Pas opereren als perifere vaatziekte is uitgesloten

Ingegroeide teennagel

Klinische praktijk
J.F. (Anne) Schellekens
Debora A.B. Werson
Jan Wille
Jean-Paul P.M. de Vries
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1152
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De ingegroeide nagel, ook wel onychocryptosis of unguis incarnatus genoemd, is een veelvoorkomende aandoening, met een incidentie van ruim 4 per 1000 patiënten per jaar in de huisartspraktijk.1-3 De aandoening wordt herkend door weefselontsteking langs de teennagel (figuur). Er worden verschillende methoden gebruikt voor de behandeling van een ingegroeide teennagel.1,2,4 Partiële nagelextractie met applicatie van fenol is effectiever om recidieven te voorkomen dan invasievere chirurgische technieken zoals een wigexcisie, zo blijkt uit een Cochrane review.2,4 Fenolbehandeling zorgt echter wel voor meer wondinfecties.2,4

Figuur 1

Meestal levert een partiële nagelextractie geen behandelproblemen op, maar een enkele keer gaat het mis. Bij onvoldoende vascularisatie van de voet kunnen ernstige problemen met de wondgenezing optreden, wat soms zelfs een onderbeenamputatie noodzakelijk maakt. Het is daarom van belang om bij twijfel over de perifere circulatie van het been en de voet eerst de vascularisatie van de tenen te onderzoeken voordat tot chirurgische behandeling wordt overgegaan. Wij illustreren dit aan de hand van 3 patiëntencasussen.

Patiënt A, een 58-jarige man, werd door zijn huisarts verwezen voor de poliklinische behandeling van een unguis incarnatus van de rechter hallux. De chirurg verricht een partiële nagelextractie met fenolisatie van het partiële nagelbed. Na de procedure is de wondgenezing gestoord, met pusretentie. Bij kweken van wondmateriaal worden geen micro-organismen gevonden en de chirurg start een behandeling met flucloxacilline. Bij wondcontrole 10 dagen later klaagt de patiënt over toenemende pijn en de ontstekingsverschijnselen zijn toegenomen. De assistent chirurgie verricht een débridement van de wond onder oberst-anesthesie (lokale verdoving van de teen). Tien dagen later is er nog steeds geen enkele wondgenezing; de pijn aan de rechter hallux neemt toe.

Bij verdere anamnese blijkt dat de patiënt al langere tijd tintelingen in de voet krijgt bij het lopen, zonder krampende pijn in de kuiten. Hij heeft geen diabetes mellitus, hypertensie of hypercholesterolemie en heeft nooit gerookt. Hij gebruikt geen trombocytenaggregatierememers of anticoagulantia.

Bij lichamelijk onderzoek zijn de A. tibialis posterior, de A. dorsalis pedis en de A. poplitea beiderzijds niet palpabel. De A. femoralis is beiderzijds wel palpabel; de enkel-armindex (EAI) bedraagt rechts 0,54 en links 0,63 (zie uitlegkader). Er wordt magnetische-resonantieangiografie (MRA) verricht, maar de beoordeling van de onderbenen en voeten wordt bemoeilijkt door veneuze overprojectie. Gezien de verergering van het defect verricht de interventieradioloog angiografie waarbij een ernstige stenose (> 70%) in de rechter A. femoralis wordt gezien en een 50% stenose in de A. poplitea. In dezelfde sessie worden beide stenosen gedilateerd door middel van een percutane transluminale angioplastiek. De middels echografie bepaalde bloedstroom in alle drie de cruraalarteriën dooft naar de enkel toe uit. Een poging tot recanalisatie van de A. tibialis anterior is niet succesvol. Twee dagen na de dotterbehandeling volgt transmetatarsale amputatie van de rechter hallux en wordt patiënt ingesteld op iloprost gedurende 1 week. Patiënt krijgt ook acetylsalicylzuur voorgeschreven. Vijf maanden later is de amputatiewond geheel gesloten en heeft patiënt een pijnvrije loopafstand van > 500 m.

Patiënt B, een 79-jarige man, wordt door zijn huisarts naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gestuurd met infectieverschijnselen en pijnklachten aan de linker hallux. Drie weken daarvóór verrichtte de huisarts een partiële nagelextractie en fenolisatie van het nagelbed. Patiënt heeft claudicatioklachten met een pijnvrije loopafstand van 200 m. De voorgeschiedenis vermeldt hypertensie en een herseninfarct. De actuele medicatie bestaat uit carbasalaatcalcium, dipyridamol en metoprolol. Bij lichamelijk onderzoek ziet de SEH-arts een rode, gezwollen en drukpijnlijke linker hallux met een niet-genezend defect na wigexcisie aan de mediale zijde. De EAI is rechts 0,65 en links 0,67, maar pulsaties over de A. dorsalis pedis en A. tibialis posterior worden beiderzijds niet gevoeld. Er wordt een röntgenfoto van de voet gemaakt, waarop geen osteomyelitis wordt gezien.

