Infectie met bij een asplene patiënt

Huisdieren zijn een risico voor patiënten zonder milt

Klinische praktijk
Renate I. Claassen
Claudia Savelkoul
M.A. (Ries) Schouten
Dave H.T. Tjan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D240
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Patiënten zonder milt of met functionele asplenie lopen risico op een ernstige sepsis met multiorgaanfalen bij een infectie met gekapselde bacteriën.
  • Er is een richtlijn voor de preventie van infecties bij mensen met hypo- en asplenie.
  • De risico’s van asplenie en de maatregelen ter preventie van een post-splenectomiesepsis zijn onvoldoende bekend bij artsen en patiënten
  • Patiënten zonder milt of met functionele asplenie dienen na verwonding door een dier direct antibiotica in te nemen en een arts te bezoeken.
  • In de anamnese van een patiënt met asplenie moet gevraagd worden naar contact met dieren in welke vorm dan ook.
  • Iedere huisarts zou in kaart moeten brengen welke patiënten in de praktijk asplenie hebben.

Dames en Heren,

De milt speelt een belangrijke rol in de afweer tegen infecties. Bij patiënten zonder milt of met een functionele asplenie kunnen bacteriën met een kapsel zich ongestoord vermenigvuldigen, met een infectie als gevolg. Dergelijke infecties kunnen zich binnen uren tot dagen ontwikkelen tot een ernstige sepsis met multiorgaanfalen en sterfte. In deze klinische les schetsen wij het risico op infecties voor de asplene patiënt bij contact met huisdieren en de maatregelen om deze infecties te voorkómen.

Infecties met gekapselde bacteriën kunnen bij patiënten met asplenie in korte tijd leiden tot een ernstige sepsis met multiorgaanfalen. Dit syndroom wordt post-splenectomiesepsis genoemd. Onschuldig contact met dieren kan de aanleiding voor zo’n infectie zijn, maar wordt anamnestisch vaak niet gemeld. Daardoor kan het lang duren voordat de juiste behandeling wordt ingesteld, zoals blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis. Patiënten met asplenie moeten dus voorgelicht worden over het risico van contact met huisdieren.

Patiënt, een 64-jarige man, werd door de huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) wegens algehele malaise, tachypneu en hoge koorts (tot 40°C) met koude rillingen. De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus type 2 en een splenectomie op 16-jarige leeftijd na een ongeval.

Bij binnenkomst zagen we een zieke, tachypnoïsche en onrustige man. De anamnese en heteroanamnese leverden geen aanwijzingen voor een oorzaak op. De bloeddruk was 70/40 mmHg, de polsfrequentie 120 slagen/min regulair en equaal, de ademhalingsfrequentie 30/min en zijn lichaamstemperatuur 39,6°C. Zijn extremiteiten waren perifeer warm met een intacte capillaire ‘refill’, maar de linker oorschelp was blauw verkleurd. Patiënt was niet nekstijf. Bloedonderzoek gaf afwijkende uitslagen, die vermeld staan in tabel 1.

Onder vermoeden van een ernstige sepsis door een onbekende bron werd patiënt opgenomen op de Intensive Care (IC) voor resuscitatie en begonnen wij direct met intraveneuze toediening van cefotaxim en gentamicine om brede antibiotische dekking te geven. Ondanks ruime volumeresuscitatie en bloeddrukverhogende behandeling met noradrenaline i.v. ontwikkelde patiënt een progressieve septische shock met respiratoire uitputting, waarvoor hij 2 h na opname op de IC werd geïntubeerd. Aanvullende diagnostiek, waaronder CT van het cerebrum, de thorax en het abdomen en een liquorpunctie, gaf geen aanwijzingen voor de infectiebron.

Bij herhaling van de heteroanamnese bleek dat patiënt 3 dagen eerder een kleine schram op zijn onderarm had opgelopen tijdens contact met een hond (figuur 1a). Aanvankelijk had hij hier geen last van gehad. De avond vóór opname had hij echter klachten gekregen van algehele malaise met koorts en koude rillingen, waarop hij geen actie had ondernomen. Op basis van deze nieuwe informatie stelden wij de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘Capnocytophaga canimorsus-infectie’ en zetten wij de antibiotica om naar amoxicilline/clavulaanzuur.

Ondanks de antibiotica en orgaanondersteunende behandeling verslechterde de toestand van patiënt. Vanwege acute nierinsufficiëntie met het uitblijven van urineproductie begonnen wij met continue veno-veneuze hemofiltratie. Binnen enkele uren ontstonden purpura vanaf de acra tot over het gehele lichaam door microtrombi op basis van diffuse intravasale stolling (DIS) (figuur 1b). Hierbij traden ook orofaryngeale bloedingen op. Ondanks maximale ondersteuning verslechterde het klinisch beeld in snel tempo en overleed patiënt binnen 14 h na opname aan een fulminante sepsis met multiorgaanfalen.

De volgende dag was het grampreparaat van de bloedkweken die op de SEH waren afgenomen, positief. Het duurde nog 12 dagen voordat de bacterie kon worden gedetermineerd als C. canimorsus. De trage groei is kenmerkend voor deze bacterie. Uit de resistentiebepaling bleek dat deze goed gevoelig was voor amoxicilline/clavulaanzuur en cefotaxim, maar ongevoelig voor gentamicine.

Achteraf vertelde de echtgenote van patiënt dat zij niet op de hoogte waren van het risico van contact met huisdieren voor haar echtgenoot, gezien zijn asplenie. Zij hadden hierover nooit voorlichting ontvangen, en ook niet over de noodzaak om antibiotica in te nemen na een honden- of kattenbeet.

Beschouwing

Capnocytophaga canimorsus

C. canimorsus is een commensaal groeiende gramnegatieve staaf in de orofarynx van honden, katten en ook andere huisdieren. De naam komt voort uit de combinatie van de Latijnse woorden ‘canis’ (hond) en ‘morsus’ (beet). Kolonisatie met deze bacterie komt voor bij 19% van de honden en 21% van de katten.1 Ook bij paarden, konijnen en cavia’s is C. canimorsus in de orale microflora aanwezig.

Bij bijna 80% van de patiënten met een sepsis door C. canimorsus werd contact met een hond gerapporteerd: bij 54% betrof het een bijtwond, bij 8,5% een krabwond, bij 27% een andere vorm van contact en in 10,5% was onduidelijk hoe transmissie had plaatsgevonden.1 Bij bijt- en krabwonden is het mechanische letsel vaak direct zichtbaar als een open wond of bloeding. De overdracht van micro-organismen is echter niet direct zichtbaar. Hierdoor kan een lokale wondinfectie optreden of in ergere gevallen een systemische infectie.

Zo’n infectie kan behalve bij asplene patiënten ook optreden bij patiënten met een goed functionerende milt. Risicofactoren zijn het gebruik van immunosuppressiva en alcoholisme.2 Bij een infectie met C. canimorsus is het grampreparaat na afname van bloedkweken snel positief; bij onze patiënt op dag 2 van de ziekenhuisopname. Door de trage groei van de bacterie duurt de determinatie en uiteindelijke resistentiebepaling langer, in dit geval 2 weken. Bij een positief grampreparaat in combinatie met diercontact in de anamnese moet dus gedacht worden aan infectie met C. canimorsus. Wanneer een patiënt met een sepsis empirisch antibiotica krijgt toegediend, is cefotaxim al afdoende voor C. canimorsus. Deze bacteriestam is vrijwel altijd resistent tegen gentamicine.

Klinisch beeld

Infectie met C. canimorsus ontstaat binnen 1-3 dagen na de besmetting. Het ziektebeeld uit zich als een systemische ziekte met griepachtige klachten van algehele malaise, spierpijn, hoofdpijn, koorts, gastro-intestinale symptomen of dyspneu. Bij progressie van het beeld ontstaat een ernstige sepsis met multiorgaanfalen, waaronder cardiovasculaire shock met lactaatacidose, respiratoire insufficiëntie, nierinsufficiëntie, leverenzymstoornissen en DIS. DIS kan zich uiten in gegeneraliseerde huidafwijkingen zoals purpura, petechiën, purpura fulminans en zelfs gangreen. Purpura fulminans wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van intravasculaire trombose en een hemorragische infarcering van de huid die snel progressief kan zijn. Dit onderdeel van het DIS-proces deed zich ook voor bij onze patiënt (figuur 2).

Asplenie en post-splenectomiesepsis

Gekapselde bacteriën, zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type Benmeningokokken, worden door de milt weggevangen uit de bloedbaan en aan het immuunsysteem gepresenteerd. Deze bacteriën kunnen bij patiënten zonder milt een post-splenectomiesepsis veroorzaken. Ook andere organismen zijn daartoe in staat, bijvoorbeeld Plasmodium falciparum bij reizigers naar de tropen en commensale bacteriën uit de orofarynx van honden en katten. Onschuldig ogende verwondingen die zijn veroorzaakt door huisdieren, kunnen overdracht van C. canimorsus bewerkstellingen en kunnen leiden tot een ernstige post-splenectomiesepsis met hoge mortaliteit.2

Afwezigheid van een functionele milt betekent dat er een stoornis in de afweer is. Het aantal IgM-producerende B-cellen daalt en filtering van niet-geopsoniseerde – voornamelijk gekapselde – bacteriën is niet langer mogelijk. Het risico op een post-splenectomiesepsis blijft levenslang aanwezig, maar is in de eerste 2 jaar na splenectomie het grootst. Bij onze patiënt ontstond deze fulminante sepsis meer dan 40 jaar na resectie van zijn milt.

Er zijn 3 groepen patiënten bij wie aan dit verhoogde risico moet worden gedacht. Ten eerste zijn er patiënten bij wie een splenectomie is verricht, bijvoorbeeld na een trauma of vanwege een hematologische ziekte. Tegenwoordig worden per jaar ongeveer 1000 splenectomieën verricht in Nederland.3 Ten tweede zijn er patiënten met congenitale asplenie, maar deze aandoening is zeldzaam. Ten slotte kan de milt bij patiënten wel aanwezig zijn maar onvoldoende functioneren. Functionele asplenie kan diverse oorzaken hebben (tabel 2).

Preventie

De jaarlijkse incidentie van post-splenectomiesepsis is 2-5 per 1000 asplene patiënten. Voor patiënten zonder milt worden dan ook preventieve maatregelen aanbevolen om deze infecties te voorkomen. Deze maatregelen staan beschreven in de ‘Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie’ van de Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding.4

De preventie bestaat uit vaccinaties tegen gekapselde bacteriën, leefstijladviezen, en voorlichting aan de patiënt over infecties en het gebruik van profylactische of empirische antibiotica bij koorts of na contact met huisdieren. Ook dienen patiënten voorgelicht te worden over het risico van reizen naar de tropen. We hebben de indruk dat zowel artsen als patiënten onvoldoende op de hoogte zijn van de preventieve maatregelen die getroffen moeten worden na een splenectomie of bij een functionele asplenie, en literatuur bevestigt dit.5,6

Vaccinatie

Om de vorming van beschermde antistoffen te bevorderen hebben patiënten met asplenie vaccinaties nodig (tabel 3). Er is een indicatie voor een eenmalige vaccinatie tegen H. influenzae type b en meningokokken groep C. Tevens is er een indicatie voor de jaarlijkse griepprik. Daarnaast is voor bescherming tegen een pneumokokkeninfectie 3 maal toediening van een pneumokokkenvaccin nodig. Als eerste wordt het pneumokokken-conjugaatvaccin (PCV-13) gegeven. Bij voorkeur wordt 2 maanden later het pneumokokken-polysacharidevaccin (PPV-23) gegeven. Dit laatste is werkzaam tegen 23 serotypes, die samen verantwoordelijk zijn voor 85-90% van de invasieve infecties, en dient na 5 jaar herhaald te worden.

Bij een geplande splenectomie moet de eerste pneumokokkenvaccinatie 2 weken vóór de operatie worden gegeven. Over het tijdstip van vaccineren is evenwel discussie in de literatuur.7 Er wordt beschreven dat bij een splenectomie een groot deel van de geheugen-B-cellen wordt verwijderd. Hierbij is de vraag of dit het effect van de vaccinaties tenietdoet. De circulerende hoeveelheid antistoffen daalt echter niet na de splenectomie en dat is het belangrijkst voor de bescherming. Op dit moment is het advies in de nationale en internationale richtlijnen om voorafgaand aan een electieve splenectomie te beginnen met de vaccinaties.4

Profylaxe

Naast deze vaccinaties adviseert de richtlijn in de eerste 2 jaar na een splenectomie profylactisch feneticilline te nemen vanwege een verhoogd risico op een infectie. Dit is gebaseerd op de mening van experts (‘expert opinion’). Onzes inziens wordt de patiënt bij langdurig gebruik van dit antibioticum blootgesteld aan het risico op bijwerkingen. Het is onduidelijk of dit opweegt tegen het risico op een infectie. Verder zal het gebruik van feneticilline gedurende 2 jaar het microbioom verstoren, wat mogelijk het uitselecteren van resistente bacteriestammen tot gevolg heeft. Hierdoor kan de profylaxe na enige tijd niet meer werkzaam zijn en zullen er voor de therapie breder werkzame antibiotica nodig zijn.

Naar onze mening is het rationeler om deze patiënten alleen bij koorts profylactisch antibiotica te laten nemen. Dat is niet alleen in het belang van de individuele patiënt, maar ook van de algemene populatie. Voor deze vorm van profylaxe moet de patiënt wel goed geïnstrueerd zijn.

Honden- en kattenbeten

Patiënten zonder milt of met functionele asplenie dienen na een honden- of kattenbeet direct antibiotica in te nemen. Geadviseerd wordt amoxicilline/clavulaanzuur te geven, en aan patiënten met een penicilline-allergie clindamycine.

Bij een honden- of kattenbeet worden micro-organismen uit de orale holte van het dier overgedragen naar de mens. Het betreft de commensale micro-organismen van het dier die voor de mens wel pathogeen kunnen zijn, met name stafylokokken, streptokokken, Pasteurella sp en Capnocytophaga sp. Na een dierenbeet dient de patiënt de antibiotica in te nemen en direct een arts te bezoeken, ook bij afwezigheid van klachten. De patiënt moet dus te allen tijde deze medicatie bij zich hebben.

In deze klinische les lieten wij zien dat niet alleen een bijtwond maar zelfs een lichte schram kan leiden tot een systemische infectie met fatale afloop (zie figuur 1a). Onze patiënt bleek niet op de hoogte te zijn van het risico dat hij liep en de behandeling liep daardoor vertraging op. Hij kwam zich pas enkele uren na het begin van de klachten op de SEH. Aanvankelijk was het contact met de hond bij de anamnese niet aan het licht gekomen. Pas toen hij klinisch ernstig verslechterde en opnieuw de heteroanamnese werd afgenomen kwam deze essentiële informatie aan het licht. Contact met dieren wordt in de anamnese vaak niet direct gemeld en makkelijk vergeten.

Voorlichting aan patiënten met asplenie

Het verstrekken van goede voorlichting aan de patiënt is even belangrijk als vaccinatie en het toedienen van antibiotica. Alle patiënten zonder milt of met een functionele asplenie dienen goed op de hoogte te zijn van de infectierisico’s die ze lopen. Bij patiënten met een splenectomie in het verre verleden, zoals onze patiënt, bestaat de kans dat ze onvoldoende op de hoogte zijn.

Patiënten zonder milt of met functionele asplenie dienen het advies te krijgen om bij koorts direct te beginnen met antibiotica en een arts te bezoeken. Daarnaast dienen zij op de hoogte te zijn van het risico van reizen naar tropische landen waar P. falciparum voorkomt, dat post-splenectomiesepsis kan veroorzaken. Ook het risico van huisdiercontact verdient de aandacht in de spreekkamer: u dient de patiënt in te lichten over het risico op een post-splenectomiesepsis na een huidlaesie door huisdiercontact. Asplene patiënten moeten voorzichtig omgaan met huisdieren en een huidlaesie door het huisdier proberen te voorkómen. Als de patiënt al een huidlaesie heeft, mag deze niet in aanraking komen met een huisdier. Bij minimale verwonding moet de patiënt direct antibiotica innemen en contact met een arts zoeken.

Dames en Heren, deze casus toont hoe belangrijk het is patiënten met asplenie in de huisartsenpraktijk actief op te sporen en advies te geven over preventieve zorg, gezien het risico van infecties. Wanneer een asplene patiënt met koorts bij de arts komt, moet deze alert zijn op mogelijk contact met dieren en daarnaar vragen. Minimaal contact met dieren kan al leiden tot overdracht van micro-organismen. Bij asplene patiënten kan een infectie met deze micro-organismen leiden tot een fulminante post-splenectomiesepsis.

Deze casus illustreert ook het belang van adequate voorlichting. Patiënten met asplenie dienen na verwonding door een hond of kat of bij koorts direct antibiotica in te nemen en contact op te nemen met een arts. Patiënten behoren deze antibiotica dus te allen tijde bij zich te dragen, omdat tijdige behandeling een fatale afloop kan voorkómen.

Literatuur
  1. Lipman L, Tienhoven N, Gaastr W. De aanwezigheid van Capnocytophaga canimorsus en Capnocytophaga cynodegmi bij gezelschapsdieren in Nederland. Tijdschr Diergeneeskd. 2011;136:490-2. Medline

  2. Lion C, Escande F, Burdin JC. Capnocytophaga canimorsus infections in human: review of the literature and cases report. Eur J Epidemiol. 1996;12:521-33. doi:10.1007/BF00144007 Medline

  3. Lammers AJ, van der Maas NAT, Peters EJG, Meerveld-Eggink A, Sanders EAM, Kroon FP. Voorkómen van ernstige infecties bij patiënten met hypo- of asplenie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4857.

  4. Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie. Bilthoven: RIVM; 2012.

  5. Lammers AJ, Veninga D, Lombarts MJ, Hoekstra JB, Speelman P. Management of post-splenectomy patients in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29:399-405. doi:10.1007/s10096-009-0870-x Medline

  6. Jones P, Leder K, Woolley I, Cameron P, Cheng A, Speelman D. Postsplenectomy infection – strategies for prevention in general practice. Aust Fam Physician. 2010;39:383-6. Medline

  7. Rosado MM, Gesualdo F, Marcellini V, et al. Preserved antibody levels and loss of memory B cells against pneumococcus and tetanus after splenectomy: tailoring better vaccination strategies. Eur J Immunol. 2013;43:2659-70. doi:10.1002/eji.201343577Medline

Auteursinformatie

Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. R.I. Claassen, aios.

Afd. Intensive Care: drs. C. Savelkoul, anios; drs. D.H.T. Tjan, anesthesioloog-intensivist..

Afd. Medisch Microbiologisch Laboratorium: dr. M.A. Schouten, arts-microbioloog.

Contact drs. R.I. Claassen (interneaaclaassenr@zgv.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Renate I. Claassen ICMJE-formulier
Claudia Savelkoul ICMJE-formulier
M.A. (Ries) Schouten ICMJE-formulier
Dave H.T. Tjan ICMJE-formulier
Preventie van ernstige infecties bij asplenie

Gerelateerde artikelen

Reacties