen vooral tijdens benauwdheid minder geschikt dan de andere twee inhalatiekamers. Er spelen echter meer factoren een rol. Direct na het afvuren bevindt de grootste concentratie respirabele deeltjes zich vlak voor het mondstuk van de Babyhaler.11 Een goed getimede eerste inhalatie kan het nadeel van de grootte van de Babyhaler compenseren. Deze timing is optimaal als men afvuurt tijdens een expiratie in het masker direct voor de erop volgende inspiratie.

De Aerochamber

De Aerochamber (zie figuur 1) is met een volume van 140 ml en een lengte van 20 cm de kleinste inhalatiekamer en is gemaakt van een polyester dat veel minder sterk statisch geladen kan worden dan polycarbonaat.1213 Er is bewust voor een klein volume gekozen om de grote druppeltjes van de afgevuurde aërosol door de inademingsklep heen te laten ontsnappen, zodat alleen de respirabele fractie in de inhalatiekamer blijft. Daarom gaat ook de klep in het midden open tijdens het afvuren van de spray. Indien men altijd afvuurt wanneer de Aerochamber met het kinder- of babymasker op het gezichtje van het kind is gedrukt, kan men bij inhalatiesteroïden eventueel verwachten dat dit op den duur leidt tot bijwerkingen in en op de huid. Teneinde dit te voorkomen kan men tijdens het afvuren de klep met een vinger dichthouden. Dit heeft het nadeel van een extra manipulatie, die de effectiviteit kan veranderen. Wanneer men tijdens het sprayen de klep met een vinger dichthoudt, gaat een deel van de aërosol achterwaarts tussen busje en houder verloren.

De dode ruimte van de Aerochamber ligt buiten de feitelijke inhalatiekamer en is klein, maar ze is tevens afhankelijk van de manier waarop het gezichtje van het kind in het maskertje past. Naar schatting varieert de dode ruimte van de Aerochamber van 20 tot 40 ml. De Aerochamber is van de drie inhalatiekamers qua volume het geschiktst voor premature baby's van bijvoorbeeld 2 kg lichaamsgewicht. Daartoe is er een uitvoering met een extra klein masker. Voor deze allerkleinste kinderen is de Aerochamber nog aan de grote kant, omdat bij een teugvolume van 15 ml 10 ademteugen (in 10-20 s) nodig zijn om de Aerochamber ‘leeg’ te ademen. Met de Aerochamber zijn bij baby's, kleuters en volwassenen onderzoeken uitgevoerd. De Aerochamber is voor haast alle geneesmiddelen geschikt door een flexibele insteekopening. Van de Aerochamber is er een variant die geschikt is voor toepassing tijdens beademing van volwassenen en kinderen.

De metalen Nebuhaler (Nebuchamber)

De metalen Nebuhaler (zie figuur 1) kan niet statisch geladen worden, heeft een lengte van 26 cm, een volume van 245 ml en een dode ruimte van enkele milliliters. De afmetingen zijn een compromis tussen het wolkvolume, de geproduceerde MMAD en de hanteerbaarheid in de praktijk. Hij is groter dan de Aerochamber, maar door de afwezigheid van statische lading blijft de respirabele fractie langer zweven en zijn er blijkens metingen tenminste 20 s beschikbaar om hem leeg te ademen.14

Bij de metalen Nebuhaler hoort een speciaal masker met een extra kleine dode ruimte, die varieert van 5 tot 25 ml. Evenals de Babyhaler is de metalen Nebuhaler geschikt voor een groep geneesmiddelen van één farmaceutische firma, maar het passend maken van andere aërosolen gaat eenvoudiger.

inhalatiekamers en hfa-aërosolen

Alle inhalatiekamers zijn gemaakt voor chloorfluorkoolwaterstof(CFK)-aërosolen met een volume van de aërosolwolk van circa 700 ml. De hydrofluoroalkanen(HFA)-aërosolen, waarop in de naaste toekomst zal worden overgeschakeld, produceren grotendeels respirabele deeltjes met per dosis een wolkvolume van naar schatting 100 ml (figuur 3). Hoewel ook daarbij de grote inhalatiekamers goed presteren, kan men met de kleine inhalatiekamers met name de Aerochamber en de metalen Nebuhaler goede resultaten bereiken. Omdat 100 ml ongeveer de inhoud van de mond van een volwassene is, kunnen volwassenen bij goede coördinatie zonder inhalatiekamers effectief HFA-aërosolen inhaleren. Een hoge bronchiale depositie wordt gehaald, zij het ten koste van een hoge orofaryngeale depositie.15

praktische overwegingen

Bij het schoonmaken van inhalatiekamers moet men opwekking van statische elektriciteit zoveel mogelijk vermijden. Bij kamers van polycarbonaat wordt daarom frequent schoonmaken wel ontraden. Voor de Babyhaler, de Fisonair (Fisons, Leusden), de Volumatic (Glaxo Wellcome, Zeist) en de grote Nebuhaler geldt dat men deze na reiniging aan de lucht moet laten drogen. Men mag de binnenkant niet droog- of schoonwrijven, omdat dat juist statische lading geeft. Dit geldt veel minder voor de Aerochamber. De metalen Nebuhaler kan men zonder meer goed schoonwrijven.