Patiënt wordt opgenomen op de afdeling Vaatchirurgie, waar MRA wordt verricht. Op de beelden ziet de radioloog in het linker been een occlusie van de A. femoralis en van de A. poplitea met uitstroom via de A. fibularis, en in het rechter een occlusie van de A. femoralis. De vaatchirurg legt bij patiënt een femoro-fibulaire bypass aan. Het postoperatief beloop is ongecompliceerd en het defect aan de linker hallux is 3 weken na de operatie genezen.

Patiënt C is een 78-jarige man die via de SEH wordt opgenomen op de afdeling Vaatchirurgie met een infectie aan de rechter hallux, 2 maanden na een partiële nagelextractie van deze teen wegens een unguis incarnatus. Het wondbed is hierbij niet genezen. Twee dagen vóór opname was de voorvoet dikker, roder en warmer geworden met daarbij tintelingen. Patiënt heeft geen koorts. Anamnestisch heeft hij claudicatioklachten met een pijnvrije loopafstand tussen 100 en 200 m. De voorgeschiedenis vermeldt een myocardinfarct, atriumfibrilleren en meer dan 40 pakjaren roken. De medicatie van patiënt bestaat uit acenocoumarol, carvedilol, simvastatine, sotalol en nitroglycerinespray zo nodig.

Bij lichamelijk onderzoek ziet de SEH-arts een erythemateuze, oedemateuze rechter voet. Aan de mediale zijde van de rechter hallux is de nagel gedeeltelijk verwijderd en bestaat een inert defect. Er is geen pus bij manipulatie. Tussen de tenen zien we geen huiddefecten of mycosis. De rechter voet is iets hyperesthetisch, maar de motoriek is ongestoord. Er zijn krachtige pulsaties over de A. femoralis maar duidelijk minder krachtige pulsaties over de A. poplitea en A. tibialis posterior. De A. dorsalis pedis is niet te vinden. De EAI is rechts 0,7 en links 0,8. Een röntgenfoto van de rechter voet toont geen ossale afwijkingen. Behandeling wordt ingezet met intraveneuze antibiotica. Aanvullend onderzoek vindt plaats in de vorm van angiografie waarbij beiderzijds een occlusie van de A. femoralis te zien is. Bij deze patiënt legt de vaatchirurg rechts een infragenuale femoro-popliteale bypass rechts aan. Zes weken na de operatie is het defect aan de rechter hallux genezen en is patiënt klachtenvrij.

Beschouwing

In alle bovenstaande patiëntengeschiedenissen kwam perifeer arterieel vaatlijden (PAV) pas aan het licht na de chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel. Hoewel in ons ziekenhuis recent 3 patiënten werden gezien in verband met complicaties na chirurgische behandeling van een unguis incarnatus door pre-existent PAV, is hierover in de literatuur sporadisch gepubliceerd.5-7

Het risico van niet-genezende wonden bij PAV is groot, met kans dat een majeure interventie nodig is. PAV dient derhalve vóór de behandeling te worden uitgesloten en zo nodig dient dit vaatlijden te worden behandeld. Diagnostiek kan plaats vinden middels gerichte anamnese en eenvoudig lichamelijk onderzoek.

Perifeer arterieel vaatlijden is een veelvoorkomende aandoening die veroorzaakt wordt door atherosclerose distaal van de aortabifurcatie.8 Risicofactoren voor PAV zijn mannelijk geslacht, gevorderde leeftijd, roken, hypertensie, dyslipidemie, diabetes mellitus, hyperhomocysteïnemie, overgewicht en belaste familieanamnese.9 PAV kan zich manifesteren als claudicatio intermittens (pijn bij het lopen, welke verdwijnt in rust en opnieuw optreedt bij inspanning) of rust- en nachtpijn aan de voet of het been, dan wel als weefselversterf.

Afwezigheid van palpabele pulsaties over de A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis posterior of A. dorsalis pedis bij lichamelijk onderzoek wijst op een gestoorde vascularisatie. De aanwezigheid van kalknagels en een gestoord beharingspatroon worden ook vaak gezien. Een bekende valkuil is dat men een ischemisch ulcus of gangreen aan de tenen aanziet voor een ingegroeide teennagel. Probleem bij het diagnosticeren van PAV, zeker in de eerste lijn, is de lage betrouwbaarheid van de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De sensitiviteit en specificiteit van het palperen van de A. dorsalis pedis en A. tibialis posterior zijn eveneens laag.10

Enkel-armindex PAV kan bevestigd worden middels het bepalen van de enkel-armindex (EAI).11 Dit is een makkelijke, snelle en goedkope diagnostische test waarmee men inzicht kan krijgen in de perifere vaatstatus van de patiënt,11 en die ook goed in de eerste lijn bepaald kan worden. De EAI is de ratio van een met een dopplerapparaat gemeten systolische druk aan de beide enkels (A. tibialis posterior en A. dorsalis pedis) en de hoogst gemeten systolische bloeddruk aan beide armen (A. brachialis). Een EAI in rust kleiner dan 0,9 wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden gehanteerd:9,11 PAV is aanwezig bij 95% van de patiënten met een EAI 1,1.11

