Ileocolitis bij een immuungecompromitteerde patiënte

Inleiding

Bij een immuungecompromitteerde patiënt met een ileocolitis, kan de oorzaak een veelvoorkomende ziekteverwekker zijn, of een inflammatoire darmziekte (IBD). De differentiaaldiagnose is echter breder dan dat, bijvoorbeeld na een verre reis.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 60-jarige Surinaams-Javaanse vrouw, meldde zich na een verwijzing van de nefroloog bij de MDL-arts, omdat ze al enige maanden buikpijn en diarree had. Ze woonde sinds haar veertiende in Nederland, en had 12 jaar geleden een niertransplantatie ondergaan vanwege nierfalen bij hypertensieve nefropathie. Sindsdien gebruikte ze mycofenolaatmofetil en prednisolon. Zij had een hoge concentratie calprotectine in haar feces. Bij colonoscopie waren oppervlakkige ulceraties in het ileum en colon zichtbaar (figuur 1).

Figuur 1

Colonoscopie

De ileum- en colonbiopten die afgenomen waren bij de colonoscopie toonden een actieve ulcererende en granulomateuze ontsteking. Allereerst dachten wij aan een infectieuze oorzaak. Verschillende verwekkers waaronder Clostridium, Strongyloïdes en cytomegalovirus werden uitgesloten. Daarnaast dachten we dat patiënte mogelijk een ileocolitis had die samenhing met het mycofenolaatmofetilgebruik, hoewel dan meestal cryptecel-apoptose in de biopten te zien is en dit bij onze patiënte ontbrak.1 In plaats van mycofenolaatmofetil ging zij daarom tijdelijk tacrolimus gebruiken, maar dit had geen overtuigend effect op de klachten. Omdat een andere verklaring voor de granulomateuze ileocolitis ontbrak, overwogen wij nu de ziekte van Crohn.

Patiënte kreeg daarop hogere doses prednisolon voor remissie-inductie. Dit had onvoldoende effect op de klachten en de concentratie calprotectine in de feces bleef hoog. Een behandeling met azathioprine en 6-mercaptopurine gaf te veel bijwerkingen en daarom stopte patiënte daar weer mee. Inmiddels had ze bloederige diarree ontwikkeld.

Twee jaar na haar eerste bezoek, besloten wij over te gaan op behandeling met de TNF-α-remmer infliximab. De uitslag van de hieraan voorafgaande screening op (latente) tuberculose, wat fulminant kan reactiveren onder TNF-α-remming, bleek negatief.2 Hoewel haar darmklachten hierna aanvankelijk leken te verbeteren, ontwikkelde patiënte nachtzweten en verloor ze gewicht. Na de tweede gift infliximab kreeg zij ook koorts. De expositieanamnese leverde geen bijzonderheden op, behalve frequent familiebezoek in Suriname. Bij lichamelijk onderzoek had zij een geringe lymfadenopathie in de hals. Bloedonderzoek toonde een lymfopenie, een nauwelijks verhoogde CRP-concentratie en iets verhoogde leverenzymwaarden. Op de CT-scan van de thorax en het abdomen werden multipele noduli in de longen en de milt gezien, wat onder andere kan wijzen op een granulomateuze ontsteking (figuur 2). In de longen waren multipele noduli zichtbaar, en verkalkte hilaire en mediastinale lymfeklieren.

Figuur 2

CT-scan

Een broncho-alveolaire lavage en long- en lymfklierbiopsie leverden geen diagnose op. Tuberculose achtten wij niet waarschijnlijk vanwege het klinische beloop en aangezien de uitslag van de aanvullende diagnostiek met auraminekleuringen, PCR en mycobacteriële kweken, bij herhaling negatief was. In het bloedonderzoek waren de leverenzymwaarden inmiddels verder gestegen.

Omdat zowel de longen en de milt als de lever aangedaan waren en vanwege de Surinaamse achtergrond van patiënte, dachten wij nu aan histoplasmose. Histologisch onderzoek van een leverbiopt toonde diffuus granulomateuze hepatitis en cholangitis met in de methamine-zilverkleuring enkele positief aankleurende gistachtigen (figuur 3). De uitslag van de PCR voor Histoplasmacapsulatum was positief.

Figuur 3

Leverbiopt

De eerder verkregen darmbiopten werden hierna gereviseerd en ook hier gaf de aanvullende methamine-zilverkleuring dezelfde gistachtigen te zien. Patiënte stopte met infliximab en zij werd 6 weken behandeld met liposomaal amfotericine B, gevolgd door itraconazol gedurende onbepaalde tijd. Zij verbeterde langzaam en is inmiddels klinisch volledig hersteld.

Bij poliklinisch controle vertelde patiënte dat ze zich inmiddels herinnerde dat zij een paar jaar geledenin Suriname meerdere zakken guano, uitwerpselen van vogels en vleermuizen, in de tuin had verspreid als bemesting.

Beschouwing

Patiënte had dus histoplasmose ontwikkeld tijdens het gebruik van immuunsuppressiva, die zich aanvankelijk uitte als een ulcererende ileocolitis. De infectie was verder gedissemineerd toen patiënte anti-TNF-α kreeg, een therapie die achteraf onterecht was. Histoplasmose is na tuberculose de meest voorkomende granulomateuze ziekte die optreedt onder anti-TNF-α-therapie.3

H. capsulatum komt wereldwijd rond de evenaar voor, met name op het Amerikaanse continent.4,5 Sporen van de schimmel kunnen in de longen uitgroeien tot gisten. Een longinfectie is vaak tijdelijk en asymptomatisch doordat de gist wordt ingekapseld in granulomen. Personen met een verlaagde cellulaire afweer hebben echter risico op een gedissemineerde histoplasmose met soms een fulminant beloop.5-7 Koorts, moeheid en gewichtsverlies zijn dan bijna altijd aanwezig. Gastro-intestinale klachten, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie en mucocutane manifestaties komen vaak voor.6,7 Endoscopisch kunnen darmulceraties gezien worden.6,8

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar mogelijke blootstellingen, bijvoorbeeld tijdens een eerder verblijf in gebieden waar Histoplasma endemisch is. Daarbij is het verstandig te vragen naar activiteiten met een hoog risico, zoals oude gebouwen schoonmaken, guano gebruiken of een grot bezoeken, hoewel patiënten ook zonder dergelijke bezigheden de infectie op kunnen lopen.6 Specifieke kleuringen in combinatie met kweken zijn de gouden standaard voor de diagnose. Een aanvullende PCR geeft een betrouwbaar snel antwoord. Serologisch onderzoek is minder sensitief, zeker bij een immuungecompromitteerde patiënt. De behandeling bestaat, afhankelijk van de ernst van de ziekte, uit liposomaal amfotericine B en orale azolen.1,6,7

Wat had er anders gekund?

Bij onze patiënte is pas ruim twee jaar nadat zij zich met haar eerste klachten meldde en vier maanden nadat ze infliximab kreeg, de juiste diagnose gesteld, zoals is weergegeven in een tijdlijn in figuur 4.

Figuur 4

Tijdsverloop van de behandeling van een 60-jarige patiënte met diarree.

Aanvankelijk vermoedden wij dat patiënte de ziekte van Crohn had. De klinische presentatie daarvan is niet specifiek en diverse infectieuze, vasculaire en medicatie-geïnduceerde ziekten kunnen een IBD imiteren.1,9 Het fecaal calprotectine wordt vaak gebruikt om de diagnose ‘ziekte van Crohn’ te ondersteunen, maar dit is slechts een marker voor intestinale inflammatie.10 Op basis van het endoscopische beeld en het histopathologische onderzoek is het onderscheid tussen de verschillende ziektebeelden ook vaak moeilijk te maken. Dat bij patiënte granulomen aanwezig waren wees in de richting van de ziekte van Crohn. Een auto-immuungemedieerde ileocolitis, zoals een IBD of vasculitis, zou echter zeer uitzonderlijk geweest zijn onder haar immuunsuppressieve regime.

Gastro-intestinale klachten komen vaak voor bij patiënten die mycofenolaatmofetil gebruiken, maar dit lag bij patiënte niet voor de hand aangezien zij dit al jaren zonder problemen deed. Vanwege haar immuungecompromitteerde status en de actieve ileocolitis was een infectie het waarschijnlijkst. Onder andere gastro-intestinale tuberculose, actinomycose, histoplasmose, amoebiasis, worminfecties en een infectie met het cytomegalovirus kunnen een IBD imiteren.8 Omdat onze patiënte regelmatig Suriname bezocht, had vooral histoplasmose vanaf het begin in de differentiaaldiagnose moeten staan. In dat kader hadden wij eerder naar het gebruik van guano kunnen vragen. Dat haar klachten niet verminderden en zelfs toenamen onder de initiële behandeling voor de vermeende ziekte van Crohn had ook eerder moeten leiden tot revisie van de werkdiagnose.

Conclusie

Als een immuungecompromitteerde patiënt een ileocolitis heeft, moet een opportunistische infectie hoog in de differentiaaldiagnose staan. Diverse gastro-intestinale infecties kunnen een inflammatoire darmziekte imiteren. Bij patiënten met een Surinaamse achtergrond moet specifiek aan histoplasmose gedacht worden. Een zorgvuldige expositieanamnese is essentieel om tot de juiste diagnose te komen. Vanwege het risico op disseminatie van de infectie is het verstandig om voordat een patiënt TNF-α-remmers krijgt, na te gaan of er sprake kan zijn van een infectie met H. capsulatum.