Onjuist gebruik kan elke inhalatiekamer en dosisaërosol en de combinatie hiervan ineffectief maken. De keuze moet gericht zijn op de mogelijkheden bij het kind, niet alleen als het relatief gezond is, maar vooral tijdens flinke klachten.10 Regelmatige controle op correct inhaleren, met waar nodig herinstructies, is essentieel. Op den duur sluipen verkeerde gewoonten er anders gemakkelijk in (tabel).

aanbeveling

De auteurs kiezen voor inhalatietherapie bij kleine kinderen de Aerochamber en de metalen Nebuhaler, omdat ze betrekkelijk klein zijn en daardoor gemakkelijk meegenomen kunnen worden, weinig respectievelijk geen problemen met statische elektriciteit geven en een kleine dode ruimte hebben, waardoor ze de meeste kans hebben effectief te blijven bij dyspnoe en tachypnoe met extra kleine teugvolumen. Verloopstukjes om dosisaërosolen van verschillende merken op de metalen Nebuhaler aan te sluiten zijn gewenst.

Indien men een Babyhaler heeft, dient men statische elektriciteit zoveel mogelijk tegen te gaan en moet men het kind ogenblikkelijk na het afvuren van de dosis laten inhaleren. Dit gaat het best als men de dosisaërosol goed gericht in de insteekopening van de Babyhaler plaatst, het geheel schudt, het masker luchtdicht op het gezichtje over de mond en de neus positioneert en precies tijdens een uitademing de dosis afvuurt, opdat direct daarop de inhalatie van de fijne deeltjes voor de uitgang kan aanvangen.

De tijdsduur voor inhalatie wordt bepaald door het aantal teugen waarmee een patiënt een inhalatiekamer leegademt, maar hoeft niet langer te zijn dan 20 s.

Literatuur
  1. Everard ML, Clark AR, Milner AD. Drug delivery fromholding chambers with attached facemask. Arch Dis Child1992;67:580-5.

  2. Hunt LW, Swedlund HA, Gleich GJ. Effect of nebulizedlidocaine on severe glucocorticoid-dependent asthma. Mayo Clin Proc1996;71:361-8.

  3. Struycken VHJ, Tiddens HAWM, Broek ET van den,Dzoljic-Danilovic G, Velden AJCM van der, Jongste JC de. Problemen metgebruik, reiniging en onderhoud van vernevelapparatuur in de thuissituatie.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:654-8.

  4. Newman SP, Clarke SW. Asthma. In: Clark TJH, Godfrey S,Lee TH, editors. Inhalation devices and techniques. Ch 16. Cambridge: Chapman& Hall, 1993.

  5. O'Callaghan C. Delivery systems: the science. PediatrPulmonol 1997;Suppl 15:51-4.

  6. Newhouse MT. Are nebulizers obsolete for administeringasthma medications to infants and children? Pediatr Pulmonol1993;15:271-2.

  7. Fok TF, Monkman S, Dolovich M, Gray S, Coates G, Paes B,et al. Efficiency of aerosol medication delivery from a metered dose inhalerversus jet nebulizer in infants with bronchopulmonary dysplasia. PediatrPulmonol 1996;21:301-9.

  8. Tal A, Golan H, Grauer N, Aviram M, Albin D, Quastel MR.Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-doseinhaler by means of a spacer with mask in young children with airwayobstruction. J Pediatr 1996;128:479-84.

  9. Chua HL, Collis GG, Newbury AM, Chan K, Bower GD, Sly PD,et al. The influence of age on aerosol deposition in children with cysticfibrosis. Eur Respir J 1994;7:2185-91.

  10. Barry PW, O'Callaghan C. Video analysis of theaerosolcloud produced by metered dose inhalers. Pharm Sci1995;1:119-21.

  11. Gillies J. Overview of delivery system issues inpediatric asthma. Pediatr Pulmonol 1997;Suppl 15:55-8.

  12. Dolovich MB, Mitchell JP, Nagel MW. Comparison ofperformance of aluminium with plastic holding chambers with four drugs usedin inhalation therapy. ERS Annual Congress. Eur Respir J 1995;8 Suppl19:201s-P1051.

  13. Mitchell JP, Nagel MW, Newhouse MT. Comparativeperformance of small volume plastic- and metal-bodied holding chambers forpediatric use at low tidal volume. ERS Annual Congress. Eur Respir J 1996;9Suppl 23:443s-P2692.

  14. Wildhaber JH, Devadason SG, Eber E, Hayden MJ, EverardML, Summers QA, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay andmultiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from differentsmall volume spacers for infants. Thorax 1996;51:985-8.

  15. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau R. HFA-Beclomethasoneprovides equivalent lung deposition with or without add-on spacers. ERSAnnual Congress. Eur Respir J 1997;10 Suppl25:236s-P1522.

Auteursinformatie

Emma Kinderziekenhuis AMC, afd. Kinderpulmonologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Contact R.W.Griffioen, kinderlongarts; dr.ir.F.H.C.de Jongh, fysicus-onderzoeker

Gerelateerde artikelen

Reacties