Bij diabetespatiënten moet men bijzonder bedacht zijn op PAV. In tegenstelling tot de meer voorkomende vorm van arteriosclerose, waarbij primair de intima is aangedaan, is bij diabetespatiënten de media aangedaan.11 Het meten van een betrouwbare EAI kan alleen als de vaatwand voldoende elastisch is om dicht te worden gedrukt door de pneumatische manchet van de bloeddrukmeter. Daardoor kan de meting bij diabetespatiënten een fout-hoge uitslag geven. De mediasclerose treft veelal de crurale stamarteriën; de distalere vaten blijven gespaard. Daardoor kunnen wel op een betrouwbare manier teendrukken worden bepaald. Deze drukken worden bepaald in een vaatlab.10,11 Een ongestoorde teendruk bedraagt ongeveer 80% van de systolische bloeddruk aan de arm en 70% van de enkeldruk.11 Verlaagde teendrukken worden gevonden bij 97% van de patiënten met een occlusie ergens in het arteriële traject en bij 74% van de patiënten met een stenose. Bij diabetespatiënten correleren de teendrukken zeer goed met de aanwezigheid van PAV. Wondgenezing bij een teendruk

Conclusie

Bij iedere cardiovasculaire risicopatiënt die zich presenteert met een ingegroeide teennagel dient u PAV anamnestisch en met lichamelijk onderzoek uit te sluiten. Conform de NHG-standaard ‘Perifeer arterieel vaatlijden’ kan deze aandoening met grote zekerheid worden uitgesloten als er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor worden gevonden.8 Bij goed pulserende voetarteriën zonder typische klachten is de kans op PAV zeer klein en is bepaling van de enkel-armindex niet nodig.8 Indien bij anamnese of lichamelijk onderzoek het vermoeden op PAV groot is moet een EAI worden bepaald. Bij een EAI

Diabetespatiënten verdienen hierbij speciale aandacht.

Dames en Heren, een ingegroeide teennagel is een veelvoorkomend en op het eerste gezicht eenvoudig probleem. Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden kunnen de gevolgen van een partiële nagelextractie of nagelbed-excisie echter groot zijn. Verwijzing naar de vaatchirurg is bij dergelijke patiënten geïndiceerd.

Uitleg

Enkel-armindex De enkel-armindex is de ratio van een met een dopplerapparaat gemeten systolische druk aan de beide enkels (A. tibialis posterior en A. dorsalis pedis) en de hoogst gemeten systolische bloeddruk aan beide armen (A. brachialis). Een EAI in rust

Leerpunten

  • Een ingegroeide teennagel kan een manifestatie zijn van ernstig perifeer arterieel vaatlijden (PAV).

  • De chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel kan tot niet-genezende defecten leiden bij patiënten met PAV.

  • Alvorens een chirurgische behandeling voor een ingegroeide teennagel te starten, dient de behandelaar PAV anamnestisch en met lichamelijk onderzoek uit te sluiten.

  • Het bepalen van de enkel-armindex is een goede voorspeller van PAV.

  • Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van teendrukken geïndiceerd wanneer door mediasclerose de vaatwand niet comprimeerbaar is en daardoor de meting van de enkel-armindex onbetrouwbaar is.

Literatuur
  1. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 2004.

  2. Dieudonné M, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Ingegroeide teennagel. Huisarts Wet. 2002;45:138-9.

  3. Goudswaard L, Eekhof J. Ingegroeide teennagel. In: Goudswaard AN, in ’t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Houten: Prelum Uitgevers; 2009. p. 173-180.

  4. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatment for ingrowing toenails [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001541.

  5. Toybenshlak M, Elishoov O, London E, Akopnick I, Leibner ED. Major complications of minor surgery: a report of two cases of critical ischemia unmasked by treatment for ingrown nails. J Bone Joint Surg. 2005;87-B:1681-3.

  6. Bergaud A, Dubadie J. Arterite obliterante terminale decouverte a la suite du traitement d’un ongle incarne, suivi de plaie atone extensive; sympathectomie lombaire et surrenalectomie; cicatrisation rapide de la plaie. Bord Chir. 1954;4:200-2.

  7. Suter F. Der Fall aus der Praxis (131). Patient: Herr H.-J. S., geb. 1962, Angestellter. Schweiz Rundsch Med Prax. 1989;78:200-1.

  8. Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (eerste herziene versie). Huisarts Wet. 2003;46:848-58.

  9. Nederlandse vereniging voor Heelkunde/Nederlandse vereniging voor Radiologie. Richtlijn behandeling en diagnostiek van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. Alphen aan de Rijn: van Zuiden Communications; 2005.

  10. Kitslaar PJEHM, Wollersheim H, Zwiers I. Consensus non-invasieve diagnostiek van perifere arteriële vaatziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1133-36.

  11. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Diagnostisch kompas: voorlichting over aanvullende diagnostiek. Amstelveen: CVZ; 2003.

Auteursinformatie

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Afd. Chirurgie: drs. J.F. Schellekens, coassistent; arts-assistent chirurgie; D.A.B. Werson, physician assistant vaatchirurgie; dr. J.Wille en dr.J.P.P.M. de Vries, vaatchirurgen.

Contact drs. J.F. Schellekens (a.schellekens@antoniusziekenhuis.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 november 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties