Incidentie van schizofrenie bij autochtonen en allochtonen in Den Haag

Onderzoek
J.P. Selten
N.D. Veen
W.G. Feller
J.D. Blom
H.W. Hoek
R.S. Kahn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1647-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijken van de incidentie van psychotische stoornissen bij autochtonen en de grootste allochtone groepen in Den Haag.

Opzet

Prospectief.

Methode

In de periode 1 april 1997-31 maart 1999 werd getracht alle inwoners van Den Haag die voor het eerst in hun leven in contact kwamen met een arts wegens een non-organische psychotische stoornis te onderzoeken. Daartoe waren alle huisartsen, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en psychiaters (in opleiding) in Den Haag gevraagd deze patiënten te melden bij de onderzoekers. Op basis van gegevens van een diagnostisch interview stelden 2 psychiaters, geblindeerd voor de etniciteit van de patiënt, een DSM-IV-diagnose.

Resultaten

Er hadden 181 inwoners een eerste contact wegens een psychotische stoornis: 126 mannen met een gemiddelde leeftijd van 28,3 jaar (SD: 9,2) en 55 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 32,0 jaar (SD: 9,5). Het relatieve risico voor schizofrenie, schizofreniforme stoornis of schizoaffectieve stoornis was verhoogd voor personen geboren in Marokko (4,5; 95-BI: 2,4-8,5; voor leeftijd en geslacht gecorrigeerd), Suriname (3,2; 1,8-5,7), Nederlandse Antillen (2,9; 0,9-9,5) of een ander niet-westers land (2,4; 1,3-4,7). Het risico was ook verhoogd voor Marokkanen (8,0; 2,6-24,5) en Surinamers (5,5; 2,5-11,9) van de tweede generatie. De risico's voor personen uit Turkije (eerste of tweede generatie) en voor migranten uit westerse landen waren niet verhoogd.

Conclusie

De incidentie van schizofrenie was verhoogd bij meerdere, maar niet bij alle allochtone groepen.

Inleiding

Eerdere publicaties over een mogelijk verhoogde incidentie van schizofrenie bij sommige allochtone groepen in Nederland waren gebaseerd op gegevens van het Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg.1 2 Omdat het register geen informatie verschaft over ambulante behandelingen en omdat er twijfels bestonden over de validiteit van de registerdiagnosen, verrichtten wij een zogenaamd eerste-contactincidentieonderzoek in Den Haag. Wij trachtten daarbij alle patiënten die voor het eerst in hun leven in contact kwamen met een arts in verband met een psychotische stoornis nauwgezet te onderzoeken met behulp van een diagnostisch interview. Het doel van het onderzoek was een vergelijking van risico's voor een eerste contact met een arts wegens een psychotische stoornis tussen autochtonen en de voornaamste groepen allochtonen.

patiënten en methode

Rekrutering

Alle inwoners van Den Haag in de leeftijdsgroep 15-54 jaar die in de periode 1 april 1997-31 maart 1999 voor het eerst in hun leven in contact kwamen met een arts wegens (vermoeden van) een non-organische psychotische stoornis kwamen voor onderzoek in aanmerking. Patiënten die nog geen 6 maanden in Den Haag woonden of wier verblijf illegaal was, werden van onderzoek uitgesloten. Het onderzoek was goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Alle in Den Haag werkzame psychiaters, assistent-geneeskundigen psychiatrie, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en huisartsen werden, voorafgaande aan het onderzoek en enkele malen gedurende de studieperiode, over het onderzoek geïnformeerd en hun werd gevraagd patiënten die in aanmerking kwamen voor de studie bij de onderzoekers te melden. De behandelend arts legde contact tussen de patiënt en het team van onderzoekers (N.D.V., J.D.B., W.G.F.). De onderzoekers vroegen de patiënt vervolgens toestemming voor afname van een diagnostisch interview en een heteroanamnese en verzochten om inzage in het medisch dossier.

Als de patiënt geen contact met de onderzoekers wilde, werd geanonimiseerde informatie verkregen van de behandelend arts.

Beoordeling

Een arts-onderzoeker of assistent-geneeskundige psychiatrie (N.D.V. of J.D.B.) nam het diagnostisch interview af (‘Comprehensive assessment of symptoms and history’).3 Een onderzoeksverpleegkundige (W.G.F.) nam een heteroanamnese af en gebruikte daarbij het ‘Instrument for the retrospective assessment of the onset of schizophrenia’.4 Bovendien vroeg zij aan de familieleden van allochtone patiënten of de gedachten of gedragingen van de patiënt binnen zijn of haar cultuur abnormaal waren. Indien nodig was er een officiële tolk aanwezig. De onderzoekers schreven vervolgens een ziektegeschiedenis waaruit mogelijke aanwijzingen voor de etniciteit van de patiënt (bijvoorbeeld het aantal broers en zussen) werden weggelaten. Twee psychiaters (J.P.S. en één van de deelnemende Haagse psychiaters) stelden vervolgens, geblindeerd voor etniciteit, een DSM-IV-diagnose.5

Patiënten

Van de 197 personen die voor het onderzoek in aanmerking kwamen, weigerden er 38 (19,3) contact met de onderzoekers (er waren geen statistisch significante verschillen tussen groepen autochtonen en allochtonen). Van deze weigeraars gebruikten wij geanonimiseerde gegevens. Bij 152 personen kon een diagnostisch interview worden afgenomen. (Over de resterende 7 personen werd informatie verkregen door afname van een heteroanamnese.) Voor de analyse waren de gegevens van 16 van de 197 patiënten niet geschikt: 12 personen leden aan een drugspsychose of aan een andere stoornis dan een psychose en bij 4 personen was de aanwezigheid van een psychose dubieus.

Analyse

De gemeente Den Haag deelt haar ingezetenen in op basis van geboorteland. Autochtonen zijn mensen die in Nederland zijn geboren en wier ouders allebei ook in Nederland zijn geboren. Personen die niet in Turkije, Marokko, Suriname of op de Nederlandse Antillen (inclusief Aruba) zijn geboren worden verdeeld in de groep ‘geboren in westerse landen’ (West-, Noord- en Zuid-Europa, de VS, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland, Japan en Israël) en de groep ‘geboren in niet-westerse landen’. Een in Nederland geboren persoon wordt ‘allochtoon van de tweede generatie’ genoemd, indien één van beide (of beide) ouders in het buitenland is (zijn) geboren.

De gemeente verschafte bevolkingscijfers voor 1 januari 1997, 1998 en 1999, verdeeld volgens de genoemde criteria en uitgesplitst naar geslacht en 5-jaarsleeftijdsgroep. Persoonsjaren voor de onderzoeksperiode werden verkregen door de cijfers voor 1997, 1998 en 1999 te vermenigvuldigen met respectievelijk 0,75, 1,0 en 0,25 en bij elkaar op te tellen. De frequenties van eerste contacten werden berekend door de aantallen patiënten te delen door de persoonsjaren. Deze frequenties werden berekend voor alle psychotische stoornissen tezamen (DSM-IV: schizofrenie, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis, stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis en psychotische stoornis niet anders omschreven) en voor schizofrene stoornissen afzonderlijk (DSM-IV: schizofrenie, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis). Omdat weinig kinderen van migranten de leeftijd van 30 jaar hadden bereikt, werd de vergelijking tussen autochtonen en allochtonen van de tweede generatie beperkt tot personen in de leeftijdsgroep 15-29 jaar.

Voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde relatieve risico's werden berekend met Poisson-regressieanalyse.

resultaten

Gedurende de 2-jarige onderzoeksperiode werden 181 inwoners van Den Haag (126 mannen en 55 vrouwen) gemeld met een eerste contact wegens een psychotische stoornis (geen drugspsychose of andere organische psychose). De gemiddelde leeftijd bij het eerste contact bedroeg 28,3 jaar voor mannen (SD: 9,2) en 32,0 jaar voor vrouwen (SD: 9,5). De frequentieverdeling van de DSM-IV-diagnosen staat in tabel 1.

Eerste generatie

Het risico op een psychotische stoornis was verhoogd voor migranten uit Suriname, de Antillen, Marokko en de groep van andere niet-westerse landen, maar niet voor migranten uit Turkije en andere westerse landen (tabel 2). Hetzelfde patroon werd gevonden voor de risico's op een schizofrene stoornis, behoudens een niet statistisch significant verhoogd risico voor Antillianen. Het verhoogde risico voor Marokkanen werd veroorzaakt door een groot aantal mannelijke patiënten. De migranten uit andere niet-westerse landen waren afkomstig uit Afrika (n = 13), Azië (n = 5), Midden- of Zuid-Amerika (n = 2) en Oost-Europa (n = 2).

Tweede generatie

De relatieve risico's voor Surinamers en Marokkanen waren sterk verhoogd (zie tabel 2). Er waren geen Turken of Antillianen die in de onderzoeksperiode een eerste contact maakten.

Overige bevindingen

De meeste familieleden zagen de gedachte-inhoud van de patiënt als abnormaal binnen hun cultuur. De referent van 1 patiënt beschouwde deze als normaal. De meeste migranten waren als kind naar Nederland gebracht. De mediane leeftijd van Surinaamse en Marokkaanse patiënten bij aankomst in Nederland was respectievelijk 9 (interkwartielafstand (tussen P25 en P75): 4-19) en 15 jaar (interkwartielafstand: 9-24). Voor migranten uit andere landen dan Suriname, de Antillen, Turkije of Marokko bedroeg deze leeftijd 25 jaar. De meeste Surinaamse patiënten waren van Hindoestaanse afkomst (23/31; 74), conform de samenstelling van de Surinaamse gemeenschap in Den Haag (ongeveer 80).6

beschouwing

Validiteit van de bevindingen

Waarschijnlijk hebben niet alle artsen alle patiënten die voor het onderzoek in aanmerking kwamen gemeld. Daardoor is de weergegeven incidentie mogelijk onderschat; wij namen aan dat onderrapportage voor alle etnische groepen hetzelfde was. Het verhoogde relatieve risico voor diverse groepen allochtonen wordt niet verklaard door een lage incidentie onder de autochtonen. De frequentie van eerste contacten wegens schizofrene stoornissen bedroeg voor autochtonen 1,2 per 10.000 persoonsjaren ((26+9)/ (151.268+146.682)), een cijfer dat binnen de norm valt.7 De afwezigheid van Antilliaanse en Turkse patiënten van de tweede generatie kan het gevolg zijn van de kleine aantallen in deze bevolkingsgroepen. Een gebrek aan ‘power’ zou ook het normale risico voor Turken van de eerste generatie kunnen verklaren, maar een laag of normaal risico voor deze bevolkingsgroep is in Ne-derland en in Duitsland reeds enkele malen gerapporteerd.1 8

Psychiaters moeten er rekening mee houden dat een bepaalde ideeënwereld in de ene cultuur als waanachtig wordt beschouwd (bijvoorbeeld tovenarij of hekserij), terwijl deze in een andere cultuur volstrekt normaal kan zijn. Men zou daarom kunnen tegenwerpen dat psychiaters die geblindeerd zijn voor etniciteit geen diagnose kunnen stellen. Maar de meerderheid van de familieleden zag de gedachte-inhoud van de patiënten als volstrekt abnormaal. Bovendien zagen de psychiaters na bekendmaking van de etniciteit nooit een reden om de diagnose te wijzigen.

De resultaten steunen daarom de conclusies van de eerdere registeronderzoeken.1 2 Een prevalentieonderzoek bij ambulante instellingen in Rotterdam leidde tot ongeveer dezelfde resultaten: significant verhoogde cijfers voor mannen geboren in Suriname of Marokko en voor vrouwen geboren in Suriname of op de Antillen; geen significant verhoogde cijfers voor migranten uit Turkije en voor mannen afkomstig van de Antillen en verlaagde cijfers voor vrouwen uit Marokko.9

De bevindingen in Nederland staan niet op zichzelf. In Groot-Brittannië wordt een verhoogde incidentie gevonden bij migranten van de eerste en de tweede generatie uit het Caribische gebied en uit West-Afrika. In de meeste Britse onderzoeken zijn de cijfers voor migranten uit Azië niet verhoogd.10 In Zweden wordt een verhoogde incidentie gevonden bij migranten uit Oost-Afrika en Oost-Europa.11

Interpretatie

Enkele mogelijke verklaringen voor de verhoogde relatieve risico's onder Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse immigranten zijn de volgende: (a) verhoogde incidentie in het land van herkomst; (b) selectieve migratie van personen die genetisch gepredisponeerd zijn om de stoornis te ontwikkelen; (c) omgevingsfactoren in West-Europa die de aandoening luxeren bij personen die genetisch ‘at risk’ zijn.

Hoewel er geen eerste-contactincidentieonderzoeken zijn verricht in Suriname, de Antillen, Turkije of Marokko, is de eerste verklaring de minst plausibele. Het toonaangevende ‘Tienlandenonderzoek’ van de WHO vond geen belangrijke verschillen in de incidentie van schizofrenie, wereldwijd, en onderzoeken in het Caribische gebied vonden een ‘normale’ incidentie.12 Selectieve migratie zou vele van onze bevindingen kunnen verklaren, maar er zijn goede redenen om hier aan te twijfelen, vooral als het migranten uit Suriname betreft. In de eerste plaats was migratie uit Suriname van een enorme omvang: meer dan eenderde van de in Suriname geboren bevolking woont nu in Nederland.13 In de tweede plaats is schizofrenie niet uit Suriname verdwenen.14 Tenslotte: de meeste Surinaamse patiënten in ons onderzoek werden door hun ouders naar Nederland gebracht.

Een probleem voor een interpretatie in termen van omgevingsfactoren is het verhoogde risico voor allochtonen van de eerste en van de tweede generatie. Aangezien beide groepen in verschillende omgevingen opgroeien, is een virale oorzaak niet waarschijnlijk.15 16 De spanningen die samenhangen met het proces van acculturatie daarentegen, die het grootst zijn voor migranten uit niet-westerse landen, doen zich gelden bij allochtonen van beide generaties. Men zou daarom kunnen veronderstellen dat het proces van verwestelijking, dat vaak gepaard gaat met het uiteenvallen van families en met een erosie van een voorheen gemeenschappelijk levensbeschouwing, schizofrenie luxeert bij mensen die genetisch ‘at risk’ zijn. De normale cijfers voor Turken in Nederland en voor Aziaten in Groot-Brittannië zouden in deze visie het gevolg kunnen zijn van een beschermend effect van sterke familiebanden. De Turkse gemeenschap in Nederland is goed georganiseerd en heeft veel instellingen in het leven geroepen om haar leden bij te staan.17 Ook de misdaadcijfers voor Turken in Nederland, die duidelijk lager zijn dan die voor Surinamers, Antillianen en Marokkanen, duiden wellicht op een grotere cohesie van de Turkse gemeenschap.18 Gezien de lange geschiedenis van conflicten in het Rifgebied is het niet verwonderlijk dat de Marokkaanse gemeenschap meer verdeeld is.19 Het hoge percentage eenoudergezinnen bij Hindoestanen in Den Haag (28) suggereert dat de stabiliteit bij hen minder sterk is dan voorheen.6 Een hypothese over ‘stressvolle acculturatie’ is echter niet zonder problemen. Er zijn weinig aanwijzingen dat grote spanningen schizofrenie kunnen veroorzaken en het is zeker mogelijk dat andere factoren die in verband staan met verwestelijking de bevindingen verklaren.

Vergelijking met eerder onderzoek in Nederland

Eén keer eerder is in Nederland een eerste-contactincidentieonderzoek verricht, in de provincies Groningen en Drenthe.20 De auteurs bestudeerden de incidentie van dezelfde stoornissen als in het onderhavige onderzoek (behalve de incidentie van depressies en manieën met psychotische kenmerken) en vonden een cijfer dat ongeveer half zo hoog is als voor autochtonen in Den Haag. Dit is conform de verwachting, omdat uit meerdere onderzoeken in binnen- en buitenland is gebleken dat de incidentie correleert met de mate van urbanisatie.21

Beperkingen van dit onderzoek

Belangrijke beperkingen zijn de kleine aantallen patiënten in sommige groepen, vooral bij allochtonen van de tweede generatie. Aangezien de onderzoekers niet bekend waren met alle culturen, kan het niet worden uitgesloten dat culturele verschillen tussen patiënt en onderzoeker tot enige misverstanden hebben geleid.

Mw.prof.dr.Y.van der Graaf, arts-epidemioloog, gaf adviezen en de Haagse psychiaters D.Schols, W.B.Camoenië, J.M. Oolders, M.van der Velden en V.M.Vladár Rivero hielpen bij het verzamelen van gegevens. Het onderzoek werd gesubsidieerd door de Stanley Foundation (VS).

Literatuur
  1. Selten JP, Sijben AES. Verontrustende opnamecijfers voorschizofrenie bij migranten uit Suriname, de Nederlandse Antillen en Marokko.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:345-50.

  2. Selten JP, Slaets JPJ, Kahn RS. Schizophrenia inSurinamese and Dutch Antillean immigrants to the Netherlands: evidence of anincreased incidence. Psychol Med 1997;27:807-11.

  3. Andreasen NC, Flaum M, Arndt S. The comprehensiveassessment of symptoms and history (CASH). An instrument for assessingdiagnosis and psychopathology. Arch Gen Psychiatry 1992;49:615-23.

  4. Häfner H, Riecher-Rössler A, Hambrecht M, MaurerK, Meissner S, Schmidtke A, et al. IRAOS: an instrument for the assessment ofonset and early course of schizophrenia. Schizophr Res1992;6:209-23.

  5. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistic manual of mental disorders. 4th ed. Washington D.C.: APA;1994.

  6. Martens EP. Minderheden in beeld. Rotterdam: Instituutvoor Sociologisch-Economisch Onderzoek; 1999.

  7. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten A,Cooper JE, et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course indifferent cultures. A World Health Organization ten-country study. PsycholMed Monogr Suppl 1992;20:1-97.

  8. Weyerer S, Hafner H. The high incidence of psychiatricallytreated disorders in the inner city of Mannheim. Susceptibility of German andforeign residents. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol1992;27:142-6.

  9. Schrier AC, Wetering BMJ van de, Mulder PGH, Selten JP.Point prevalence of schizophrenia in immigrant groups in Rotterdam; data fromoutpatients facilities. Eur Psychiatry 2001;16:162-6.

  10. Harrison G, Glazebrook C, Brewin J, Cantwell R, Dalkin T,Fox R, et al. Increased incidence of psychotic disorders in migrants from theCaribbean to the United Kingdom. Psychol Med 1997;27:799-806.

  11. Zolkowska K, Cantor-Graae E, McNeil TE. Increased ratesof psychosis among immigrants to Sweden: is migration a risk factor forpsychosis? Psychol Med 2001;31:669-78.

  12. Mahy GE, Mallett R, Leff J, Bhugra D. First-contactincidence rate of schizophrenia on Barbados. Br J Psychiatry1999;175:28-33.

  13. Harmsen CN, Heijdt J van der, Prins CJM. In Nederlandwoonachtige personen van Surinaamse en Antilliaanse origine. Mndstat Bevolk1991;nr 4:17-26.

  14. Bogers JPAM, Jong JTVM de. Hoge frequentie van opnamewegens schizofrenie bij Surinamers in Nederland niet veroorzaakt door meerimmigratie van (pre)schizofrene patiënten.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:464-8.

  15. Selten JP, Slaets JPJ, Kahn RS. Prenatal exposure toinfluenza and schizophrenia in Surinamese and Dutch Antillean immigrants tothe Netherlands. Schizophr Res 1998;30:101-3.

  16. Selten JP, Vliet K van, Pleyte W, Herzog S, Hoek HW, LoonAM van. Boma disease virus and schizophrenia in Surinamese immigrants to theNetherlands. Med Microbiol Immunol 2000;189:55-7.

  17. Landman N. De instituties van islam in Nederlandproefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1992.

  18. Leuw E. Criminaliteit en etnische minderheden. Den Haag:Wetenschappelijk Centrum voor Onderzoek en Documentatie; 1997.

  19. Gemert F van. Ieder voor zich. Kansen, cultuur encriminaliteit van Marokkaanse jongens proefschrift. Amsterdam:Spinhuis; 1998.

  20. Giel R, Sauër HC, Slooff CJ, Wiersma D. Over deepidemiologie van functionele psychosen en invaliditeit. Tijdschr Psychiatrie1980; 22:710-22.

  21. Marcelis M, Navarro-Mateu F, Murray R, Selten JP, Os Jvan. Urbanization and psychosis: a study of 1942-1978 birth cohorts in theNetherlands. Psychol Med 1998;28:871-9.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Psychiatrie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Dr.J.P.Selten en prof.dr.R.S.Kahn, psychiaters; N.D.Veen, arts-onderzoeker; mw.W.G.Feller, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige; J.D. Blom, assistent-geneeskundige.

Parnassia Psycho-Medisch Centrum, Den Haag.

Dr.H.W.Hoek, psychiater.

Contact dr.J.P.C.J.Selten (j.p.selten@psych.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties